PANDUAN PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

Penulis :
Tim Profesi Keperawatan
Komunitas
(Hanya digunakan di lingkungan sendiri)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAH RAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2023

IDENTITAS MAHASISWA
PROGRAM PROFESI NERS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN KOMUNITAS
 Pas Foto
4 x 6 cm

Nama Perseptee : ............................................................

NIM : ............................................................

Kelompok : ............................................................

Perseptor Akademik : ...........................................................

Program Studi Ners, Fakultas Olah Raga dan Kesehatan, Universitas Negeri Gorontalo telah
menyusun Visi Pendukung Visi Universitas, yaitu :

“Menjadi Program Studi yang unggul, berakhlak dan kompetitif dalam bidang
keperawatan gawat darurat di Kawasan Asia Tenggara pada Tahun 2035”.
Misi Program Studi Ners, Fakultas Olah Raga dan Kesehatan Universitas Negeri Gorontalo,
yaitu :

1. Menyelenggarakan sistem pembelajaran keperawatan yang inovatif seperti

melakukan problem based learning, case management, forum group discussiondan
metode lainnyamelalui penyelenggaraan kurikulum yang komprehensif serta
tersedianya sarana dan prasarana yang menunjang terwujudnya lulusan keperawatan
yang profesional, unggul, berakhlak mulia, kompetitif, dan profesional dalam
menerapkan keilmuannya khususnya dibidang keperawatan gawat darurat.
2. Menyelenggarakan penelitian dalam bidang Ilmu Keperawatan yang inovatif sebagai
evidence based untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
3. Menyebarluaskan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam bidang keperawatan
melalui pengabdian pada masyarakat yang menunjang kegiatan akademik dan
bermanfaat untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

KATA PENGANTAR

Menghadapi tuntutan kebutuhan dan perkembangan ilmu keperawatan dimasa depan

dan era kesejagatan, pengembangan pendidikan tinggi keperawatan lebih menekankan pada
pengembangan pengalaman belajar klinik dan pengalaman belajar lapangan dalam bidang
keperawatan, karena hal ini mempunyai kedudukan sentral dalam pengembangan pendidikan
tinggi keperawatan dimasa depan.
Kurikulum SI Keperawatan program Profesi Ners yang menempatkan pembelajaran
profesi pada dua (2) semester terakhir. Pembelajaran klinik keperawatan komunitas ini
bertujuan untuk menyiapkan sarjana keperawatan menjadi tenaga keperawatan profesional,
dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat akan lulusan Ners yang kompeten dan
berdaya saing tinggi.
 Kegiatan profesi Keperawatan Komunitas dilaksanakan oleh mahasiswa program
profesi dengan cara praktik keperawatan secara langsung dengan melaksanakan asuhan
keperawatan pada masyarakat baik sehat maupun sakit secara profesional dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang disesuaikan dengan kasus tertentu.
Semua fasilitas pelayanan kesehatan yang terdiri atas Dusun, Keluaran/ Desa,
Posbindu, Posyandu, Puskesmas, dan lain sebagainya yang merupakan tempat untuk
pembelajaran klinik mahasiswa keperawatan dimana diharapkan mendapatkan pengalaman
belajar di lapangan sesuai dengan kompetensi untuk menjadi perawat profesional.

Gorontalo, Juni 2023

Penulis

Koordinator Keperawatan Komunitas

 BAB I
PENDAHULUAN

I. Deskripsi Mata Ajar

Deskripsi Mata Kuliah Keperawatan Komunitas
Praktik Profesi Keperawatan Komunitas fokus pada pemberian pelayanan dan
asuhan keperawatan dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap
masyarakat dengan masalah yang bersifat aktual, risiko ataupun sejahtera. Fokus
praktik adalah keluarga dan kelompok di komunitas. Lingkup pembahasan mengenai
kebutuhan dasar manusia pada semua rentang usia (bayi sampai lanjut usia).
Pelaksanaan praktik keperawatan komunitas dilakukan mahasiswa secara berkelompok
yang ditempatkan diwilayah setingkat rukun warga (RW). Praktik keperawatan
dilaksanakan dengan sasaran kelompok sesuai tumbuh kembang.
II. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik profesi keperawatan komunitas mahasiswa
diharapkan akan mampu Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan keluarga sebagai satu unit dalam masyarakat, Menggunakan proses
keperawatan dalam menyelesaikan masalah-masalah pada masyarakat serta dapat
bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan asuhan
keperawatan komunitas.
III. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan praktik klinik profesi ini mahasiswa diharapkan mampu:
a. Melakukan pengkajian kelompok dan menganalisis hasilnya
b. Mengimplementasikan tindakan atau prosedur untuk pemenuhan kebutuhan
keluarga dan kelompok di komunitas
c. Mengevaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan keluarga dan kelompok di
komunitas dan merencanakan tindak lanjut
d. Menerapkan berbagai prinsip kependidikan kesehatan dengan sasaran klien, teman
sejawat dan tim kesehatan dalam bidang keperawatan
e. Berkomunikasi terapeutik pada klien, teman sejawat dan tim kesehatan
f. Menerapkan prinsip etik dan legal dalam pelaksanaan praktik
g. Menerapkan prinsip penelitian dalam praktik keperawatan komunitas
 h. Menunjukkan peran sebagai leader dalam mengelola praktik keperawatan
komunitas
BAB II
KOMPETENSI

I. Kompetensi Kegiatan Profesi

Selama praktik klinik profesi keperawatan setiap mahasiswa melaksanakan capaian
asuhan keperawatan. Adapun keterampilan Klinik pada keperawatan komunitas antara
lain:
1. Melakukan pengkajian keperawatan komunitas
2. Melakukan pemeriksaan fisik individu dalam keluarga dan komunitas
3. Menentukan scoring masalah keperawatan komunitas
4. Menyusun Planning Of Action (intervensi keperawatan komunitas)
5. Melakukan Impelementasi keperawatan komunitas; edukasi kesehatan kepada
keluarga dan masyarakat
6. Melakukan evaluasi askep komunitas
7. Mengevaluasi tingkat kemandirian keluarga dalam komunitas
 BAB III
PROGRAM KEGIATAN, ALOKASI WAKTU
DAN METODE PEMBELAJARAN
Rotasi JENIS KEGIATAN
MINGGU I  Orientasi
(19 Juni – 24 Juni 2023)  Melakukan pengkajian komunitas (door
to door)
 Tabulasi data hasil pengkajian
 Menyusun masalah keperawatan
komunitas
 Melakukan skoring prioritas masalah
keperawatan komunias
 Menyusun POA (Planning of Action)
 Konsultasi
MINGGU II
(26 Juni – 01 Juli 2023)  Konsultasi Hasil Pengkajian hingga POA
 MMD I (Rabu Kel 1 & 2, Kamis kel 3 &
4, Jumat Kel 5)
 Implementasi keperawatan komunitas
terintegrasi dengan program puskesmas:
(Bertugas di Puskesmas baik di
dalam gedung maupun di luar
gedung) / Program Kesehatan
Kelurahan dengan POA hasil
pengkajian dan prioritas masalah
bersama masyarakat)

MINGGU III  Lanjutan Implementasi keperawatan

(3 Juli – 8 Juli 2023) komunitas
 Melaksanakan Askep UKS (Usaha
Kesehatan Sekolah)
MINGGU IV  Melaksanakan Askep UKK (Usaha
(10 Juli – 15 Juli 2023) Kesehatan Kerja)
 Konsultasi
 Lanjutan Implementasi keperawatan
komunitas
Minggu V  Ujian Stase Keperawatan Komunitas
(17 Juli – 22 Juli 2023) (Penjelasan Ujian di bawah table)
 Journal Reading Keperawatan
Komunitas
Minggu VI  Lanjutan Implementasi keperawatan
(24 Juli – 29 Juli 2023) komunitas
 Konsultasi laporan Komunitas
 Persiapan Seminar
Minggu VII  Konsultasi
(31 Juli – 5 Agustus 2023)  Seminar
 MMD 2
 Terminasi

Catatan :
1. Pengkajian komunitas wajib diselesaikan dan dikonsultasikan kepada setiap preceptor
klinik dan akademik di kelompoknya yang kemudian dipaparkan pada MMD 1 sesuai
target di Minggu ke 2
2. Askep UKS dapat dilakukan dengan mengambil minimal 2-3 Anak sekolah untuk satu
mahasiswa, kemudian dibuatkan LAPORAN secara berkelompok. Laporan dibuat dalam
bentuk Pre-Planning dan Implementasi (Format terlampir)
3. Askep UKK dapat dilakukan dengan mengambil minimal 1 pekerja untuk satu
mahasiswa, kemudian dibuatkan LAPORAN secara berkelompok dalam bentuk Pre-
Planning dan Implementasi (Format terlampir).
4. Ujian Stase Keperawatan komunitas dapat dilakukan dengan satu dari 2 topik:
A. Masalah Gizi Pada Balita
1) Mengidentifikasi status gizi balita
2) Melakukan penyuluhan gizi

atau

B. Mengidentifikasi lingkup program kesling :

1) Pengelolaan sampah
2) Pengelolaan air bersih
3) Pengelolaan jamban
4) Memberikan penyuluhan kesehatan lingkungan (Bisa dipilih topic dari poin 1
hingga 3)
 BAB IV
WAHANA PRAKTIK PROFESI DAN PRESEPTOR

A. Wahana Praktik Profesi

Adapun lokasi praktek keperawatan komunitas dan keluarga profesi ners Angkatan 17
adalah Kecamatan Kabila yang terdiri dari 5 Desa dan Kelurahan:
1. Desa Dutohe
2. Kelurahan Pauwo
3. Desa Poowo
4. Desa Tanggilingo
5. Kelurahan Padengo

B. Preseptor Klinik

Kelompok Perceptor Klinik

1 Ns. Iyam Tombokan, S.Kep
Desa Dutohe
2 Ns. Ervina Lihawa, S.Kep
Kelurahan Pauwo
3 Ns. Reka Imbran Gani, S.Kep
Desa Poowo
4 Ns. Achmad Dwi Suciatmo Bata, S.Kep
Desa Tanggilingo
5 Tiansih Tahir, Str. Kep
Kelurahan Padengo

C. Preseptor Akademik

Kelompok Perceptor Akademik

1 Ns. Andi Mursyidah, S.Kep.,M.Kes
Desa Dutohe Ns. Cindy Puspita Sari, M.Kep
Ns. Ika Wulansari, M.Kep.,Sp.Kep.Mat
2 Ns. Wirda Y. Dulahu, M.Kep
Kelurahan Pauwo Ns. Zulkifli B. Pomalango, M.Kep
Ns. Mihrawaty S. Antu, M.Kep

3 Ns. Yuniar M. Soeli, M.Kep.Sp.Kep.J

Desa Poowo Ns. Nur Ayun R. Yusuf, M.Kep
Ns. Nirwanto k. Rahim, M.Kep

4 Ns. Vik Salamanja, S.Kep.,M.Kes

Desa Tanggilingo Ns. Rachmawaty D. Hunawa, M.Kep
 5 Dr. Nasrun Pakaya, M.Kep
Kelurahan Padengo Ns. Ita Sulistiani, M.Kep
Ns. Dewi S. Hiola, M.Kep
BAB V
TATA TERTIB PRAKTIK PROFESI NERS
I. Ketentuan Umum
1 Pada hari pertama sebelum mahasiswa dinas mahasiswa wajib melakukan
orientasi di bawah bimbingan aparat desa dan kader kesehatan tempat
mahasiswa praktek
2 Setiap mahasiswa wajib membawa Nursing Kit serta perlengkapan
universal precaution (masker, handscoon, sabun antiseptic dan skort) setiap
hari untuk menunjang proses pembelajaran praktik klinik.
3 Mahasiswa WAJIB mengisi daftar hadir dan ditandatangani oleh preceptor
klinik dan diserahkan pada akhir minggu praktik ke Penanggung jawab
mata kuliah. Kehadiran praktik klinik adalah 100 %.
4 Mahasiswa WAJIB mengisi buku kompetensi yang sudah ditandatangani
oleh oleh preceptor klinik dan Perceptor Akademik
5 Mahasiswa WAJIB menyerahkan laporan kasus kepada pembimbing
institusi pada hari terakhir setelah ditandatangani oleh preceptor klinik serta
melampirkan format penilaian.
6 Evaluasi praktik (ujian stase) dilaksanakan pada akhir praktik klinik
(Minggu ke-5) untuk setiap kelompok.

II. Ketentuan Akademik

1. Telah menyelesaikan program S1 Keperawatan
2. Telah melakukan registrasi pada semester berjalan
3. Telah dinyatakan lulus dari stase sebelumnya

III. Ketentuan Administrasi

Telah melunasi administrasi pada semester yang bersangkutan (tiap bulan sesuai
ketentuan administrasi)

IV. Ketentuan Pelaksanaan

1. Pakaian Seragam
Mahasiswa diwajibkan menggunakan pakaian seragam yang telah
ditentukan institusi yaitu atas bawah putih (kombinasi), sepatu hitam,
 kerudung / kap putih, lengkap dengan tanda pengenal dan skort.

2. Kehadiran
Setiap mahasiswa wajib hadir 100 %.
3. Ijin
Ijin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidak bisa
ditinggalkan*) dengan diketahui langsung oleh pembimbing lahan dan
pembimbing institusi (atau PJMK) dengan ketentuan penggantian (formulir
penggantian praktik di PJMK). Bila mahasiswa tidak hadir ≥ 3 hari
secara keseluruhan maka dianggap mengundurkan diri / tidak lulus
stase
4. Penggantian praktik
a. Jumlah hari penggantian sama dengan jumlah hari ijin bila diketahui
pembimbing klinik, akademik dan koordinator stase komunitas dan
keluarga maksimal 3 hari (Jenis ijin yang dipertimbangkan ;
Keluarga inti sakit atau meninggal dunia dan menikah ).
b. Jumlah hari penggantian jika tidak hadir tanpa alasan diganti
menjadi 3 hari maksimal alpa 2 hari
c. Jumlah hari maksimal jika sakit dan dilengkapi dengan surat
keterangan dokter maksimal 3 hari
d. Penggantian dinas ijin diluar jadwal praktik yang sedang berlangsung
dan tidak diperkenankan dalam 2 shift dalam sehari.
e. Mahasiswa tidak diperkenankan membawa orang lain di dalam tempat
praktek
f. Ketentuan jam Dinas/ shift:
Pagi : Pkl 08.00 – 14.00 Wita (Menginap)
g. Mahasiswa wajib mengganti jam praktik bila melakukan
keterlambatan datang.
h. Pengumpulan Logbook dan askep pada tanggal 5 Agustus 2023
i. Rapat Evaluasi akan dilaksakan hari 4 Agustus 2023

5. Ketentuan TIDAK LULUS STASE jika :

a. Jumlah sakit/ ijin lebih 3 hari
 b. Tidak hadir tanpa alasan lebih 2 hari
c. Tidak mengikuti ujian stase
d. Dibawah Batas Kelulusan stase keperawatan komunitas minimal B
(70)
V. Ketentuan Lain
a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib.
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi, buku panduan dan seluruh ketentuan
program yang dijalankan.
c. Mahasiswa wajib mengumpulkan seluruh buku yang telah diisi setiap
penggantian siklus/departemen dengan diketahui pembimbing.
d. Ketentuan lain yang belum termasuk dalam peraturan ini akan disesuaikan
dengan keputusan rapat prodi
 BAB VI
EVALUASI HASIL BELAJAR

NO. ASPEK PENILAIAN FREKUENSI BOBOT MINGGU

1. Asuhan Keperawatan 1 laporan askep komunitas 25% Minggu 2 MMD 1
Komunitas , Pelaksanaan per kelompok Desa
MMD 1 dan 2 Minggu 7 MMD 2
2. UKK dan UKS 1 kali 15% Minggu 3 UKS

Minggu 4 UKK
3. Journal Reading 1 kali 15% Minggu 5
4. Ujian Klinik Stase 1 kali 20% Minggu 5
Komunitas
5. Webinar/Seminar 1 kali 15% Minggu 7

6 Kompetensi Kegiatan di Min. 1 kali setiap 10% Selama Stase

PKM kompetensi
TOTAL 100%

a) Kehadiran Saat Praktik Profesi : 100 %

b) Penggantian dinas mengikuti ketentuan pendidikan yang berlaku
c) Poin Kompetensi Kegiatan di PKM dapat dicapai dengan bergantian dinas di
PKM. Ketentuannya adalah: Setiap hari 2 orang mahasiswa perwakilan masing-
masing kelompok datang ke PKM, Sehingga akan ada 10 orang setiap harinya
dinas di PKM.
d) Nilai batas lulus Departemen Keperawatan Komunitas dan keluarga = B (70)
Lampiran 1. Nama Mahasiswa Praktek Profesi Ners Angkatan 17

No Nama Mahasiswa Kelompok Perceptor Akademik

1 Widya Puspa Molou 1 Ns. Andi Mursyidah, S.Kep.,M.Kes
2 Merianti Tantalama
3 Sriwiyaningsi Pipii
4 Savina Cindi Kidamu
5 Defri Almuhtar Salau

6 Deal Magafira Huntoyungo Ns. Cindy Puspita Sari, M.Kep

7 Iin N. Uno
8 Irdahtullah Zainuddin
9 Sri Yuspia Laginta
10 Titin Hamzah
Ns. Ika Wulansari, M.Kep.,Sp.Kep.Mat
11 Nurdita A. Rahman
12 Ramdan Hunowu
13 Yulaningsih Bempah
14 Nurlin Arsyad

1 Sumiyati Moo 2 Ns. Wirda Y. Dulahu, M.Kep

2 Miftahul Jannah P Sahi
3 Rosida Fadri Rasyid
4 Mirjan Mokoagow
5 Amnalia Lestari Hikmah

6 Noviyanti Rizky Saputri Ns. Zulkifli B. Pomalango, M.Kep

7 Rayhan binti Hasan
8 Miftah Nuralifya Antuli
9 Yulyashinta Panju
Ns. Mihrawaty S. Antu, M.Kep
10 Ramdan Hipi
11 Chintia Purnama Yunus
12 Dea Qistinah Ma'rifatullah Harmain
13 Waode Febrita

1 Susfiyanti R. Asala 3 Ns. Yuniar M. Soeli, M.Kep.Sp.Kep.J

2 Moh Amin Mosi
3 Puspita Ayuba
4 Widyawaty A. Otaya

5 Sri Dewi Kaluku Ns. Nur Ayun R. Yusuf, M.Kep

6 Andri Najoan
7 Nina Rizkiana K. Hasan
8 Parida Luawo

9 Irma Septianingsih Abdullah

10 Nirmala Mohamad Ns. Nirwanto k. Rahim, M.Kep
11 Moh. Nurul Hidayat Djailani
12 Saskia Praditya
13 Nirmala Andriani Husain

1 Arawindah Prameswari 4 Ns. Vik Salamanja, S.Kep.,M.Kes

2 Elvira Leoria Kaluku
3 Nur Rahma Andiyanti
4 Zatul Hikmah A. Katili
5 Moh. Fajri Wengkeng

6 Isra Mahmud Ns. Rachmawaty D. Hunawa, M.Kep

7 Lis Sugiarti Yusup
8 Elta
9 Sri Marhareni Darise
10 Fitriyaningsi Laiya

1 Isra Tohopi 5 Dr. Nasrun Pakaya, M.Kep

2 Marwiya Ibrahim
3 Fitriyanti Pohiyalu
4 Ni Wayan Sukariyani
5 Nurlaila Idrus

6 Alwi Siddiq Ahmadi Ns. Ita Sulistiani, M.Kep

7 Nurminarti Daud
8 Qurrota Aini Suheryanto
9 Rafida Pulian
Ns. Dewi S. Hiola, M.Kep
10 Yustika Ahmad
11 Ristiyani Harun
12 Filsa Husain
13 Rahmatia Ishak
Lampiran 2. Format Pengkajian Keperawatan Komunitas
FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan ket

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup

2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :

a. Kadang dimasak c. Dimasak

b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......

3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong

b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

4. Makanan yang disajikan memenuhi Sajian 4 Sehat 5 Sempurna :

Jika ya, apa saja yang disajika, tuliskan …………
Jika tidak,
tuliskan alasan ………………………
makanan yang biasa disajikan ………………..

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam
Keluhan yang dialami tentang tidur, Tuliskan …..

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga : a. Ya
b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a. Ya b. Tidak

E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
 a. Pasar c. Bank

b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000

b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan atau alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak, alas an …………….

4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?

a. ASKES/BPJS d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak

6. Siapa yang mengelola keuangan, Tuliskan .........................

F. SOSIAL

1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain

a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............

2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat

a. Ya, sebutkan........ b. Tidak, alas an …….

G. PENDIDIKAN

1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ? a.Ya b. tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak

4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?

a. Positif b. Negatif c. Lain-lain, sebutkan..........................
5. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah dalam radius 10 km dari rumah saudara?
a. Ada, tuliskan …………. b. Tidak
6. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
a. Ya b. Tidak
Bila ya, program apa yang sudah berjalan :

a. UKS c. UKGS e. PMR

b. Pemeriksaan kesehatan d. Dokter kecil f. Lain2 : ………………………………………………….

H. PSIKOLOGIS
 Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga : a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
 Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh

I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN
a) PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
a. Milik Pribadi d. Menumpang
b. Kontrak e. Lain-lain, Tuliskan ………
c. Asrama
2. Jenis rumah:
a. Petak f. Lain-lain, Tuliskan ………
b. Tersendiri
3. Batas tiap-tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas :
a. Ya b. tidak

4. Jumlah kamar ? Uraikan luas dan kapasitas.................................

5. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
6. Luas pekarangan:...............m2
7. Luas bangunan :...............m2
8. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri

b. Kontrakan d. Lain - lain : .............

9. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng

b. Seng d. Lain - lain : .............

10. Dinding rumah terbuat dari :

a.Tembok penuh b.Papan kayu c.Bilik d.½ tembok e. Lain-lain

11. Apakah terdapat ventilasi ? a.Ya b.Tidak

12. Jika ya, berapa luas ventilasi seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai b. ≥ 20 % luas lantai
13. Apakah di rumah terdapat jendela
a. Ya b. Tidak

14. Apakah jendela di buka setiap hari?

a. Ya b. Tidak

15. Jika ya, berapa luas jendela seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai

b. ≥ 20 % luas lantai

16. Pencahayaan rumah (cahaya matahari masuk kedalam rumah)

a. Baik b. Kurang c. cukup

17. Penerangan :
a. Lampu tempel

b. Petromaks

c. Listrik

18. Lantai:
a. Tanah c. Plester

b. Papan d. ubin

19. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

a. Lalat c. Kecoa e. Burung g. Ayam

b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing

20. Kebersihan didalam rumah :

a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih

21. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan
 b. Debu

c. Sampah

d. pasir

22. Kebersihan halaman :

a. Bersih c. tidak ada halaman

b. Tidak bersih

23. Pemanfaatan halaman rumah

a. tidak dimanfaatkan c. untuk kandang ternak

b. untuk perkebunan d. untuk perikanan

b) SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?

a. Ya b. Tidak

2. Jika Ya, apa jenisnya ?

a. Sumur gali e. Sumur Pompa

b. Sungai f. Sumur Bor

c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........

d. Ledeng

3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya, Tuliskan ……….

4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
Keadaan (tanda silang bisa lebih dari 1 kondisi)

a. tertutup b.terbuka c. berlumut d. ada jentik nyamuk e. bersih/tidak ada jentik

7. Pengurasan tempat penampungan air :

a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari

b. < 3 hari

8. Penggunaan air minum :

a. Dimasak b. Tidak dimasak, Alasannya,………………….

9. Kualitas sumber air :

a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna

b. Berasa e. Lain- lain, tuliskan : ..........................

c. Berwarna

10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik

b. Ledeng f. Membeli

c. Pompa air g. Belik/mata air

d. Sumur gali h. Lain - lain, tuliskan : ..................

11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :

a. < 10 m b. > 10 m

c) PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a. Ya b. Tidak
 Jika Ya, jenisnya :

a. Got d. Dibuang sembarangan

b. Sungai e. Bak penampungan

c. Selokan

Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?

a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar

b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang

d) PEMBUANGAN SAMPAH
1. Tempat penampungan sampah :
a.Ada b.Tidak ada

2. Cara pembuangan sampah keluarga ;

a. Dibakar d. Di sungai

b. Ditimbun e. Di sembarang tempat

c. di laut f. diselokan

3. Keadaan tempat penampungan sampah :

a.Banyak lalat b.Bau busuk c.Banyak kecoa d. Terpelihara

4. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
a. Ya b.Tidak
Bila ya, sumber dari : a. Pabrik b. Lain2, tuliskan ………………..

5. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat menampung air :
a. Ditutup b. Dibuang di tempat penampungan sampah c. sampah ditimbun

e) PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1.Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : a. Ya b. Tidak

Jika Ya,

Jenis jamban : a. Cemplung b. Leher angsa c. Lainnya, Tuliskan...........

Kondisi jamban : a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

Kepemilikan jamban : a. Milik sendiri b. Milik bersama c. Menumpang

Jika Tidak, BAB dimana ?

a. Selokan c. Sembarang tempat e. Lain2 : .........................

b. Sawah d. Aliran bak penampungan
2. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? a. > 10 meter b. < 10 meter

f) KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak : a. Ada b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah b.Didalam rumah c. Menempel rumah
Jika diluar rumah, tuliskan jaraknya dari rumah dan pemukiman………………

3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?

a. Ditampung c. dibuang sembarang tempat
b. Ditimbun d. Lain-nya, tuliskan ……………….

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

 1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio g. Telepon/HP
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa

2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

a. Bus d. Andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a. Jalan kaki d. Naik mobil
b. Naik sepeda e.Naik andong
c. Naik sepeda motor f.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada

2. Bila ada, jenis penyakitnya ;

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada

5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
6. Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga?
a. Ada b. Tidak

8. Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal d.Lansia

b. Bayi e. Penyakit Kronis

c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out

9. Apakah keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?

a. Ya b. Tidak
10. Jika jawaban no.9 adalah ya, dari mana keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
a. Radio e. Koran / Majalah
b. Televisi f. Papan pengumuman RW / desa
c. Penyuluhan Puskesmas /posyandu g. Lain2 : ……………
d. Mahasiswa KKN/PBL
11. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas?
a. Ya, < 1 bulan sekali c. Ya, 1 bulan sekali
b. Ya, jika dipanggil d. Tidak pernah
12. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak

13. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik b. Tidak baik

14. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan?
 a. Ya c. Ya, secara Individu
b. Ya, secara kelompok d. Tidak
15. Jika jawaban no.14 adalah Ya, kira-kira topic seperti apa yang anda butuhkan dan apa alasanya?
16. Berapa jarak puskesmas terdekat dari tempat tinggal anda?
17. Saudara menjangkau pusat pelayanan kesehatan terdekat menggunakan :
a. Jalan kaki c. Naik sepeda e. Pete2
b. Naik mobil.motor pribadi d. Ojek/becak f. Lain-lain, sebutkan

18. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan?

a. Ada b. Tidak

19. Jika ada, jenis kegiatan kader ?

a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB

b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............

20. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya b. Tidak

21. Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu c. Malas

b. Posyandu tidak aktif d. Lain-lain,sebutkan.....................

22. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ? a. Sudah b. Belum

23. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko e. senam hamil
b. Sistem 5 meja dalam posyandu f. Senam lansia
c. Imunisasi g. Pengisian KMS
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi&balita h. Lain –lain, sebutkan …….
24. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
1. Ada b. Tidak
25. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan?
a. Sudah b. Belum
26. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............
27. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak

28. Jika ya, bagaimana kondisinya ?

a. Lengkap b. Tidak lengkap
29. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya b.tidak c. Kadang-kadang
30. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau
31. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d. Dirujuk ke Rumah sakit
b. Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............
c. Minta bantuan bidan
32. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
33. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Anak
c. Neonatus
34. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital
c. Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

a) KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil ?
a. Ya b. Tidak
 Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan berikut :
( ) TB ………….. cm ( ) BB …………. kg ( ) TD …………… mmHg

2. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?

a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan

b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan

3. Hamil yang keberapa saat ini........................

4. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun
5. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
a.Ya b. Tidak

6. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................

7. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan rutin?
a.Ya b. Tidak

8. Jika ya, dimana ?

a. Bidan d. Rumah sakit
b. b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
9. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu
b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c. Menganggap tidak penting
10. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama :
a. 1 X b. 2 x c. Tidak pernah
11. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain................

12. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X b. 2 X c. Tidak pernah
13. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................

14. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X b. 2 X c. Tidak pernah
15. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................
16. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
17. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................
c. Tidak tahu manfaatnya
18. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
19. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
20. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi
21. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
22. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu c. Budaya
b. Tidak ada biaya d. Lain – lain
23. Apakah ibu hamil beresiko tinggi? a. Ya b. Tidak
24. Jika ya, jenisnya …..
a. anemia c. Usia < 20 th dan > 35 th
b. Memiliki penyakit kronis (penyakit d. Riwayat obstetrik buruk
jantung, asma, hipertensi, DM) e. Lain-lain, sebutkan…
25. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
26. Jika tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi
 b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................

27. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?

a. Ya b. Tidak
28. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil

b. Tidak sempat

29. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?

a. Ya b. Tidak
30. Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................
31. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan/penyuluhan kesehatan seputar kehamilan?
a. Ya b. Tidak
32. Jika Ya, oleh siapa ?
a. Bidan c. Perawat Puskesmas e. Lain-lain, tuliskan ………..
b. Mahasiswa KKN/PBL d. Kader Kesehatan
33. Materi penyuluhan yang pernah diterima? (boleh ditandai lebih dari satu)
a. Perawatan payudara d. Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir Lain-lain……………
b. Senam hamil/nifas e. Persiapan persalinan
c. ASI Gizi f. ibu hamil

b) IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam pertama b. 24 jam - 6 hari c. 6 hari – 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar e. Putting tidak menonjol
b. Bengkak f. Bayi bingung putting
c. Nyeri g. Bayi tidak mau menetek/menyusu
d. Putting lecet
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat c. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak diberi petugas kesehatan
b. Merasa tidak perlu d. Lain – lain, sebutkan ……………………
18.Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis d. Eklamsi
b. Mastitis e. Perdarahan
f. Engorgement h. Infeksi
g. Trombophlebitis i. Lain – lain, sebutkan........
c. Preeklamsi
 c) IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan c. 1 – 2 tahun
b. 6 – 12 bulan d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelainan putting
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya b. Tidak

d) KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS

a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ..............................................................................................................................................................

2. Apakah menjadi akseptor KB ?

a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?

a. Kondom d. Pil
b. Suntik e. IUD
c. Norplant f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?

a. Hamil d. Takut efek samping

b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?

a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan

4. Apakah PUS drop out KB ?

a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang
b. Ganti alat kontrasepsi sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung

N.BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?

a. Ya b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0 – 7 hari
b. 8 – 28 hari
c. 1 – 12 bulan
d. 1 – 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit c. Kecelakaan
b. Infeksi d. Kelainan konginetal
 e. Lain – lain, sebutkan …
4. Adakah Neonatus dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, berapa umurnya..........................
14. Umur kehamilan
a. < 9 bln b. 9 bln c. > 9 bln
15. Berat badan lahir
a. < 2500 gram b. 2500 – 3800 gram c. 3800 gram
16. Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan b. Non tenaga kesehatan
17. Adakah penyulit persalinan
a. Ya T idak
18. Jika ya, penyulit pada
a. Ibu b. Janin
19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga c. Lain – lain, sebutkan …
b. Panggul sempit
20. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..
a. Bayi besar c. Lilitan tali pusat
b. Letak sungsang d. Lain – lain sebutkan…
21. Riwayat kelahiran
a. Spontan b. Dengan tindakan
22. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. SC c. Forchep
b. VE d. Lain –lain sebutkan...
23. Imunisasi yang didapatkan ………………
a. HB I c. Polio I
b. BCG
24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak
25. Jika ya, bagaimana caranya ……
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
26. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut b. Tidak tahu caranya
27. Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya b. Tidak
28. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM d. BBLR
b. Neonatus dengan poenyakit e. Lain –lain sebutkan....
c. Tetanus neonatorum

O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)

1. Apakah dalam keluarga ada bayi

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya b. Tidak

3. Jika tidak, alasannya

a. Ke Puskesmas d. Ke perawat
b. Ke Rumah Sakit e. Ke dukun
c. Ke Dokter f. Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak

5. Jika tidak alasannya ?

a. Hilang c. Tidak diberi petugas
b. Merasa tidak perlu d. Lain – lain, sebutkan ……………
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya b. Tidak
7. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG c. HB I e. Polio II
b. DPT I d. Polio I f. HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG c. DPT I
b. Polio I d. HB I
 e. Polio II i. DPT II
f. HB II j. Polio IV
g. DPT II k. HB III
h. Polio III
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG e. Polio II i. DPT II
b. Polio I f. DPT III j. HB III
c. DPT I g. HB II k. Polio III
d. HB I h. Polio IV l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

a. Normal b. Tidak normal

16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Ke sarana pelayanan kesehatan

18. Adakah bayi resiko tinggi?

a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM c. Cacat bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. lain-lain sebutkan ......................

P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d. Tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain sebutkan ................
7. Imunisasi ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
8. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping
9. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
11. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
12. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan ....

Q. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

1. Anak ke berapa dan umur?.........

2. Berapa TB dan BB bayi/balita saat lahir? TB : cm BB : kg
3. Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang? TB : cm BB : kg
4. Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita setiap bulan? ( ) Ya ( ) Tidak
 Jika jawaban no.4 adalah Tidak, alasannya,……………………………………………

5. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika tidak , apa alasannya……….

Jika Ya, bagaimana grafik KMS-nya dalam 3 bulan terakhir?

( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan ( ) Tidak menentu (naik-turun)

( ) Menurun setiap bulan ( ) Tidak tahu ( ) Lain - lain sebutkan,…

6. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak

Jika tidak, alasannya :

( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika

( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting tidak normal

7. Hingga umur berapa ibu berencana memberikan ASI kepada bayinya?

( ) 3 bulan ( ) 6 bulan ( ) > 6 bulan ( ) Lain-lain.........................

8. Apakah ibu memberikan makanan pendamping selain ASI pada bayi? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.7 adalah Ya, sejak bayi umur berapa?.........................................................

Jika jawaban no.7 adalah Tidak, alasannya............................................................................

9. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari : ( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( )4 kali ( ) Lain-lain..........
10. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja (ASI/bubur/nasi ( ) Makanan pokok+protein hewani/nabati+sayur / buah ( ) Lengkap semua
sumber gizi+susu ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….

11. Apakah bayi/balita ibu pantang/alergi pada makanan.minuman tertentu? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika jawaban no.11 adalah Ya , jenis makanan/minumannya adalah…………………………………………..

12. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?

( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu dll.

( ) Masak sendiri ( )Lain-lain, sebutkan……………………………………………

13. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali : ( ) Ya ( ) Tidak
14. Jika jawaban no.13 adalah Ya, vitamin jenis apa yang diberikan dan siapa yang memberikan? Sebutkan
15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi/balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kudis, kurap, gatal, bisul.

( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare ( ) Lain-lain , sebutkan………..

R. USIA SEKOLAH

1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, alasannya……………………………………………………………………………………………………

7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster

a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
 a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan

12. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
( ) Batuk/pilek ( ) Demam ( ) Penyakit kulit, seperti kudis, kurap, gatal, bisul

( ) Diare ( ) Lain-lain, sebutkan………………………………………………………

S. REMAJA

1. Apakah dalam keluarga ada remaja

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak

6. Jika tidak alasannya

a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan …
c. Tidak perlu
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras c. Ketergantungan obat
b. Narkoba d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan c. Dibiarkan
b. Diobati sendiri d. Berobat ke dukun
14. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri

( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..

15. Jika memiliki masalah, apa yang biasa dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk

( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri

( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah

( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..

16. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :

( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua

( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga

( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

T. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah tersinggung g. Pandangan kabur
d. Kekakuan otot h. Lain –lain sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak

U. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM e. Stroke i. Penyakit Liver
b. Rheumatik f. Penyakit jantung j. Asma
c. Hipertensi g. PPOM k. Penyakit kulit
d. Osteoporosis h. TB Paru l. Lain–lain,sebutkan…
5. Jika Ya, sebutkan penakitnya dan sudah berapa lama menderita penyakit tersebut………………..
6. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
7. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga
9. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
10. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
13. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah kader aktif ? b. Tidak
a. Ya

15. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

Ya Tidak
16. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan ke pelayanan kesehatan terdekat dalam setahun terakhir :
( ) 1X ( ) Kalau sakit saja

( ) 2X ( ) Tidak pernah
 ( ) 3X ( ) Lain-lain...............

17. Bila ya, kemana ?

Posyandu Rumah sakit lain – lain
Bidan/perawat Dokter
Puskesmas Dukun
18. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
b. Dengan bantuan minimal
c. Dengan bantuan penuh
 19. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, tuliskan …
20. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
21. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
22. Bentuk bantuan/layanan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
a. Dana sehat d. Panti jompo
b. Pelayanan kesehatan gratis e. Kelompok lansia
c. Penyuluhan kesehatan f. Lain-lain, tuliskan….

Resume : (Tuliskan Rangkuman Masalah dari hasil Pengkajian secara keseluruhan)

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..

Lampiran 3. Penentuan Prioritas Masalah Keperawatan Kesehatan Komunitas

N Masalah Kriteria J P

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 o Kesehata Kesadaran Motivasi Kemampuan Ketersediaa Beratnya Mempercepat U R
n masyarakat masyarakat perawat dlm n ahli/pihak konsekuensi penyelesaiaan M I
akan utk memengaruhi terkait jika masalah masalah dgn L O
masalah menyelesaikan penyelesain terhadap tdk resolusi yg A R
masalah masalah penyelesaian terselesaikan dapat dicapai H I
masalah T
A
S
Skor 0-5 (0 terendah, 5 tertinggi)
1
2
3
4

Lampiran 4. Planning of Action

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 Planning of Action (PoA)

Priorita Tujuan Sasara Strategi Rencana Hari/ Biaya P. Evaluasi keterangan

s n Kegiatan Tanggal Jawab
masalah
1
2
3

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Lampiran 5. Panduan Implementasi

Fokus pada tahap implementasi adalah bagaimana mecapai sasaran dan

tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya. Hal yang sangat penting dalam
implementasi keperawatan kesehatan kelompok adalah melakukan berbagai
tindakan yang berupa promosi kesehatan, memelihara kesehatan/mengatasi
kondisi tidak sehat, mencegah penyakit dan dampak pemulihan. Pada tahap
implementasi ini perawat tetap fokus pada program yang telah ditetapkan
pada tahap perencanaan.
Setiap kegiatan dalam implementasi keperawatan komunitas, harus
dibuatkan format pre-planning (rencana kegiatan keperawatan), sebagai
berikut:

RENCANA KEGIATAN KEPERAWATAN (PRE-PLANNING)

1. Nama kegiatan :
2. Latar belakang
Alasan-alasan ilmiah dilakukannya kegiatan yaitu paparan seluruh data
permasalahan yang melatarbelakangi perlunya kegiatan tersebut, serta
potensi yang dimiliki masyarakat dalam menunjang pelaksanaan kegiatan
tersebut
3. Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai dari kegiatan ini terdiri dari tujuan umum dan
tujuan khusus
4. Strategi
Strategi umum dalam mencapai tujuan
5. Kegiatan
Pra pelaksanaan, pelaksanaan, dan pasca pelaksanaan (rencana tindak
lanjut)
6. Indikator output/outcome
Hasil yang akan dicapai (SMART)
7. Teknik evaluasi
Cara mengukur indikator output/outcome
8. Penanggung jawab

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 Siapa saja pihak-pihak yang terlibat
9. Waktu
Jabarkan susunan pelaksanaan konkrit kegiatan pada hari H
10. Tempat
11. Pembiayaan
12. Standar kegiatan
Keadaan yang dicapai selama proses persiapan, pelaksanaan, dan pasca
pelaksanaa, apakah sesuai dengan yang direncanakan

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 LAPORAN KEGIATAN (IMPLEMENTASI PRE-PLANNING)
1. Nama kegiatan
2. Latar belakang
Alasan-alasan ilmiah dilakukannya kegiatan yaitu paparan seluruh data
permasalahan yang melatarbelakangi perlunya kegiatan tersebut, serta
potensi yang dimiliki masyarakat dalam menunjang pelaksanaan kegiatan
tersebut
3. Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai dari kegiatan ini terdiri dari tujuan umum dan
tujuan khusus
4. Strategi
Strategi umum dalam mencapai tujuan
5. Kegiatan
Pra pelaksanaan, pelaksanaan, dan pasca pelaksanaan (rencana tindak
lanjut)
6. Indikator output/outcome
Hasil yang akan dicapai (SMART)
7. Teknik evaluasi
Cara mengukur indikator output/outcome
8. Penanggung jawab
Siapa saja pihak-pihak yang terlibat
9. Waktu
Jabarkan susunan pelaksanaan konkrit kegiatan pada hari H
10. Tempat
11. Pembiayaan
12. Standar kegiatan
Keadaan yang dicapai selama proses persiapan, pelaksanaan, dan pasca
pelaksanaa, apakah sesuai dengan yang direncanakan
13. Kesimpulan dan saran sehubungan dengan kegiatan
14. Lampiran
Absensi, foto kegiatan, notulensi, serta hasil-hasilnya

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Pokok Bahasan :
Hari/ Tanggal :
Pukul :
Sasaran :
Tempat :

A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Pelaksanaan Kegiatan
1. Topik
2. Sasaran/Target
3. Metoda
4. Media dan Alat
5. Waktu dan Tempat
D. Kegiatan Penyuluhan (boleh dalam bentuk tabel: menguraikan tentang tahap-
tahap penyuluhan mulai dari pembukaan hingga penutup)
E. Setting Tempat
F. Pengorganisasian
1. Pembagian Tugas (siapa moderator, penyuluh, fasilitator, observer)
2. Rincian Tugas/peran
G. Evaluasi
1. Evaluasi struktur
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil

Lampiran Materi (lengkap dengan daftar pustaka)

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 Lampiran 6. Format Panduan Akhir Keperawatan Komunitas

FORMAT LAPORAN AKHIR

PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (RW/DUSUN/DESA)

LEMBAR JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
ABSTRAK
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TINJAUAN LAPANGAN
A. PENGKAJIAN KOMUNITAS
1. Data umum
2. Data khusus
B. ANALISIS DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS (memuat pre-plening
dan laporan kegiatannya)
E. EVALUASI
BAB III PEMBAHASAN
BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
LAMPIRAN-LAMPIRAN
REFERENSI

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Lampiran 7.

SUPERVISI KINERJA PROFESIONAL

(KINERJA HARIAN INDIVIDU DALAM KELOMPOK)

N MAHASISWA KE-
O KINERJA BOBOT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 dst
2
1 Interpersonal 15
Komunikasi dengan kolega 5
(teman)
Komunikasi antar kolega 5
(petugas kesehatan, kader,
stake holder lainnya)
Melibatkan aparat setempat, 5
sumber-sumber di
masyarakat
2 Knowledge 35
Pengetahuan dalam 7
mengkaji
Kemampuan analisa masalah 7
Kemampuan mengaitkan 7
rencana intervensi dengan
masalah
Kemampuan analisa 7
terhadap tindakan
Menggunakan konsep dan 7
teori
3 Skill 35
Kemampuan komunikasi 10
dengan klien/kelompok
Ketrampilan dalam perasat 15
(persiapan, pelaksanaan,
evaluasi)
Kemampuan menyampaikan 10
data verbal secara tertulis
dengan formulasi yang logis
dan baik
4 Etik dan legal 15
Disiplin & etis (klien dan 5
kolega)
Bertanggung jawab dalam 5
tindakan
Segera menyampaikan 5
masalah yang dihadapi saat
ada kesulitan/kesalahan
Jumlah 100

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Kelompok : Nama Mahasiswa :
Tanggal : 1 ……………………. 8 …………………….
Pembimbing : 2 ……………………. 9 …………………….
3 ……………………. 10 ……………………
Catatan : 4 ……………………. 11 ……………………
5 ……………………. 12 ……………………
6 ……………………. Dst…
7 ……………………..

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Lampiran 8.
SUPERVISI PENAMPILAN
PREKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS

TANGGAL :
FASE PENILAIAN : pilih salah satu/lebih dari satu (Lingkari bagian yang dinilai)
1. Membina hubungan 4. Implementasi
2. Pengkajian 5. Evaluasi
3. Perencanaan 6. terminasi
KRITERIA SCORE KETERANGAN
1 2 3 4
FASE PERKENALAN
1. Memberi salam &penghargaan
2. Mengklarifikasi tujuan yang telah
disepakati bersama
3. Perhatian terhadap masalah sekarang &
saat ini
4. Melakukan modifikasi rencana bila
diperlukan
TEKNIK KOMUNIKASI
1. Berbicara dengan sikap menghargai
2. Mendengarkan secara aktif
3. Memfasilitasi respon masyarakat
4. Menggunakan kalimat sederhana
PENDEKATAN INTERVENSI
1. Mengikutsertakan masyarakat pada
setiap tahap askep
2. Mendorong diskusi yang menjadi
kebutuhan masyarakat
3. Menghargai kemampuan masyarakat
dalam diskusi
FASE TERMINASI
1. Klarifikasi hal yang telah didiskusikan
2. Membuat kontrak lebih lanjut

TOTAL NILAI Nilai akhir :

…. : 13 = ….

Keterangan : Score 1: sebagian kecil kriteria ditampilkan

Score 2 : beberapa kriteria ditampilkan tapi belum adekuat
Score 3 : sebagian besar kriteria ditampilkan adekuat
Score 4 : semua kriteria ditampilkan adekuat

Mahasiswa, Pembimbing,

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Lampiran 9.
FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR
KEPERAWATAN KOMUNITAS

KEGIATAN INDIKATOR SCORE NILAI

1 2 3 4 MEAN
Pengumpulan

 Menggunakan data primer

 Menggunakan data sekunder
data

 Mengikutsertakan masyarakat
Pengkajian

 Mengorganisir proses pengumpulan data

 Mengikutsertakan masyarakat
Analisa data

 Mengorganisir proses analisa data

 Menggunakan metode pendekatan yang
tepat
 Melakukan pengecekan data silang
 Mencerminkan pendekatan preventif
 Mencerminkan target sasaran yang tepat
Rumusan
Diagnosa

Diagnosa

 Mencerminkan masalah etiologi

 Merefleksikan data yang mendukung
masalah
 Spesifik
Rumusan
Tujuan

 Dapat diukur
 Waktu yang rasional

 Mencerminkan fungsi independent

Rencana Keperawatan

Rencana Tindakan

perawat
 Melibatkan peran serta masyarakat
 Kerjasama lintas program / lintas
sektoral
 Sesuai dengan masalah dan kondisi
masyarakat
 Standar yang rasional
Kriteria

 Indikator yang jelas

Hasil

 Sesuai dengan kondisi masyarakat

 Sesuai dengan sumber daya
 Melaksanakan tindakan sesuai dengan
rencana
Intervensi Keperawatan

Efektivitas

 Melaksanakan proses dokumentasi yang

tindakan

tepat
 Melibatkan seluruh potensi masyarakat
 Melakukan upaya rujukan yang tepat dan
benar
 Antusias dalam menggali pengetahuan
impina
kepem

 Kreatif dan kooperatif dalam membina

masyarakat

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 n  Berupaya meningkatkan mutu pelayanan
di masyarakat
 Mempertimbangkan berbagai aspek
dalam implementasi
 Jujur dalam melaksanakan praktek
Landasan  Menghargai hak otonomi masyarakat
Etika  Bertanggung jawab terhadap semua
tindakan
 Berupaya melakukan upaya rujukan
 Menggunakan metoda yang sesuai
Mengevaluasi
Kemampuan

 Melibatkan peran serta masyarakat

Evaluasi

 Melaksanakan evaluasi secara

berkesinambungan
 Melaksanakan umpan balik terhadap
hasil evaluasi
NILAI = jumlah nilai : 10 Nilai =

Kelompok, Pembimbing,

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Lampiran 10.
SUPERVISI PENAMPILAN
PREKTEK KEPERAWATAN KESEHATAN SEKOLAH

TANGGAL :
FASE PENILAIAN : (pilih salah satu)
7.
1. Membina hubungan
2. Pengkajian
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. terminasi

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 KRITERIA SCORE KETERANGAN
1 2 3 4
FASE PERKENALAN
1. Memberi salam & penghargaan
2. Mengklarifikasi tujuan yang telah disepakati
bersama
3. Perhatian terhadap masalah sekarang & saat
ini
4. Melakukan modifikasi rencana bila
diperlukan

TEKNIK KOMUNIKASI
8. Berbicara dengan sikap menghargai
9. Mendengarkan secara aktif
10. Memfasilitasi respon masyarakat
11. Menggunakan kalimat sederhana

PENDEKATAN INTERVENSI
9. Mengikutsertakan civitas sekolah pada setiap
tahap askep
10. Mendorong diskusi yang menjadi kebutuhan
civitas sekolah
11. Menghargai kemampuan civitas sekolah
dalam diskusi
FASE TERMINASI
12. Klarifikasi hal yang telah didiskusikan
13. Membuat kontrak lebih lanjut

TOTAL NILAI Nilai akhir :

…… : 13 = ……

Keterangan : Score 1: sebagian kecil kriteria ditampilkan

Score 2 : beberapa kriteria ditampilkan tapi belum adekuat
Score 3 : sebagian besar kriteria ditampilkan adekuat
Score 4 : semua kriteria ditampilkan adekuat

Mahasiswa, Pembimbing,

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Lampiran 11.
FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR
KEPERAWATAN KESEHATAN SEKOLAH
KEGIATAN SCORE NILAI
INDIKATOR 1 2 3 4 MEAN
 Menggunakan data primer
Pengumpulan

 Menggunakan data sekunder

data

 Mengikutsertakan civitas
sekolah
 Mengorganisir proses
Pengkajian

pengumpulan data
 Mengikutsertakan civitas
sekolah
Analisa data

 Mengorganisir proses analisa

data
 Menggunakan metode
pendekatan yang tepat
 Melakukan pengecekan data
silang
 Mencerminkan pendekatan
preventif
Keperawatan

 Mencerminkan target sasaran

Rumusan
Diagnosa

Diagnosa

yang tepat
 Mencerminkan masalah etiologi
(individu & kelompok)
 Merefleksikan data yang
mendukung masalah
 Spesifik
Rumusan
Tujuan

 Dapat diukur
 Waktu yang rasional

 Mencerminkan fungsi
Rencana Tindakan
Rencana Keperawatan

independent perawat
 Melibatkan peran serta civitas
sekolah
 Kerjasama lintas program /
lintas sektoral
 Sesuai dengan masalah dan
kondisi civitas sekolah
 Standar yang rasional
Kriteria Hasil

 Indikator yang jelas

 Sesuai dengan kondisi sekolah

 Sesuai dengan sumber daya
 Melaksanakan tindakan sesuai
Intervensi
Keperawatan

dengan rencana
Efektivitas

 Melaksanakan proses
tindakan

dokumentasi yang tepat

 Melibatkan seluruh potensi

civitas sekolah

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

  Melakukan upaya rujukan yang
tepat dan benar

 Antusias dalam menggali

pengetahuan
kepemimpinan

 Kreatif dan kooperatif dalam

membina civitas sekolah
 Berupaya meningkatkan mutu
pelayanan di sekolah
 Mempertimbangkan berbagai
aspek dalam implementasi
 Jujur dalam melaksanakan
praktek
Landasan Etika

 Menghargai hak otonomi

sekolah
 Bertanggung jawab terhadap
semua tindakan
 Berupaya melakukan upaya
rujukan
 Menggunakan metoda yang
sesuai
Mengevaluasi
Kemampuan

 Melibatkan peran serta civitas

Evaluasi

sekolah
 Melaksanakan evaluasi secara
berkesinambungan
 Melaksanakan umpan balik
terhadap hasil evaluasi

NILAI = jumlah nilai : 10 Nilai =

Mahasiswa, Pembimbing,

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Lampiran 12.
SUPERVISI PENAMPILAN
KEPERAWATAN KESEHATAN KERJA

PENILAIAN
KEGIATAN 1 2 3 4 KETERANGAN
Mengkaji & mangananalisa kondisi pekerja
& lingkungan kerja
Membuat rencana program kesehatan &
keselamatan kerja
Melakukan intervensi keperawatan &
rujukan
Mengevaluasi kegiatan dan memberikan
rekomendasi
Total nilai Nilai akhir :
…. : 4 = …..

Mahasiswa, pembibing,

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Lampiran 13.
FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR
KEPERAWATAN KESEHATAN KERJA
KEGIATAN SCORE NILAI
INDIKATOR 1 2 3 4 MEAN
Pengumpulan

 Menggunakan data primer

 Menggunakan data sekunder
data

 Mengikutsertakan karyawan
 Mengorganisir proses
pengumpulan data
Pengkajian

 Mengikutsertakan
manajemen & karyawan
Analisa data

 Mengorganisir proses analisa

data
 Menggunakan metode
pendekatan yang tepat
 Melakukan pengecekan data
silang
 Mencerminkan pendekatan
Diagnosa Keperawatan

preventif
Rumusan Diagnosa

 Mencerminkan target sasaran

yang tepat
 Mencerminkan masalah
etiologi (individu &
kelompok)
 Merefleksikan data yang
mendukung masalah
 Spesifik
Rumusan

 Dapat diukur
Tujuan

 Waktu yang rasional

Rencana Keperawatan

 Mencerminkan fungsi
Rencana Tindakan

independent perawat
 Melibatkan peran karyawan
 Kerjasama lintas program /
lintas sektoral
 Sesuai dengan masalah dan
kondisi tempat kerja
 Standar yang rasional
Kriteria
Hasil

 Indikator yang jelas

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

  Sesuai dengan tempat kerja
 Sesuai dengan sumber daya
 Melaksanakan tindakan
Efektivitas tindakan
sesuai dengan rencana
 Melaksanakan proses
dokumentasi yang tepat
 Melibatkan seluruh potensi
civitas sekolah
 Melakukan upaya rujukan
yang tepat dan benar
 Antusias dalam menggali
Intervensi Keperawatan

pengetahuan
kepemimpinan

 Kreatif dan kooperatif dalam

membina civitas sekolah
 Berupaya meningkatkan
mutu pelayanan di sekolah
 Mempertimbangkan berbagai
aspek dalam implementasi
 Jujur dalam melaksanakan
praktek
Landasan Etika

 Menghargai hak otonomi

sekolah
 Bertanggung jawab terhadap
semua tindakan
 Berupaya melakukan upaya
rujukan
 Menggunakan metoda yang
sesuai
Mengevaluasi
Kemampuan

 Melibatkan peran serta

Evaluasi

manajemen & karyawan

 Melaksanakan evaluasi
secara berkesinambungan
 Melaksanakan umpan balik
terhadap hasil evaluasi

NILAI = jumlah nilai : 10 Nilai =

Mahasiswa, Pembimbing,

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Lampiran 14.

TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI KEGIATAN DI PUSKESMAS

Nama Mahasiswa :
Puskesmas :
PENCAPAIAN
TARGET KEGIATAN KEGIATAN KET
YA TIDAK
A. Manajemen Puskesmas
1. Mengidentifikasi perencanaan kegiatan
puskesmas
2. Mengikuti kegiatan pertemuan rutin
puskesmas
3. Mengidentifikasi kegiatan penilaian cakupan
4. Mengidentifikasi struktur organisasi
5. Mengidentifikasi system pencatatan &
pelaoran puskesmas
6. Mengidentifikasi system rujukan
B. Program KIA
1. Ikut serta dalam kegiatan antenatal
2. Ikut serta dalam kegiatan pembinaan dukun
bayi
3. Melakukan penyuluhan KIA
4. Memberikan pelayanan imunisasi
 BCG
 DPT
 Hepatitis B
 TT
 Campak
5. Membantu penyusunan pencatatan & laporan
KIA
6. Melakukan kunjungan rumah khusus KIA
7. Membantu membuat PWS KIA
C. Program KB
1. Memberikan pelayanan KB
2. Memberikan penyuluhan KB
3. Membantu pencatatan & pelaporan KB
4. Membantu membuat PWS KB
D. Program Gizi
1. Mengidentifikasi status gizi balita
2. Melakukan penyuluhan gizi
3. Melakukan kunjungan rumah kasus gizi
4. Mengikuti kegiatan posyandu

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 5. Membuat grafik SKDN
6. Membuat pencatatan & pelaporan posyandu
7. Membantu membuat PWS gizi
E. Program P2M
1. Menganalisa berbagai penyakit menular
dengan pendekatan epidemiologi tempat,
orang, waktu
2. Mengidentifikasi sistem penanggulangan KLB
3. Mengidentifikasi perencanaan kebutuhan
vaksin dan pengeolaan vaksin
4. Mengidentifikasi sistem PWS
F. Program Kesling
C. Mengidentifikasi masalah kesling di wilayah
kerja puskesmas
D. Mengidentifikasi lingkup kegiatan program
kesling
E. Mengidentifikasi lingkup program kesling :
a. Pengelolaan sampah
b. Pengelolaan air bersih
c. Pengelolaan jamban
d. Pengelolaan jamban
F. Memberikan penyuluhan kesehatan
lingkungan
G. Program UKS
1. Mengidentifikasi sasaran dan kebijakan
program UKS
2. Mengidentifikasi lingkup kegiatan UKS
H. Program Kegiatan Lansia
1. Mengidentifikasi program kesehatan lansia
2. Ikut serta dalam penggerakkan partisipasi
masyarakat dalam kegiatan lansia
I. Program Laboratorium
1. Mengidentifikasi program laboratorium
2. Membantu pemeriksaan laboratorium
sederhana
J. Sentra Keperawatan Tuliskan jenis
Di dalam gedung kasus dan jenis
1. Melakukan asuhan keperawatan individual kegiatan yang
2. Melaukan konseling pada berbagai kasus dilakukan
3. Melakukan direct care
4. Melaksanakan pendidikan kesehatan
5. Melaksanakn pencatatan pelaporan
Di luar gedung
1. Melakukan kunjungan rumah di luar kasus
binaan
2. Melakukan pencatatan & pelaoran

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Lampiran 15.

EVALUASI PENAMPILAN (SKALA RATING) PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

KERJA KELOMPOK KEPERAWATAN KOMUNITAS

AKTIVITAS MAHASISWA KE-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Dst.
Evaluasi Proses (25)
1. Mempersiapkan pertemuan
kelompok dengan baik (buat LP,
media,persiapan tempat, orang,
pembagian tugas dll) (5)
2. Berkontribusi dalam melaksanakan
tugas dan peran kelompok (5)
3. Berkomunikasi secara efektif
dengan semua anggota kelompok
(5)
4. Berkomunikasi secara efektif
dengan target komunitas (5)
5. Disiplin waktu dalam setiap
kegiatan(5)
Evaluasi Hasil (25)
1. Turut Berperan serta secara
menyeluruh dalam kerja
kelompok(5)
2. Melakukan tugas yang sudah
disepakati dalam kelompok(5)
3. Menunjukkan kerja yang
berkualitas(5)
4. Menunjukkan proses belajar dalam
kelompok(5)
5. Disiplin waktu dalam setiap
kegiatan. (5)
Jumlah = 50
Nilai = Jumlah nilai dibagi 50 dikali
100

Kelompok : Nama Mahasiswa :

Tanggal : 1 ……………………. 8 …………………….
Pembimbing : 2 ……………………. 9 …………………….
3 ……………………. 10 ……………………
Catatan : 4 ……………………. 11 ……………………
5 ……………………. 12 ……………………
6 ……………………. Dst…
7 ……………………..

*) masing-masing mahasiswa menilai termasuk diri sendiri dan diserahkan pada pembimbing untuk
setiap kegiatan (jumlahkan lebih dahulu)

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Lampiran 16.

FORMAT RESPONSI/STUDENT ORAL CASE ANALYSES (SOCA)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Penilaian
No Aspek Yang di Nilai Bobot Nilai Ket.
1 Mampu menghubungkan fakta empiris dengan teori 10
yang terkait
2 Mampu menganalisa data-data penunjang dengan 20
benar sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan alas an prioritas masalah 10
keperawatan
4 Mampu menjelaskan rasional dari tindakan 20
keperawatan yang dilakukan
5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10

6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan 20

keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang 10
telah dilakukan
Total 100

Tanggal dan Paraf Pembimbing

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Laporan 17.
EVALUASI MAHASISWA DALAM PELAKSANAAN MMD
(MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA)

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..

Tempat Praktik : ……………………………………………………..
Pembimbing Klinik :……………………………………………………...
Bobot : ( 100 % )

I. PENYAJIAN (Bobot 30 %)
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Sesuai waktu
2 Kemampuan mengemukakan intisari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4 Penampilan yang diuji
Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- X 30 % =
Jumlah Aspek ( 4 )

II. ISI TULISAN (BOBOT : 40%)

Aspek Yang Dinilai
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
Pengkajian
a Kemampuan melaksanakan kegiatan sesuai
1 standar
b Data lengkap, relevansi dan akurat
c Klasifikasi data
d Perumusan masalah / diagnosa keperawatan
Perencanaan
a Prioritas
2 b Tujuan dan sasaran
c Rencana Tindakan
d Rasional
Pelaksanaan
a Berbentuk narasi (Descriptive action)
b Penulisan tindakan sesuai standart
3
c Respon dari tindakan
d Adanya waktu
e Pengkajian ulang / masalah
4 Evaluasi :
Menilai efektifitas tindakan sesuai rencana
Jumlah

Jumlah : Jumlah Nilai

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 ---------------------- X 40 % =
Jumlah Aspek ( 15 )

III. TANYA JAWAB (BOBOT : 30 %)

No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Ketepatan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan pendapat
3 Sikap mahasiswa selama tanya jawab
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- X 30 % =
Jumlah Aspek ( 3 )

Total Nilai :
Nilai Akhir : ( I + II + III ) X 10 % =

Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing

…………………………………

Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Lampiran 18.

AKUMULATIF NILAI KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO KRITERIA PENILAIAN NILAI

1 Asuhan Keperawatan Komunitas (25%)
- Pelaksanaan dan Laporan Asuhan Keperawatan Komunitas
- Pelaksanaan MMD

2 UKK dan UKS (15%)

3 Journal Reading (15%)

4 Webinar (15%)

5 Ujian Klinik Stase (20%)

6 Kompetensi Kegiatan di PKM (10%)

Total Nilai (100%)

Gorontalo, …………………..
Pembimbing

…………………………………

Keperawatan Komunitas dan Keluarga