Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

BAB I
PENDAHULUAN

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Praktik Profesi Keperawatan Komunitas merupakan
salah satu stase dalam pelaksanaan praktik profesi Ners.
Pelaksanaan Praktik Profesi Keperawatan Komunitas
dilaksanakan di wilayah Binaan Puskesmas yang ditunjuk
oleh institusi. Pengalaman belajar ini diharapkan akan
berguna dalam memberikan pelayanan dan asuhan
keperawatan komunitas termasuk bidang keperawatan lain.
Fokus keperawatan komunitas adalah pemberian
pelayanan dan asuhan keperawatan dalam pencegahan
primer, sekunder dan tersier terhadap komunitas dengan
masalah kesehatan yang bersifat aktual, resiko dan
potensial. Penerapan pengetahuan tentang konsep
keperawatan komunitas dalam menyelesaikan masalah-
masalah kesehatan yang muncul sebagai akibat dari tidak
terpenuhinya kebutuhan dasar komunitas yang dapat diatasi
atau ditanggulangi dengan intervensi keperawatan mandiri
maupun

B. TUJUAN
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan
komunitas mahasiswa mampu :
a. Melakukan pengkajian kelompok dan menganalisis
hasilnya

Modul Stase Keperawatan Kom

1 unitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

b. Mengimplementasikan tindakan atau prosedur untuk

pemenuhan kebutuhan keluarga dan kelompok di
komunitas
c. Mengevaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan
keluarga dan kelompok di komunitas dan
merencanakan tindak lanjut
d. Menerapkan berbagai prinsip kependidikan
kesehatan dengan sasaran klien, teman sejawat dan
tim kesehatam dalam bidang keperawatan
e. Berkomunikasi terapeutik pada klien, teman sejawat
dan tim kesehatan
f. Menerapkan prinsip etik dan legal dalam
pelaksanaan praktik
g. Menerapkan prinsip penelitian dalam praktik
keperawatan komunitas
h. Menunjukkan peran sebagai leader dalam
mengelola praktik keperawatan komunitas.

Modul Stase Keperawatan Kom

2 unitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

BAB II
PELAKSANAAN

A. BEBAN STUDI
Beban studi keperawatan komunitas pada tahap paktik
profesi keperawatan komunitas adalah sebesar 3 SKS.

B. WAKTU PELAKSANAAN
Praktik profesi keperawatan komunitas dilaksanakan
selama 33 hari efektif bersamaan dengan profesi
keperawatan keluarga. Praktek dilaksanakan dari hari Senin
sampai dengan Sabtu mulai pukul 07.30-14.30 WITA
(Sesuai dengan kebutuhan masyarakat).

C. PESERTA
Mahasiswa yang melaksanakan praktik profesi
Keperawatan Komunitas adalah mahasiswa Program Studi
Ners (Profesi) Tahun Ajaran 2019/2020.

D. PEMBIMBING
1. Pembimbing klinik (CI) adalah petugas yang telah
ditunjuk oleh puskesmas terkait untuk membimbing
mahasiswa dalam memberikan Asuhan Keperawatan
Komunitas.
2. Pembimbing akademik (CT) adalah pembimbing/dosen
dari Program Studi Ners (Profesi) STIKes Wira Medika
PPNI Bali.
CT Komunitas:
a. Ns. Ni Putu Wiwik Oktaviani, M.Kep

Modul Stase Keperawatan Kom

3 unitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

b. Ns. Ni Ketut Ayu Mirayanti, M.Kep

c. Ns. I Made Sudarma Adiputra, S.Kep., M.Kes
d. Ns. Ni Kadek Muliawati, S.Kep., M.Kes
(Koordinator)

E. METODE PEMBELAJARAN
1. Tugas Individu :
1) Membuat laporan kegiatan harian di dalam buku
harian (Format Lampiran)
2) Ujian responsi tentangpraktik profesi keperawatan
komunitas yang telah dilakukan
2. Tugas Kelompok :
1) Pre dan post conference selama 30-60 menit di awal
dan akhir praktik setiap harinya. Mahasiswa
melaporkan rencana atau hasil kegiatan harian dan
mahasiswa lain memberikan tanggapan.
2) Sebelum melaksanakan setiap kegiatan,kelompok
diwajibkan membuat laporan pendahuluan (pra
planning) yang dikonsulkan minimal 2 hari
sebelum kegiatan dilaksanakan kepada pembimbing.
3) Setelah melaksanakan kegiatan, kelompok harus
membuat laporan hasil kegiatan yang nantinya
dilampirkan bersama laporan pendahuluan (pra
planning) pada laporan akhir praktik profesi
keperawatan komunitas
4) Membuat peta pemantauan wilayah setempat (PWS)
5) Melakukan asuhan keperawatan komunitas pada
masyarakat di salah satu banjar wilayah binaan yang

Modul Stase Keperawatan Kom

4 unitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

ditunjuk dengan menggunakan pendekatan proses

asuhan keperawatan komunitas
6) Membuat laporan asuhan keperawatan komunitas
yang telah dilaksanakan secara lengkap
7) Masing-masing kelompok kecil membuat laporan
lengkap hasil kegiatan praktik di puskesmas
indukdan puskesmas pembantu sesuai programyang
diikuti di puskesmas tersebut

Adapun ketrampilan klinik dan target pencapaian

komunitas seperti tabel berikut ini :
Waktu Kegiatan
Minggu I 1. Pertemuan Tingkat Desa (PTD)
a. Pembukaan praktik profesi komunitas
b. Penjajakan ke daerah binaan, meliputi
wilayah, sistem dalam komunitas dan
pengurusan ijin praktik
c. Kegiatan temu kenal mahasiswa dengan tokoh
masyarakat tentang penjelasan program
praktik.
d. Melakukan FGD terkait kisi-kisi instrumen
yang akan digunakan dalam pengkajian.
2. Survei Mawas Diri (SMD)
a. Penyusunandan penyempurnaan instrumen
pengumpulan data
b. Membuat laporan pendahuluan (LP) / pra
planning kegiatan SMD
c. Penentuan sasaran baik jumlah KK maupun
lokasinya

Modul Stase Keperawatan Kom

5 unitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

d. Pengkajian komunitas pada masing-masing

keluarga yang sudah ditentukan
e. Pengumpulan data, pengolahan data dan
analisa data
f. Mengidentifikasi masalah kesehatan yang
muncul
g. Menyusun laporan hasil SMD
Minggu II 3. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
a. Membuat laporan pendahuluan (LP) / pra
planning kegiatan MMD
b. Kegiatan MMD diadakan berdasarkan
kesepakatan dengan masyarakat
c. Persiapan MMD dan menyiapkan alternatif
pemecahan masalah dalam bentuk
perencanaan (POA), menyiapkan materi,
sarana dan prasarana, undangan, media, dll.
d. Melaksanakan MMD bersama masyarakat
- Merumuskan masalah kesehatan yang
muncul
- Menentukan perencanaan/ intervensi
bersama masyarakat sesuai dengan
masalah kesehatan yang muncul
- Penyusunan POA bersama masyarakat
- Pembentukan pokjakes berdasarkan
masalah yang muncul dari kelompok
khusus di banjar binaan.
- Menyusun intervensi keperawatan
komunitas berdasarkan 3 level pencegahan
(Primer, sekunder, tersier) dari hasil

Modul Stase Keperawatan Kom

6 unitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

musyawarah dengan pokjakes dan

masyarakat
Minggu III 4. Implementasi
s.d Minggu - Melakukan implementasi dengan melibatkan
IV pokjakes dan masyarakat sesuai dengan POA
yang telah disusun
Minggu V 5. Evaluasi
a. Melakukan pertemuan dengan masyarakat
tentang evaluasi terhadap seluruh kegiatan/
implementasi yang telah dilaksanakan sesuai
dengan masalah keperawatan yang ada
b. Menilai tingkat kemandirian masyarakat
c. Menentukan rencana tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh masyarakat terhadap
implementasi yang telah dilakukan.
d. Memberikan umpan balik atau feed back
kepada puskesmas terhadap masalah yang
masih perlu ditindaklanjuti.

BAB III
EVALUASI

A. ASPEK YANG DINILAI

Modul Stase Keperawatan Kom

7 unitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Dalam pelaksanaan praktik profesi keperawatan

komunitas, akan dilakukan penilaian atau observasi pada
mahasiswa. Penilaian 3 aspek yaitu aspek kognitif, afektif
dan psikomotor.
1. Aspek Kognitif
a. Tingkat pengetahuan mahasiswa tentang masalah
atau penyakit yang dihadapi masyarakat
b. Tingkat pengetahuan mahasiswa dalam menerapkan
proses keperawatan komunitas
c. Tingkat pengetahuan mahasiswa tentang sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan komunitas
d. Ujian stase
2. Aspek Afektif
a. Kesiapan mental dan psikologi mahasiswa dalam
mengikuti praktik dan dalam menghadapi masalah
di komunitas
b. Tingkat emosional mahasiswa dalam menghadapi
masalah di komunitas maupun di dalam menjalin
hubungan dengan masyarakat dan tim lintas sektoral
dan lintas program
c. Etika profesi keperawatan di komunitas
3. Aspek Psikomotor
1) Kemampuan mahasiswa dalam menyusun kisi-kisi
instrumen pengkajian komunitas
2) Kemampuan mahasiswa melaksanakan asuhan
keperawatan di komunitas
3) Kemampuan mahasiswa dalam melakukan
pemeriksaan fisik individu dalam keluarga di
komunitas

Modul Stase Keperawatan Kom

8 unitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

4) Kemampuan mahasiswa dalam menentukan scoring

masalah komunitas
5) Kemampuan mahasiswa dalam melakukan 3 level
pencegahan
a. Primer: specific protection, health promotion,
pemberdayaan dan partnership
b. Sekunder: skrining kesehatan, prompt treatment
c. Tertier: Rehabilitasi
6) Kemampuan mahasiswa dalam menciptakan inovasi
barudan temuan-temuan baru di komunitas
No Aspek Penilaian Bobot
1. Kehadiran 100%
Pengetahuan (responsi pre dan post
2. conference pelaksanaan sampai 30%
hasil kegiatan)
Sikap (etika dan sopan santun,
3. 30%
keaktifan)
Ketrampilan (pelaksanaan kegiatan
4. 20%
sesuai SOP)
5. Laporan 20%

Mahasiswa dinyatakan lulus bila nilai yang dicapai minimal B

Nilai Akhir Nilai Bobot
Huruf
85 ≤ Nilai Akhir ≤ 100 A 4,0
-
80 ≤ Nilai Akhir < 85 A 3,7
75 ≤ Nilai Akhir < 80 B+ 3,3

Modul Stase Keperawatan Kom

9 unitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

70 ≤ Nilai Akhir < 75 B 3,0

65 ≤ Nilai Akhir < 70 B- 2,7
60 ≤ Nilai Akhir < 65 C+ 2,3
55 ≤ Nilai Akhir < 60 C 2,0
50 ≤ Nilai Akhir < 55 C- 1,7
40 ≤ Nilai Akhir < 50 D 1,0
0 ≤ Nilai Akhir < 40 E 0

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o10
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

KEPERAWATAN
KELUARGA

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o11
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

BAB I
PENDAHULUAN

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata ajar profesi keperawatan keluarga merupakan
tahapan program yang mengantarkan mahasiswa dalam
adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan
keperawatan untuk pencegahan primer, sekunder dan
tersier kepada keluarga dengan masalah kesehatan yang
bersifat aktual, risiko dan potensial. Mahasiswa juga
memperoleh latihan untuk menjalankan fungsi advokasi,
membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil
penelitian terkini terkait dengan keperawatan keluarga.
Praktik profesi keparawatan keluarga berfokus pada
penerapan kebijakan dan program pemerintah tentang
kesehatan masyarakat dan pemberdayaan keluarga
melaluian masyarakat dan pemberdayaan keluarga melalui
kerjasama dengan lintas program dan sektoral.
Mata ajar profesi keperawatan keluarga diberikan pada
semester kedua tahap profesi dengan beban studi 2 SKS.
Pelaksanaan mata ajar ini dilakukan terintegrasi dengan
pelaksanaan mata ajar profesi keperawatan komunitas yang
memiliki beban studi 3 SKS. Praktik profesi pada keluarga
dikelola oleh mahasiswa secara individual sesuai dengan
empat belas dasar kebutuhan manusia menurut Henderson
(1996).

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o12
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

B. TUJUAN
Setelah mengikuti praktik profesi ktan keluarga mahasiswa
mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian
asuhan keperawatan pada individu dalam keluarga
sebagai satu unit
b. Menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif
dengan keluarga
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara
efektif dan bertanggung jawab
d. Menggunakan proses keperawatan dalam
menyelesaikan masalah-masalah dalam keuarga
e. Bekerjasama dengan unsur terkait dimasyarakat dalam
menerapkan asuhan keperawatan keluarga
f. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan
etis dan legal: merencanakan program keluarga
berencana
g. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai
etnik, agama atau faktor lain dari setiap individu dalam
keluarga
h. Mengkolabirasikan berbagai aspek dalam pemenuhan
kebutuhan kesehatan keluarga
i. Mendemonstrasikan ketrampilan teknis keperawatan
yang sesuai dengan standar yang berlaku atau secara
kratif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan
efisien dan efektif
j. Mengembangkan intervensi yang kreatif dan seuai
dengan kemampuan keluarga terutama dalam aspek
promotif dan preventif

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o13
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

k. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam

mengembangkan asuhan keperawatan keluarga
l. Memberikan asuhan keperawatan keluarga yang
berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten
m. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan
hak keluarga agar dapat mengambil keputusan untuk
dirinya
n. Mempertahankan lingkungan yang aman secara
konsisten melalui penggunaan strategi manajemen
kualitas dan manajemen risiko
o. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan
mempertahankan akontabilitas asuhan keperawatan
yang diberikan
p. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif melalui
kemitraan baik dengan profesi kesehatan lain maupun
penentu kebijakan dimasyarakat
q. Mengembangkan potensi diri terkait dengan
ketrampilan melakukan intervensi untuk meningkatkan
kemampuan profesional
r. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi
keperawatan dengan pengembangan jejaring kemitraan
dengan berbagai lembaga yang memiliki perhatian
terhadap keluarga baik nasional maupun internasional
s. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam
pemberian asuhan keperawatan keluarga
t. Mampu melaksanakan terapi modalitas/komplementer
sesuai dengan kebutuhan keluarga

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o14
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

BAB II
PELAKSANAAN

A. BEBAN STUDI
Beban studi Keperawatan Keluarga pada saat praktik
profesi keperawatan keluarga sebesar 2 SKS

B. WAKTU PELAKSANAAN
Praktik profesi keperawatan keluarga dilaksanakan selama
18 hari efektif bersamaan dengan profesi keperawatan
komunitas. Praktek dilaksanakan dari hari Senin sampai
dengan Sabtu mulai pukul 07.30-14.30 WITA (Sesuai
dengan kebutuhan masyarakat).

C. PESERTA
Mahasiswa yang melaksanakan praktik profesi
Keperawatan Keluarga adalah mahasiswa Program Studi
Ners (Profesi) Tahun Ajaran 2019/2020.

D. PEMBIMBING
1. Pembimbing klinik (CI) adalah petugas yang telah
ditunjuk oleh puskesmas terkait untuk membimbing
mahasiswa dalam memberikan Asuhan Keperawatan
keluarga.
2. Pembimbing akademik (CT) adalah pembimbing/dosen
dari Program Studi Ners (Profesi) STIKes Wira Medika
PPNI Bali.
CT Keluarga:
a. Ns. Ni Putu Wiwik Oktaviani, M.Kep (Koordinator)

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o15
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

b. Ns. Ni Ketut Ayu Mirayanti, M.Kep

c. Ns. Ni Luh Gede Puspitayanti, S.Kep, M.Biomed
d. Ns. Ni Kadek Muliawati, S.Kep., M.Kes

E. METODE PEMBELAJARAN
1. Tugas individu
1) Setiap mahasiswa melakukan asuhan keperawatan
keluarga pada :
a. 1 keluarga kasus kelolaan
b. 1 keluarga kasus resume
c. 5 soal keperawatan keluarga dan komunitas
sesuai template UKOM
2) Membuat laporan pendahuluan atau pra-planing
sebelum kunjungan keluarga secara lengkap pada
keluarga kelolaan, dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan keluarga model
Friedman.
3) Responsi asuhan keperawatan keluarga yang telah
dilakukan.
4) Mengisi buku komunikasi untuk setiap kali
kunjungan.

2. Tugas kelompok
1) Membuat 1 laporan asuhan keperawatan keluarga di
luar kasus individu

Daftar Kasus dan Tingkat Pencapaian:

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o16
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

No Kasus
1 Keluarga Pasangan Baru
1.1 Aspek terkait komunikasi dan interaksi
1.2 Aspek terkait perubahan kebutuhan psikologi
1.3 Aspek terkait perubahan sosial
1.4 Aspek terkait persiapan kehamilan
2 Keluarga menanti kelahiran
2.1 Aspek terkait kebutuhan fisiologis kehamilan
2.2 Aspek terkait kebutuhan psikososial kehamilan
2.3 Aspek terkait kebutuhan nutrisi bumil
3 Keluarga dengan toddler
3.1 Aspek terkait nutrisi dan laktasi
3.2 Aspek terkait kebutuhan pertumbuhan dan perkembangan
usia 1 hari-36 bulan
4 Keluarga dengan balita
4.1 Aspek terkait kebutuhan pertumbuhan dan perkembangan
balita
4.2 Aspek terkait kebutuhan pola asuh
5 Keluarga dengan anak usia sekolah (AUS)
5.1 Aspek terkait kebutuhan fisiologis AUS
5.2 Aspek terkait psikologis AUS
5.3 Aspek terkait kebutuhan belajar AUS
6 Keluarga dengan remaja
6.1 Aspek terkait kebutuhan fisiologis remaja
6.2 Aspek terkait kebutuhan psikologis remaja
6.3 Aspek terkait kebutuhan komunikasi dan interaksi dengan
remaja
7 Keluarga dewasa
7.1 Aspek terkait penyakit menular
7.2 Aspek terkait penyakit tidak menular

Daftar Keterampilan Keperawatan Keluarga Kelolaan:

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o17
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

No Keterampilan Keperawatan
1. Melakukan komunikasi efektif
2. Melakukan pemeriksaan fisik
3. Melakukan pemeriksaan terkait sesuai kebutuhan keluarga
4. Melakukan pemberian edukasi kesehatan
5. Menyiapkan media edukasi kesehatan sesuai kebutuhan keluarga
6. Melakukan pemberian intervensi keperawatan sesuai prosedu
keperawatan dan kebutuhan keluarga berdasarkan masalah
keperawatan
7. Melakukan pemberian terapi modalitas atau komplementer sesua
masalah keperawatan dalam keluarga
8. Melakukan koordinasi dan rujukan sesuai kebutuhan keluarga

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o18
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

BAB III
EVALUASI

A. ASPEK YANG DINILAI

Dalam melaksanakan praktik profesi keperawatan keluarga
akan dilakukan penilaian atau observasi pada mahasiswa
mencakup 3 aspek yaitu kognitif, afektif dan psikomotor.
a. Aspek Kognitif
1) Tingkat pengetahuan mahasiswa tentang masalah
atau penyakit yang dihadapi oleh keluarga
2) Tingkat pengetahuan mahasiswa dalam menerapkan
proses keperawatan keluarga
3) Tingkat pengetahuan mahasiswa tentang sistem
pendokumentasianasuhan keperawatan keluarga
4) Setelah stase berakhir diadakan ujian asuhan
keperawatan keluarga dengan kasus baru
b. Aspek Afektif
1) Kesiapan mental dan psikologi mahasiswa dalam
mengikuti praktik dan dalam menghadapi masalah
klien
2) Tingkat emosional mahasiswa dalam menghadapi
masalah klien maupun dalam menjalin hubungan
dengan teman, perawat, dan tim kesehatan yang lain
c. Aspek Psikomotor
1) Kemampuan mahasiswa dalam melakukan
keterampilan klinik keperawatan keluarga
 Melakukan pengkajian proses keperawatan
 Menyediakan media
 Melakukan implementasi dengan empowering

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o19
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

 Melaksanakan terapi modalitas dan

komplementer
2) Kemampuan mahasiswa dalam menggunakan
komunikasi terapeutik

d. Aspek Penilaian:
No Aspek Penilaian Bobot
1. Kehadiran 100%
Pengetahuan (mempertahankan
2. 30%
LP saat responsi)
Sikap (kesiapan, keaktifan,
3. 30%
komunikasi)
Ketrampilan (pelaksanaan
4. 20%
kegiatan sesuai SOP)
5. Laporan 20%

Ma

Mahasiswa dinyatakan lulus bila nilai yang

dicapai minimal B

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o20
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Nilai Akhir Nilai Bobot

Huruf
85 ≤ Nilai Akhir ≤ 100 A 4,0
80 ≤ Nilai Akhir < 85 A- 3,7
75 ≤ Nilai Akhir < 80 B+ 3,3
70 ≤ Nilai Akhir < 75 B 3,0
65 ≤ Nilai Akhir < 70 B- 2,7
60 ≤ Nilai Akhir < 65 C+ 2,3
55 ≤ Nilai Akhir < 60 C 2,0
50 ≤ Nilai Akhir < 55 C- 1,7
40 ≤ Nilai Akhir < 50 D 1,0
0 ≤ Nilai Akhir < 40 E 0

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o21
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 3

FORMAT SUSUNAN LAPORAN AKHIR

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN
KOMUNITAS

Cover
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Karakteristik komunitas (terdiri dari wilayah yang
terkait)
2. Data yang akan digali
B. Tujuan
1. Umum
2. Khusus
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Pengkajian
B. Diagnosa atau Masalah Keperawatan
C. Rencana Keperawatan
D. Implementasi
E. Evaluasi

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o22
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o23
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 4
SUSUNAN LAPORAN PRAKTIK PUSKESMAS
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
BAB II ANALISA SITUASI PUSKESMAS
A. Data Umum
B. Data Wilayah
C. Data Kependudukan
D. Data Khusus
1. Derajat kesehatan
2. Ketenagaan
3. Sarana keesehatan yang ada
4. Peran serta masyarakat
E. Struktur Organisasi Puskesmas
BAB III KEGIATAN PUSKESMAS
A. Hasil Kegiatan Puskesmas Tahun Sebelumnya
B. Program Pokok Puskesmas Puskesmas
C. Program Inovatif
D. Analisa Masalah
E. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
F. Pencegahan dan Pembrantasan Penyakit Menular
BAB IV KEGIATAN SELAMA PRAKTIK PUSKESMAS
A. Kegiatan di dalam gedung
B. Kegiatan di luar gedung
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o24
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
Lampiran 5

FORMAT LAPORAN KEGIATAN HARIAN

Nama :
NIM :
Hari/Tanggal :
Tempat Praktik :
No Waktu Jenis Kegiatan Evaluasi Paraf
Mahasiswa

Mengetahui
Pembimbing, Koordinator Departemen,

(…………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o25
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o26
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 6
FORMAT
SATUAN ACARA PENYULUHAN(SAP)

POKOK BAHASAN :
SUB POKOK BAHASAN :
SASARAN :
TEMPAT :
WAKTU :

I. Latar Belakang
II. Tujuan Instruksional Umum
III. Tujuan Instruksional Khusus
IV. Metode
V. Media

VI. Rencana Pembelajaran

No Kegiatan Penyuluhan Waktu Kegiatan
audiens
1 Pembukaan
2 Pelaksanaan
3 Penutup

VII. Materi
VIII. Evaluasi
IX. Daftar Pustaka

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o27
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 7
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN (PRA PLANNING)
1. Latar belakang
a. Karakteristik komunitas
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
c. Masalah keperawatan yang terjadi pada komunitas
2. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
3. Rencana kegiatan
a. Nama kegiatan
b. Waktu dan tempat
c. Pengorganisasian kelompok
d. Sasaran
e. Media
f. Metode
g. Rencana anggaran
h. Susunan Acara
1). Setting waktu
No Waktu Kegiatan Pelaksana

2). Setting tempat

4. Rencana evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
Mengetahui, Denpasar,…………………
Pembimbing Ketua Panitia/ Ketua Kelompok
(Nama Pembimbing) (Nama Mahasiswa)
NIP. NIM…………….

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o28
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 8

FORMAT HASIL KEGIATAN DI KOMUNITAS

Nama Kegiatan :
Hari/ tanggal :
Tempat :
Waktu :
1. Acara dihadiri oleh
a. Pembimbing
b. Mahasiswa
c. Warga
2. Hasil Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi Proses
Jika diskusi/ ceramah dan ada pertanyaan. Pertanyaan
dicantumkan dalam evaluasi proses, nama penanya
beserta pertanyaan yang diajukan dan tanggapan/
jawaban yang disampaikan
c. Evaluasi hasil
Cantumkan juga berapa persentase undangan yang
datang
3. Daftar hadir peserta, mahasiswa dan pembimbing
Mengetahui, Denpasar,
Pembimbing …………………
Ketua Panitia/ Ketua
Kelompok
(Nama Pembimbing)
NIP.
(Nama Mahasiswa)
NIM…………….

Lampiran 9

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o29
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN DAN SIKAP

PRAKTIK PROFESI NERSKEPERAWATAN
KOMUNITAS
Nama Mahasiswa :
Tanggal dan Waktu :
No Aspek yang Dinilai Skor

1 Disiplin 1 2 3 4
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai dengan ketentuan
3. Efektif menggunakan waktu praktik
4. Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 Tanggung jawab
1. Mengikuti semua kegiatan
2. Tidak melempar tanggung jawab pada
orang lain
3. Mentaati tata tertib yang ditetapkan
4. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3 Inisiatif
1. Memiliki kemauan untuk mencapai tujuan
praktek klinik
2. Aktif selama mengikuti praktek klinik
3. Mampu memotivasi masyarakat dalam
peningkatan derajat kesehatan
4. Mampu berpikir kritis untuk membuat
inovasi baru
4 Kreativitas
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ada
untuk mencapai tujuan praktek klinik
2. Menggunakan berbagai sumber belajar
untuk mencapai tujuan praktek klinik
3. Dapat mencari pemecahan masalah
/kesulitan yang ditemukan selama praktek

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o30
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

klinik
4. Mampu memodifikasi lingkungan untuk
melakukan intervensi

5 Kerjasama
1. Dapat bekerjasama dengan baik dengan
teman
2. Dapat bekerjasama dengan baik dengan
masyarakat dan tokoh masyarakat
3. Dapat bekerjasama dengan baik dengan
Tim kesehatan puskesmas
4. Dapat bekerjasama lintas sektoral
Keterangan :
Nilai Akhir = Jumlah Skor x20
80

Nilai
Akhir

Denpasar, ………………………20...
1 :Kurang Pembimbing
2 : Cukup
3 : Baik (………………………………………)
4 : Sangat baik NIP

Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PERTEMUAN
TINGKAT DESA (PTD)
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN
KOMUNITAS

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o31
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Kelompok :
Tempat pelaksanaan :
Tanggal :
ASPEK YANG DINILAI SKOR
1 2 3 4
1. Persiapan tempat
2. Kelengkapan Sarana dan prasarana
pertemuan
3. Ketepatan waktu
4. Kehadiran peserta/masyarakat dan
undangan
5. Ketersediaan laporan pendahuluan
(preplanning)
6. Menjelaskan tujuan dari PTD
dengansistematis, akurat, lengkap dan
jelas kepada tokoh masyarakat
7. Membuat kesepakatan untuk
meningkatkan derajat
kesehatanmasyarakat melalui
pengembangkan Desa/Kelurahan.
8. Mendokumentasikan hasil PTD
JUMLAH

Keterangan :
1 : Kurang
2 : Cukup baik
3 : Baik
4 : Sangat baik

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o32
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Nilai Akhir = Jumlah Skore x100

32

Nilai akhir =

Denpasar,
Pembimbing

(………………………………………)
NIP

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o33
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN SURVEY
MAWAS DIRI (SMD)
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN
KOMUNITAS
Kelompok ;
Tempat pelaksanaan :
Tanggal :
ASPEK YANG DINILAI SKOR
1 2 3 4
1. Persiapan tempat
2. Kelengkapan Sarana dan prasarana
3. Ketepatan waktu
4. Kehadiran peserta/masyarakat dan
undangan
5. Ketersediaan laporan pendahuluan
(preplanning)
6. Kemampuan kelompok dalam
membuat instrument pengkajian
komunitas
7. Kemampuan kelompok untuk
melakukan pengkajian data
komunitas secara lengkap dan akurat
8. Kemampuan kelompok dalam
mengelompokan data
9. Kemampuan kelompok dalam
menganalsis data
10. Kemampuan kelompok dalam
menginventarisasi sumber daya
masyarakat yang dapat

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o34
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

mendukungupaya mengatasi
masalah kesehatan
11. Mendokumentasikan hasil SMD
JUMLAH
Keterangan :
1 : Kurang
2 : Cukup baik
3 : Baik
4 : Sangat baik

Nilai Akhir = Jumlah Skore x100

44

Nilai akhir =

Denpasar,
Pembimbing

(…………………………………………)
NIP

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o35
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN MMD
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN
KOMUNITAS
Kelompok :
Tempat pelaksanaan :
Tanggal :

ASPEK YANG DINILAI SKOR

1 2 3 4
1. Persiapan tempat
2. Kelengkapan Sarana dan prasarana
3. Ketepatan waktu
4. Kehadiran peserta/masyarakat dan
undangan
5. Ketersediaan laporan pendahuluan
(preplanning)
Menyajikan hasil pengkajian
6. sistematis, akurat, lengkap dan jelas
7. Penggunaan metode penyajian yang
tepat
8. Teknik komunikasi/penyampaian
9. Sikap dalam penyajian
10. Kemampuan kelompok dalam
memotivasi dalam perumusan masalah
11. Membuat prioritas masalah dengan
melibatkan masyarakat
12. Kemampuan kelompok dalam
memotivasi masyarakat untuk ikutserta
menyusun perencanaan

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o36
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

13. Membuat kriteria hasil dalam rangka

mengatasi masalah kesehatan
masyarakat yang muncul
14. Kemampuan kelompok untuk
melibatkan program dan sektor lain
dalam perencanaan komunitas
15. Kemampuan kelompok dalam membuat
planning of action (POA) dari
perencanaan yang sudah disepakati
16. Mendokumentasikan hasil kegiatan
MMD
JUMLAH

Nilai Akhir = Jumlah Skor x100

48

Nilai
Akhir =

Denpasar,
Pembimbing

(………………………………)
NIP.

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o37
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 13
FORMAT PENILAIAN
PELAKSANAAN IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI KEGIATAN
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN
KOMUNITAS
Kelompok :
Tempat pelaksanaan :
Tanggal :
ASPEK YANG DINILAI SKOR
1 2 3 4
1.Persiapan tempat
2. Kelengkapan Sarana dan prasarana
3. Ketepatan waktu
4. Kehadiran peserta/masyarakat dan undangan
5. Ketersediaan laporan pendahuluan
(preplanning)
6. Pelaksanaan implementasi sesuai dengan
perencanaan (POA) yang dibuat
7. Kemampuan kelompok meningkatkan peran
serta aktif masyarakat saat implementasi
(EMPOWERING)
8. Kemampuan kelompok melibatkan program
dan sektor lain dalam
pelaksanaan/implementasi
9. Kemampuan mengkoordinasikan kegiatan
implementasi dengan kerjasama tim
10. Implementasi yang dilakukan dapat
mengatasi masalah kesehatan masyarakat

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o38
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

yang muncul
11. Melakukan evaluasi akhir dari implementasi
yang sudah dilaksanakan
12. Mendokumentasikan hasil kegiatan

JUMLAH

Keterangan :

Nilai Akhir = Jumlah Skor x100

48
Nilai akhir =

1 :Kurang
2 : Baik
3 : Cukup
4 : Sangat baik
Denpasar,
Pembimbing

(…………………………………)
NIP.

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o39
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 14
FORMAT PENILAIAN KEGIATAN POKJAKES
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN
KOMUNITAS
Kelompok :
Kegiatan :
Tanggal :
NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
1 Laporan pendahuluan
(preplanning)/SAP
2 Materi kegiatan sesuai dengan
masalah masyarakat
3 Persiapan kegiatan
- Persiapan tempat
- Ketepatan waktu
- Kelengkapan sarana,prasarana
dan media
- Kehadiran peserta/masyarakat
dan undangan
4 Kemampuan pengorganisasian
kelompok dan kerjasama kelompok
5 Kemampuan pengorganisasian
peserta/masyarakat
6 Peenguasaan materi kegiatan dan
kejelasan penyampaian materi
7 Kemampuan memotivasi masyarakat
untuk ikut berperan aktif dalam
kegiatan
8 Melakukan evaluasi kegiatan/materi
yang telah diberikan kepada

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o40
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

peserta/masyarakat
9 Membuat laporan hasil kegiatan
pokjakes
Keterangan :

Nilai Akhir = Jumlah Skore x100

36

Nilai akhir =

1: Kurang
2: Baik
3: Cukup Denpasar,
4 : Sangat baik Pembimbing

(…………………………………………)
NIP.

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o41
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 15

PEDOMAN PENILAIAN
LAPORAN ASUHANKEPERAWATAN KELUARGA

Nama : .........................................................
NIM : .........................................................
Tempat Praktik : .........................................................
Tanggal/Minggu : .........................................................

PENILAIAN
NILAI
BOBOT
NO. ASPEK (N) TOTAL
(B)
SKALA (N X B)
(0-100)
PENGKAJIAN
a. Menetapkan data dasar
dengan lengkap
1 3
b. Analisa data
c. Menetapkan diagnosa
keperawatan keluarga
2 PERENCANAAN 2
a. Membuat prioritas diagnosa
keperawatan keluarga
bersama keluarga
b. Merumuskan tujuan : tupan,
tupen (smart )
c. Sasaran kearah kemandirian
keluarga (empowering)
d. Mengidentifikasi rencana
intervensi keperawatan

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o42
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

e. Menetapkan kriteria standar

IMPLEMENTASI
a. Menyertakan keluarga
(sumber daya keluarga)
b. Menggunakan tehnik yang
tepat
c. Menggunakan srategi
pendidikan kesehatan,
partnersip, empowering
d. Mendemonstrasikan
3 2
keterampilan komunikasi
efektif
e. Mendiskusikan konsep
pelayanan kesehatan yang
tepat
f. Gunakan media dan metode
keperawatan yang sesuai
g. Mencatat intervensi
keperawatan
4 EVALUASI 2
a. Menyertakan keluarga
b. Menggunakan kriteria dan
standar evaluasi
c. Memodifikasi prioritas
sasaran, tujuan , rencana,
intervensi sesuai hasil
d. Mendokumentasikan hasil
evaluasi perbaikan rencana
(SOAP)

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o43
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

e. Evaluasi tingkat kemandirian

keluarga
KETERAMPILAN PERILAKU
a. Bekerja sistematis, bersikap
sopan dan tepat waktu
b. Alat, bahan media, metode
lengkap dan sesuai
c. Menggunakan konsultasi
intra profesional dalam
mengambil keputusan
5 1
d. Menerima dan mencari
supervisi yang sesuai
e. Teliti dan tepat dalam
melaporkan tugas dan
menyerahkan tugas
f. Menyertakan semua keluarga
g. Segera melaporkan bila ada
kesalahan
Nilai total 10

Tgl,......................................
Penilai

(.............................................)

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o44
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o45
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 16

FORMAT PENILAIAN
PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NAMA MAHASISWA :
NIM :

PENILAIAN
NILAI TOTA
NO BOBOT
ASPEK (N) L
. (B)
SKALA (N X
(0-100) B)
1 Latar Belakang 2
a. Karakteristik keluarga
Tuliskan data keluarga,
baik yang adapif maupun
yang mal adaptif, yang
menjadi justifikasi
kunjungan mahasiswa hari
tersebut. Sertakan pula
analsis konsep yang terkait
dengan data
b. Data yang diperlukan dikaji
leboh lanjut
Tuliskan data-data yang
menurut mahasiswa perlu
ditambah untuk
menegakkan diagnosa
keperawatan

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o46
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

c. Masalah keperawatan
keluarga
Proses keperawatan
a. Diagnosa keperawatan
keluarga
b. Tujuan umum (tujuan
khusus terakhir yang mana
dicapai pada hari kunjungan)
c. Tujuan Khusus : (sebutkan
secara detail sesuai prinsip
2 SMART) 2
Contoh : keluarga dapat
menjelaskan kembali manfaat
makanan yaitu supaya kuat
bekerja supaya cepat besar, dan
supaya tidak cepat sakit, atau
keluarga dapat menyebutkan
kembali manfaat makanan
sesuai standar pada rencana
keperawatan
Implementasi
Tindakan keperawatan
3 a. Metode 4
b. Media dan alat
c. Waktu dan tempat
Kriteria evaluasi
a. Kriteria struktur
4 1
b. Kreteria proses
c. Kreteria hasil
5 Daftar pustaka 1
6 Nilai total 10

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o47
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

(B x N)
Total nilai = 10
Keterangan
< 40,0 : kurang sekali
40,0 - 54,9 :kurang
55,0 - 69,9 : cukup
70,0 - 79,9 : baik
≥ 80 : sangat baik

Tgl,......................................
Penilai

(.............................................)

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o48
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 17
PEDOMAN PENILAIAN
PRE DAN POST CONFERENCE

Nama : ............................................................
TempatPraktik : ............................................................
Tanggal/minggu : ............................................................

PENILAIAN
NO BOBOT NILAI (N)
ASPEK TOTAL
. (B) SKALA
(N X B)
(0-100)
Persiapan untuk
1 1
conference
Mengidentifikasi masalah
2 atau mengemukakan isu 2
untuk diskusi kelompok
Memberi ide selama
3 2
conference
Mensintesa pengetahuan
4 dan memakainya dalam 2
masalah
Menerima ide-ide orang
5 1
lain
6 Mengontrol emosi sendiri 1
Memperlihatkan perhatian
dalam group proses dan
7 1
kerjasama dalam
pencapaian kelompok
Nilai total 10

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o49
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Keterangan :
< 40,0 : kurang sekali
40,0 - 54,9 : kurang
55,0 - 69,9 : cukup
70,0 - 79,9 : baik
≥ 80 : sangat baik

Tgl,......................................
Penilai

(.............................................)

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o50
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 18

PEDOMAN PENILAIAN
PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN
MAHASISWA
DALAM PRAKTIK ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA

1. PENGETAHUAN
Nama : .............................................................
TempatPraktik : .............................................................
Tanggal/Minggu : .............................................................
Kompetensi 28: Melaksanakan Asuhan Keperawatan Keluarga

Aspek Kisi-kisi pengetahuan kritis Nilai Keteran

kompetensi/b (0-10) gan
obot
Penilaian 1. Pengertian keluarga
Pengetahuan 2. Tipe keluarga
(20%) 3. Fungsi keluarga :
Nilai Batas a. Fungsi afektif
Lulus b. Fungsi sosialisasi
(NBL) = 60
c. Fungsi biologi
Sub d. Fungsi ekonomi
Kompetensi : e. Fungsi psikologis
f. Fungsi perawatan
28.1. kesehatan
Pengkajian 4. Tahapan dan tugas
Kepera perkembangan keluarga

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o51
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

watan 5. Penjajagan tahap I

keluarga (menggunakan pengkajian
model family centre
nursing Friedman):
a. Data umum
b. Tahap perkembangan
keluarga
c. Lingkungan
d. Struktur keluarga
e. Fungsi keluarga
f. Strees dan koping
keluarga
g. Pemeriksaan fisik
h. Harapan keluarga
6. Penjajakan tahap II
(berdasar 5 tugas
keluarga) :
a. Mengenal masalah
b. mengambil keputusan
c. Merawat anggota
keluarga
d. Modifikasi lingkungan
e. Pemanfaatan sarana
pelayanan kesehatan
28.2.Diagnosa 7. Analisa data :
keperaw a. Data Subjektif (DS)
atan b. Data Objektif (DO)
keluarga 8. Perumusan diagnosa
keperawatan keluarga :

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o52
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

a. Wellness/sehat
(potensial)
b. Ancaman (risiko)
c. Aktual (gangguan)
9. Penapisan masalah
(skoring) :
a. Sifat masalah
b. Kemungkinan masalah
untuk diubah
c. Potensi masalah untuk
dicegah
d. Menonjolnya masalah
28.3.Rencana 10.Penetapan kriteria
keperaw perumusan tujuan:
atan a. Tujuan jangka panjang
keluarga
b. Tujuan jangka pendek
11.Penetapan kriteria evaluasi :
a. Respon verbal
b. Respon afektif
c. Respon psikomotor
28.4.Member 12.Pengertian dan tujuan
dayakan pemberdayaan keluarga
keluarga(
empower
ment)
28.5.Pendidik 13.Pengertian pendidikan
an kesehatan
kesehata
n

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o53
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

keluarga
(health
educati
on)
14.Jenis media dan alat bantu
pendidikan kesehatan yang
dapat dimanfaatkan pada
keperawatan keluarga serta
tingkat intensitas berdasar
teori Elgar Dale
28.7. Evaluasi 15.Penetapan evaluasi asuhan
asuhan keperawatan keluarga
keperaw (SOAP)
atan
keluarga
16.Tingkat kemandirian
keluarga :
a. Tingkat kemandirian I
b. Tingkat kemandirian II
c. Tingkat kemandirian III
d. Tingkat kemandirian IV
28.8.Dokume 17.Prinsip pendokumentasian
ntasi asuhan keperawatan
asuhan keluarga secara benar dan
keperaw
tepat
atan
keluarga

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o54
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

SUB TOTAL

NILAI RATA-RATA ...../170

x 100
= .....

Keterangan :
1. Penilaian untuk aspek pengetahuan ditekankan pada penilaian
terhadap pengetahuan dan teori singkat yang berkaitan dengan
tindakan / kompetensi yang akan dilakukan.
2. Metode penilaian bisa diperoleh dari laporan, presentasi atau
responsi.
3. Instrumen pertanyaan menggunakan daftar pertanyaan dengan
nilai 0-10

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o55
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

2. SIKAP
Nama : ............................................................
TempatPraktik : ............................................................
Tanggal/Minggu : ............................................................
Kompetensi 28 : Melaksanakan Asuhan Keperawatan
Keluarga
ASPEK
KOMPETEN Kisi-kisi sikap Selalu Kadang Tidak
SI/ (2) -kadang pernah
BOBOT (1) (0)
1. Bekerja secara
Penilaian sistematis
sikap 2. Bekerja dengan
(20%) hati-hati dan
Nilai batas
cermat
lulus
3. Berkomunikasi
(NBL) = 60
dengan pendekatan
yang tepat dan
sesuai kondisi
keluarga
4. Menghargai
pendapat keluarga
5. Menghargai
privasi sesuai
budaya keluarga
SUB TOTAL
NILAI RATA-RATA ......./10 x 100 = .......
Keterangan :

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o56
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

1. Penilaian sikap ditekankan pada sikap pelaksanaan

kegiatan sesuai standart
2. Metode penilaian melalui observasi pada saat penilaian
praktek
3. Instrumen penilaian menggunakan lembar observasi /
check list dengan skala likert

Denpasar, .....................
Penilai

(.......................................)

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o57
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

3. KETERAMPILAN
Nama : ..........................................................
TempatPraktik : ..........................................................
Tanggal/Minggu : ..........................................................
Kompetensi 28 : Melaksanakan Asuhan Keperawatan
Keluarga

Aspek yang Kriteria pencapaian Penilaian Ketrampilan

dinilai/bobot ketrampilan Ya Tidak
Penilaian Tahap persiapan :
ketrampilan 1. Menyerahkan dan
(60%) mendiskusikan
laporan
Nilai batas lulus
pendahuluan kepada
(NBL) = 100
pembimbing
2. Menyiapkan sistem
klien dan
lingkungan
3. Menyiapkan alat-
alat yang diperlukan
Sub Tahap pelaksanaan :
kompetensi : 1. Salam dan
28.1.Pengkajian perkenalan pada
keperawat keluarga
an 2. Menjelaskan tujuan
keluarga
prosedur yang akan
dilakukan
3. Kontrak waktu

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o58
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

dengan keluarga
4. Berbicara dengan
kontrak mata
5. Mendengar secara
aktif
6. Selama intervensi,
selalu melibatkan
respon keluarga
(verbal dan non
verbal)
7. Menggunakan
bahasa dan kata-
kata yang mudah
dimengerti oleh
keluarga
8. Melakukan
prosedur/tindakan
yang tepat
9. Menggunakan alat
bantu dengan cara
yang tepat
10. Melibatkan semua
anggota keluarga
11. Pengkajian
dilakukan secara
sistematis
menggunakan
model family centre
nursing Friedman
28.2.Diagnosa 1. Melakukan analisa

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o59
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

keperawat data :
an a. Data Subjektif
keluarga (DS)
b. Data Objektif
(DO)
28.3.Rencana 1. Adanya tujuan
asuhan jangka panjang dan
keperawat jangka pendek
an
dalam perawatan
keluarga
keluarga

2. Tujuan dibuat
sesuai kriteria
SMART :
S = spesifik
M = Measurable / dapat
diukur
A = Achievable / dapat
dicapai
R = Reality
T = Time limited /
punya limit waktu
3. Identifikasi sumber
yang dimiliki
keluarga
4. Identifikasi
konsekuensi bila
tidak melakukan
tindakan
5. Rencana tindakan

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o60
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

disusun bersama
keluarga sesuai
sumber daya
keluarga
28.4.Memberday 1. Mengikutkan
akan seluruh anggota
keluarga keluarga pada setiap
tindakan
keperawatan yang
dilakukan
2. Tindakan yang
dilakukan selalu
memandirikan
keluarga dengan
memanfaatkan
potensi yang ada di
keluarga
28.5Pendidikan 1. Media dan alat
kesehatan bantu yang
pada digunakan sesuai
keluarga
dan tepat untuk
keluarga
2. SAP disiapkan
sesuai topik bahasan
28.6Melakukan 1. Demonstrasi cara
tindakan perawatan yang
keperawat dilakukan sesuai
an klinis
kasus keluarga
secara
langsung

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o61
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

pada
keluarga
2. Melakukan
perubahan
lingkungan keluarga
seoptimal mungkin
3. Mengenalkan
fasilitas kesehatan
yang ada di
lingkungan keluarga
4. Membantu keluarga
menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
28.7. Evaluasi Tahap terminasi :
asuhan 1. Mengawasi
keperawat keluarga melakukan
an perawatan
keluarga
(redemonstrasi)
2. Evaluasi asuhan
keperawatan
keluarga secara
tepat berdasar
SOAP
3. Melakukan rencana
tindak lanjut (RTL)
keperawatan
keluarga
selanjutnya
4. Mengevaluasi

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o62
munitas
 Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

tingkat kemandirian
yang diperoleh
keluarga
28.8. 1. Mendokumentasika
Dokument n semua asuhan
asi asuhan keperawatan
keperawat
keluarga yang sudah
an
keluarga dilakukan
2. Mencantumkan
tanggal, nama
terang, tanda tangan
pada tindakan
keperawatan yang
dilakukan
3. Semua kegiatan
asuhan
keperawatan ditulis
sesuai standart
format asuhan
keperawatan
keluarga
4. Mencantumkan
tanggal, nama
terang, tanda tangan
pada tindakan
keperawatan yang
dilakukan
SUB TOTAL
NILAI RATA-RATA

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o63
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Keterangan :
1. Penilaian ditekankan pada pencapaian pelaksanaan langkah-
langkah kegiatan sesuai standar, penilaian dengan
memberikan tanda (V).
2. Mahasiswa dinyatakan lulus bila telah kompeten /
menguasai semua sub kompetensi untuk setiap kompetensi
yang diharapkan.
Denpasar, ..............................
Penilai
(.....................................................)

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o64
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 19
SATUAN ACARA PENYULUHAN
(SAP)

POKOK BAHASAN :
SUB POKOK BAHASAN :
SASARAN :
TEMPAT :
WAKTU :
I. Latar Belakang
II. Tujuan Instruksional Umum
III. Tujuan Instruksional Khusus
IV. Metode
V. Media
VI. Rencana Pembelajaran
No Kegiatan Penyuluhan Waktu Kegiatan audiens
1 Pembukaan
2 Pelaksanaan
3 Penutup

VII. Materi
VIII. Evaluasi
IX. Daftar Pustaka

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o65
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 20
FORMAT PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN
(LP)
Laporan pendahuluan kunjungan ke.........
Tanggal ;
1. Latar belakang
a. Karakristik keluarga.
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang
maladaptif, yang menjadi justifikasi kunjungan mahasiswa
hari tersebut. Sertakan pula analisis konsep yang terkait
dengan data
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambah
untuk menegakkan diagnosa keperawatan
c. Masalah keperawatan keluarga
2. Proses Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan keluarga
b. Tujuan umum (tujuan khusus terakhir yang mana dicapai
pada hari kunjungan)
c. Tujuan khusus ; (sebutkan secara detail sesuai prinsip
SMART
Contoh : keluarga dapat menjelaskan kembali manfaat
makanan yaitu supaya kuat bekerja supaya cepat besar dan
supaya tidak cepat sakit, atau keluarga dapat menyebutkan
kembali manfaat makanan sesuai standar pada rencana
keperawatan
3. Implementasi tindakan keperawatan
a. Metoda
b. Media dan alat
c. Waktu dan tempat

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o66
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

4. Kriteria evaluasi:
a. Kriteria strutur
b. Kriteria proses
c. Kriteria hasil
5. Daftar Pustaka

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o67
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

Lampiran 21
FORMAT RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

a. Dibuat berdasarkan kasus yang dirawat diluar asuhan pasien

kelolaan
b. Sebagai sarana belajar harian untuk memperkaya
pengetahuan dan ketrampilan terhadap beberapa kasus
c. Format Resume : Identitas pasien
S = Data Subjektif
O = Data Objektif
A = Analisa / Diagnosa keperawatan yang muncul
P = Perencanaan
Komponen kelengkapan resume keperawatan :
1. Identitas pasien
2. Pengkajian
 Menggunakan data fokus
 Meliputi kelengkapan dan kesesuaian data, data fokus
dan spesifik sesuai dengan kasus
 Menggunakan berbagai sumber data (primer, sekunder)
3. Diagnosa keperawatan
 Memuat masalah, penyebab dan data pendukung (PE /
PES)
 Etiologi berdasarkan 5 tugas keluarga.
4. Perencanaan
 Tujuan Umum dan tujuan khusus (SMART)
 Mengacu kepada upaya mengatasi diagnosa
keperawatan
 Berdasarkan prioritas masalah keperawatan

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o68
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

5. Implementasi
 Sesuai rencana keperawatan
 Dilengkapi dengan waktu pelaksanaan tindakan
keperawatan
6. Evaluasi
 Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
 Menetapkan rencana keperawatan selanjutnya
 Dibuat dalam bentuk SOAP

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o69
munitas
Program Studi Profesi Ners STIKes Wira Medika Bali

M o d u l S t a s e K e p e r a w a t a n K o70
munitas