LOGBOOK

ASUHAN KEBIDANAN PRA NIKAH DAN PRA KONSEPSI

PROGRAM PROFESI BIDAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN DAN

PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES
ABDI NUSANTARA JAKARTA
2020
 TIM PENYUSUN

MARIYANI, M.Keb
FEVA TRIDIYAWATI, M.Kes, M.Keb
RAHAYU KHAIRIAH, M.Keb
ITA HERAWATI, M.Keb

2
 BIODATA MAHASISWA

Nama :.....................................................................
NIM :.....................................................................
Tahun Angkatan :.............../...............REGULER/ALIH JENJANG
Alamat :.....................................................................
…….......................…………………………
Telp/Hp :.........................................................................

Jakarta,......................................

Mahasiswa,

....................................
NIM.

3
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat dan hidayahNya,
sehingga buku Log Book Kegiatan Pelayanan Kebidanan Program sarjana Kebidanan dan
Pendidikan Profesi Program Studi Pendidikan Profesi Bidan STIKes Abdi Nusantara
Jakarta selesai disusun.
Buku Log Book ini digunakan sebagai kelengkapan praktik profesi berupa catatan
kegiatan pelayanan kebidanan dan dokumentasi asuhan yang digunakan sebagai bahan
refleksi saat proses bimbingan dengan pembimbing. Buku ini menjelaskan
tentangpendahuluan, pencapaian kompetensi minimal yang harus dipenuhi dan dilaporkan
dengan metode refleksi,petunjuk pengisian,kegiatan pelayanan kebidanan dan
dokumentasi asuhan kebidanan.
Terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam
penyusunanan buku panduan ini.Demi kesempurnaan buku Log Book ini di waktu yang
akan datang, kami mengharapkan masukan, kritik dan saran.

Jakarta, 14 Juli 2020

Tim Penyusun

4
 DAFTAR ISI
Halaman Judul
Biodata Mahasiswa...................................................................3
Kata Pengatar............................................................................4
Daftar Isi...................................................................................5
I. Pendahuluan.....................................................................6
II. Pencapaian kompetensi....................................................6
III. Petunjuk pengisian...........................................................6
IV. Dokumentasi Asuhan Kebidanan.....................................8

5
 BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Tujuan Pendidikan Kebidanan STIKes Abdi Nusantara Jakarta adalah mencetak
lulusan bidan yang mempunyai pengetahuan, keterampilan, sikap dan perilaku yang
profesional sebagai seorang bidan yang mampu memberikan asuhan sesuai dengan
standar kebidanan. Berdasarkan Kurikulum Pendidikan Kebidanan, setelah program
akademik diselesaikan selama VIII semester dan pendidikan profesi bidan 2 semester
diharapkan mahasiswa memperoleh pengalaman belajar klinik dan komunitas secara
menyeluruh sehingga memiliki kemampuan professional dibidang pelayanan kebidanan.
Praktik klinik memberikan kesempatan pada mahasiswa memahami lebih jauh
tentang konsep, melatih ketrampilan klinik dan pengelolaan klien, serta melatih 7 area
kompetensi bidan meliputi 1) Etika legal dan keselamatan pasien, 2) komunikasi efektif,
3) Pengembangan diri dan profesionalitas, 4) Landasan ilmiah Praktik kebidanan, 5)
Ketrampilan klinis dalam praktik kebidanan, 6) Promosi kesehatan dan konseling, 7)
Manajemen dan kepemimpinan.
Program pendidikan profesi adalah praktik yang dilaksanakan setelah
menyelesaikan program sarjana/akademik pada rangkaian Program pendidikan bidan
di Program Studi Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan STIKes Abdi
Nusantara Jakarta.
Sebagian besar kegiatan selama Program Pendidikan Profesi adalah melakukan
asuhan kebidanan.Asuhan yang sudah dilaksanakan harus dibuktikan melalui
Laporan Komprehensif, dokumentasi kebidanan (SOAP) dan laporan refleksi yang
di dokumentasikan pada tabel dokumentasi asuhan. Buku logbook ini merupakan
salah satu sarana penunjang yang harus dilengkapi oleh mahasiswa sebagai bahan
refleksi kasus saat proses bimbingan dengan pembimbing.

2. TUJUAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

a. Tujuan Umum
Setelah selesai melaksanakan praktik, mahasiswa diharapkan mampu melaksanakan
Keterampilan Kebidanan.
b. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan praktik klinik mahasiswa mampu melaksanakan keterampilan asuhan
kebidanan pranikah dan pra konsepsi
6

3. PESERTA DIDIK
Mahasiswa STIKes Abdi Nusantara Jakarta Program Studi Profesi Bidan Semester 1

4. LAHAN PRAKTIK
Institusi lahan praktik yang telah menjalin kerjasama dengan Prodi Pendidikan Profesi Bidan
STIKes Abdi Nusantara Jakarta
5. WAKTU PRAKTIK
Hari praktik Senin sampai Sabtu.

6. STRATEGI PRAKTIK
A. Pelaksanaan Praktik
Persiapan
a. Peserta didik dibagi kedalam kelompok, setiap kelompok terdiri dari maksimal 6 orang.
b. Setiap mahasiswa membuat rencana praktik klinik untuk kegiatan setiap 1 minggu sesuai
target yang telah ditetapkan.
c. Mendiskusikan dengan pembimbing tentang rencana praktik klinik.
d. Lama praktik pada tiap-tiap tempat adalah 3 minggu dengan 6 hari praktik dalam satu
minggu yang dimulai hari Senin sampai dengan Sabtu.
e. Mahasiswa berpraktik dibagi menjadi 2 shift yaitu pagi dan sore.
f. Persiapan administrasi : Buku panduan praktik, daftar hadir, laporan kegiatan harian
(dailiy activity) dan lembar penilaian bagi pembimbing.
g. Mahasiswa memperoleh informasi tentang target kegiatan yang harus dicapai
h. Mahasiswa memperoleh penjelasan dan gambaran tentang tugas-tugas yang harus
dikerjakan

Pelaksanaan
a. Mahasiswa harus mengikuti pre conference, untuk mengetahui persiapan peserta didik
dan menjelaskan tujuan pembelajaran klinis yang hendak dicapai.
b. Setiap mahasiswa keterampilan klinis sesuai dengan penuntun belajar yang telah
diperoleh di institusi pendidikan.
c. Setiap mahasiswa membuat laporan kegiatan/aktivitas harian (ADL) yang telah
dilaksanakan dengan sistematika penulisan sesuai dengan format yang telah disediakan
dan ditandatangani oleh Pembimbing Ruangan/Lahan di setiap kegiatan praktik harian
dan di laporkan pembimbing institusi pada saat bimbingan.
d. Setiap mahasiswa mencatat keterampilan yang telah dilakukan pada buku panduan
praktik klinik yang ditandatangani oleh Pembimbing Ruangan/Lahan.

B. Tugas Mahasiswa
a. Mengikuti pre conference dan post conference selama praktik
b. Melaksanakan praktik klinik kebidanan sesuai tujuan yang harus dicapai
c. Membuat laporan harian praktik
d. Memenuhi target KDPK yang telah ditentukan. 7
e. Membuat laporan target asuhan kebidanan
f. Menggunakan bolpoint warna hitam dalam penulisan laporan

C. Mekanisme Bimbingan
1. Mahasiswa memperoleh informasi tentang target kejadian yang harus dicapai
2. Sebelum praktek mahasiswa diberi pembekalan tentang materi praktek maupun
penugasannya.
3. Mahasiswa dibagi dalam kelompok.
 4. Mahasiswa dipraktekkan di ruangan/ lahan sesuai dengan pencapaian target.
5. Mahasiswa membuat laporan sesuai dengan targetnya
6. Mahasiswa membuat laporan pelaksanaan kegiatan sesuai target (misal: kegiatan penyuluhan
kelompok, dll) khusus untuk kegiatan penyuluhan wajib melampirkan foto dan leaflet pada
satuan acara penyuluhan.
7. Rancangan kegiatan pendidikan kesehatan harus sudah dikonsultasikan pada Pembimbing
sebelum dilaksanakan.
8. Proses belajar dan bimbingan
a) Pre Conference
 Informasi tentang pelaksanaan praktek
 Penjajagan kesiapan praktek mahasiswa
 Perencanaan pencapaian praktek mahasiswa
b) Midwifery Ronde
 Penyeliaan pembimbing praktek dari pendidikan dengan metode bed side teaching
maupun tutorial.
 Problem solving masalah yang dihadapi dalam praktek serta kasus yang ditemukan
mahasiswa
 Pembinaan mahasiswa dalam praktek
c) Post Conference
 Pemberian umpan balik dosen terhadap mahasiswa
 Penentuan tindak lanjut
9. Evaluasi/ penilaian pelaksanaan praktek dilakukan oleh pembimbing lahan mupun akademik
sesuai format yang sudah ditentukan.

D. Teknik Bimbingan
Pembimbing dalam pelaksanaan praktik klinik kebidanan :
a. Pembimbing akademi adalah seluruh dosen kebidanan yang ditunjuk oleh Prodi sarjana
Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan.
Tugas :
1. Membantu mahasiswa untuk adaptasi pada suatu peran dan lingkungan baru
2. Membantu mahasiswa di penentuan obyektif
3. Menggunakan teknik pengajaran untuk mengembangkan ketrampilan mahasiswa dan
kemampuan pemikiran klinis.
4. Bekerja sama dengan Clinical Instructur (CI) / bidan untuk menjembatani kesenjangan
teori dan praktik
5. Bertindak sebagai penghubung dengan CI / bidan dalam menilai kemajuan mahasiswa
6. Mengevaluasi kemajuan mahasiswa dengan objektif
8
7. Menyediakan umpan balik yang bersifat membangun ke mahasiswa mengenai kemajuan
klinis mereka
8. Mengikuti kebijaksanaan puskesmas dan akademi jika prestasi atau perilaku mahasiswa
di bawah suatu tingkatan yang bisa diterima
9. Bertindak sebagai role model professional bagi mahasiswa
10. Dengan aktif mempromosikan institusi ke para rekan kerja, para mahasiswa dan para
potensi mahasiswa.
 b. Pembimbing klinik, mengikuti ketentuan yang berlaku di tempat praktik.
Tugas Pembimbing Klinik :
a. Membimbing mahasiswa dalam penyesuaian :
 Menyediakan orientasi bagi setiap mahasiswa
 Menjelaskan standar operasional prosedur (SOP) untuk setiap mahasiswa
b. Memelihara hubungan antara lahan praktik dengan institusi akademi sehubungan
dengan kemajuan mahasiswa dengan :
 Menerima tugas dari koordinator klinik dari institusi akademi
 Berdiskusi tentang kemajuan mahasiswa dengan pembimbing
c. Berkonsultasi dengan staf senior (Koordinator CI) di lahan praktik sehubungan dengan
kemajuan mahasiswa termasuk melaporkan kehadiran mahasiswa dan
mengidentifikasikan masalah pembelajaran
d. Menggunakan strategi pembelajaran praktik klinik untuk mendorong kemampuan
mahasiswa untuk mengembangkan ketrampilan dan menerapkan teori untuk praktik
(menampilkan pre-conference, bed site teaching, post-conference)
e. Menempatkan mahasiswa pada pasien untuk memaksimalkan pengalaman belajar
individu mahasiswa
f. Menampilkan dan mendokumentasikan evaluasi formative bagi mahasiswa untuk
menentukan pencapaian kompetensi (Knowledge, Skill, dan Attitude) selama praktik
klinik
g. Bersama dengan pembimbing berpartisipasi dalam evaluasi summative dari mahasiswa
untuk menentukan pencapaian kompetensi
h. Menyediakan feed back membangun bagi mahasiswa sehubungan dengan kemajuan
pencapaian kompetensi praktik klinik
i. Mengidentifikasi dimana penampilan mahasiswa tidak sesuai dengan kriteria dan
bekerjasama dengan pembimbing, koordinator CI / bidan untuk menentukan strategi
membimbing mahasiswa mencapai level penampilan yang diinginkan
j. Berperilaku profesional sebagai role model bagi mahasiswa di lahan praktik.

E. Tata Tertib
a. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir
b. Mahasiswa mengenakan pakaian seragam putih-putih, sepatu putih dan atribut lengkap
c. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make-up berlebihan
d. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan, kecuali jam tangan
e. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat
f. Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan praktik adalah mahasiswa yang sakit dengan disertai
surat keterangan sakit dari dokter, mahasiswa yang mendapatkan musibah dengan terlebih
9
dahulu melapor kepada penanggung jawab praktik dan atas sepengetahuan institusi.
g. Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti praktik klinik oleh karena sakit dan lain-lain harus
diketahui oleh Clinical Instruktur pendidikan maupun lahan praktik dan menyertakan surat
keterangan izin (Puskesmas, RB/BPM atau institusi).
h. Setiap mahasiswa wajib membuat laporan dan menyelesaikan tugas-tugas yang dipersyaratkan
sesuai dengan ketentuan institusi.
i. Setiap mahasiswa berhak atas bimbingan Clinical Instruktur pendidikan maupun lahan praktik.
j. Setiap mahasiswa wajib menyelesaikan kompetensi ketrampilan minimal 75 %.
F. Sanksi
1. Apabila mahasiswa tidak mengikuti praktik oleh karena:
 Sakit dengan surat keterangan dokter dan atau tanpa surat keterangan dokter, wajib
mengganti sesuai hari yang ditinggalkan.
 Ketentuan penggantian hari yang ditinggalkan tanpa izin 2x jaga dan apabila disertai
dengan izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan.
 Sakit dirawat (rawat inap) dan dengan surat keterangan dokter wajib mengganti 50% hari
yang ditinggalkan.
2. Mahasiswa yang melakukan tukar dinas tanpa seijin pendidikan dianggap tidak masuk (alpa).
3. Setiap mahasiswa yang meninggalkan praktik sebelum jam dinas selesai tanpa seijin
pembimbing dianggap tidak masuk.
4. Mahasiswa yang tidak masuk selama 2 hari berturut-turut tanpa keterangan/ijin yang jelas,
diberi peringatan keras.
5. Mahasiswa yang tidak masuk selama 4 hari berturut-turut tanpa keterangan/ijin yang jelas
akan diberhentikan dari praktik.
6. Mahasiswa yang tidak dapat memenuhi kehadiran kurang dari 90%, wajib mengganti praktik
pada periode berikutnya.
7. Mahasiswa yang merusakkan atau menghilangkan alat/bagian alat, diwajibkan mengganti
sesuai alat yang hilang/rusak.
8. Apabila di akhir semester tidak dapat memenuhi kompetensi yang diwajibkan, maka
mahasiswa harus memenuhi pada semester berikutnya.
9. Mahasiswa tidak diperbolehkan meninggalkan tempat praktik pada saat jam kerja dengan
alasan apapun dan tanpa persetujuan pembimbing lahan.
10. Mahasiswa yang memalsukan tanda tangan baik pmbimbing lahan maupun pembimbing
akademik wajib mengulang praktik pada periode berikutnya dan laporan yang sudah dibuat
dihanguskan.

8. PEMBIMBING PRAKTIK
Pembimbing praktik terdiri dari Pembimbing Akademik dan Pembimbing Lahan Praktik.
Pembimbing Lahan adalah seorang yang telah ditunjuk oleh bidang perawatan dan diklat
rumah sakit untuk membimbing praktik mahasiswa.
Adapun pembimbing dari pendidikan adalah staf STIKes Abdi Nusantara yang telah
ditunjuk menjadi pembimbing praktik. Pembimbing akademik adalah sebagai berikut:
1. Dr. Maryati Sutarno, SPd, SST, MARS, MH
2. Lia Idealistiana, SKM, SST, MARS
3. Novita, SKM, SST, MARS 1
0
4. Tuty Yanuarti, S.Si.T, M.kes
5. Mariyani, M.Keb
6. Ita Herawati, M.Keb
7. Rahayu Khairiah, SKM, M.Keb
8. Nofa Anggraini, SST, M.Kes
9. Masluroh, SST, M.Kes
10. Lili Farlikhatun, M.Keb
11. Siti Nuryaroh, M.Kes
 12. Nanik Yuli Wati, SKM, MKM

9. EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan cara :

a) Aspek kognitif diperoleh dari responsi dan penyusunan laporan

b) Aspek psikomotor diperoleh dari observasi pada saat melaksanakan ketrampilan

c) Aspek afektif diperoleh dari sikap yang meliputi kedisiplinan, kejujuran dan
penampilan/kerapihan mahasiswa selama praktik di puskesmas, BPM/RB maupun di
masyarakat

Penilaian difokuskan pada kemampuan individu dalam melaksanakan tugas yang dipantau baik
secara langsung (obsevasi ) maupun tidak langsung melalui :
a. Loog Book Pendidikan Profesi Bidan
b. Lembar Penilaian
c. Ujian Stase

1
1
 BAB II
PENCAPAIAN KOMPETENSI KLINIK DENGAN METODE REFLEKSI
KASUS

Komponen No Daftar Level Jumlah Laporan Laporan Laporan

Kasus
Kompetensi Keterampilan Kompe Penca dengan Kasus Kasus
tensi paian Pathway dengan Lengkap
Kasus Pathway
& SOAP
4. Pra Nikah dan Pra Konsepsi
1. Perencanaan kehamilan 4 8 4 1
2. Deteksi dini komplikasi,
gangguan/masalah pada masa
prakonsepsi
3. Persiapan kehamilan artifisial
Masa antara dan Kesehatan Reproduksi
1. Deteksi dini kanker serviks dengan IVA 4 10 6 1
dan Papsmear
2. Deteksi dini kanker payudara dengan
sadari
3. Edukasi dan tatalaksana kanker serviks
4. Deteksi dini dan komplikasi dan masalah
kesehatan reproduksi dan seksualitas
5. Promotif dan preventif dalam kesehatan
reproduksi dan seksualitas
6. Konseling kesehatan reproduksi dan
seksualitas

Keterangan :

Setiap Jenis keterampilan yang di capai wajib di dokumentasikan dalam bentuk foto dan
Vidio dengan ketentuan sebagai berikut
a. Jika jumlah target pada daftar keterampilan Lebih dari 10 maka bentuk dokumentasi :
1) Vidio Sebanyak 2 buah
2) Foto sebanyak 10 buah
b. Jika jumlah target pada daftar keterampilan antara 4 sampai dengan 10 maka
dokumentasi hanya bentuk 2 vidio dan sisanya dalam bentuk foto.
c. Jika jumlah target kurang dari 3 maka seluruh dokumentasi dalam bentuk Vidio.

1
2
 BAB III
PETUNJUK PENGISIAN

a. Bagi Mahasiswa
1. Pelihara dan simpan buku ini secara baik
2. Setiap menjalankan praktik klinik buku ini harus dibawa
3. Tentukan pasien yang akan dilakukan asuhan kebidanan bersama pembimbing
4. Tulisakan asuhan kebidanan yang telah dilaksanakan pada masing-masing
kompetensi
5. Buku ini berisi dokumentasi asuhan yang telah dilaksanakan
6. Setiap asuhan kebidanan yang dilaksanakan harusdikonsultasikan dan
mendapatkan tanda tanganpengesahan oleh pembimbing klinik(maksimal
sampai praktik selesai pada rotasi tersebut) dan dikonsultasikan ke
pembimbing pendididkan
7. Jika belum dikonsultasikan ke pembimbing klinik dan melebihi batas waktu
praktik berakhir maka asuhan dianggap gugur dan tidak dapat ditabulasi
8. Perhatikan jumlah minimal pencapaian kompetensi yang harus dilengkapi pada
buku ini
9. Petunjuk Pengisian Tabel Dokumentasi Asuhan Kebidanan Keterangan Kolom
(1) : Nomor urut
(2) : Tanggal
(3) : Nama pasien (inisial) dan Nomor rekam medis
(4) : SOAP (data focus)
(5) : Refleksi
(6) : Tanda Tangan Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik

b. Bagi Pembimbing
1. Pembimbing klinik dan akademik wajib melakukan response pada setiap
kediatan dan kasus sehingga mahasiswa mampu merefleksikan dan menganalisis
setiap kegiatan pelayanan dan asuhan dengan baik
2. Pembimbing klinik dan pendidikan berhak untuk tidak menandatangani kasus
jika:
(1) Mahasiswa tidak mampu merefleksikan kasusnya .
(2) Adanya ketidak benaran data pada kasus yang ditulis.
(3) Melebihi batas waktu praktik pada rotasi tersebut dengan tanpa kesepakatan
sebelumnya.

1
3
 BAB IV
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

1. Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan

Hari dan Tanggal :

Tempat Praktik :
Nama :
Program Studi :

Pathway Kasus Kebidanan

Kehamilan Trimester 1
Nama :
Usia :
GPA

Tanda / Gejala / keluhan secara teori Tanda / Gejala / keluhan yang

: dialami pasien
Patofisiologi (Sesuai Tanda /
Gejala / keluhan yang dialami
pasien)

Asuhan yang diberikan : Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan :

Evaluasi asuhan yang diberikan :

II. DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
1. Pranikah dan Prakonsepsi (8 Kasus)
Ttd
Nama Pasien Pembimbing
dan SOAP Klinik dan
No Tanggal Refleksi
Rekam Medis Akademik
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

15
 2. Asuhan Kebidanan pada masa antara dan kesehatan reproduksi
Nama Ttd
Pembimbing
Pasien dan Klinik dan
No Tanggal Rekam SOAP Refleksi Akademik
Medis
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

16
 DAFTAR KETERLAMPILAN PRAKTEK PROFESI BIDAN

Tingka
Lingkup Asuhan
No Daftar Keterampilan t
Kebidanan Kema
mpuan
Masa Sebelum Hamil 1 Skrining masalah dan gangguan kesehatan 3
sebelum hamil
2 Persiapan kehamilan sehat 4
3 Konseling pranikah 4
4 Konseling masa sebelum hamil perencanaan 4
kehamilan dan persiapan menjadi orang tua
5 Konseling dalam kesiapan merawat anak 4
6 Penyiapan klien untuk pemeriksaan 4
penunjang infertiltas
7 Edukasi tahapan tatalaksana infertilitas 2
(Pemeriksaan sperma pemeriksaan
hidrotubasi, inseminasi, bayi tabung)
8 Ultrasonografi (USG) transvaginal 2
9 Hidrotubasi dan Histerosalpingingografi 2
(HSG)
10 Konseling masa sebelum hamil pada 3
penderita hepatitis B/C
11 KomunikasiInformasi dan Edukasi (KIE) 3
dan konseling tentang HIV/AIDS
12 KIE dan konseling tentang sifilis 3
13 KIE dan konseling tentang Kehamilan 3
yang Tidak Diharapkan
14 Dukungan psikososial pada ibu yang 3
kehilangan anak
15 Konseling Keluarga Berencana 4
Masa Antara 1 Pemeriksaan bimanual 2
2 Edukasi Deteksi dini kanker payudara 4
dengan Sadari
3 Mammografi 2
4 KIE dan konseling deteksi dini kanker 3
payudara
5 Menjelaskan hasil pemeriksaan papsmear 3

17
 6 Edukasi tahapan dan tatalaksana kasus 3
dengan hasil papsmear (+)
7 Edukasi dan tata laksana kanker serviks 3
8 Memfasilitasi pemeriksaan hepatitis, HIV- 4
AIDS, TBC Malaria positif dan sifilis
9 Biopsi jaringan 2
10 Kolposcopi 2
11 Histerektomi 2
12 Pemasangan pessarium 2
13 Eksterpasi polip eksternal 2
14 Kauterisasi 2
15 Identifikasi risiko Infeksi menular seksual 4
(IMS)
16 Edukasi tatalaksanana IMS 4
17 Konseling keluarga berencana 4
Kesehatan Reproduksi 1 Identifikasi gangguan pada organ dan fungsi 3
dan Seksualitas reproduksi perempuan
Perempuan 2 Skrining keganasan organ reproduksi 3
3 Skrining penyimpangan perilaku seksual 2
4 Skrining kanker serviks dengan IVA test 4
5 Pelaksanaan krioterapi dengan IVA test 3
positif
6 Pemeriksan pap smear 3
7 KIE kesehatan reproduksi dan seksualitas 4
8 Edukasi tentang skrining gangguan pada 3
sistem reproduksi perempuan
9 Edukasi tentang skrining penyimpangan 3
kesehatan reproduksi perempuan
10 Pelayanan kesehatan reproduksi dan 3
seksualitas
11 Identifikasi kasus gangguan orientasi 2
seksual
12 Edukasi pencegahan perilaku seksual 4
beresiko
13 Konseling Penganiayaan dan Pelecehan 2
Seksual
14 Tata Laksana awal pada perempuan dengan 3
korban kekerasan fisik dan seksual

18
 Daftar Masalah Yang sering Muncul

No. Lingkup Asuhan Daftar Masalah

Kebidanan
Masa Sebelum Hamil 1) Ingin menunda kehamilan
2) Tidak dapat hamil
3) Keguguran
4) Sering anyang-anyangan
5) Haid tidak teratur
6) Ibu penderita hemofilia
7) Calon ibu penderita Diabetes Melitus (DM)
8) Kawin muda
9) Penderita penyakit kronik (asma, hipertensi, penyakit
tiroid, atau jantung)
10) Menstruasi tidak lancar
11) Penggunaan kontrasepsi sebelumnya
12) Ingin hamil dengan kelainan tulang Belakang
13) Ingin hamil, calon Ibu Orang Dengan HIV AIDS
( ODHA)
14) Periksa kesehatan (tekanan darah, berat badan)

19
 FORMULIR PEMERIKSAAN IV DAN SADARI

I. IDENTITAS
Nama Klien : Ny. ……………………………….
Asal/Suku : …………...………………. Agama …………...……………….
Alamat : RT ………. RW ……….. Kel./Desa ……………
Kecamatan : ……………………………….……………………………………..
Kab/Kota : ………………………………. Prov ……………………………….
NIK. e-KTP : ……………………………….……………………………………..
Tempat, tgl lahir : …………………………….……/………/…………Umur ….. thn
Berat Badan : ……………kg Tinggi Badan ………………… cm Go. Darah ………..
Telepon/HP : ……………………………….……………………………………..
Nama Suami : Tn. ……………………………….

II. RIWAYAT IDENTITAS

Status kawin klien : Belum/Belum hub. Sex Menikah sekali
Menikah ke …… Janda
Status kawin suami : Menikah sekali Menikah ke ……

Pendidikan klien : Tidak Sekolah Tidak tamat SD

Tamat SD Tamat SMP
Tamat SMA Diploma/Sarjana

Pekerjaan klien : TNI/Polri Pensiunan

Guru/Dosen Pedagang/Wirausaha
Ibu Rumah Tangga Staf Kantor
Karyawan Swasta Petani/Nekayan
Supir Buruh
Lainnya ………………..
Pekerjaan suami : ……………………………….

III. RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI

Usia pertama haid : …….. th Usia pertama kawin : …….. th
Usia pertaman hamill : …….. th Konsumsi alcohol > 1x/hr : Ya
Tidak
20
Masih haid? : Ya Tidak
Kapan HPHT (Hari Pertama Terakhir Haid) : tgl ……. / ………./20……
Sudah menopause ….. th
Jumlah melahirkan : Normal ….. x Caesar ….. x
Keguguran ….. x
Pernah menyusi Ya, selama ……. Bln Tidak
KB lama/dulu : Tidak pernah Pil …..th
Suntik …. th Spiral Susuk
Steril Kondom Lainnya ….
KB sekarang : Tidak KB Pil …..th

Suntik …. th Spiral Susuk

Steril Kondom Lainnya ….

Sebelum ini pernah periksa : IVA … x Pap smear …. x

Tidak pernah
Merokok : Akrif, …. btg/hr Pasif
Tidak

Kurang aktifitas fisik (30 menit/hari) : Ya Tidak

Kurang konsumsi buah/sayur (5 porsi/hari : Ya Tidak

IV. RIWAYAT KANKER DALAM KELUARGA

Riwayat tumor jinak/benjolan payudara : Ya Tidak
Ada saudara (Hub darah) yang sakit kanker : Ya Tidak
Siapa yang sakit : …………………………………
Kanker apa : Tdk tahu Kanker …………

V. KELUHAN
Benjolan di payudara/ketiak : Ya Tidak
Keluar cairan dari puting : Ya Tidak
Keluar banyak cairan dari kemaluan/keputihan : Ya Tidak
Pendarahan saat/setelah senggama : Ya Tidak
Pendarahan diluar masa haid : Ya Tidak
Sakit/nyeri diperut bagian bawah/panggul : Ya Tidak
Lain – lain : ……………………………………

21
 PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSERT)
Saya setuju mengikuti pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Payudara (SADANIS) dan Leher
Rahim dengan metode IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat). Jika ditemukan kelaian
gejala pra-kanker leher Rahim, saya dan suami setuju untuk dilakukan pengobatan dengan
Krioterapi, dan kami mengerti kemungkinan adanya efek samping ringan yang sudah
dijelaskan.
……………………., ……. / ……… / 20 ……..
Saya Ybs/Klien, Petugas, Suami/Wali/Saksi

(…………………..) (…………………..) (…………………..)

VI. PEMERIKSAAN PAYUDARA

KANAN
Kulit : Normal Abnormal Kulit jeruk
Luka basah Penarikan kulit
Aerola : Normal Abnormal Retraksi
Luka basah Cairan abnormal dari puting
Benjolan : Tidak ada Ada
Ukuran : …….. x …… cm Melekat Tidak melekat

Gambarkan temuan pada payudara dengan tanda Keras Kenyal

Bergerak Tidak bergerah

22
KIRI
Kulit : Normal Abnormal Kulit jeruk
Luka basah Penarikan kulit
Aerola : Normal Abnormal Retraksi
Luka basah Cairan abnormal dari puting
Benjolan : Tidak ada Ada
Ukuran : …….. x …… cm Melekat Tidak melekat

Gambarkan temuan pada payudara dengan tanda Keras Kenyal

Bergerak Tidak bergerah

HASIL SADANIS :
Payudara normal : Anjuran SADARI per bulan SADANIS
Periksa Mammografi/USG/ usia>40th
Ada benjolan : Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Suspect Ca Mamae : HARUS SEGERA rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Diperiksa tanggal ….. / ……. / 20……, di …….. . oleh dr/Bd/Prwt : ………, Ttd : ……….

VII.PEMERIKSAAN GINEKOLOGI dan IVA (Foto/gambarkan SSK dan temuan seperti IVA
(+), radang/servisitis, Polip, Ovula Nabothi dll)
Kelainan Vulva : Tidak Ya …………………………
Kelainan Vagina : Tidak Ya …………………………
Curiga Ca Cx : Tidak Ya, rujuk ke rumah sakit
Pemeriksaan SSK : Tampak Tidak tampak (anjuran Pap Smear)
Pengambilan Pap Smear : Ya Tidak

23
 Hasil : IVA Negatif/Normal, anjuran periksa berkala 1-2-3-4-5th
Radang/Servisitas : Ringan Sedang
Berat Rujuk
Diobati ………..

IVA Positif : Anjuran segera Krioterapi

IVA positif Lusi luas >75% Rujuk
IVA positif Lusi luas >2 mm dari Probe-
KrioTip, Rujuk

Diduga IMS : …………………………………

Rujuk Diobati
Pemeriksaan Mimanual : …………………………………
Diperiksa tanggal ….. / ……. / 20……, di …….. . oleh dr/Bd/Prwt : ………, Ttd : ……….

VIII. KRIOTERAPI
Dilakukan tanggal ….. / ……. / 20……, di ….. . oleh dr/Bd/Prwt : ……,
Ttd : ……….
Menggunkan Probe-KrioTp : Foto servix sedang
Ecto-Endo cervix sedang
Ecto-Endo cervix besar
Pemberian antibotik profilaksis selama 7 hari : Doxycycline 2 dd 100mg
Lainnya ……………
Menjelaskan kemugkinan keadaan yang dialami setelah krioterapi :
Tidak senggama 30 hari
Keputihan cair (watery discharger) benig +/- 1 minggu,
Adanya demam
Dipesan control Tanggal ……. / …….. / 20…….

24