PANDUAN

PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER GASAL

KOORDINATOR MATA KULIAH :

Kadar Kuswandi, M. Kes

JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG

POLTEKKES KEMENKES BANTEN
TAHUN AKADEMIK 2022 – 2023
 KATA PENGANTAR

Mata Kuliah Praktik Asuhan Kebidanan Komunitas merupakan salah satu mata kuliah
yang dilaksanakan di lahan dan sesuai dengan visi program studi yaitu “Menjadi Program
Studi Yang Unggul, Profesional Dan Berkarakter Dalam Deteksi Dini Masalah Kesehatan Ibu,
Bayi Dan Balita Berbasis Komunitas Di Tingkat Nasional Tahun 2026”. Oleh karena itu
dibutuhkan panduan yang berisi tentang prosedur dan hal-hal yang berkaitan dengan praktik
Asuhan kebidanan komunitas, agar kegiatan ini dapat berjalan dengan baik dan berkualitas.
Tersusunnya buku panduan praktik kebidanan komunitas ini merupakan hasil
kerjasama yang baik dari semua pihak, oleh karena itu kami mengucapkan terima kasih pada
semua pihak yang telah membantu. Kami juga menyadari bahwa buku panduan ini terdapat
kekurangan, untuk itu kritik dan saran yang membangun kami harapkan.

Rangkasbitung, Juli 2022

Tim Askeb Komunitas

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................................... ii
DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
BAB II PROSEDUR PELAKSANAAN ...................................................................... 3
BAB III KEPANITIAAN ............................................................................................. 8
BAB IV PENUTUP ................................................................................................... 10
LAMPIRAN

ii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Daftar Nama Mahasiswa

Lampiran 2 Lembar Penilaian Komunitas
Lampiran 3 Instrumen Pengumpulan data
Lampiran 4 Outline Penyusunan Laporan
Lampiran 5 Daftar Hadir Praktik
Lampiran 6 Jadwal Kegiatan
Lampiran 7 Daftar Pembimbing

iii
iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Praktik kebidanan komunitas merupakan mata kuliah inti pada program studi
Diploma III Kebidanan dengan kode mata kuliah BD.5.024 yang memiliki bobot 3 SKS
Klinik. Mata kuliah ini akan memberikan pengalaman nyata kepada mahasiswa dalam
hal pengkajian masalah kebidanan di masyarakat, menganalisis dan melakukan
prioritas masalah yang telah ditemukan, merencanakan tindakan dengan melibatkan
masyarakat dalam mengatasi masalah, melakukan tindakan terhadap masalah
kebidanan komunitas di masyarakat sesuai dengan temuan dan rencana tindakan
yang telah tersusun, dan melakukan monitoring evaluasi tindakan yang telah dilakukan
di masyarakat; serta mahasiswa juga memiliki pengalaman nyata dalam melakukan
pengembangan dan pengorganisasian masyarakat dalam penanganan masalah
kesehatan khususnya yangberkaitan dengan masalah kebidanan komunitas.
Dalam rangka mempersiapkan tenaga bidan yang terampil dan bermutu dalam
melaksanakan tugas terutama di komunitas, maka perlu memberi kesempatan serta
pengalaman belajar nyata, terarah dan terpadu kepada mahasiswa di masyarakat.
Sehubungan dengan hal itu, salah satu pengalaman belajar yang perlu disediakan
bagi mahasiswa adalah praktik kebidanan komunitas. Oleh karenan itu untuk
memperoleh pengalaman nyata tersebut, mahasiswa dipraktikan di masyarakat (yang
sudah ditentukan sebelumnya oleh pembimbing institusi/kampus dan puskesmas
sebagai pemilik lahan praktik), dan mahasiswa selama praktik diwajibkan tinggal di
desa yang menjadi binaannya selama 3 (tiga) minggu, sehingga mahasiswa dapat
berinteraksi secara intens dengan masyarakat sekitarnya dan dapat belajar dan atau
mempelajari pola hidup masyarakat yang terjadi dalam kehidupan sehari-hari.
Selama mahasiswa melaksanakan praktik kebidanan komunitas di lahan,
mahasiswa mendapatkan bimbingan dari pembimbing institusi maupun pembimbing
lahan/puskesmas, sehingga setiap mahasiswa dapat terpantau setiap
aktifitas/kegiatan praktik yang dilakukannya; dan jika mahasiswa memiliki kendala
dapat segera teratasi, sehingga tidak mengganggu proses yang sedang berjalan.
Pembimbing berugas juga untuk melakukan penilaian terhadap mahasiswa secara
individu maupun kelompok.
Melalui praktik kebidanan komunitas diharapkan mahasiswa mampu
melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, bersalin, nifas, neonatus, bayi dan

1
 balita, dan pelayanan KB pada setting komunitas, serta dapat melakukan promosi
kesehatan.

B. Tujuan
A. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik kebidanan komunitas, diharapkan mahasiswa
dapat melakukan asuhan kebidanan di komunitas.
B. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti Praktik Komunitas, mahasiswa mampu :
1. Mengkaji kebutuhan asuhan kebidanan komuitas
2. Menetapkan masalah kebidanan komunitas
3. Membuat perencanaan pelayanan kebidanan pada ibu, kelompok khusus dan
keluarga
4. Memberikan asuhan kebidanan komunitas pada ibu, anak sepanjang siklus
kehidupan di masyarakat.
5. Memberikan promosi kesehatan khususnya yang terkait dengan asuhan
kebidanan komunitas
6. Melakukan pengorganisasian dan pengembangan masyarakat terkait asuhan
kebidanan komunitas
7. Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kebidanan komunitas yang
diberikan
8. Melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan komunitas yang diberikan
9. Menyusun laporan hasil kegiatan individu dan kelompok

C. Persyaratan Praktik Kebidanan komunitas

1. Mahasiswa
Mahasiswa sudah mengikuti seluruh pembelajaran di semester IV.
2. Pembimbing Praktik
Pembimbing Institusi adalah Pembimbing/Instruktur dari institusi dengan pendidikan
S2 dan atau pendidikan minimal D4 kebidanan.
3. Persyaratan Administrasi
Mahasiswa telah memenuhi persyaratan administrasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di institusi sebelum diterjunkan ke lahan praktik.

2
 BAB II
PROSEDUR PELAKSANAAN

A. Alur Pelaksanaan

Persiapan :

1. Tim mata kuliah menentukan wilayah sasaran

2. Pengurusan izin oleh tim mata kuliah Praktik Kebidanan
Komuitas
3. Melakukan survey ke wilayah sasaran

Pembekalan dan Pengarahan Mahasiswa :

1. Pengenalan sasaran wilayah

2. Prosedur Pelaksanaan Praktik Asuhan Kebidanan Komuitas
3. Pembekalan mahasiswa oleh tim mata kuliah
4. Instrument pengumpulan data
5. Pengolahan data
6. Pengelolaan Musyawarah masyarakat desa
7. Penyajian data dan teknik presentasi
8. Intervensi
9. Pembuatan laporan masing-masing kelompok dan laporan
individu
10. Penjelasan Diseminasi

Pelaksanaan Kegiatan

1. Pembukaan/orientasi/perkenalan wilayah sasaran

2. Pengumpulan data/pengolahan/analisis
3. Musyawarah Masyarakat Desa
4. Intervensi dengan kemitraan
5. Kegiatan terprogram
6. Diseminasi ke Puskesmas
7. Penutupan di wilayah sasaran

Evaluasi dan penilaian

(Sikap, Laporan Individu, Laporan Kelompok)

3
B. Prosedur Pelaksanaan
1. Persiapan
1) Pertemuan/rapat internal di jurusan untuk menentukan rencana kegiatan praktik
kebidanan komunitas (penentuan lahan, pembimbing, dan garis besar kegiatan).
2) Koordinasi dengan puskesmas yang wilayah kerjanya dijadikan sebagai lahan
praktik (penentuan desa, pembimbing lahan, dan teknis bimbingan)
3) Desiminasi informasi hasil pertemuan ke mahasiswa
4) Pengurusan ijin lokasi ke puskesmas dan Kesbangpol Lebak
2. Pelaksanaan
1) Pemberian penjelasan tentang praktik kebidanan komunitas kepada
mahasiswa.
2) Pembekalan pada mahasiswa oleh Tim dosen terkait dengan instrument dan cara
pengumpulan data, analisis data dan prioritas masalah, pelaksanaan MMD, serta
intervensi dan koordinasi dalam mengatasi masalah kesehatan
3) Pengumpulan data di masyarakat sesuai kelompok dan desa binaan yang sudah
ditentukan
4) Pelaksanaan analisis data dan prioritas masalah oleh mahasiswa (dilakukan di
kampus kebidanan) di bawah bimbingan tim dosen (berdasarkan kelompok desa)
5) Pemberian masukan dan koreksi tentang pelaksanaan MMD oleh dosen dan
mahasiswa
6) Melalui bimbingan dosen, mahasiswa melakukan koordinasi dengan pembimbing
lahan dan tokoh masyarakat untuk mempersiapkan pelaksanaan MMD
7) Mahasiswa melakukan pelaksanaan MMD di masyarakat yang dihadiri oleh tokoh
masyarakat, tokoh agama, petugas puskesmas, kepala desa dan staf, camat,
kader kesehatan, dosen pembimbing, pembimbing lahan, dan sebagian
masyarakat
8) Mahasiswa melakukan prioritas masalah dan merencanakan kegiatan intervensi,
serta menyetujui/menyepakati rencana intervensi bersama masyarakat.
9) Melaksanakan kegiatan intervensi yang telah dikoordinasikan dengan
kegiatan/program puskesmas setempat.
10) Melaksanakan evaluasi hasil kegiatan intervensi

C. Evaluasi
Di akhir kegiatan, dilakukan evaluasi terhadap seluruh tahapan dan bagian praktik
kebidanan komunitas yang telah dilakukan. Penilaian dilakukan pada kemampuan
mahasiswa dalam melaksanakan seluruh kegiatan, sehingga menjadi nilai praktik

4
 mata kuliah praktik kebidanan komunitas yang meliputi aspek penilaian individu dan
kelompok :
1. Aspek penilaian individu 75 %:
a. Pencapaian kompetensi
b. Pelaksanaan kegiatan asuhan kebidanan
c. Sikap
2. Aspek penilaian kelompok 25 %:
a. Laporan Kegiatan
Batas lulus nilai Mata Kuliah Praktik Kebidanan Komunitas adalah 75.

D. Peserta Praktik
Peserta praktik kebidanan komunitas adalah mahasiswa Poltekkes Kemenkes Banten
Jurusan Kebidanan Rangkasbitung Tingkat III Semester Gasal Tahun Akademik 2022-
2023 sebanyak 82 (Delapan Puluh Dua) orang.
(Daftar nama mahasiswa terlampir)

E. Waktu
Kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas dilaksanakan selama 3 (tiga) minggu pada
tanggal 15 Agustus - 03 September 2022.

F. Tempat
Wilayah kerja PKM Mandala Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak.

G. Biaya Praktik
Biaya Praktik Kebidanan Komunitas bersumber dari DIPA PNBP tahun 2022 Jurusan
Kebidanan Rangkasbitung Poltekkes Kemenkes Banten.

H. Target Pencapaian Mahasiswa

1. Individu
a. Setiap mahasiswa wajib melakukan pengkajian 1 keluarga binaan dan wajib
memberikan intervensi sesuai dengan hasil pengkajian yang telah dilakukan
b. Laporan keluarga binaan dibuat dalam bentuk SAP, bukti kunjungan, dan
dokumentasi kunjungan.
( Bentuk laporan terlampir)

5
 2. Kelompok
a. Setiap kelompok melakukan pembukaan Praktik Asuhan Kebidanan Komunitas
pada setiap wilayah sasaran yang dihadiri oleh jajaran kesehatan dan tokoh
masyarakat wilayah tersebut.
b. Setiap kelompok melakukan pengkajian data dari seluruh masyarakat pada
daerah yang telah ditentukan
c. Mengolah data, mendiagnosa dan membuat rancangan penyajian data untuk
disajikan berikut form tindak lanjut untuk pembahasan dalam lokakarya mini
d. Mempresentasikan hasil pengumpulan data dan bersama dengan wakil/tokoh
masyarakat menetapkan prioritas masalah utama yang akan diintervensi serta
rencana kerja/program terencana yang akan dilakukan
e. Bersama masyarakat melakukan intervensi dalam berbagai bentuk yang diperoleh
dari hasil kesepakatan dalam lokakarya mini bersama dengan masyarakat dan
stakeholder lainnya.
f. Membuat laporan hasil kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas.
(Bentuk laporan terlampir)

I. Tata Tertib Bagi Mahasiswa Dan Sanksi

1. Tata Tertib
a. Mahasiswa Wajib mengikuti pembekalan Praktik Kebidanan Komunitas
b. Mahasiswa wajib hadir selama kegiatan praktik Asuhan Kebidanan Komunitas
(Kehadiran 100%)
c. Mahasiswa wajib mengisi daftar kegiatan harian/log book
d. Mahasiswa wajib membawa buku panduan dan buku bimbingan Praktik
Kebidanan Komunitas
e. Mahasiswa wajib memakai pakaian seragam (putih orange) lengkap dengan
almamater dan atribut, dan menggunakan sepatu
f. Mahasiswa wajib menggunakan tanda pengenal berupa name tag atau tanda
pengenal yang lain.
g. Mahasiswa wajib melaporkan dan konsultasi terkait dengan program yang akan
dilaksanakan 1 (satu) hari sebelum kegiatan berlangsung
h. Mahasiswa wajib mengumpulkan laporan kelompok dan laporan individu yang
sudah dijilid dengan laminating soft cover warna Orange (Kelompok) dan Warna
Pink (Individu) maksimal 2 hari setelah pelaksanaan Praktik Kebidanan
Komunitas.

6
2. Sanksi
a. Apabila terjadi pelanggaran terhadap tata tertib, mahasiswa akan dikenakan
sanksi oleh pendidikan sesuai dengan berat ringannya pelanggaran
b. Bagi Mahasiswa yang tidak dapat mengikuti kegiatan Praktik Kebidanan
Komunitas dengan alasan tertentu diberikan penugasan Individu terkait Praktik
Kebidanan Komunitas yang disetujui dan di tanda tangani oleh pendidikan dan
Koordinator Praktik Kebidanan Komunitas

7
 BAB III
KEPANITIAAN

A. Tim Penanggung Jawab PKK

1. Pelindung : Prof. DR. H. Khayan, M. Kes
2. Pembina : Yayah Rokayah, M. Kes
3. Koordinator : Kadar Kuswandi, M. Kes
4. Penanggung Jawab : Melly Halimatussa’adiah, S. ST
5. Bendahara : Alin Fikriyah, SE

B. Pembimbing
Selama praktik mahasiswa mendapat bimbingan dari pembimbing institusi pendidikan.
yang terdiri dari :
1. Kadar Kuswandi, M. Kes
2. Yayah Rokayah, M. Kes
3. Darti Rumiatun, M. Keb
4. Ninik Wahyuni, M. M. Kes
5. Nintinjri Husnida, M. Keb
6. Ismiyati, M. Keb
7. Hani Sutianingsih, M. Keb
8. Siti Rusyanti, M. Keb
9. Ayi Tansah Rohaeti, M. Tr. Keb
10. Nani Yuningsih, M. Tr. Keb
11. Dr. Omo Sutomo, M.Kes

C. Tugas Tim Penanggung Jawab Praktik Kebidanan Komunitas :

1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan Praktik Kebidanan Komunitas
2. Mengatur Pembagian kelompok mahasiswa sesuai jumlah wilayah sasaran Praktik
Kebidanan Komunitas
3. Mengatur pembagian pembimbing sesuai jumlah wilayah sasaran Praktik Kebidanan
Komunitas
4. Meyediakan fasilitas Praktik Kebidanan Komunitas sesuai dengan kemampuan dan
prosedur kerja
5. Memberikan pengarahan dan pembekalan kepada mahasiswa sehubungan dengan
pelaksanaan Praktik Kebidanan Komunitas
6. Melaksanakan apersepsi dan rapat koordinasi dengan pembimbing Praktik Kebidanan
Komunitas

8
 7. Memantau pelaksanaan kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas
8. Melakukan Evaluasi kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas yang telah dilakukan
9. Melaporlkan hasil Praktik Kebidanan Komunitas yang telah dilaksanakan

D. Tugas Pembimbing :
1. Mengarahkan dan menjelaskan hak-hak mahasiswa dan kewajiban mahasiswa
2. Memberikan bimbingan intensif dan supervisi kepada mahasiswa selama Praktik
Kebidanan Komunitas berlangsung yang dibuktikan dengan buku bimbinngan dan
supervisi mahasiswa
3. Mendampingi dan memberikan bimbingan terkait dengan kegiatan Praktik Kebidanan
Komunitas
4. Mendampingi dan memberikan bimbingan target kelompok yang berkaitan dengan
pengumpulan data, pengolahan data dan analisis masalah
5. Menghadiri pembukaan, Musyawarah Masyarakat Desa, dan penutupan Praktik
Kebidanan Komunitas
6. Memberikan penilaian pada lembar penilaian yang telah dibuat

9
 BAB IV
PENUTUP

Praktik Kebidanan komunitas bagi Mahasiswa merupakan kegiatan yang mempunyai

arti strategis, karena mahasiswa dapat menerapkan ilmu, keterampilan dan pengalamannya
yang diperoleh setelah mengikuti kegiatan perkuliahan (teori dan praktik) yang diberiak
Institusi.
Kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas di lakukan pada beberapa wilayah sasaran,
sehingga mahasiswa dibagi menjadi beberapa kelompok kecil agar semua mahasiswa dapat
terlibat langsung semua kegiatan praktik kebidanan komunitas yang dilakukan.
Kami mengharapkan kritik dan saran yang dapat meningkatkan kualitas pelaksanaan
Praktik Kebidanan Komunitas ini sehingga visi dan misi Jurusan Kebidanan Rangkasbitung
dapat tercapai.

10
 Lampiran 1
DAFTAR PESERTA PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS MAHASISWA TINGKAT III A
SEMESTER GANJIL PROGRAM STUDI D-III JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN TAHUN AKADEMIK 2022/2023

JENIS TEMPAT,TANGGAL
NO NIM NAMA MAHASISWA AGAMA
KELAMIN LAHIR
1 P27902120001 Afni Salsabila Perempuan Serang, 08 Desember 2002 Islam
2 P27902120002 Aisya Salma Dewi Perempuan Tangerang, 10 Juli 2002 Islam
3 P27902120003 Alaena Mawadhah Perempuan Metro, 26 Juni 2002 Islam
4 P27902120004 Amelia Perempuan Lebak, 24 Januari 2002 Islam
5 P27902120005 Andini Mustika Sari Perempuan Cilegon, 26 Mei 2001 Islam
6 P27902120006 Aulia Perempuan Lebak, 27 Okrober 2003 Islam
7 P27902120007 Bunga Salia Rahmawati Perempuan Tangerang, 27 Januari Islam
2003
8 P27902120008 Cita Rosita Perempuan Lebak, 13 Agustus 2001 Islam
9 P27902120009 Dessy Wahyuni Perempuan Lebak, 09 Desember 2002 Islam
10 P27902120010 Diah Anugrah Dewi Perempuan Tangerang, 08 Februari Islam
2002
11 P27902120011 Dini Dwiyantri Fatima Perempuan Majalengka, 18 April 2002 Islam
12 P27902120012 Dwi Cahya Kamila Perempuan Pandeglang, 09 Februari Islam
2002
13 P27902120013 E.Nadilla Urfiah Perempuan Pandeglang, 12 November Islam
Ramadhani 2002
14 P27902120014 Eva Setiawati Perempuan Pandeglang, 07 Oktober Islam
2001
15 P27902120015 Farah Nur Kamilah Perempuan Cilegon, 12 April 2002 Islam
16 P27902120016 Firly Noor Aulia Perempuan Pandeglang, 18 Oktober Islam
2002
17 P27902120017 Haefa Yuniar Perempuan Lebak, 11 Juni 2002 Islam
18 P27902120018 Haerunnisa Perempuan Pandeglang, 15 Mei 2002 Islam
19 P27902120019 Hijrotusolihah Perempuan Lebak, 29 April 2002 Islam
20 P27902120020 Ibtisam Perempuan Serang, 10 Agustus 2002 Islam
21 P27902120021 Ivana Ridyantari Perempuan Sumedang, 09 Januari Islam
2002
22 P27902120022 Leni Agusliani Perempuan Lebak, 15 Agustus 2002 Islam
23 P27902120023 Lutfiah Perempuan Serang, 05 Juni 2001 Islam
24 P27902120024 Lulu Leo Panika Perempuan Pandeglang, 25 Maret 2003 Islam
25 P27902120025 Mega Putri Anjani Perempuan Serang, 22 Juni 2002 Islam
26 P27902120026 Mely Ariska Perempuan Tangerang, 03 Mei 2002 Islam
27 P27902120027 Nazwa Keysa Amani Perempuan Lebak, 22 Agustus 2002 Islam
28 P27902120028 Norma Qur'ani Perempuan Lebak, 15 Februari 2003 Islam
29 P27902120029 Nur Hidayatul Wahidah Perempuan Tangerang, 19 Juni 2002 Islam
30 P27902120030 Nurmala Perempuan Lebak, 01 Mei 2001 Islam
31 P27902120031 Putihat Nurul Aeni Perempuan Serang, 22 Juni 2001 Islam
32 P27902120032 Rike Zahra Nurkholisyah Perempuan Lebak, 19 Januari 2003 Islam

11
33 P27902120033 Rohmatul Ummah Perempuan Serang, 15 Juni 2002 Islam
34 P27902120034 Silva Ananda Imawan Perempuan Pandeglang, 18 November Islam
2002
35 P27902120035 Silvi Disti Perempuan Pandeglang, 19 Juli 2002 Islam
36 P27902120036 Siti Fatima Az-Zahra Perempuan Lebak, 15 November 2002 Islam
37 P27902120037 Siti Nur Azizah Perempuan Pandeglang, 19 Juli 2002 Islam
38 P27902120038 Suhartini Perempuan Lebak, 23 Mei 2002 Islam
39 P27902120039 Tasya Nurfadila Perempuan Serang, 09 Juli 2002 Islam
40 P27902120040 Teni Oktaviani Rahayu Perempuan Pandeglang, 20 Oktober Islam
2002
41 P27902120041 Viona Firgotunazia Perempuan Jakarta, 01 Maret 2002 Islam
42 P27902120042 Windi Sari Perempuan Cilegon, 13 Januari 2001 Islam

Ketua Jurusan Kebidanan,

Yayah Rokayah, M. Kes

NIP 197104041990032001

12
 DAFTAR PESERTA PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS MAHASISWA TINGKAT III B
SEMESTER GANJIL PROGRAM STUDI D-III JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN TAHUN AKADEMIK 2022/2023

JENIS TEMPAT,TANGGAL
NO NIM NAMA MAHASISWA AGAMA
KELAMIN LAHIR
1 P27902120043 Alya Maharani Bakhri Perempuan Lebak, 28 September Islam
2001
2 P27902120044 Amallia Suciati Perempuan Serang, 11 Maret 2002 Islam
3 P27902120045 Apriyeni Nursafitri Perempuan Serang, 13 April 2002 Islam
4 P27902120046 Aulia Azizah Perempuan Pandeglang, 06 Maret Islam
2002
5 P27902120047 Aulia Nurul Aini Perempuan Bogor, 01 Oktober 2002 Islam
6 P27902120048 Dea Puspita Dewi Perempuan Cirebon, 18 November Islam
2002
7 P27902120049 Desi Puspasari Perempuan Serang, 16 Desember Islam
2002
8 P27902120050 Desty Gana Arisandi Perempuan Lebak, 07 April 2002 Islam
9 P27902120051 Dita Yuliasari Perempuan Serang, 10 Juli 2001 Islam
10 P27902120052 Diva Khairunnisa Wahyudi Perempuan Pandeglang, 28 Juli 2002 Islam
11 P27902120053 Ely Herawati Perempuan Oku Timur, 11 Februari Islam
2002
12 P27902120054 Endah Faidah Perempuan Lebak, 02 Maret 2002 Islam
13 P27902120055 Fauziah Asadun Nisa Perempuan Jakarta, 13 Mei 2001 Islam
14 P27902120056 Haifanny Sakinah Perempuan Banjarnegara, 15 Januari Islam
2002
15 P27902120057 Lia Mulyani Perempuan Tangerang, 14 September Islam
2001
16 P27902120058 Lisya Septiani Perempuan Pandeglang, 16 Islam
September 2002
17 P27902120059 Luh Putu Chandrika Sita Dewi Perempuan Tangerang, 17 Januari Hindu
2002
18 P27902120060 Muthia Annisa Perempuan Lebak, 03 Januari 2002 Islam
19 P27902120061 Mutiara Qolbun Salim Perempuan Tangerang, 16 April 2002 Islam
20 P27902120062 Nadya Yuliani Perempuan Serang, 20 Juli 2002 Islam
21 P27902120063 Neneng Yulia Perempuan Serang, 30 April 2002 Islam
22 P27902120064 Nisa Aulia Perempuan Tasikmalaya, 20 Mei 2002 Islam
23 P27902120065 Nisrina Annisa Perempuan Serang, 16 Juni 2002 Islam
24 P27902120066 Novita Perempuan Serang, 11 Maret 2002 Islam
25 P27902120067 Putri Wulan Sari Perempuan Lebak, 29 Desember 2001 Islam
26 P27902120068 Rahayu Fitriani Albadar Perempuan Lebak, 15 Desember 2001 Islam
27 P27902120069 Ratna Sari Aida Perempuan Tangerang, 09 Maret Islam
2001
28 P27902120070 Sally Marlina Aprilia Perempuan Lebak, 01 April 2002 Islam
29 P27902120071 Salma Dissha Nabila Perempuan Pandeglang, 08 Islam
November 2001
30 P27902120072 Siti Haenunah Perempuan Lebak, 26 Maret 2001 Islam
31 P27902120073 Siti Maryam Perempuan Lebak, 17 Juli 2001 Islam

13
32 P27902120074 Siti Muflihat Perempuan Pandeglang, 11 Islam
September 2002
33 P27902120075 Siti Nurpadilah Perempuan Serang, 10 Desember Islam
2001
34 P27902120076 Siti Sulistia Perempuan Serang, 27 Januari 2002 Islam
35 P27902120077 Sri Syifa Agustiani Perempuan Serang, 17 Agustus 2001 Islam
36 P27902120078 Sucinta Perempuan Sukabumi, 07 April 2002 Islam
37 P27902120079 Tiara Mardiyanti Perempuan Lebak, 30 Maret 2002 Islam
38 P27902120080 Tiara Novillia Hendra Perempuan Pandeglang, 06 Juni 2002 Islam
39 P27902120081 Titin Puspitasari Perempuan Lebak, 08 Agustus 2002 Islam
40 P27902120082 Tuti Hildayanti Perempuan Pandeglang, 08 Juli 2002 Islam

Ketua Jurusan Kebidanan,

Yayah Rokayah, M. Kes

NIP 197104041990032001

14
 Lampiran 2
FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS TINGKAT III
MAHASISWA PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN SEMESTER GASAL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

ASPEK PENILAIAN
Keterampilan
NO NAMA Dalam NILAI
Kehadiran Disiplin Kerjasama Komunikasi Kreatifitas
Penyelesaian
Tugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
1. Nilai yang diberikan adalah rentang 0 - 100
2. Nilai batas lulus = 75
Rangkasbitung, 2022
Pembimbing

…………………………

Lampiran 3

15
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
No Instrumen :

Nama KK : ……………………………… Kecamatan :……………………………….

NamaResponden :………………………………….. Kabupaten/Kota :……………………………….

RT/RW :………………………………….. Tanggalpendataan :……………………………….

Dusun :………………………………….. NamaPendata :……………………………….

Desa/Kelurahan :…………………………………..

I. IDENTITAS KK
1. No RumahReponden : …………………
2. Umur : ………… tahun
3. JenisKelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Budha
5. Pendidikanterakhir : 1. Tidaksekolah 2. Tidaktamat SD 3. SD
4. SMP 5.SLTA 6. PT
6. Pekerjaan : 1. Buruh 2. Tani 3. Pedagang 4. Swasta
5. PNS/TNI/Polri 6. Pensiunan 7. Lain-lain : ……
7. Rata-rata pendapatankeluarga per bulan (UMR)
Rp. …………………..……………………..
8. Rata Pengeluarankeluarga per bulan
Rp. ………………….………………………..
9. Sukubangsa : 1. Jawa 2. Minang 3. Sunda 4.
Bugis
5. Batak 6. Madura 7.Manado 5. Lain-lain … : ….
II. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
Tuliskan anggota keluarga yang hidup serumah
No Nama L/P Umur Hub. Pekerjaan Pendidikan Agama Ket
Kelg
1.

2.

3.

Dst

III. STATUS KESEHATAN KELUARGA

1. Kesakitan (Tuliskan anggota keluraga yang mengalami/mengeluh sakit dalam 3 (tiga)
bulan terakhir)
No Nama L/P Umur Keluhan/Penyakit UpayaKeluarga
(saat
sakit)

16
 1.

2.

3.

Dst

2. Kematian (Tuliskan anggota keluarga yang meninggal dalam periode 1 (satu) tahun
terakhir)
No Nama L/P Umur (saat Sebab Kematian Upaya Keluarga
meninggal)
1.

2.

3.

Dst

3. Kelahiran (Tuliskan peristiwa kelahiran dalam periode 1 (satu) tahun terakhir)

No Nama bayi L/P Umur PB (cm) dan Tempat Penolong
Kehamilan BB (gram) Lahir Persalinan
(mg)

1.

2.

3.

4.

Dst

IV. STATUS KESEHATAN IBU DAN ANAK

Pertanyaan No.1 s.d 8 berlaku jika ada ibu hamil dan ibu nifas

1. Apakah ibu (ibu sedang hamil) diperiksa kehamilanya ?

1. Ya 2. Tidak
2. Jika tidak, kenapa ?
1. Merasa tidak perlu 2. Tidak memiliki biaya 3. Tidak tahu 4. Lain-lain
………………
3. Apakah ibu pada waktu kehamilan (terakhir) diperiksa lengkap kehamilannya (>=4 kali)
1. Ya 2. Tidak
4. Jika tidak, kenapa ?
1. Merasa tidak perlu2. Tidak memiliki biaya 3. Tidak tahu 4. Lain-lain
………………

17
 5. Apakah ibu pada waktu hamil (terakhir) mengkonsumsi tablet besi (Fe) dan habis
dikonsumsi
sesuai yang diberikan petugas kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak
6. Apakah ibu pada saat hamil (terakhir)mendapatkan imunisasi TT dan lengkap ? (2 kali)
1. Ya 3. Tidak
7. Apakah saat ibu melahirkan/bersalin (terakhir) di fasilitas kesehatan ?

1. Ya 2. Tidak
8. Jika tidak, dimana tempatnya dan siapa yang menolong ?
1. Di rumah ditolong dukun paraji 2. Di rumah ditolong tenaga kesehatan
Pertanyaan No. 9 s.d 12 berlaku jika ada bayi dan balita

9. Apakah bayi ini pada usia 0-6 bulan hanya diberikan ASI saja ?
1. Ya (jika hanya diberikan ASI saja selama 6 bulan)

2. Tidak (jika bayi pernah atau selalu diberikan makanan lain selain ASI)
10. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? lihat KMS (HBO,
BCG, DPT-HB1,
DPT-HB2, DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Campak)

1. Ya 2. Tidak
11. Apakah bayi dan atau balita menderita gangguan gizi ? (lihat KMS)
1. Ya 2. Tidak
12. Apakah bayi dan atau balita rutin ke Posyandu untuk pemantauan pertumbuhannya?

1. Ya 2. Tidak
Pertanyaan No. 13 s.d 15 berlaku jika ada Pasangan Usia Subur (PUS), berstatus nikah dan
tidak hamil.

13. Apakah ibu/bapak menjadi peserta Keluarga Berencana ?

1. Ya 2. Tidak

14. JikaYa, jenis alat kontrasepsi yang digunakan ?

1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Implan 5.Kondom
6.MOW/MOP
15. Jika tidak, berikan alasannya …
1. Dilarang suami 2. Ingin punya anak (lagi) 3. Kenyakinan (agama,
kepercayaan)
4.Tidak memiliki biaya 5. Lain-lain ……

Pertanyaan No. 16 s.d 19 berlaku untuk keluarga yang memiliki lansia usia 60 tahun keatas

16. Apakah lansia memiliki kemampuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari (Aktif) ?
1. Ya 2. Tidak
17. Apakah ada penyakit yang sedang diderita lansia ?
1. Ya, sebutkan : ……………………………..
2. Tidak
18. Apakah lansia ikut kegiatan perkumpulan lansia ?
1. Ya, sebutkan : ……………………………..
2. Tidak
19. Apakah lansia ikut kegiatan olah raga (mis : senam) ?
1. Ya 2. Tidak

18
Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan persalinan

20. Apakah ibu mengetahui tanda pasti kehamilan

1. Ya 2. Tidak
21. Apakah ibu mengetahui tempat pemeriksaan kehamilan yang dianjurkan ?
1. Ya 2. Tidak
22. Apakah ibu mengetahui jumlah minimal selama kehamilan ibu harus memeriksakan
kehamilannya ?
1. Ya 2. Tidak
23. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan ?
1. Ya 2. Tidak
24. Apakah ibu mengetahui manfaat imunisasi bagi ibu hamil ?
1. Ya 2. Tidak
25. Apakah ibu mengetahui manfaat tablet besi bagi ibu hamil ?
1. Ya 2. Tidak
26. Apakah ibu mengetahui makanan seimbang bagi ibu hamil ?
1. Ya 2. Tidak
27. Apakah ibu mengetahui manfaat senam hamil ?
1. Ya 2. Tidak
28. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda persalinan ?
1. Ya 2. Tidak
29. Apakah ibu mengetahui yang perlu dipersiapkan untuk persalinan ?
1. Ya 2. Tidak
30. Apakah ibu mengetahui manfaat perawatan payudara ?
1. Ya 2. Tidak

Pengetahuan tentang Perawatan Bayi dan Balita

31. Apakah ibu mengetahui cara perawatan bayi baru lahir ?

1. Ya 2. Tidak
32. Apakah ibu mengetahui manfaat memberikan ASI bagi ibu dan bayi?
1. Ya 2. Tidak
33. Apakah ibu mengetahui waktu yang tepat mulai bayi diberi makanan tambahan ?
1. Ya 2. Tidak
34. Apakah ibu mengetahui cara membaca grafik KMS ?
1. Ya 2. Tidak
35. Apakah ibu mengetahui cara membuat oralit dan kegunaannya ?
1. Ya 2. Tidak

Pertanyaan No 36 s.d 44 berlaku untuk keluarga yang memiliki ibu nifas

36. Apakah ibu mengalami demam masa nifas?

1. Ya 2. Tidak
37. Apakah ibu mengalami bendungan ASI?
1. Ya 2. Tidak
38. Apakah ibu mengalami kesulitan cara menyusui yang benar?
1. Ya 2. Tidak
39. Apakah ibu mengalami kesulitan saat memandikan bayi?
1. Ya 2. Tidak
40. Apakah pengeluaran lokhea sesuai dengan masa nifas?
1. Ya 2. Tidak
41. Apakah lokhea yang keluar berbau?
1. Ya 2. Tidak
42. Apakah tinggi fundus uterus sesuai masa nifas?
1. Ya 2. Tidak

19
 43. Apakah ibu masih takut untuk bergerak?
1. Ya 2. Tidak
44. Apakah ibu memiliki pantangan yang bertentangan dengan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak

V. PERILAKU HIDUP SEHAT

1. Apakah anggota keluarga terbiasa mencuci tangan menggunakan sabun ?
1. Selalu 2. Sering 3. Kadang-kadang/jarang 4. Tidak pernah
2. Apakah anggota keluarga mengkonsumsi sayuran secara rutin ?
1. Ya 2. Tidak
3. Apakah anggota keluarga biasa menggunakan masker?
1. Selalu 2. Sering 3. Kadang-kadang/jarang 4. Tidak pernah
4. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)
5. Apakah ada anggota keluarga yang melakukan olah raga secara rutin ?
1. Ya 2. Tidak

VI. VAKSIN COVID-19

Daftar KK dan Anggota Keluarga yang telah mendapatkan vaksin covid-19

NO NAMA UMUR JENIS Vaksin
KELAMIN
I II Booster

dst

LEMBAR PENGUMPULAN DATA PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

20
No Instrumen :

I. IDENTITAS KK
Nama KK :…………………………… Kecamatan :…………………………

Nama :…………………………… Kabupaten/Kota :…………………………

Responden

RT/RW :……………………………… Tangga :…………………………

lpendataan

Dusun :………………………………….. NamaPendata :………………………………

Desa/Kelurahan :…………………………………..

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

II. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No Nama L/P Umur Hub. Pekerjaan Pendidikan Agama Ket
Kelg
1.

2.

3.

Dst

III. STATUS KESEHATAN KELUARGA

Kesakitan

No Nama L/P Umur Keluhan/Penyakit *) UpayaKeluarga

(saatsakit)
1.

2.

3.

Dst

Kematian

No Nama L/P Umur SebabKematian UpayaKeluarga

(saatmeninggal)

21
 1.

2.

3.

Dst

Kelahiran

No Namabayi L/P UmurKehamilan PB TempatLahir PenolongPersalinan

(mmg) (cm)
dan BB
(gram)

1.

2.

3.

4.

Dst

IV. STATUS KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.

V. PERILAKU HIDUP SEHAT

1. 2. 3. 4. 5.

VI. Vaksin Covid-19

NO NAMA UMUR JENIS Vaksin
KELAMIN
I II Booster

22
 2

dst

Lampiran 4

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

23
 POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al Bantani Nomor 12 Banjar Agung Cipocok Jaya
Kota Serang Kode Pos 42122 Telepon : 0254-7917796
Laman: http://www.poltekkesbanten.ac.id
Surat elektronik: poltekkesbanten@gmail.com, direktorat@poltekkesbanten.ac.id

OUTLINE PENYUSUNAN LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

Kata Pengantar

Ringkasan/Abstrak

Ringkasan menguraikan secara singkat isi laporan yang telah dibuat, berisi tentang
masalah yang ada dalam latar belakan; tujuan praktik; metode pelaksanaan praktik;
sasaran; hasil; dan rekomendasi/saran yang diberikan.

Lembar Pengesahan
Yang menandatangani Lembar pengesahan ini adalah Pembimbing Kelompok (sebelah
kanan) dan Koordinator MK (sebelah kiri); diketahui oleh Kajur (di bawah ttd
pembimbing dan koord MK)
Daftar Isi

Daftar tabel

Pendahuluan

Pendahuluan berisi tentang latar belakang, tujuan, dan manfaat pelaksanaan praktik
kebidanan. Pada latar belakang diuraikan penjelasan tentang alasan-alasan pelaksanaan
praktik kebidanan. Pendahuluan juga berisi tentang tujuan pelaksanaan praktik kebidanan
komunitas, tujuan terdiri dari tujuan umum dan tujuan khusus. Bagian akhir dari
pendahuluan menjelaskan dari manfaat pelaksanaan praktik kebidanan komunitas.

Landasan Teori

Pada bagian ini dijelaskan secara singkat tentang konsep dasar pelaksanaan praktik
kebidanan komunitas, dan konsep yang terkait dengan permasalahan yang ditemukan dalam
keluarga binaan

Pelaksananaan Praktik Kebidanan Komunitas

Bagian ini berisi tentang langkah-langkah praktik kebidanan komunitas yang akan
dilaksanakan, berikut penjelasan dari masing-masing langkah yang dilakukan (mulai dari
pendataan, analisis data, rencana intervensi, pelaksanaan intervensi, dan evaluasi hasil
Hasil dan Pembahasan
intervensi, dan penutup/simpulan saran).

Dipaparkan hasil praktik (1) hasil pendataan gabungan anggota kelompok sudah dalam
bentuk tabel atau grafik disertai dengan interpretasi pada masing-masing tabel/grafik. (2)
24
hasil analisis data berupa permasalahan yang ditemukan dan rencana intervensi yang akan
dilakukan, (3) hasil intervensi, menjelaskan kegiatan intervensi yang sudah dilakukan, hasil
akhir dari intervensi, apakah masalah teratasi atau tidak.
Penutup

Penutup terdiri dari simpulan dan saran. Simpulan merupakan bagian yang akan menjelaskan
apakah tujuan yang sudah ditetapkan tercapai atau tidak; sedangkan saran merupakan bagian
pemberian masukan, terutama mengacu pada simpulan yang telah disusun

Lampiran

Lampiran berisi dokumentasi pada semua tahap kegiatan yang telah dilakukan oleh semua
anggota kelompok.

Lampiran dapat berupa foto kegiatan yang telah diberi keterangan gambar di bawahnya; atau
berupa dokumen lain (spt instrument, surat-surat yang telah dibuat untuk kepentingan
pelaksanaan praktik, materi KIE saat intervensi, dll)

Lampiran 5

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

25
 Jalan Syekh Nawawi Al Bantani Nomor 12 Banjar Agung Cipocok Jaya
Kota Serang Kode Pos 42122 Telepon : 0254-7917796
Laman: http://www.poltekkesbanten.ac.id
Surat elektronik: poltekkesbanten@gmail.com, direktorat@poltekkesbanten.ac.id

DAFTAR HADIR
BIMBINGAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
NAMA PEMBIMBING :

KELOMPOK :

DESA :

NO TANGGAL KEGIATAN TANDA TANGAN

PEMBIMBING MHS/KEL

26
27
Mengetahui,
Ketua Jurusan Kebidanan Koordinator Mata Kuliah

Yayah Rokayah, M.Kes Kadar Kuswandi, M.Kes

NIP. 197104041990032001 NIP. 196607311986031002

Lampiran 6
JADWAL KEGIATAN
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

28
 MAHASISWA SEMESTER V JURUSAN KEBIDANAN
TAHUN AKADEMIK 2022-2023

Kegiatan Waktu Penanggung Ket/Tempat

Jawab
Sosialisasi Persiapan 11 Agustus 2022 Koordinator MK Kampus Jurusan
Praktik dan Tim Kebidanan
Pembukaan kegiatan 12 Agustus 2022 Koordinator MK PKM Mandala
praktik dan Tim
Pembekalan Praktik 15 – 16 Agustus Koordinator MK Kampus Jurusan
2022 dan Tim Kebidanan
Konsolidasi Kelompok dan 17 Agustus 2022 Pembimbing Menyesuaikan
Pemb. Kelompok
Pengumpulan Data 18 – 20 Agustus Pembimbing Lahan praktik
2022 Kelompok
Rekapitulasi dan Analisis 22 - 23 Agustus Pembimbing Lahan praktik/Kampus
Data Kelompok 2022 Kelompok Jurusan Kebidanan
Interpretasi, Perumusan 24 Agustus 2022 Pembimbing Lahan praktik/Kampus
Masalah, dan prioritas Kelompok Jurusan Kebidanan.
masalah Pra MMD menyesuaikan
MMD 25 Agustus 2022 Pembimbing Lahan praktik
Kelompok
Pelaksanaan Intervensi 26 Agustus – 01 Pembimbing Lahan praktik
September 2022 Kelompok
Evaluasi Hasil Intervensi 27 Agustus – 01 Pembimbing Lahan praktik
September 2022 Kelompok
Penyusunan Laporan 28 Agustus – 01 Pembimbing Lahan praktik/Kampus
September 2022 Kelompok Jurusan Kebidanan
Penutupan 03 September 2022 Koordinator MK Lahan praktik/Desa masing-
dan Tim masing
Pengumpulan Laporan 03 September 2022 Pembimbing Kampus Jurusan
Kelompok dan Kebidanan
Tim MK
Catatan :

1. Pada setiap tahap kegiatan yang akan dimulai, mahasiswa harus lapor ke
pembimbing kelompok
2. Setelah selesai satu tahap kegiatan mahasiswa harus melaporkan hasilnya pada
pembimbing kelompok
3. Bimbingan dapat dilakukan di lahan praktik maupun di kampus kebidanan
4. Pada setiap tahap kegiatan harus ada dokumentasi (foto)
5. Semua hasil dokumentasi kegiatan dijadikan lampiran dalam laporan praktik
kelompok

29
30