PENYUSUN

KORDINATOR KEPERAWATAN KELUARGA DAN

KEPERAWATAN KOMUNITAS

PANDUAN PROFESI
KEPERAWATAN KELUARGA
DAN KEPERAWATAN
KOMUNITAS

PROGRAM STUDI PROFSI NERS

POLTEKKES KEMENKES PALU
T.A. 2023/2024

1
 BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI NERS
KEPERAWATAN KELUARGA DAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NAMA :

NIM :

KELOMPOK :

ALAMAT :

NO HP :

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2023

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Komunitas dan Keluarga Page 2

 VISI DAN MISI POLTEKKES KEMENKES PALU

VISI

Menjadi institusi pendidikan tinggi kesehatan yang menghasilkan lulusan yang

berkarakter, unggul, professional, dan tanggap terhadap kemajuan IPTEKS
berdasarkan Pancasila tahun 2023.

MISI

1. Menyelenggarakan program pendidikan dan pembelajaran yang bermutu

modern dan relevan dengan kebutuhan pembangunan kesehatan baik untuk
daerah, nasional dan internasional sesuai dengan revolusi industri 4.0
2. Menyelenggarakan kegiatan penelitian terapan dan pengkajian IPTEKS
kesehatan secara berkalanjutan dan melakukan publikasi hasil penelitian.
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat berbasis riset dan melakukan
publikasi kegiatan.
4. Menyelenggarakan pembinaan kemahasiswaan dan alumni agar dapat bekerja
dengan memiliki budi pekerti luhur, aklhlak mulia dan tanggap terhadap
lingkungan.
5. Menyelenggarakan pengelolaan dukungan manajemen pendidikan tinggi
kesehatan dan penyediaan sarana dan prasarana secara efisien, efektif,
akuntabel dan transparan.
6. Menyelenggarakan kegiatan kerjasama baik dalam negeri maupun luar negeri
dan penjamin mutu pendidikan tinggi.

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Komunitas dan Keluarga Page 3

 VISI, MISI DAN TUJUAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

VISI

Menghasilkan lulusan Ners yang professional, berkarakter di tingkat

regional,
Nasional, dengan keunggulan kegawatdaruratan Masyarakat Pesisir Pantai
berdasarkan Pancasila tahun 2024.

MISI

1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan yang berkualitas dan mampu

menghasilkan lulusan Ners yang professional (bidang kegawatdaruratan
masyarakat pesisir pantai) dan berkarakter (memiliki prinsip etik keperawatan)
yang relevan dengan tantangan perkembangan keperawatan regional dan
nasional
2. Melaksanakan dan mengembangkan penelitian keperawatan dengan
keunggulan kegawatdaruratan masyarakat pesisir pantai yang dapat
meningkatkan mutu penyelenggaraan pendidikan dan pelayanan keperawatan
kepada masyarakat yang relevan dengan tantangan perkembangan keperawatan
regional dan nasional.
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan melibatkan peran
mahasiswa, institusi, dan masyarakat serta mengembangkan sistem pelayanan
keperawatan professional terpadu di masyarakat.
4. Menjalin kerja sama regional dan nasional untuk memfasilitasi pelaksanaan Tri
Dharma Perguruan Tinggi yang mendukung pengembangan Program studi.

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Komunitas dan Keluarga Page 4

 TUJUAN
Tujuan Program Studi Profesi Ners mengacu pada tujuan Poltekkes Kemenkes
Palu, yaitu:
1. Menghasilkan lulusan Profesi Ners yang profesional (bidang
kegawatdaruratan masyarakat pesisir pantai) dan berkarakter (memiliki prinsip
etik keperawatan) yang relevan dengan tantangan perkembangan keperawatan
regional dan Nasional.
2. Meningkatkan penelitian keperawatan dengan keunggulan
kegawatdaruratan masyarakat pesisir pantai yang dapat meningkatkan mutu
penyelenggaraan pendidikan dan pelayanan keperawatan kepada
masyarakat yang relevan dengan tantangan perkembangan keperawatan
regional dan nasional.
3. Meningkatkan pengabdian kepada masyarakat dengan melibatkan peran
mahasiswa, institusi, dna masyarakat serta mengembangkan sistem pelayanan
keperawatan professional terpadu masyarakat.
4. Meningkatkan kerjasama regional dan nasional untuk memfasilitasi
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi.

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Komunitas dan Keluarga Page 5

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah Subhanahu Wata’ala, atas limpahan rahmat
dan karunia-Nya, sehingga panduan praktik profesi ners mata kuliah Keperawatan
Keluarga dan Keperawatan Komunitas pada Program Studi Profesi Ners Poltekkes
Kemenkes Palu tahun ajaran 2022/2023 ini telah berhasil dirampungkan.
Buku panduan praktik Keperawatan Keluarga dan Keperawatan Komunitas ini
disusun untuk membantu peserta didik (preceptee) mencapai kompetensi klinik yang telah
ditetapkan sehingga diharapkan peserta didik (preceptee) memiliki pengetahuan, sikap dan
keterampilan dalam menerapkan asuhan keperawatan keluarga dan komunitas sesuai aspek
legal dan etis.
Panduan praktik profesi keperawatan keluarga dan keperawatan komunitas ini
merupakan panduan standar sebagai arahan dalam melaksanakan asuhan keperawatan
keluarga dan komunitas. Panduan ini berisi informasi tentang keadaan umum, materi, area
kompetensi praktik, lampiran penilaian, dan format pembuatan laporan praktik profesi
Keperawatan Keluarga dan Keperawatan Komunitas.
Buku panduan ini juga diperuntukkan bagi preceptor klinik maupun preceptor
institusi sebagai pedoman selama pelaksanaan praktik profesi Keperawatan keluarga dan
Keperawatan Komunitas dalam upaya mencapai tujuan Profesi Ners yang unggul dan dapat
bersaing secara nasional. Masukan dari berbagai pihak terkait dalam pencapaian
kompetensi dan evaluasi proses pembelajaran sangat kami harapkan sehingga akan lebih
menyempurnakan panduan ini selanjutnya.

Palu, Mei 2023

Mengetahui Koordinator
Ketua Prodi Ners Keperawatan Keluarga dan
Keperawatan Keluarga dan
Komunitas

(Dr. Jurana, S.Kep.,Ns.,M.Kes.)

NIP. 197112151991012001 (Fitria Masulili,
M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An.)
NIP. 197812032000122001

6
 BAB I
PENDAHULUAN

Praktek keperawatan keluarga dan keperawatan komunitas merupakan salah satu stase
dalam pelaksanaan program studi profesi. Pelaksanaan program studi profesi keperawatan
keluarga dan keperawatan komunitas di wilayah masyarakat, pengalaman belajar ini akan
berguna dalam memberikan pelayanan dan asuhan keperawatan komunitas termasuk di
bidang keperawatan lainnya. Fokus keperawatan komunitas adalah pemberian pelayanan dan
asuhan keperawatan dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap komunitas,
dengan masalah kesehatan yang bersifat aktual, resiko dan potensial.
Praktek keperawatan keluarga dan keperawatan komunitas diberikan pada
semester dua, dan prasayarat telah mengiuti tahap institusi pada stase sebelumnya
(ganjil). Mata ajar ini mempunyai bobot 4 SKS ( 4 x 170 menit x 16 minggu = 10.880
: 60 menit = 181 jam dalam sehari efektif adalah 7,5 jam, waktu praktik efektif 28
hari dengan 6–7 hari praktik. Jadwal praktik mulai tanggal 22 Mei s.d. 18 Juni 2023
Lokasi praktek Wilayah Kelurahan Bailo Baru dan Kelurahan Ampana, Kecamatan
Ampana Kota Wilayah Kerja Puskesmas Ampana Barat Kabupaten Tojo Una-una. Desa
Tangeban dan Desa Cemerlang Kecamatan Masama Wilayah Kerja Puskesmas Tangeban.
Desa Manyola dan Desa Padang, Kecamatan Kintom Wilayah Kerja Puskesmas Kintom
Kabupaten Luwuk Banggai.
Metode pembelajaran mata kuliah keperawatan keluarga dan keperawatan
komunitas dengan menggunakan adalah pre dan post conference, tutorial individu,
diskusi kasus supervisi, dan presentasi. Metode evaluasi menggunakan Laporan
Pendahuluan, Laporan individu asuhan Keperawatan Keluarga dan laporan kelompok
Keperawatan Komunitas, ujian praktik, Kinerja individu dan Log book

7
 BAB II
TUJUAN PEMBELAJARAN

A. Deskripsi Mata Ajar Keperawatan Komunitas

Praktik profesi keperawatan berfokus pada pemberian pelayanan dan asuhan
keperawatan dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap masyarakat dengan
masalah yang bersifat aktual, risiko ataupun sejahtera. Fokus praktik adalah keluarga dan
kelompok di komunitas. Lingkup pembahasan mengenai mengenai kebutuhan dasar
manusia pada semua rentang usia (bayi sampai lanjut usia).
1. Capaian Pembelajaran
Setelah mengikuti profesi stase keperawatan komunitas, mahasiswa mampu:
a. Melakukan pengkajian kelompok dan menganalisis hasilnya
b. Mengimplementasikan tindakan atau prosedur untuk pemenuhan kebutuhan di
komunitas
c. Mengevaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan di komunitas
d. Menerapkan berbagai prinsip kependidikan kesehatan dengan sasaran klien, teman
sejawat dan tim kesehatan dalam bidang keperawatan
e. Berkomunikasi terapeutik dengan klien, teman sejawat dan tim kesehatan
f. Menerapkan prinsip etik dan legal dalam pelaksanaan praktik
g. Menunjukkan peran sebagai leader dalam mengelola praktik keperawatan
komunitas.
h. Melakukan pelatihan bantuan hidup dasar awam
i. Melakukan penyuluhan pasien dengan kasus tenggelam
j. Melakukan penyuluhan pada pasien gigitan, sengatan dan tusukan hewan laut.
k. Melakukan penyuluhan tentang kasus barotrauma
2. Daftar keterampilan klinik
a. Melakukan pengkajian komunitas
b. Menyusun kisi-kisi instrumen pengkajian komunitas
c. Menentukan skoring masalah komunitas
d. Melakukan evaluasi askep komunitas
3. Metoda Pembelajaran
a. Pre dan post conference

8
 b. Tutorial individu
c. Diskusi kasus.
4. Metode Evaluasi
a. Laporan pendahuluan
b. Laporan askep komunitas
c. Supervisi pertemuan dengan masyarakat
d. Kinerja individu

B. Deskripsi Mata Ajar Keperawatan Keluarga

Praktik profesi keperawatan keluarga merupakan tahapan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan untuk pencegahan
primer, sekunder dan tersier kepada individu, keluarga, kelompok dan komunitas dengan
maasalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial, menjalankan fungsi
advokasi, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini
terkait dengan keperawatan keluarga. Praktik profesi keperawatan keluarga berfokus
kepada kebijakan dan program pemerintah tentang kesehatan masyarakat, pemberdayaan
masyarakat melalui kerjasama dengan lintas program dan lintas sektoral.
1. Capaian Pembelajaran
Setelah mengikuti profesi stase Keluarga mahasiswa memiliki kemampuan:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
individu dan keluarga
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam keluarga.
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggungjawab.
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah masalah pada
keluarga.
e. Bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan asuhan
keperawatan keluarga.
f. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal:
merencanakan program keluarga berencana.
g. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
keluarga.

9
 h. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar
yang berlaku atau secara kratif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien
dan efektif.
i. Mengembangkan intervensi yang kreatif dan sesuai dengan kemampuan keluarga
terutama dalam aspek promotof dan preventif.
j. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan keluarga.
k. Memberikan asuhan keperawatan keluarga yang berkualitas secara holistik,
kontinyu dan konsisten.
l. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak keluarga agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
m. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
n. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas
asuhan yang diberikan.
o. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif melalui kemitraan baik dengan
profesi kesehatan lain maupun penentu kebijakan di masyarakat.
p. Mengembangkan potensi diri terkait dengan keterampilan melakukan intervensi
untuk meningkatkan kemampuan profesional.
q. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan dengan pengembangan
jejaring kemitraan dengan berbagai lembaga yang memiliki perhatian terhadap
keluarga baik nasional maupun internasional.
r. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan keluarga.
2. Daftar Kasus
a. Keluarga pasangan baru
1) Askep terkait dengan komunikasi dan interaksi.
2) Askep terkait perubahan kebutuhan fisiologi
3) Askep terkait perubahan sosial
4) Askep terkait persiapan kehamilan
b. Keluarga menanti kelahiran
1) Askep terkait kebutuhan fisiologis kehamilan
2) Askep terkait kebutuhan psikologis kehamilan
3) Askep terkait kebutuhan nutrisi kehamilan

10
 c. Keluarga dengan toddler ( Usia1 hari – 36 bulan)
1) Askep terkait nutrisi dan laktasi
2) Askep terkait kebutuhan pertumbuhan dan perkembangan usia 1 hari-36
bulan
d. Keluarga dengan anak usia pra sekolah
1) Askep terkait pertumbuhan dan perkembangan usia pra sekolah
2) Askep terkait kebutuhan pola asuh
e. Keluarga dengan Keluarga dengan anak usia sekolah (AUS)
1) Askep terkait kebutuhan fisiologis AUS
2) Askep terkait kebutuhan psikologis AUS
3) Askep terkait kebutuhan belajar AUS
f. Keluarga dengan remaja
1) Askep terkait kebutuhan fisiologis remaja
2) Askep terkait kebutuhan psikologis remaja
3) Askep terkait kebutuhan komunikasi dan interaksi remaja
g. Keluarga dewasa
1) Askep terkait penyakit menular
2) Askep terkait penyakit tidak menular
3. Daftar Keterampilan Keperawatan
a. Melakukan komunikasi efektif
b. Melakukan pemeriksaan fisik
c. Melakukan pemeriksaan terkait sesuai kebutuhan keluarga
d. Melakukan pemberian edukasi kesehatan
e. Menyiapkan media edukasi kesehatan sesuai kebutuhan keluarga
f. Melakukan pemberian intervensi keperawatan sesuai prosedur keperawatan dan
kebutuhan keluarga berdasarkan masalah keperawatan
g. Melakukan pemberian terapi modalitas atau komplementer sesuai masalah
keperawatan dalam keluarga
h. Melakukan koordinasi dan rujukan sesuai kebutuhan keluarga
4. Metoda Pembelajaran
a. Pre dan post conference
b. Tutorial individual yang diberikan preceptor
c. Diskusi kasus
d. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan.

11
5. Metode Evaluasi
a. Log book
b. Direct observational of prosedure skill
c. Kasus lengkap dan kasus resume
d. Ujian praktik

12
 BAB III
METODE BIMBINGAN, LAHAN PRAKTIK DAN TATA TERTIB

A. Metode Bimbingan
1. Preceptor terdiri dari preceptor institusi dan preceptor klinik yang ditempati
praktek dengan kriteria sbb :
a. Preceptor institusi adalah Dosen/instruktur dengan level S2 kesehatan
b. Preceptor klinik adalah perawat yang berada diruangan yang ditempati Presepti
Ners dengan level pendidikan S2/S1 Keperawatan dengan masa kerja > 2
tahun
2. Pelaksanaan Program Profesi
a. Preceptee wajib mengikuti kegiatan pembukaan dan penutupan praktik profesi
komunitas dan keperawatan keluarga yang telah dijadwalkan oleh institusi.
b. Kegiatan praktik diawali dengan menyusun kontrak belajar yang telah disepakati
antara Preceptee dengan Preceptor. Preceptee yang tidak membawa kontrak
belajar tidak diperkenankan mengikuti praktik dan dinyatakan tidak hadir
c. Preceptee yang tidak mengikuti pre conference dan post conference dinyatakan
tidak hadir.
d. Preceptee wajib mengisi daftar hadir setiap hari.
e. Preceptee wajib mengikuti jadwal yang sudah disusun oleh preceptor.
B. Lahan Praktek
1. Lokasi praktek keperawatan keluarga di Kelurahan Bailo Baru K ecamatan Ampana
Barat Kabupaten Tojo Una una, Desa Tangeban Kecamatan Masama dan Desa Padang
Kecamatan Kintom. Lokasi praktik Keperawatan Komunitas di Kelurahan Ampana
Kecamatan Ampana Barat Kabupaten Tojo Una-una, Desa Cemerlang Kecamatan Masama
dan Desa Manyola Kecamatan Kintom Kabupaten Luwuk Banggai.

2. Daftar nama preceptor Institusi Keperawatan Keluarga

No Nama No Kontak
1. Amyadin, SKM.,S.Kep.Ns.,M.Si 0811451079
2 Aminuddin, S.Kep.,Ns.,M.Kes. 085241438132

13
3. Daftar nama preceptor Institusi Keperawatan Komunitas
No Nama No Kontak
1. Firdaus Y H Kunoli,SKM.,M.Kes 081355793200
2 Drs Junaidi SKM.,M.Kes 081354349660
3. Nasrul, SKM.,M.Kes. 08114510119
4 Supriadi Abd. Malik, SKM.,M.Kes. 085337728974
5. Dr. Baharuddin Condeng, SKM.,M.Kes. 081341039360
6 Amir, S.Kep.,Ns.,MM 082385777198

4. Daftar nama preceptor klinik Keperawatan Keluarga dan Komunitas

No Nama No Kontak
1 Dahlia, S.Kep.,Ns. 085255087075
2 I Ketut Rudi Artono, S.Kep.,Ns. 085399225907
3 Ratih Suprapti, S.Kep.,Ns. 082293102856

5. Daftar nama mahasiswa dan kelompok

NO NAMA MAHASISWA KELOMPOK
.
1 NURTIN HASAN
2 DEWI SUKARELAWATI R
3 MAENA Kelompok I
4 NI WAYAN SINTA NURWATI
5 ANY HANDAYANI
6 ASTUTI HJ SASADA
7 TITIK MUTIARA
8 DESSY MPANGULU
9 LISA LISNAWATI ABDUL.H
10 FINARLIN TOBIGO
11 NILUH MURTINI
12 SINAR BULAN
13 I KETUT SUMARTAYA
14 DERLINA BANTOYOT
15 NI PUTU CRISNAYANTI
16 FAJAR LASAMADI
17 JONI SUNANDAR
18 NANIK HARYANI HURUDJI
19 ARDIANSYAH DWI CAHYADI
20 ANDRI U DAAMB
21 JUNIARTI LABANI
22 YUSRAN TUBE
23 SUTIKNO MALADJAI

1 IRMA PAMOLANGO
2 SUPARTIN NUR ABU

14
 3 NURLAELA M. NAWIR
4 BERTHIN
5 PUJI ASTUTI
6 AWALUDIN NURDIANSAH
7 MAEMUNA KADIM
8 SULIANTY SALUKI
9 NOVIANTI DG. SITABA
10 FITRIANTI LALEKENG
11 ROSMINI LADJIHAM
12 NI MADE SERIARYATI Kelompok II
13 NI MADE MUTIARI
14 I MADE SUKARBA
15 I NENGAH MULIADI
16 NI WAYAN WENTEN ASTITI
17 I NENGAH DUITA
18 NI KOMANG SRI SUSULAWATI
19 I GEDE GINARTAYASA
20 NI WAYAN RATNA
21 NI WAYAN FITRIANI
22 YULIANA PURUKAN

1 FADLUN.S.KASIM
2 RESETIA GUNAWAN
3 ULFA B. PIYOHU Kelompok III
4 RISNAWATI.R.ISMAIL
5 ROSDIANA

6. Jadwal dan Rotasi Dinas

STASE
No Waktu / Tanggal
KOMUNITAS KELUARGA GERONTIK

Kelompok 3
(Kelurahan Bailo
1 22 –27 Mei 2023 Baru)
Gabung dengan
kelompok 3 Ners
Palu (1 pekan)
Kelompok 3
Kelurahan Ampana
2 29 Mei s.d 10 (RT 9, 10, 11, & 12)
Juni 2022 Gabung dengan
kelompok 2 Ners
Palu
Kelompok 1
3 (Desa Cemerlang)
22 Mei – 03 Juni
Kelompok 2
2023
(Desa Padang)
4 Kelompok 1
05 – 10 Juni (Desa Tangeban)
2023 Kelompok 2

15
 (Desa Manyola)
(1 pekan)

Kelompok 1,
2 dan 3
5 12 – 24 Juni 2023 (Semua
mahasiswa)

Kelompok 3
(Kelurahan Bailo
26 Juni – 01 Juli Baru)
6 2023 (1 pekan)

Kelompok 1
(Desa Tangeban)
26 Juni – 01 Juli
7 2023 Kelompok 2
(Desa Manyola)
(1 pekan)

7. Jadwal Bimbingan Preceptor Keperawatan Keluarga

No Nama I II Waktu
Bimbingan
1 Aminuddin, S.Kep.,Ns.,M.Kes. √ 04 – 08 Juni 2023

2 Amyadin, SKM.,S.Kep.,Ns.,M..Si. √ 24 – 28 Juni 2023

8. Daftar Nama Precptee dan Preceptor Keperawatan Keluarga

No Nama Preceptee Nama Preceptor Ket
Institusi
1 NURTIN HASAN Amyadin, Laporan Askep
2 DEWI SUKARELAWATI R SKM.,S.Kep.,Ns.,M.Si. Keluarga diserahkan
3 MAENA kepembimbing
4 IRMA PAMOLANGO masing–masing
5 NI WAYAN FITRIANI setelah disetujui dan
6 YULIANA PURUKAN
ditanda tangani oleh
7 NI WAYAN SINTA NURWATI
8 ANY HANDAYANI
preceptor klinik, dan
9 ASTUTI HJ SASADA preceptor klinik dan
10 TITIK MUTIARA preceptor institusi
11 SUPARTIN NUR ABU akan memberikan
12 DESSY MPANGULU nilai setelah laporan
13 JONI SUNANDAR dikumpulkan
14 NANIK HARYANI HURUDJI kepreceptor masing–
15 ARDIANSYAH DWI CAHYADI masing lalu
16 ANDRI U DAAMB diserahkan
17 BERTHIN kekoordinator mata
18 PUJI ASTUTI
kuliah
19 AWALUDIN NURDIANSAH

16
 20 MAEMUNA KADIM
21 SULIANTY SALUKI
22 NOVIANTI DG. SITABA
23 FADLUN.S.KASIM
24 RESETIA GUNAWAN
25 ULFA B. PIYOHU
1 LISA LISNAWATI ABDUL.H Aminuddin,
2 JUNIARTI LABANI S.Kep.,Ns.,M.Kes.
3 NURLAELA M. NAWIR
4 FINARLIN TOBIGO
5 NILUH MURTINI
6 SINAR BULAN
7 I KETUT SUMARTAYA
8 DERLINA BANTOYOT
9 NI PUTU CRISNAYANTI
10 FAJAR LASAMADI
11 FITRIANTI LALEKENG
12 ROSMINI LADJIHAM
13 YUSRAN TUBE
14 SUTIKNO MALADJAI
15 NI MADESERIARYATI
16 NI MADE MUTIARI
17 I MADE SUKARBA
18 I NENGAH MULIADI
19 NI WAYAN WENTEN ASTITI
20 I NENGAH DUITA
21 NI KOMANG SRI SUSULAWATI
22 I GEDE GINARTAYASA
23 NI WAYAN RATNA
24 ISNAWATI.R.ISMAIL
25 ROSDIANA

9. Jadwal Bimbingan Preceptor Keperawatan Komunitas

No Nama
1 Firdaus Y H Kunoli,SKM.,M.Kes
2 Drs Junaidi SKM.,M.Kes
3 Dr. Baharuddin Condeng, SKM.,M.Kes.
4 Supriadi Abd. Malik, SKM.,M.Kes.
5 Amir, S.Kep.,Ns.,M.M
6 Nasrul, SKM.,M.Kes.
I II Waktu Bimbingan
√ 21–25 Mei 2023
√ 21–25 Mei 2023
√ 26–30 Mei 2023
√ 26–30 Mei 2023
√ 30 Mei – 03 Juni 2023
√ 30 Mei – 03 Juni 2023

10. Daftar Nama Preecpee dan Preceptor Keperawatan Komunitas

No. Nama Preceptee Kelompok Nama Ket
Preceptor
Institusi
1 NURTIN HASAN 1. Firdaus Y H Laporan Askep
2 DEWI SUKARELAWATI R Kunoli,SKM., Komunitas
3 MAENA M.Kes diserahkan
4 IRMA PAMOLANGO 2. Drs Junaidi kepembimbing
5 NI WAYAN FITRIANI SKM.,M.Kes masing–masing
6 YULIANA PURUKAN setelah disetujui

17
 7 NI WAYAN SINTA NURWATI Kelompok 1 dan ditanda
8 ANY HANDAYANI tangani oleh
9 ASTUTI HJ SASADA preceptor klinik,
10 TITIK MUTIARA dan preceptor
11 SUPARTIN NUR ABU klinik dan
12 DESSY MPANGULU preceptor
13 LISA LISNAWATI ABDUL.H institusi akan
14 JUNIARTI LABANI memberikan
15 NURLAELA M. NAWIR nilai setelah
16 FINARLIN TOBIGO laporan
17 NILUH MURTINI dikumpulkan
18 SINAR BULAN kepreceptor
19 I KETUT SUMARTAYA masing–masing
20 DERLINA BANTOYOT lalu diserahkan
21 NI PUTU CRISNAYANTI kekoordinator
22 FAJAR LASAMADI mata kuliah

1 JONI SUNANDAR 1. Dr.

2 NANIK HARYANI HURUDJI Baharuddin
3 ARDIANSYAH DWI CAHYADI Condeng,
4 ANDRI U DAAMB SKM.,M.Kes
5 BERTHIN 2. Supriadi Abd.
6 PUJI ASTUTI Malik,
7 AWALUDIN NURDIANSAH SKM.,M.Kes.
8 MAEMUNA KADIM
9 SULIANTY SALUKI
10 NOVIANTI DG. SITABA
11 FITRIANTI LALEKENG
12 ROSMINI LADJIHAM
13 YUSRAN TUBE
14 SUTIKNO MALADJAI
15 NI MADESERIARYATI
16 NI MADE MUTIARI Kelompok 2
17 I MADE SUKARBA
18 I NENGAH MULIADI
19 NI WAYAN WENTEN ASTITI
20 I NENGAH DUITA
21 NI KOMANG SRI SUSULAWATI
22 I GEDE GINARTAYASA
23 NI WAYAN RATNA

1 FADLUN.S.KASIM 1. Nasrul,
2 RESETIA GUNAWAN SKM.,M.Kes.
3 ULFA B. PIYOHU Kelompok 3 2. Amir,
4 RISNAWATI.R.ISMAIL S.Kep.,Ns.,M
5 ROSDIANA M

C. Tata Tertib

18
1. Kehadiran/Presensi
a. Setiap preceptee diwajibkan, berada dilokasi yang telah ditentukan
b. Setiap preceptee wajib memenuhi kehadiran 100% termasuk hari libur nasional.
c. Preceptee tidak dibenarkan meninggalkan tempat praktik, tanpa seizin
pembimbing.
d. Preceptee wajib melakukan kegiatan yang berhubungan dengan program praktik
profesi keperawatan.
e. Preceptee wajib berkonsultasi dengan Preceptor Institusi dan lapangan dalam
membuat dan melaksakan keperawatan. Keluarga dan Komunitasan program kerja
praktik profesi keperawatan.
f. Preceptee wajib saling menghargai dan menghormati tata aturan yang berlaku di
lahan praktik profesi keperawatan.
g. Setiap kelompok wajib membuat laporan sesuai keterampilan keperawatan dan
tingkat pencapaian.
h. Ketidakhadiran dengan alasan sakit harus disertai dengan surat keterangan sakit
dari dokter dan diserahkan kepada preceptor institusi atau kepada preceptor
klinik/institusi (sakit ringan tanpa keterangan dokter dianggap sebagai keterangan
ijin). Yang bersangkutan wajib mengganti praktik sejumlah hari yang
ditinggalkan.
i. Preceptee yang tidak mengikuti praktik lebih dari 2 hari dengan alasan apapun dan
tanpa pemberitahuan kepada preceptor institusi dan preceptor klinik rumah
sakit/lapangan wajib mengulang praktik pada stase tersebut.
j. Preceptee yang tidak mengikuti praktik selama lebih dari 5 hari dengan alasan
apapaun pada satu bagian / departemen tertentu kecuali sakit dan alasan yang bisa
dipertanggungjawabkan, dinyatakan gugur pada bagian/departemen yang
bersangkutan.
k. Preceptee diwajibkan menggunakan seragam dan atribut lengkap pada waktu
melakukan kegiatan praktek profesi keperawatan komunitas.
l. Preceptee wajib melakukan kegiatan yang berhubungan dengan program praktek
profesi keperawatan keluarga dan keperawatan komunitas 10 jam sehari pada 2
pekan pertama, selanjutnya waktu efektif praktik.
m. Preceptee wajib mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam kegiatan
praktek profesi keperawatan keluarga dan keperawatan komunitas.

19
 n. Preceptee wajib saling menghargai dan menghormati tata aturan yang berlaku di
tempat praktek.
o. Seluruh preceptee profesi keperawatan keluarga dan keperawatan komunitas
diwajibkan berada di desa tempat pelaksanaan praktek profesi. Apabila peserta
hendak meninggalkan tempat karena ada sesuatu kepentingan yang mendesak agar
melapor kepada ketua kelompok yang telah ditunjuk dengan sepengetahuan
Preceptor Institusi dan Klinik yang ditunjuk pada saat tersebut atau koordinator
Mata Kuliah.
p. Setiap preceptee wajib membuat laporan pendahuluan, laporan kasus kelolaan dan
resume untuk keperawatan keluarga, serta ADL sesuai dengan masalah di Dusun
masing-masing dan dikumpulkan ke koordinator mata kuliah
q. Setiap kelompok pada praktik profesi keperawatan komunitas wajib membuat
laporan pendahuluan, laporan kasus serta ADL sesuai dengan masalah di Dusun
masing-masing dan selanjutnya dibuatkan laporan akhir Praktik Keperawatan
Komunitas sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan laporan tertulis kepada aparat
pemerintah terkait kegiatan yang telah dilaksanakan.
r. Setiap preceptee melakukan salah 1 (satu) implementasi yang harus dilihat oleh
pembimbing saat implementasi dan melakukan kontrak dengan pembimbing 1
(satu) hari sebelum pelaksanaan.
2. Peralatan Klinik
a. Setiap preceptee dianjurkan membawa perlengkapan klinik (nursing kit) yang
menunjang pelaksanaan praktik, antara lain : Stetoskop, Tensimeter, Termometer,
masker dan sarung tangan handsanitizer
b. Preceptee yang tidak membawa perlengkapan klinik pada saat praktik dengan
seijin preceptor institusi atau preceptor klinik/lapangan diberikan waktu untuk
mengambil perlengkapan klinik yang diperlukan.
c. Waktu yang dipergunakan untuk mengambil alat praktik wajib diganti dan
ditambahkan pada akhir jam praktik.
3. Seragam
a. Menggunakan seragam kampus dan jas almamater saat penerimaan dan penutupan
b. Pakain hari- hari, bebas rapi, tidak menggunakan Jeans
c. Selama praktik preceptee tidak diperkenankan memakai perhiasan dalam bentuk
apapun, kecuali bros sederhana.
d. Rambut rapi bagi preceptee putra.

20
 e. Preceptee yang tidak memenuhi ketentuan diatas tidak diperkenankan mengikuti
praktik dan dinyatakan tidak hadir.
4. Evaluasi
a. Preceptee dinyatakan berhak mengikuti ujian setelah memenuhi ketentuan kehadiran
100%.
b. Kasus yang akan diujikan ditentukan pada hari pelaksanaan ujian.
c. Penguji sekurang-kurangnya terdiri dari 2 (dua) orang yang terdiri dari : 1(satu) orang
dari preceptor klinik dan preceptor institusi.
d. Ketentuan ujian disesuaikan dengan ketentuan dari masing-masing bagian.
e. Preceptee yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan kesempatan untuk memperbaiki
/mengulang ujian pada hari berikutnya atau sesuai dengan kesepakatan dengan
penguji
f. Preceptee yang tidak mengikuti ujian dengan alasan; sakit/ijin dan disertai dengan
surat keterangan yang dapat dipertanggungjawabkan, diberikan kesempatan untuk
mengikuti ujian susulan pada bagian yang bersangkutan.
g. Ujian stase dilaksanakan pada minggu terakhir silahkan mahasiswa menghubungi
masing-masing pengujinya sesuai dengan yang ada pada daftar penguji.

21
 BAB IV
PROTOKOL PRAKTIK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES PALU
PADA MASA SELESAI PANDEMI

A. Tahap Persiapan
Bagi Mahasiswa
1. Mahasiswa wajib mempersiapkan APD : masker bedah, sarung tangan.
2. Mahasiswa wajib memiliki nursing kit
3. Mahasiswa wajib memiliki hand sanitizer mandiri
B. Tahap Pelaksanaan
1. Mahasiswa wajib mengikuti protokol kesehatan yang diselenggarakan oleh
puskesmas/institusi pendidikan
2. Mahasiswa wajib menggunakan APD pada saat kerumah warga
3. Selalu mempraktikkan cuci tangan 5 momen 6 langkah
4. Mahasiswa praktik dalam 3 kelompok
5. Mahasiswa menjaga kesehatan dan istirahat yang cukup
6. Selama praktik mahasiswa tidak diperkenankan untuk pulang kerumah sebelum waktu
yang telah ditentukan
7. Mahasiswa yang meninggalkan tempat praktik (sakit, izin atau alpa), akan mengganti
waktu praktik setelah praktik profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas berakhir
(Sakit dan izin 1 hari mengganti 1 hari, Alpa mengganti 2 hari, dengan membuat
laporan asuhan keperawatan)
C. Tahap Akhir
1. Setelah selesai kontak dengan Masyarakat / Keluarga mahasiswa wajib membuka
APD
2. Sampai dirumah/di kos, baju segera direndam

22
 BAB V
EVALUASI

1. Ujian kasus : 20 %
2. Pencapaian target : 15 %
3. Log book/daily log : 10 %
4. Laporan : 20 %
5. Seminar kasus : 20 %
6. Sikap : 15 %

23
 FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Preceptee :
Ruang :

No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4

1 Kedisiplinan (datang dan pulang tepat waktu)

2 Pemakaian seragam dan atribut saat praktik di

ruangan

3 Pelaksanaan prosedur sesuai dengan rencana

kegiatan harian

4 Kerjasama dalam kelompok

5 Kepatuhan mengikuti jadwal tempat praktek

sesuai rotasi

Total Nilai

Tanggal
Nama Dan Paraf Preceptor

Nilai akhir = skor yang didapat x 100 =

20

24
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

Nama Preceptee :
Ruang :

Seminar Seminar Seminar Seminar

No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4
D TD D TD D TD D TD
1 Persiapan proses seminar (Bobot 20%)
- Penggunaan media
- Lingkungan kondusif
- Aloksi waktu
- Kelengkapan anggota
2 Presentasi
(Bobot 25%)
- Pemaparan materi/ kasus jelas dan
menarik
- Interaktif
- Penguasaan materi / kasus
- Kesimpulan
3 Substansi materi/ makalah (Bobot
40%)
- Topok menarik*
- Sistematika penulisan
- Kedalaman analisa materi
- Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan dalam
diskusi (Bobot 10%)
5 Kerjasama dalam kelompok (Bobot 5%)
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preceptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D = dilakukan, TD = Tidak Dilakukan

*) catatan
Topik seminar adalah:
1.Pelaksanaan asuhan keperawatan yang dianalisa dengan menggunakan metode ilmiah
2.Trend dan Issue terkait asuhan keperawatan yang dapat diaplikasikan di lahan

25
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Preceptee :
Ruang :

Supervisi
Terbimbing Mandiri Mandiri
No Aspek Yang Dinilai Terstruktur
D TD D TD D TD D TD
1 Persiapan ---- 30%
1.Identifikasi maslah
2.Membuat
SAP/SATPEL
3.Penggunaan media
4.Penggunaan metode
2 Pelaksanaan ---- 50%
1. Melakukan pendekatan
secara tepat
2. Menjelaskan maksud
dan tujuan
3. Penyampaian materi:
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudah dimengerti
4. Penggunaan alat peraga
5. Asertif selama
penyuluhan
6. Mampu membangkitkan
minat/motivasi peserta
penyuluhan
7. Penampilan luwes
8. Mengevaluasi peserta
penyuluhan
3 Lain-lain ---- 20%
1. Aloksi waktu
penyuluhan tepat
2. Kerjasama dalam
kelmpok
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf
Preceptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D: Dilakukan, TD: Tidak Dilakukan

26
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS

Nama Preceptee :
Ruang :

Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Terbimbing Mandiri Mandiri
Terstruktur
A Responsi (Bobot 35%) D TD D TD D TD D TD
1 Kelengkapan dokumentasi
(LP, SP, dan laporan proses
keperawatan)
2 Kemampuan menganalissi
hasil pengkajian
3 Kemampuan menetapkan
diagnosa sesuai dengan
hasil pengkajian
4 Keseuaian rencana tindakan
yang akan disusun dengan
diagnosa toeri
5 Kemampuan mengartikan
kasus dengan teori
6 Ketepatan memberikan ide
dan tanggapan rasionalisasi
sesuai dengan kasus yang
dikelola
B Interaksi dengan
klien/keluarga
(Bobot 50%)
1 Melakukan langkah-
langkah metode SP kepada
klien/keluarga sesuai
dengan diagnosa
keperawatan
Orientasi:
- Salam
- Evaluasi validasi
- Kontrak Kerja:
- Melakukan langkah-
langkah SP dengan
tepat
- Melakukan tindakan
keperawatan dengan
tepat
- Kemampuan dalam
modifikasi tindakan
keperawatan

27
 Terminasi:
- Evaluasi/validasi
- Tindak lanjut
- Kontrak yang akan
dating
2 Dokumentasi hasil interaksi
dan evaluasi tindakan
dengan tepat Bobot (15%)
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf
Preceptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D : Dilakukan
TD: Tidak Dilakukan

28
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS KELOLAAN (ASKEP)

Nama Preceptee :
Ruang :

Observasi/ Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Mandiri Mandiri
Terbimbing Terstruktur
PENGKAJIAN D TD D TD D TD D TD
1 Pengumpulan data secara
komprehensif dan akurat
2 Menggunakan teknik
komunikasi dengan tepat
dalam mendapatkan data
3 Mengidentifikasi masalah
keperawatan setiap aspek data
pengkajian klien
4 Mengidentifikasi daftar
masalah keperawatan
potensial dan actual
5 Membuat analisa data dengan
mengelompokkan hasil
pengkajian secara tepat
DIAGNOSA
6 Rumusan diagnosa
keperwatan berdasarkan
masalah dan kebutuhan klieh
7 Pembuatan prioritas dari
diagnosa keperawatan klieh
PERENCANAAN
8 Menetapkan tujuan klien yang
sesuai dengan konsisten
dengan diagnosa keperawatan
9 Menetapkan kriteria evaluasi
hasil yang realitas dan dapat
diukur
10 Membuat strategi tindakan
keperawatan
11 MerencKeluarga dan
Komunitasan
keterlibatan keluarga
dalam perencanan
askep klien
IMPLEMENTASI
12 Mengimplementasikan
strategi tindakan
keperwatan yang telah
dibuat

29
 Observasi/ Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Mandiri Mandiri
Terbimbing Terstruktur
PENGKAJIAN D TD D TD D TD D TD
13 Melakukan strategi
komuniksai terapeutik
dengan tepat dalam
melakukan interaksi:
Fase orientasi:
- Salam terapiutik
- Evaluasi/validasi
- Kontrak
Fase Kerja:
- Melakukan langkah-
langkah metode
implementasi SP sesuai
dengan diagnosa
keperawatan
Fase Terminasi
- Melakukan evaluasi
subyektif dan obyektif
- Memberikan tindak lanjut
yang harus dilakukan klien
setelah interaksi
- Membuat kontrak yang
akan dating
DOKUMENTASI
14 Mencatat semua
prilaku klien (subyektif
dan obyektif) setelah
interaksi
15 Melakukan penelitian
tentang keberhasilan
tindakan keperawatan
yang telah dilakukan
16 Memodifikasi rencana
tindakan keperawatan
berdasar.
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf
Preceptor

Nilai 0 - 100

30
Keterangan : D : Dilakukan
TD: Tidak Dilakukan

DAFTAR KOMPETENSI

Stase/Unit/MK : Preceptee :
Periode : Preceptor :

No. Kompetensi Tanggal Tanda Tangan

Pencapaian Preceptor
A. Kompetensi Utama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

B. Kompetensi Pendukung
1.
2.
3.
4.
5.

C. Kompetensi Lainnya
1.
2.

31
 3.

RENCANA KEGIATAN HARIAN/MINGGUAN

Nama Preceptee : ........................................................

Nama Preceptor : ........................................................
Ruang/Unit : ........................................................
Periode : ........................................................

Minggu Hari Waktu Kegiatan

Pertama

32
 LOGBOOK/DAILY LOG

Nama Preceptee : ........................................................

Ruang/Unit : ........................................................
Stase : ........................................................

Tangga
Jam Kegiatan yang dilakukan
l

Kasus yang dikelola

1. 4.
2. 5.
3. 6
Mengetahui

33
 Preceptor Institusi Preceptor Klinik

( ) ( )

KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Stase/Unit/MK : Preceptee :
Periode : Preceptor :

Hari/Tanggal Tanda Tangan

No. Ruang Keterangan Ijin
Ijin Preceptor Klinik

34
 BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

Stase/Unit/MK : Preceptee :
Periode : Preceptor :

Tanda Tangan
Keterangan
No. Laporan Hari/Tanggal Preceptor Preceptor
Ijin
institusi Klinik
1
2
3
4
5
6
7 Penyuluhan
8 Seminar
9 Buku Profesi

35
Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK : Pekerjaan :

Umur : Pendidikan :

Suku : Alamat/RW :

Agama : Kelurahan :

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

NAM UMU L/ HUBUNGA AGAM SUK PENDIDIKA PEKERJAA KE
A R P N DGN KK A U N N T

36
II. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Status kepemilikan rumah
( ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain

( ) Kontrak ( ) Menumpang

2. Jumlah kamar/ruang dalam rumah ?........................

3. Luas rumah ? …………………
4. Jenis rumah : ( ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Panggung/Kayu
( ) Lain-lain
5. Jenis lantai :
( ) Tanah ( ) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan
( ) Lain-lain

6. Dinding rumah terbuat dari :

( ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok
( ) Lain-lain

7. Apakah terdapat ventilasi ? ( ) Ya ( ) Tidak

8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak

9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( ) Ya ( ) Tidak

10. Kebersihan dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh : ( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( )
Pasir ( ) Debu ( ) lain-lain, sebutkan ……………….....

11. Kebersihan halaman : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih

12. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak

( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan

( ) Lain-lain, Sebutkan …………………

13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing

( ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) Lain-lain . ………………

B. Sumber Air
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai
( ) Mata air

( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain-lain,

sebutkan ……………………………………

2. Apakah air untuk minum dimasak ? ( ) Ya ( ) TidakJika tidak Alasan:

…………………………………………………

37
 3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :( ) berwarna ( ) berasa ( ) berbau ( ) bersih
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air

( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut

6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka

7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut

( ) Ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk

8. Frekuensi membersihkan penampungan air :( ) 1minggu ( ) 2 minggu ( ) 3

minggu
C. Cara Pembuangan Sampah
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
( ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam tanah

( ) Sembarangan ( )di laut ( ) di selokan ( ) Lain-lain, sebutkan

…………………………………

2. Tempat penampungan sampah : ( ) Ada ( ) Tidak ada

Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :

( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa ( ) Terpelihara

3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik ( ) Lain-lain

Sebutkan :…………………………………

4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
( ) Ditutup ( ) Dibuang di tempat penampungan sampah ( ) Sampah
ditimbun

D. Pembuangan Tinja
Apakah keluarga mempunyai jamban : ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya,

Jenis jamban : ( ) Cemplung ( ) Leher angsa

Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara

Kepemilikan jamban : ( ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( )

Menumpang

Jika Tidak, BAB dimana ?

( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan

38
 ( ) Sawah ( ) Lain-lain,
sebutkan : .....................................................................

E. Pembuangan Air Limbah

Air limbah dibuang dimana ? ( ) Selokan ( ) Sawah ( ) Sembarang
tempat ( ) Aliran bak penampungan ( ) Lain-lain : sebutkan ………………………

III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000 ( ) Rp. 300.000 –
Rp. 500.000

( ) > Rp. 500.000

2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika tidak, alasan:
………………………………………………………………………………

Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?

( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain,

sebutkan : ……………………………………………………………

3. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?

( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT

( ) Lain-lain, sebutkan : …………………………………………

IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang ada di wilayah saudara :
( ) Bus ( ) Angkutan pedesaan ( ) Becak ( ) Ojek ( ) Lain-lain,
sebutkan : ……………………………………………………………………

2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?

( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim ( ) Dapat dilewati hanya
sepeda motor ( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau ( ) Dapat
ditempuh jalan kaki ( ) Lain-lain, sebutkan :…………………………………

3. Saudara ke Puskesmas naik :

( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Naik motor ( ) Naik mobil ( ) Lain-
lain, sebutkan :……………………………………

4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ? ( ) Ya ( ) Tidak

Alasan :……………………………………………………………

39
V. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
( ) TK ( ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) Lain-lain, sebutkan :
…………………………………………………………………

2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut ? ( ) Ya

( ) Tidak

3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :

( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR ( ) Pemeriksaan
kesehatan ( ) Lain-Lain, sebutkan : …………………………………

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ? ( ) Ya
( ) Tidak
2. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran / Majalah ( ) Papan pengumuman
RW/desa ( ) Penyuluhan Puskesmas/posyandu ( ) Lain-lain, sebutkan :
………………………………………………………………………………………
…

3. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?

( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek ( ) Dukun

( ) Perawat/Bidan Desa ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu/Poskesdes

4. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ? ( ) Baik ( )

Kurang baik, Bila kurang baik alasannya :..………………………………………….
5. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
( ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok

6. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?

( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil ( ) Tidak
Pernah

VII. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
( ) Telepon/Handphone ( ) Koran/majalah ( ) Radio ( ) Papan
pengumuman dusun/desa

VIII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :

40
A. Status Gizi Bayi Dan Balita
1. Anak ke berapa?.........................................................................................
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……………………………………………………

Jika Ya, bagaimana grafik KMS

( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan

( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,………………………….

3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak

Jika tidak, alasannya :

( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika

( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal

4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari : ( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( )3
Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah

( ) Makanan pokok + protein hewani/nabati ( ) Lengkap semua sumber gizi

6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :

( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan

Jika tidak , alasannya …………………………

7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika ya, Jenisnya adalah : ( ) Telur ( ) Ikan ( ) Lain-lain, sebutkan…….

Alasannya :
………………………………………………………………………..

Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?

( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu dll.

( ) Masak sendiri ( ) Lain-lain, sebutkan : ………………………………

8. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :

( ) Ya ( ) Tidak

9. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?

( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kudis, kurap,
gatal, bisul ( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare

( ) Lain-lain , sebutkan : ………………………………………………………...

10. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Tidak, alasannya : ………………………………

41
 B. Imunisasi
Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak

Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :

( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II

( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II

Bila tidak, alasannya ?

( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat ( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( )

lain-lain, alasannya :……………..

IX. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun

A. Kesehatan Anak
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena

( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan :………….

2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain,

tidur / istirahat) : ( ) Ya ( ) Tidak

B. Kesehatan Remaja
1. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri

( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan ……………………

2. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk

( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri

( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah

( ) lain-lain, sebutkan…………………………

3. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :

( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua

( ) Kegiatan keagamaan ( ) Berolah raga

( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………

42
X. MASALAH MATERNAL DAN KB
Jika dalam keluarga ada ibu hamil

A. Kesehatan Ibu Hamil

1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 20 tahun, ( ) 20 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( )
Tidak

Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :

( ) TB : ……… cm ( ) BB : ………. Kg ( ) TD : …… / …….

mmHg

2. Ini adalah kehamilan yang ke : ……………………………………………………

3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( )<3
tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : ( ) 1– 3 bulan ( ) 4–6 bulan ( ) 7–9
bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jika tidak
alasannya……………………………………………...

6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini : ( ) Jantung ( )

Anemia ( ) Asthma/Sesak Napas ( ) Hipertensi ( ) Diabetes
Mellitus
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak
alasannya…………………………………………………………………….

8. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya : ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun/Parasaji ( ) Bidan desa ( )
Puskesmas ( ) Rumah Sakit / Dokter Praktek

Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali

9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan

kehamilan. Jika ya, pendidikan kesehatan tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru
lahir ( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI ( ) Persiapan
persalinan

B. Kesehatan Ibu Menyusui

Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun

1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak

2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya ( )
Tidak

43
 Jika Ya, kapan saja :
…………………………………………………………………

Jika tidak, Alasannya :

………………………………………………………………

3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu menyusui :

( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, dimana informasi didapatkan/ diperoleh :

( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Perawat/Bidan Desa ( ) Media

Komunikasi

4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;

( ) Makanan ibu menyusui ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( )
Makanan bayi

C. Keluarga Berencana
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ? ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini
tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk ( )

Lain-lain

Sebutkan :………………………………………………………………………

Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :

( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami

( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak

Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB
lagi alasannya :

( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : ………………………………………

2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :

( ) Petugas kesehatan ( ) Media Elektronik ( ) Media Cetak

( ) Tokoh Masyarakat/Tokoh Agama ( ) Lain-lain, sebutkan : ……………..

44
XI. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA
KELUARGA

1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,
No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang Tempat berobat
dirasakan

XII. MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia :

1. Berapa usia lansia : ( ) 60 – 74 tahun ( ) > 75 tahun

2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
( ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan

( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri

3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun : ( ) 1kali ( ) 2 kali

( ) 3 kali ( ) Bila sakit saja.
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari : ( ) Pengajian/Kegiatan Keagamaan ( )
Olahraga ( ) Bertani/Berkebun ( ) Memelihara hewan ( ) Nonton TV ( )
Lain-lain
Sebutkan…………………………………………………………………………

5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat : ( ) Dana sehat

( ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( ) Panti jompo ( )
Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain,
sebutkan…………………………………………………………………………………

45
Lampiran 2

FORMAT TABULASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA DEMOGRAFI

Kelurahan ……… merupakan desa yang masuk pada wilayah kecamatan ..

……………….dst
Yang penduduknya…………dst
Batas Wilayah sebelah…selatan berbatas dengan……sebelah utara berbatas
dengan………sebelah barat berbatas dengan………..dst
Desa …… Terdiri Dari ……dusun yang terdiri dari ……. KK dengan penduduk
…...jiwa ,jumlah rumah……buah, PUS….?
Tabel.1. Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur Dan Jenis Kelamin
di……………………..dst
NO UMUR Jenis Kelamin
Perempuan % Laki-laki % Jumlah %
1 0- 28 hari 1 1/5x100 3 3/10x100 4/15x100
2 1 bln- 12 bln
3 >1 thn-3 thn 1
4 >3 thn- 5 thn
5 >5 thn- 12 thn 1 2
6 >12 thn- 17
thn
7 >17 thn-35 1
thn
8 >35 thn- 59 3
thn
9 ≥ 60 thn 3
Jumlah 5 10 15 100
N=………………………(jiwa)

Berdasarkan tabel diatas, ……………………..dst

46
 Tabel.2.Distribusi Tingkat Pendidikan…………….dst

NO Tingkat Pendidikan Frekuensi %

1. Belum Sekolah
2. Tidak pernah sekolah
3. PAUD/Play grup
4. TK
5. SD/Sederajat
a. Tamat
b.Tidak tamat
c. Sementara
6. SMP/Sederajat
a. Tamat
b.Tidak tamat
c. Sementara
7. SMA/Sederajat
a. Tamat
b.Tidak tamat
c. Sementara
8. S1
a. Tamat
b.Tidak tamat
c. Sementara
9 S2
Jumlah
N=………………………(Jiwa)

Berdasarkan tabel di atas ,………………………………..dst

Tabel.3.Distribusi Pekerjaan……………………………dst

NO Jenis Pekerjaan Frekuensi %

1 Belum Bekerja
2 Tidak Bekerja (Usia Produktif)
3 PNS
4 TNI/POLRI
5 Pensiunan
6 Swasta/wiraswasta
7 Petani
Buruh
Jumlah
N=………………….(KK)

Berdasarkan tabel diatas ,………………………….dst

Tabel.4. Distribusi Agama…………………………….

NO Agama Frekuensi %

47
1 Islam
2 Kristen protestan
3 Kristen katolik
4 Hindu
5 Budha
6 Aliran kepercayaan
Agama
N=……….(Jiwa)

Berdasarkan tabel diatas …………………..dst

B. DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan

Tabel.5. Distribusi Type Perumahan…………………

NO Type Perumahan Frekuensi %

1 Permanen
2 Semi Permanen
3 Panggung/Kayu
4 Lain-lain
Total
N=……………( Rumah )
Dari tabel diatas………………………………………….dst

Tabel.6. Distribusi status Kepemilikan Rumah………………………..

NO Kepemilikan Frekuensi %
1 Milik Sendiri/pribadi
2 Menumpang
3 Sewa/Kontrak/Kost
3 Asrama
TOTAL
N=………………( KK )

Dari tabel diatas…………………………….dst.

Tabel.7. Distribusi Jenis Lantai………………………………..dst

NO Lantai Frekuensi %
1 Tanah
2 Papan
3 Tegel/Keramik
4 Semen/plester
Jumlah
N=…………….( Rumah )

Dari tabel diatas,……………………………………….dst.

Tabel.8. Distribusi Sistem Ventilasi…………………………………dst

48
 NO Ventilasi Frekuensi %
1 Memenuhi syarat kesehatan
2 Tidak memenuhi syarat kesehatan
Jumlah
N=…………………..( Rumah)

Dari tabel di atas :………………………….dst

Tabel.10. Distribusi Kondisi/Keadaan Dalam Rumah………….dst

NO KONDISI RUMAH FREKUENSI %

1 Bersih
2 Tidak Bersih
JUMLAH
N=………………….(Rumah)

Dari tabel diatas,………………………………………dst

Tabel. 11. Distribusi Penyebab Kondisi Rumah Tidak Bersih………dst

NO KONDISI TIDAK BERSIH FREKUENSI %

1 Sisa makanan
2 Sampah
3 Pasir
4 Debu
5 Lain-Lain
JUMLAH
N=……………………(Rumah )….

Dari tabel diatas……dst

Tabel.12.Distribusi Kebersihan Halaman Rumah……………………………………

dst

NO HALAMAN RUMAH FREKUENSI %

1 Bersih
2 Tidak Bersih
TOTAL
N=……………………( Rumah )

Dari tabel diatas ……….dst

Tabel.13. Distribusi Pemanfaatan Pekarangan Rumah……………………….

NO PEMANFAATAN FREKUENSI %

49
 PEKARANGAN
1 Kebun/toga
2 Kolam ikan
3 KandangTernak
4 Tidak Dimanfaatkan
5 Lain-Lain
TOTAL
N=……………………………………( Rumah)
Dari tabel diatas ,………………………………………..dst

Tabel.14. Distribusi Vektor Yang Banyak disekitar Rumah……….dst

NO NAMA VEKTOR FREKUENSI %

1 Lalat
2 Nyamuk
3 Kecoa
4 Ayam
5 Burung
6 Kucing
7 Tikus
8 Anjing
9 Monyet
JUMLAH
N=………………….(jumlah vektor)

Dari tabel diatas………………dst

2.Sumber Air Bersih

Tabel. 15. Distribusi Sumber Air Untuk Minum……………………….dst

NO SUMBER AIR FREKUENSI %

1 Sumur pompa
2 Sumur Gali
3 Mata Air
4 Sungai
5 PAM
6 Air hujan
7 DEPOT/Air isi ulang Galon
8 Lain-lain
JUMLAH
N=………………………………..( KK)
Dari tabel diatas ,…………………………………………………………………dst

Tabel.16.Distribusi Sistem Pengolahan Air Minum…………………….dst

50
 NO PENGOLAHAN FREKUENSI %
1 Dimasak
2 Tidak Dimasak
3 Lain-lain
JUMLAH
N=……………………….( KK )
Dari tabel diatas,…………………………………….dst

Tabel.17. Distribusi Sumber Air untuk Mandi Dan Mencuci……………………….dst

NO SUMBER AIR FREKUENSI %

1 Sumur pompa
2 Sumur Gali
3 Mata Air
4 Sungai
5 PAM
6 Air hujan
7 Air isi ulang/Galon
8 Lain-lain
JUMLAH
N=……………………………( KK )
Dari tabel diatas,,………………………….dst

Tabel.18.Distribusi Jarak Sumber Air Dengan Septik tank/MCK………………………dst

NO JARAK FREKUENSI %
1 Kurang (≤) 10 meter
2 Lebih (>) 10 meter
JUMLAH
N=……………………( Rumah )
Dari tabel diatas,………………………………………….dst

Tabel.19. Distribusi Tempat Penampungan Air

Sementara…………………………….dst

NO PENAMPUNGAN FREKUENSI %
1 Bak
2 Ember
3 Gentong
4 Lain-lain
JUMLAH
N=…………………….( rumah)
Dari tabel diatas,…………………………..dst

Tabel.20.. Distribusi Keadaan Tempat Penampungan Air………..dst

51
 NO KEADAAN PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI %
Berlumut
Tidak berlumut
Ada jentik nyamuk
Bersih
JUMLAH
N=…………………………………..( Rumah)
Dari tabel diatas …………………….dst

Tabel.21. Distribusi Kondisi Tempat Penampungan Air……………………………..

N0 KONDISI TEMPAT FREKUENSI %

1 Tertutup
2 Terbuka
JUMLAH
N=…………………..( Rumah )
Dari tabel diatas,,…………………………………..dst

Tabel.22. Distribusi Kondisi Air………………………………….

NO KONDISI AIR FREKUENSI %

1 Berwarna
2 Berbau
3 Berasa
4 Bersih
JUMLAH
N=…………………………….( Rumah )
Dari tabel diatas,………………………………………….dst

Tabel.23. Distribusi Fekuensi Membersihkan Penampungan Air………dst

NO FREKUENSI MEMBERSIHKAN FREKUENSI %

1 1 minggu/sekali
2 2 minggu/sekali
3 3 minggu sekali
JUMLAH
N=……………….(Rumah)
Dari tabel diatas…………………..dst

3. Sistem Pembuangan Sampah.

Tabel 24.Distribusi Pembuangan Sampah…………………………….dst

NO SISTEM PEMBUANGAN FREKUENSI %

1 Dikumpul dan dibakar

52
 2 Disungai
3 Di Timbun dalam tanah
4 Dilaut
5 Disembarang Tempat
6 Diselokan
7 Diangkut dinas kebersihan
8 Lain-lain
JUMLAH
N=………………………( Rumah)
Dari tabel diatas,,……………………………………..dst

Tabel. 25. Distribusi Tempat Penampungan Sampah Sementara……dst

NO PENAMPUNGAN SEMENTARA FREKUENSI %

1 Ada
2 Tidak ada / Sembarangan
JUMLAH
N=…………………….(Rumah )
Dari tabel diatas ,……………………………………………dst

Tabel.26. Distribusi Kondisi Tempat Penampungan Sampah Sementara…………dst

NO KONDISI PENAMPUNGAN FREKUENSI %

1 Banyak Lalat
2 Banyak kecoa
3 Bau busuk
4 Terpelihara
JUMLAH
N=………………….( rumah )
Dari tabel diatas,,……………………………dst

4. Sistem Pembuangan Tinja

Tabel. 25. Distribusi Kepemilikan jamban

NO KEPEMILIKAN JAMBAN/WC FREKUENSI %

1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
N=………………………(rumah)
Dari tabel diatas,………………………..dst

Tabel.26. Distribusi jenis jamban ……………………dst.

NO JENIS JAMBAN FREKUENSI %

1 Cemplung
3 Leher angsa
JUMLAH

53
N=……………………(Rumah)
Dari tabel diatas,,……………………………….dst

Tabel. 27. Distribusi status kepemilikan jamban………….dst

NO STATUS KEPEMILIKAN FREKUENSI %
1 Milik sendiri
2 Milik Bersama
3 Menumpang
JUMLAH
N=……………………………..( KK )
Dari tabel diatas…………….dst
Tabel. 28. Distribusi tempat pembuangan tinja………….dst

NO Tempat Pembuangan FREKUENSI %

1 Wc
2 Sembarang
JUMLAH
N=……………………………..(KK)
Dari tabel diatas…………….dst

5. Sistem Pembuangan Air Limbah

Tabel.29. Distribusi Sistem Pembuangan Air Limbah……..dst

NO TEMPAT PEMBUANGAN FREKUENSI %

1 SPAL system peresapan tertutup
2 Sistem Peresapan terbuka
3 Selokan
4 Sungai
JUMLAH
N=………………(rumah)
Dari tabel diatas,…………………………………………dst

5. Sumber Pencemaran (Air limbah, Kotoran Ternak)

Tabel.30. Distribusi Kepemilikan Hewan Ternak Dirumah…..dst

NO HEWAN PELIHARAAN FREKUENSI %

1 Ada
2 Tidak Ada
JUMLAH
N=…………………………( KK )
Dari tabel diatas,………………………………………dst

Tabel.31. Distribusi Letak Kandang Hewan Peliharaan…………………………….dst

NO LETAK KANDANG FREKUENSI %

54
 1 ≤ 25 meter
2 >25 meter
JUMLAH
N=……………………..(Rumah)
Dari tabel diatas ,,……………………………………….dst

Tabel.29. Distribusi Kondisi Kandang……………………dst

NO KEADAAN KANDANG TERNAK FREKUENSI %

1 Menyatu dengan rumah
2 Terpisah dengan rumah
3 Menempel dirumah
4 Dikolong rumah
JUMLAH
N=……………………..(Rumah)
Dari tabel diatas ,,……………..dst.

6. Ekonomi

Tabel.30. Distribusi Penghasilan Keluarga…………dst

NO PENGHASILAN fREKUENSI %
1 < Rp.500.000
2 Rp. 500.000 – Rp.1.000.000
3 > Rp. 1.000.000 –Rp. 2.500.000
4 > Rp. 2.500.000
Jumlah
N=………………………( KK )
Dari tabel diatas………………………….dst

Tabel.31. Distribusi Kepemilikan Jaminan kesehatan……..dst

No Kepemilikan Jaminan kesehatan Frekuensi %

1 Ya
2 Tidak
Jumlah
N=…………………..( KK)

Dari tabel diatas……………………………..dst

7. Sarana Pendidikan

Tabel. 33. Distribusi Sarana Pendidikan Di Wilayah Dusun/ ……………dst

55
No Sarana Pendidikan Frekuensi %
1 PAUD/Play Group
2 TK
3 SD
4 SMP
5 SMU
6 Lain-lain
Jumlah ……………………. ………………
N=……………….( jumlah sarana yang ada di masing2 dusun / wilayah desa ……….)
Dari tabel diatas……………………..dst.
9. Pelayanan Kesehatan Dan Pelayanan Sosial

Tabel.34. Distribusi Keluarga Mendapat Informasi Kesehatan…………dst

No Sarana Informasi Frekuensi %
1 Radio
2 Televisi
3 Koran/majalah
4 Papan Pengumuman RW/desa
5 Penyuluhan Puskesmas/Posyandu
6 Lain-lain (Mesos, media lain).
Jumlah
N=…………………….( KK )
Dari tabel diatas……………………………………………..dst

Tabel.35. Distribusi Kebiasaan Keluarga melakukan pemeriksaan Kesehatan ………dst

No Tempat Pemeriksaan Frekuensi %

1 Puskesmas
2 Rumah Sakit
3 Dokter Praktek
4 Perawat/Bidan Desa
5 Balai Pengobatan
6 Posyandu/Poskedes
7 Dukun /
8 Pengobatan alternative
Jumlah
N=………………….( KK )
Dari tabel diatas…………………dst

Tabel .36. Distribusi Tanggapan Keluarga Terhadap Petugas Kesehatan……………dst

No Tanggapan Keluarga Frekuensi %

1 Baik
2 Kurang Baik

N=………………….( KK )
Dari tabel diatas…………………..dst

56
Tabel. 37. Distribusi Kunjungan Petugas Kesehatan/Puskesmas…….dst

No Frekuensi Kunjungan Frekuensi %

1 Ya, < 1 bulan sekali
2 Ya, 1 bulan sekali
3 Ya, jika dipanggil
4 Tidak pernah
Jumlah
N=……………( KK )
Dari tabel diatas…………………………dst

10. Komunikasi

Tabel. 38. Distribusi Sarana Komunikasi Yang digunakan Keluarga……….dst

No Sarana Komunikasi Frekuensi %

1 Telephone/Handphone
2 Koran/majalah
3 Radio
4 Papan Pengumuman dusun/desa
Jumlah
N=……………………( KK )
Dari tabel diatas…………..dst

C.KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Status Gizi Bayi Dan Balita

Tabel.39. Distribusi Kepemilikan Kartu Menuju Sehat (KMS) pada bayi/balita……..dst

No Kartu Menuju Sehat (KMS) Frekuensi %

1 Memiliki
2 Tidak Memiliki
Jumalh
N=……(jumlah neonatus+bayi+Batita+balita)
Dari tabel Diatas……………….dst

Tabel. 40. Distribusi Gambaran Grafik KMS Pada Bayi/Balita Setiap Bulan…………..

No Grafik KMS Frekuensi %

1 Meningkat / bulan
2 Menurun / bulan
3 Tetap / bulan
4
Jumlah
N=………..(Jumlah neonates+bayi+batita+balita)
Dari tabel diatas………………dst

57
Tabel. 40. Distribusi status gizi Pada Bayi/Balita Setiap Bulan…………..

No Status gizi Frekuensi %

1 Gizi lebih
2 Gizi baik
3 Gizi kurang
4 Bawah garis merah
5 Stunting (pendek)
Jumlah
N=………..(Jumlah neonates+bayi+batita+balita)
Dari tabel diatas………………dst

Tabel. 41. Distribusi Pemberian ASI Ekslusif Pada Bayi………..dst

No Pemberian ASI ekslusif Frekuensi %

1 Ya
2 Tidak
Jumlah
N=…………Jumlah Bayi 6 bln-2 Tahun)
Dari tabel diatas……………….dst.

Tabel. 42.DistribusiPenyebab Bayi Tidak Diberikan Asi………….dst

No Tidak Diberikan ASI Frekuensi %

1 Produksi ASI berkurang
2 Bayi tidak mau makan
3 Ibu bekerja
4 Putting mamae tidak normal
5 Ibu sakit
6 Estetika
Jumlah
N=……….(Jumlah bayi 6 bulan -2 tahun)
Dari tabel diatas ……………………………………………………..dst

Tabel.43. Distribusi Umur bayi Saat Disapih……………dst

No Umur Bayi Frekuensi %

1 < 1 bulan
2 1 – 6 bulan
3 6 bulan - 1 tahun
4 1 - 2 tahun
5 >2 tahun
Jumlah
N=……(Neonatus+Bayi+batita+balita)
Dari tabel diatas hanya (1) sarana kesehatan yang terdekat yaitu Puskesmas .

58
Tabel.44.. Distribusi Pemberian Vitamin A Pada Bayi/Balita………………

N0 Pemberian Vitamin A Frekuensi %

1 Ya
2 TidaK
Jumlah
N=……(Neonatus+Bayi+batita+balita)
Dari tabel diatas…………..dst

Tabel. 45. Distribusi Penyakit Yang Sering DiDerita Pada Bayi/Balita………………dst

No Penyakit Frekuensi %
1 Ispa
2 Demam/Panas
3 Penyakit kulit (Kudis, kurap,Gatal2,
bisul
4 Kejang
5 Diare
6 DBD
7 Lain-lain

N=……(Neonatus+Bayi+batita+balita)

Dari tabel diatas…………..dst

b. Imunisasi

Tabel.47.Distribusi Cakupan Imunisasi Pada Bayi/ Balita………………………….dst

No Dusun Jumlah Jenis Imunisasi
Bayi
Ya Tidak BCG Polio Pentavalen Campak
0-2bl (DPT,HB,HIB)
I II II IV I II III IV I II
I 2 bln 3 bln 4 Boster 9- Boster
bln 1,5-3 11 2-3
thn bln thn

Jumlah
N=…………………………(Neonatus+bayi+batita+balita)
Dari tabel diatas,………………………………………………………..dst

D. MASALAH ANAK DAN REMAJA

1. Kesehatan Anak

Tabel.47. Distribusi Anak Yang Mengalami Kesulitan Makan…………….dst

59
No Kesulitan Makan Frekuensi %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
N=…………….(Anak 6-12 thn)
Dari tabel diatas………………dst

Tabel. 48. Distribusi Penyebab Anak Mengalami Kesulitan Makan………………dst

No Penyebab Kesulitan Frekuensi %
1 Malas makan
2 Penyakit
3 Banyak bermain
4 Lain-lain
Jumlah
N=………(jumlah anak 6 – 12 thn)
Dari tabel diatas………….dst

2. Kesehatan Remaja

Tabel. 49. Distribusi Masalah Yang Sering Di Alami Anak Remaja…………dst

No Masalah Remaja Frekuensi %
1 Kesulitan Belajar
2 Kurang bisa bergaul
3 Begadang
4 Kurang percaya
5 Lain – lain
Jumlah
N=…………….(Jumlah Remaja)
Dari tabel di atas

Tabel. 50.Distribusi Kegiatan Remaja Yang bermasalah…………dst

No Kegiatan Frekuensi %
1 Bercerita pada teman
2 Bercerita pada orang tua
3 Bercerita pada saudara
4 Marah / mengamuk
5 Mengurung diri
6 Lari dari rumah
7 Lain – lain
Jumlah
N=……………..(jumlah remaja)
Dari tabel di atas…………………………………………………dst

60
Tabel.51. Distribusi Kegiatan Remaja Pada Waktu Luang…………………..dst

No Kegiatan Frekuensi %Karang Taruna

1 Kegiatan keagamaan
2 Membantu orang tua
3 Berolahraga
4 Karang taruna
5 Main Gadget / play games
Jumlah
N=……………….(jumlah remaja)
Dari tabel diatas ……………………………………………..dst

F. MATERNAL DAN KB

1. Kesehatan Ibu Hamil

Tabel. 52. Distribusi Ibu Hamil Dalam Keluarga Berdasarkan Usia

di………………………….dst

NoIbu Hamil Frekuensi %

1 Ya
a. Usia < 20 tahun
b. Usia 20 – 35 tahun
c. Usia >35 tahun
2 Tidak
Jumlah
N=…………………..(PUS)

Dari tabel diatas………………………………………………………..dst

Tabel.53. Distribusi Umur Kehamilan Ibu Yang Sekarang…………….dst

No Umur Kehamilan Frekuensi %

1 Triwulan I (1 – 3 bulan )
2 Triwulan II (4 – 6 bulan )
3 Triwulan III (7 – 9 bulan )
Jumlah
N=……………..( Ibu Hamil)
Dari tabel diatas…………………..dst

Tabel.54. Distribusi Imunisasi TT Pada Ibu Hamil……………..dst

NoImunisasi Frekuensi %
1 TT I
2 TT II
Jumlah
N=……………………(Ibu Hamil )

61
Dari tabel diatas……………………………….dst

Tabel.55. Distribusi Penyakit Yang Menyertai Kehamilan………………dst

No Penyakit Frekuensi %
1 Jantung
2 Asma
3 Hipertensi
4 Anemi
5 Diabetes Melitus (DM)
6 Lain-lain
Jumlah
N=……………………………(Ibu hamil)
Dari tabel diatas……………………….dst

Tabel.56. Distribusi Tempat Pemeriksaan Kehamilan ………….dst

No Tempat Pemeriksaan Frekuensi %
1 Dokter Praktek
2 Puskesmas/Poskedes
3 Rumah Sakit
4 Bidan Praktek
5 Tidak Periksa
6 Dukun
Jumlah
N=……………………..(Ibu hamil)
Dari tabel diatas,………………………………………………..dst

Tabel.57. Distribusi Informasi Pendidikan Kesehatan Pada Kehamilan………………..dst

No Pendikan Kesehatan Frekuensi %

1 Perawatan Payudara
2 Persiapan Persalinan
3 Perawatan Bayi Baru Lahir (Perawatan
Tali Pusat)
4 Gizi Ibu hamil
5 Senam hamil
6 ASI Esklusif
Jumlah
N=………………………..(Ibu hamil)
Dari tabel diatas……………………………………………dst

62
2. Persalinan ( Persalinan terakhir,maksimum umur bayi 11 bulan)

Tabel.58. Distribusi Cakupan Pertolongan Persalinan………………….dst

No Pertolongan Persalinan Frekuensi %
1 Tenaga Kesehatan
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
2 Non Tenaga Kesehatan
a. Dukun Terlatih
b. Dukun tidak terlatih
Jumlah
N=…………………………(jumlah Neonatus/bayi 0-11 bulan
Dari tabel diatas,………………………………………………………….dst

3. Menyusui

Tabel. 59. Distribusi Pemberian ASI (Menyusui )………………………dst

No ASI / Menyusui Frekuensi %
1 Diberikan
2 Tidak diberikan
Jumlah
N=…………………………..(ibu nifas)
Dari tabel diatas,………………………………………..dst

4. Keluarga Berencana

Tabel.60.Distribusi Peserta Akseptor KB …………………………….dst

No Aksepto KB Frekuensi %
1 Peserta
2 Tidak Peserta
Jumlah
N=…………………………………..(PUS)
Dari tabel diatas, ,…………………………………………dst

Tabel.60.Distribusi Peserta Akseptor KB Aktif …………………………….dst

No Aksepto KB Frekuensi %

63
 1 Aktif
2 Tidak Aktif
Jumlah
N=…………………………………..(PUS)
Dari tabel diatas, ,…………………………………………dst

Tabel. 61. Distribusi Jenis Alat Kontrasepsi Yang digunakan Peserta……………….dst

No Alat Kontrasepsi Frekuensi %
1 Pil
2 Suntik
3 Implant
4 AKDR
5 MOW
6 MOP
7 Kondom
Jumlah
N=…………………………………..(Peserta KB aktif)
Dari tabel diatas……………………………………………..dst

Tabel. 62. Distribusi Tidak Mengikuti Peserta KB………………………….dst

NoTidak Menjadi Peserta Frekuensi %

1 Agama
2 Sakit
3 Takut
4 Dilarang Suami
5 Ingin mempunyai Anak
6 Tidak tahu tentang KB
Jumlah
N=…………………………..(PUS)

Dari tabel diatas……………………………………….dst

G. STATUS KESEHATAN

1. Kesakitan

Tabel.63. Distribusi Penyakit Terbanyak ……………………………..dst

No Jenis Penyakit Frekuensi %

1
2

64
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
N=………………………(KK)
Dari Tabel diatas,…………………………….dst
2 Kematian

Tabel. 64. Distribusi Kematian Periode Satu Tahun Terakhir…………………...dst

No Umur Frekuensi %
1 0 – 28 hari ( Neonatus)
2 1 bln – 12 bln ( bayi )
3 1 thn – 3 thn ( batita )
4 >3 thn – 5 thn ( balita )
5 >5 thn – 12 thn ( anak )
6 >12 thn – 17 thn thn (remaja )
7 >17 thn – 35 thn ( dewasa muda )
8 >35 thn – 59 thn ( dewasa tua )
9 ≥60 thn ( lansia )
Jumlah
N=………………………(jiwa)
Dari tabel di atas,…………………………………………………..dst.

H. LANSIA

Tabel.65. Distribusi Penyakit Yang Sering Di Derita Lansia……………………dst

No Jenis Penyakit Frekuensi %

1 Hipertensi
2 Jantung
3 Rheumatik
4 Astma
5 Gastritis
6 Lain – lain
N=…………………………( Jumlah lansia)
Dari tabel di atas………………………………………………..dst

Tabel. 66. Distribusi Kunjungan Pemeriksaan Kesehatan Lansia……………dst

No Kunjungan Frekuensi %
1 1 kali / tahun

65
2 2 kali / tahun
3 3 kali / tahun
4 Bila sakit saja
Jumlah
N=………………………(jumlah lansia)

Jumlah kader Lansia aktif :…… orang

Apakah ada posyandu Lansia :………ada / tidak

Jumlah posyandu Lansia : ……..

Dari tabel di atas,………………………………dst
Tabel.67. Distribusi Kegiatan Lansia Sehari hari………………….dst
No Kegiatan Frekuensi %
1 Bertani / Berkebun
2 Berternak
3 Nonton TV
4 Lain – lain
Jumlah
N=……………….(Jumlah lansia)

Dari tabel di atas,…………………………dst

66
Lampiran 3:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No Register

Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA

Nama Kepala Bahasa Sehari-Hari

Keluarga
Alamat Rumah dan Jarak Yankes Yang
Telp Terdekat
Agama dan Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

Status
Hub U Pendidi Pekerja Status Alat
Gizi
No Nama dgn m JK Suku kan an saat Iminisasi Bantu/Pr
(TB,BB
KK ur Terakhir Ini Dasar otesa
)

LANJUTAN

Analisa
Status
Penampilan Riwayat Masalah
No Nama Kesehatan
Umum Penyakit/Alergi Kesehatan
Saat Ini
Individu

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

67
3. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

................................................ Jika ada ibu nifas; Persalinan ditolong oleh
tenaga kesehatan:
................................................ Ya/Tidak
............................................................
Ventilasi : Jika ada Bayi, Memberi ASI ekslusif
Cukup/Kurang Ya/Tidak :
............................................................ ............................................................

Pencahayaan Rumah Menggunakan air bersih untuk makan dan

Baik/Tidak minum
............................................................ Ya/Tidak
............................................................ ............................................................

Saluran Buang Air Limbah Mencuci tangan dengan air bersih dan
Baik/Cukup/Kurang sabun
Ya/Tidak
............................................................ ............................................................

Sumber Air Bersih Melakukan Pembuangan Sampah pada

Sehat/Tidak Sehat Tempatnya
Ya/Tidak
............................................................ ............................................................

Jamban Memenuhi Syarat Menjaga Lingkungan Rumah Tampak

Ya/Tidak Bersih
Ya/Tidak
............................................................ ............................................................

Tempat Sampah Mengkonsumsi lauk pauk tiap hari :

Ya/Tidak Ya/Tidak

............................................................ ............................................................

Rasio luas banguan Rumah dengan jumlah Menggunakan Jamban Sehat

Anggota Keluarga 8m2/orang ; Ya/Tidak
Ya/Tidak
.................................................................. ............................................................

Memberantas jentik dirumah sekali

seminggu
Ya/Tidak

...........................................................

Makan buah dan sayur setiap hari :

Ya/tidak

68
 ...........................................................
Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/Tidak
...........................................................
Tidak merokok dalam rumah :
Ya/Tidak
...........................................................

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit;

Tidak ........................ Tidak Karena ............................................

2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam

keluarganya; Ya.................... Tidak .....................

3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya ; Ya ....................... Tidak .................................
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya ; Ya .................. Tidak .......................

5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya ........................ Tidak .........................

6) Pada siapa biasa anggota keluarga menggali informasi tentang masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya : Keluarga, Tetangga, Kader, Tenaga Kesehatan,
yaitu .........................................

7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya : Tidak
perlu ditangani karena akan sembuh dendiri baiasanya ............. Perlu diobati ke fasilitas
yankes ................... Tidak terpikir ..................

8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarga
secara aktif : Ya ................ Tidak ............... Jelaskan .........................

9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatanyang dialami

anggota keluarganya : Ya ................. Tidak .............. Jelaskan .....................

10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya : Ya ................. Tidak .............. Jelaskan .....................

11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya : Ya, Tidak, Jelaskan .................

12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : Ya, Tidak
Jelaskan .................

69
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya : Ya, Tidak Jelaskan .................

14) Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa berat (skizofrenia)
Ya/Tidak .........................
Bila Ya : apakah selama ini penderita meminum obat gangguan jiwa secara teratur ?

15) Apakah keluarga mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN

Ya/Tidak .......................................

16) Apakah ada anggota keluarga yang merokok (≥ 15 tahun)

Ya/Tidak ..........................

17) Apakah ada anggota keluarga yang di diagnosis menderita TBC paru ?
Ya/Tidak ................................................

18) Apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi ?

Ya/Tidak ..............
Bila Ya : Apakah minum obat hipertensisecara teratur

Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak
hamil atau anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)

19) Apakah saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana
(KB)

Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur ≤ 12 Bulan

20) Apakah saat ini ibu melahirkan (NAMA) ...............................bersalin di fasilitas

pelayanan kesehatan ?
Ya/Tidak ................................................................

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7 – 12 bulan

21) Apakah bayi ini pada waktu usia 0 – 6 bulan hanya diberi ASI ekslusif ?
Ya/Tidak ......................................................................

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12 – 23 bulan

Apakah selama bayi usia 0 – 11 bulan diberikan imuisasi lengkap ?

(HBO, BCG, DPT-HB1, PT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)
Ya/Tidak ...............................................................................

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2 – 59 bulan

Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan Balita ?

Ya/Tidak ......................................................................................

70
5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
KELUARGA

Kunjungan Pertama (K-1) Kunjungan Empat (K-4)

Perawat Perawat
Kunjungan Kedua (K-2) Kunjungan Lima (K-5)
Perawat Perawat
Kunjungan Ketiga (K-3) Kunjungan Enam (K-6)
Perawat Perawat

TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Tingkat
Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria
Kemandiria
1 2 3 4 5 6 7
n
Tingkat I √ √
Tingkat II √ √ √ √ √
Tingkat III √ √ √ √ √ √
Tingkat IV √ √ √ √ √ √ √

Keterangan : Tingkat Kemandirian Keluarga :

1. Kriteria 1 = Keluarga menerima perawat.

2. Kriteria 2 = Keluarga menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana keperawatan

keluarga.

3. Kriteria 3 = Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara

benar.

4. Kriteria 4 = Keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan, pelayanan kesehatan sesuai

anjuran.

71
5. Kriteri 5 = Keluarga melakukan tindakan keperawatan sederhana yang sesuai anjuran

6. Kriteria 6 = Keluarga melakukan tindakan pencegahan secara aktif.

7. Kriteria 7 = Keluarga melakukan tindakan promotif secara aktif

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT DALAM KELUARGA

Nama Individu yang Sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah Sakit :

Keadaan Umum : Sirkulasi Cairan : Perkemihan : Pernafasan :

Kesadaran: Edema/bunyi Pola BAK.....x/hari Sianosis
GCS : jantung....... Volume....... Sekret/slym
TD :..................mmHg Asites, akral dingin ml/hari Irama
Nadi :..............x/menit ....... Hematuria Irreguler/whezing
Suhu :......................◦C  Tanda Perdarahan : Poliuria / ronchi
Respirasi :.......x/menit Purpura/hematom/ Oliuria .............................
Takikardi petekie/hematemesis Disuria .............................
.................................... /melena/epitaksis Inkontinensi Otot bantu nafas
Bradikardi  Tanda Anemia : a .............................
.................................... Pucat/konjungtiva Retensi Alat bantu nafas
Tubuh terasa hangat pucat/ lidah Nyeri saat .............................
.................................... pucat / bibir pucat BAK Dispnue
Menggigil  Tanda Dehidrasi :  Kemampuan Sesak
.................................... Mata cekung/ turgor BAK : Stridor
kulit berkurang/ Mandiri/dibantu Krepitasi
bibir kering/ sebagian
pusing / kesemutan/ /tergantung
berkeringat/ rasa  Alat bantu :
haus/ pengisian Ya/tidak
kapiler >2 detik  Gunakan obat :
Ya/tidak
 Kemampuan
BAB :
Mandiri/ dibantu
sebagian
/tergantung

Pencernaan : Muskuloskeletal : Neurosensori : Fungsi perabaan

Mual/muntah/ Tonus otot  Fungsi  Kesemutan .....
kembung Kontraktur penglihatan :  Kebas .............
.......................... Fraktur Buram/tidak bisa  Disorientasi ...
.......... Nyeri otot/tulang melihat ...................
Nafsu makan : Drop foot lokasi............ ..........................  Refleks

72
 Sulit menelan : Tremor jenis Alat bantu .............. patologis.........
Disphagia : ...................................... Parese ....................  Kejang ...........
Bau nafas : Malaise/ talique Visus ..................... Sifat ...............
Kerusakan gigi/ Atropi............................  Fungsi Frekuensi........
gusi / lidah/ Kekuatan otot................ pendengaran :
geraham/ Postur tidak normal ............................
rahang/ palatum ...................................... ..
Distensi Ekstremitas atas : Paralisis Fungsi penciuman
abdomen / Bebas/ terbatas/ Kurang jelas :
bising usus kelemahan/kelumpuhan Tuli Terganggu ...........
.......................... Lama................... ..................
.......... Alat bantu
Konstipasi ...............................
Diare.........x/ Tinitus
hari ...............................
Hemorhoid,  Fungsi perasa :
grade Mampu/
.......................... terganggu
..........
Teraba massa
abdomen
..........................
...........
Stomatitis,
warna
..........................
...........
Riwayat obat
pencahar
..........................
..........
 Maag :
Konsistensi :..............
 Diet khusus :
Ya/tidak
 Kebiasaan makan-
minum : mandiri/
dibantu sebagian/
tergantung
Kulit :
Jaringan parut : Memar, Laserasi ...........
Ulserasi, Pus ...........................................
Bulla/Lepuh .............Perdarahan bawah,
Krustae ...............
Luka bakar kulit : Derajat ............
Perubahan ...................warna .................
Decubitus ; Grade..... Lokasi .................

Mental : Komunikasi dan Kebersihan Diri : Perawatan Diri

Cemas/ denial/ Budaya :  Gigi/mulut Sehari-hari :

73
marah/ takut/ Interaksi dengan kotor  Mandi :
putus asa/ keluarga :  Mata kotor Mandiri/ bantu
depresi/ rendah Baik/Terhambat............  Kulit kotor sebagian/
diri/ menarik Berkomunikasi :  Perianal/ terganggu
diri/ agresif/ Lancar/ genitalia kotor  Berpakaian :
perilaku Terhambat.....................  Hidung kotor Mandiri/ bantu
kekerasan/ Kegiatan sosial sehari-  Kuku kotor sebagian/
respon pasca hari :.............................  Telinga kotor terganggu
trauma/ tidak  Menyisir
 Rambut/ kepala
mau melihat rambut :
kotor
bagian tubuh Mandiri/ bantu
yang rusak sebagian/
terganggu

74