HALAMAN PENGESAHAN

PEDOMAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KOM UN ITAS

PROGRAM PROFESI NERS INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL

Mata Kuliah Keperawatan Komunitas

Bobot 4 SKS

Kode MK PPN08204

Kordinator MK

a. Nama Stephanie Melia., S.Kep., Ners., MNS

c. NIP/NIDN 08094 I 04020s8403

d. Jabatan Fungsional Assisten Ahli

e. Perguruan Tinggi I nstitut Kesehatan lmmanuel

f. Dosen Pembimbing 1". Anni Sinaga, S.Kp., M.Kep

Lapangan 2. Ns. Roselina Tambunan, M.Kep., Sp.Kom

3. Stephanie Melia., S.Kep., Ners., MNS

g. Lokasi Desa Jayagiri, Wilayah Binaan Puskesmas DTP jayagiri,

Kecamatan Lembang, Kabupaten Bandung Barat

h. Waktu Pelaksanaan Pra Klinik (17 iuly- 23 July 2023)

2023

Praktik Lapangan (24 July 2023 - 2 Septembe r 2023|

Bandung, 13 luli 2023

Mengetahui,

KUP Prodi Pqofesi Ners Kordinator

Herwinda Sinaga, 5.Kep., Ners., M.Kep Stephanie

Menyetujui
Dekan Faku ltas Keperawata n

A\\h,1
Ria Angelina, S.Kep., Ners., M.Kep
 PEDOMAN PRAKTIK PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

Tim Penyusun:
Stephanie Melia., S.Kep., Ners., MNS
Anni Sinaga, S.Kp., M.Kep
Roselina Tambunan, S.Kep., Ners., M.Kep., Sp.Kom

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG 2022/2023

1
 VISI MISI PRODI S1 KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL

Visi
Menjadi program studi keperawatan yang menghasilkan Ners Profesional
berwawasan global berkarakter unggul berfokus pada perawatan penyakit kronis
berlandaskan nilai-nilai Kristiani di Tahun 2030
Misi
1) Menumbuh kembangkan karakter yang mencerminkan nilai-nilai mengasihi,
mencerahkan, dan melayani di civitas akademika
2) Menyelenggarakan pendidikan Ners yang bermutu, berkesinambungan, dan
berwawasan global berfokus kepada perawatan penyakit kronis
3) Menyelenggarakan penelitian keperawatan berfokus pada perawatan penyakit
kronis
4) Mengelola program pengabdian masyarakat berbasis riset dengan penerapan
IPTEK sesuai dengan tuntutan dan kebutuhan masyarakat.
5) Menyelenggarakan kerja sama dengan Institusi Kesehatan dan Lembaga lainnya
pada level nasional maupun internasional dalam pelaksanaan Tri Dharma
Perguruan Tinggi.

1
 DAFTAR ISI

BAB I INFORMASI STASE 1

A. NAMA DAN BOBOT SKS 1
B. DESKRIPSI STASE 1
C. CAPAIAN PEMBELAJARAN 3
BAB II PROSES BIMBINGAN DAN EVALUASI STASE KEPERAWATAN 6
KOMUNITAS
A. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN 6
B. STRATEGI PELAKSANAAN AREA KEPERAWATAN KOMUNITAS 6
C. SASARAN KEGIATAN 6
D. LINGKUP ASUHAN KEPERAWATAN 7
E. KEGIATAN PEMBELAJARAN 11
F. DAFTAR KETRAMPILAN KLINIK 12
G.DAFTAR PILIHAN COMMUNITY HEALTH TEACHING 13
H. DAFTAR PILIHAN MEET THE EXPERT (MTE) 14
I. TATA TERTIB 14
J. KOMPENEN DALAM PENCAPAIAN INDIVIDU DAN KELOMPOK 18
K. DISTRIBUSI WAKTU KEGIATAN 20
L. ALUR KEGIATAN 22
M. STRATEGI PENGAMBILAN DATA 23
N. PEMBIMBING AREA KEPERAWATAN KOMUNITAS 23
O. KOMPONEN PENILAIAN 24
P. SKALA PENILAIAN PROFESI NERS 24
Q. PENUTUP 25

DAFTAR PUSTAKA 26
LAMPIRAN 27

1
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1: Jadwal Kegiatan Praktik Komunitas PPN XXIX 28

Lampiran 2: Daftar Nama Mahasiswa Profesi Ners XXIX 29
Lampiran 3: Pembagian Kelompok 32
Lampiran 4: Resume Asuhan Keperawatan Komunitas di Puskesmas 38
Lampiran 5: Log Book Harian 39
Lampiran 6: Instrumen Pengkajian Komunitas 40
Lampiran 7. Laporan Akhir Kelompok 46
Lampiran 8: Format Rekapitulasi Keluarga Binaan 52
Lampiran 9: Format Rekapitulasi Lansia Binaan 53
Lampiran 10: Daftar Hadir Bimbingan Praktik Profesi 54
Lampiran 11: Contoh Pre Planning Pra Lokmin 55
Lampiran 12: Format Penilaian Peer Review 59

1
 BAB I
INFORMASI STASE

A. NAMA DAN BOBOT SKS

Stase : Keperawatan Komunitas
Bobot : 4 SKS
Kode : PPN08204
Semester : II

B. DESKRIPSI STASE
Praktik Profesi Keperawatan Komunitas fokus pada pemberian pelayanan dan asuhan
keperawatan dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap masyarakat
dengan masalah yang bersifat aktual, risiko ataupun sejahtera. Lingkup pembahasan
mengenai kebutuhan dasar manusia pada semua rentang usia (bayi sampai lanjut usia).
Pelaksanaan praktik keperawatan komunitas dilakukan mahasiswa secara berkelompok
dengan sasaran kelompok sesuai tumbuh kembang.

Praktik profesi keperawatan komunitas diberikan kepada mahasiswa Program

Profesi Ners Institut Kesehatan Immanuel. Fokus praktik profesi keperawatan
komunitas ini menampilkan pemberian pelayanan dan asuhan keperawatan dalam
pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap komunitas dengan masalah
kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial dengan penerapan
pengetahuan tentang konsep keperawatan komunitas dalam menyelesaikan
masalah- masalah keperawatan yang muncul sebagai akibat dari tidak terpenuhinya
kebutuhan dasar komunitas.

Keperawatan komunitas dalam program profesi Ners mengacu pada lingkup

bahasan keperawatan komunitas yang telah didapatkan oleh peserta didik di tingkat
akademik yang di laksanakan secara terintegrasi secara komprehensif dengan area
keperawatan lainnya. Perpaduan antara pelayanan keperawatan dengan kesehatan

1
komunitas merupakan kesinambungan pelayanan kesehatan (continuity of care)
berfokus pada upaya promotif dan preventif tanpa mengabaikan kuratif dan
rehabilitatif.

Hal ini merupakan peran perawat kesehatan komunitas kepada klien (individu,
keluarga, kelompok, masyarakat) sehingga terjadi kemandirian. Ada kemitraan
perawat kesehatan komunitas dengan masyarakat dalam upaya kemandirian klien.

Praktik profesi keperawatan komunitas merupakan salah satu rangkaian kegiatan

pelaksanaan praktik profesi untuk meraih gelar Ners. Pelaksanaan praktik profesi
keperawatan komunitas dilaksanakan di wilayah masyarakat area sub urban-rural.
Pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang
merupakan bagian integral dari pelayanan yang didasarkan pada ilmu dan kiat
keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosiospiritual yang komprehensif
yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat
yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia.

Penerapan praktik meliputi dua kegiatan utama yaitu penyelesaian masalah

kesehatan masyarakat dengan dua setting yaitu masalah kesehatan masyarakat
dengan setting puskesmas dan masalah kesehatan masyarakat dengan setting
komunitas. Pada setting puskesmas, mahasiswa mampu mengetahui program-
program yang ada di puskesmas yang dapat diimplementasikan saat memberikan
asuhan keperawatan di masyarakat atau komunitas. Metode pembelajaran yang
akan dilakukan adalah project-based learning, preseptorship, proyek inovasi dan
kuliah mini. Semua kegiatan dilakukan di lapangan, baik di puskesmas maupun di
masyarakat.

2
C. CAPAIAN PEMBELAJARAN
Capaian Pembelajaran yang dimiliki oleh Mahasiswa setelah mengikuti Stase Keperawatan Komunitas adalah :
No Unsur Capaian Pembelajaran SNPT dan KKNI
1 Sikap Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang
dianut dan martabat klien, menghormati hak klien untuk
memilih dan menentukan sendiri asuhan keperawatan dan
kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab atas
kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan
elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan
lingkup tanggungjawabnya.
Memiliki nilai 3M: Mengasihi, Melayani dan Mencerahkan
dalam penerapan asuhan keperawatan
Mampu bekerjasama dengan tenaga kesehatan
professional lain dengan berbagai latar belakang budaya
2 Penguasaan Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan
Pengetahuan asuhan/ praktek keperawatan yang dilakukan secara
mandiri atau berkelompok pada bidang keilmuan
keperawatan dasar, keperawatan medikal bedah,
keperawatan gawat darurat, kep. bencana,
kepemimpinan dan manajemen keperawatan, kep.
Gerontic, keperawatan anak, keperawatan maternitas,
keperawatan jiwa, keperawatan komunitas dan keluarga
Capaian Stase Keperawatan Komunitas
Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang
dianut dan martabat klien, menghormati hak klien untuk
memilih dan menentukan sendiri asuhan keperawatan dan
kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab atas
kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan
elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup
tanggungjawabnya.
Memiliki nilai 3M: Mengasihi, Melayani dan Mencerahkan dalam
penerapan asuhan keperawatan komunitas
Mampu bekerjasama dengan tenaga kesehatan professional lain
dengan berbagai latar belakang budaya
Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan pengkajian
yang dilakukan secara berkelompok, pada bidang keilmuan
keperawatan komunitas
Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan
perencanaan askep komunitas yang dilakukan secara
berkelompok , pada bidang keilmuan keperawatan komunitas
Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan
implementasi komunitas yang dilakukan secara berkelompok ,
pada bidang keilmuan keperawatan komunitas
Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan evaluasi
askep komunitas yang dilakukan secara berkelompok , pada
bidang keilmuan keperawatan komunitas
3
No Unsur Capaian Pembelajaran SNPT dan KKNI
Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan
kesehatan sebagai bagian dari upaya pencegahan
penularan penyakit pada level primer, sekunder dan
tertier;
3 Keterampilan Memimpin suatu tim kerja untuk memecahkan masalah
Umum pada bidang profesinya
4 Keterampilan Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area
Khusus spesialisasi (keperawatan medikal bedah, keperawatan
anak, keperawatan maternitas, keperawatan jiwa atau
keperawatan komunitas) sesuai dengan delegasi dari ners
spesialis;
Mampu menyusun dan mengimplementasikan
perencanaan asuhan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan dan kode etik perawat, yang peka budaya,
menghargai keragaman etnik, agama dan faktor lain dari
klien individu, keluarga dan masyarakat;
Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien
dan memberikan informasi yang akurat kepada klien
dan/atau keluarga /pendamping/penasehat untuk
mendapatkan persetujuan keperawatan yang menjadi
tanggung jawabnya;
Capaian Stase Keperawatan Komunitas
Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan
pada setting puskesmas
Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan
pada setting wilayah
Berkoordinasi dengan masyarakat dalam melaksanakan
lokakarya mini di komunitas
Melaksanakan lokakarya mini di komunitas
Mampu melakukan pengkajian keperawatan komunitas
Mampu menyusun perencanaan keperawatan komunitas
Mampu melakukan implementasi keperawatan komunitas pada
berbagai aggregat
Mampu melakukan evaluasi keperawatan komunitas
Mampu mengimplementasikan asuhan keperawatan
Mampu mengimplemen-tasikan kode etik keperawatan
Mampu mengimplemen-tasikan asuhan keperawatan dengan
pendekatan peka budaya, keberagaman etnik dan agama
Mampu melakukan komunikasi terapeutik sesuai asuhan
keperawatan komunitas
Mampu memberikan informasi yang akurat sesuai asuhan
keperawatan komunitas
Mampu bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan
4
No Unsur Capaian Pembelajaran SNPT dan KKNI Capaian Stase Keperawatan Komunitas
Mampu mengelola asuhan keperawatan dengan jujur dan Mampu mengimplementasikan asuhan keperawatan komunitas
bertanggungjawab serta tidak membeda-bedakan status dengan jujur dan bertanggungjawab
sosial ekonomi dan golongan Mampu mengimplementasikan asuhan keperawatan komunitas
tanpa membeda-bedakan status sosial, ekonomi dan golongan

Mampu memberikan asuhan keperawatan yang berpusat
pada klien yang mempunyai nilai, kecenderungan,
kepercayaan dan kebutuhan yang berbeda
Mampu mengimplementasikan asuhan keperawatan komunitas
dengan kebutuhan pada masing-masing agregat
Mampu mengimplementasikan asuhan keperawatan komunitas
dengan menerapkan nilai, kecenderungan, kepercayaan dan
kebutuhan masyarakat/ komunitas

5
 BAB II
PROSES BIMBINGAN DAN EVALUASI
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN

Tempat praktik area keperawatan komunitas yang dilaksanakan secara paralel
dengan Keperawatan Keluarga adalah:
Tempat : Desa Jayagiri, Wilayah Binaan Puskesmas DTP Jayagiri, Kecamatan
Lembang, Kabupaten Bandung Barat.
Waktu pelaksanaan: 24 Juli 2023 – 2 September 2023

B. STRATEGI PELAKSANAAN AREA KEPERAWATAN KOMUNITAS

Pelaksanaan praktik diarea keperawatan komunitas dilaksanakan secara terintegrasi
dengan area keperawatan Keluarga. Target yang di capai di masing-masing area
tercantum dalam pedoman area tersebut.

C. SASARAN KEGIATAN
1. Mampu memberikan asuhan keperawatan di sekolah dengan mengggunakan
konsep- konsep dasar keperawatan komunitas dan sesuai dengan langkah-
langkah proses keperawatan, di setiap tingkat wilayah di masyarakat (RT / RW /
Kedusunan / Desa / Kelurahan) pada individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat.
2. Mampu memberikan asuhan keperawatan bagi kelomok kerja di wilayah
dengan menggunakan konsep-konsep dasar keperawatan komunitas dan sesuai
dengan langkah-langkah proses keperawatan
3. Mampu meningkatkan kesehatan jiwa pada kelompok masyarakat.
4. Mampu memberikan asuhan keperawatan dengan menggunakan konsep-
konsep dasar keperawatan komunitas dan sesuai dengan langkah-langkah
proses keperawatan
5. Mampu mengkaji dan menangani kasus risiko di wilayah binaan serta
memberikan asuhan keperawatan pada :

6
 a) Kelompok ibu hamil
b) Kelompok balita
c) Kelompok usia sekolah
d) Kelompok remaja
e) Kelompok dewasa
f) Kelompok usia lanjut
6. Mampu melakukan rujukan dan berkolaborasi dengan tenaga kesehatan yang
ada di wilayah tersebut.
7. Melaksanakan asuhan Keperawatan di Puskesmas wilayah Praktik

D. LINGKUP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Asuhan Keperawatan Tingkat Rukun Tetangga RT /RW
Rukun tetangga merupakan organisasi masyarakat yang diakui dan dibina oleh
pemerintah untuk memelihara dan melestarikan nilai-nilai kehidupan
masyarakat Indonesia yang berdasarkan kegotongroyongan dan kekeluargaan
serta untuk membantu meningkatkan kelancaran tugas pemerintahan,
pembangunan, dan kemasyarakatan di desa dan kelurahan.

Rukun warga merupakan organisasi masyarakat yang diakui dan dibina oleh
pemerintah untuk memelihara dan melestarikan nilai-nilai kehidupan
masyarakat Indonesia yang berdasarkan kegotongroyongan dan kekeluargaan
serta untuk membantu meningkatkan kelancaran tugas pemerintahan,
pembangunan, dan kemasyarakatan di desa dan kelurahan

Asuhan keperawatan komunitas di tingkat RT/RW adalah memfasilitasi dalam

melaksanakan: Pendataan Kependudukan dan Pelayanan Administrasi
Pemerintahan lainnya; Pemeliharaan Keamanan, Ketertiban dan Kerukunan
Hidup Antar Warga; Pembuatan gagasan dalam pelaksanaan pembangunan
dengan mengembangkan aspirasi dan swadaya murni masyarakat; dan
penggerak swadaya gotong royong dan partisipasi masyarakat di wilayahnya.

7
 Pelaksanaan asuhan keperawatan komunitas ditingkat RT (Individu) dan RW
(Kelompok RW), merupakan strategi mendekatkan layanan pada individu,
kelompok dan masyarakat yang dapat terlaksana secara berkelanjutan. Data
dari tingkat RT- RW – Dusun akan di kumulatifkan menjadi data dan asuhan
keperawatan komunitas di tingkat Desa.

2. Asuhan Keperawatan Tingkat Desa / Kelurahan

Desa di Indonesia, menurut Peraturan Pemerintah Nombor 57 Tahun 2005
tentang Desa, ialah satu "kesatuan masyarakat undang-undang yang memiliki
batas-batas wilayah yang berupaya untuk mengatur dan mengurus kepentingan
masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang
diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan Republik
Indonesia".

Sebuah Desa di Indonesia diketuai oleh seorang Kepala Desa. Desa bukanlah
bawahan kecamatan karena kecamatan merupakan sebagian hierarki daerah
kabupaten/kota, dan desa bukannya sebahagian hierarkinya. Berbeda dengan
Kelurahan, Desa memiliki hak mengatur wilayah yang lebih luas. Namun dalam
perkembangannya, sebuah desa dapat diubah statusnya menjadi Kelurahan.
Kawasan desa dapat di bagi menjadi dusun-dusun yang merupakan bagian-
bagian wilayah kerja pemerintahan desa dan ditetapkan dengan peraturan desa.

Pelaksanaan asuhan keperawatan komunitas ditingkat Desa (Kelompok Besar),

merupakan strategi pencapaian kompetensi Ners yaitu mampu mengelola
kesehatan komunitas pada tingkat individu, kelompok dan masyarakat yang
dapat terlaksana secara kontinyu dan berkelanjutan.

8
3. Asuhan Keperawatan Unit Kelompok Kerja
Keperawatan kesehatan kerja merupakan sasaran dari perawatan kesehatan
komunitas yang memberikan pelayanan pada tenaga kerja atau kelompok
tenaga kerja. Pelayanan berfokus pada promosi kesehatan, proteksi dan
pemulihan kesehatan tenaga kerja dalam hubungannya dengan keselamatan
dan lingkungan kerja yang sehat. Pengkajian dilakukan melalui wawancara,
observasi atau pemeriksaan

Screening kesehatan dan pemeriksaan lanjutan setelah sakit / cedera,

mengembangkan dan melaksanakan program imunisasi dan vaksinasi,
mengenal dan mengendalikan bahaya, memberikan konseling, promosi dan
supervisi kesehatan, memberikan pelatihan kepada petugas pertolongan
pertama.

Pelaksanaan asuhan keperawatan kesehatan kerja (Kelompok kecil), merupakan

strategi mendekatkan layanan pada kelompok khusus yang dapat terlaksana
secara berkelanjutan.

4. Asuhan Keperawatan Unit Kelompok Sekolah

Keperawatan kesehatan sekolah termasuk salah satu area dalam keperawatan
komunitas. Perspektif dalam keperawatan sekolah adalah bagaimana
mengintegrasikan konsep kesehatan kedalam kurikulum sekolah melalui
berbagai usaha dalam penemuan dini gangguan kesehatan (case finding), upaya
pemeliharaan kesehatan dan lingkungan sekolah. Perawat kesehatan sekolah
berperan dalam melaksanakan EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnosis
and Treatment health problem).

Program kesehatan sekolah dirancang untuk melindungi dan meningkatkan

kesehatan dan kesejahteraan siswa dan civitas sekolah, yang meliputi:
1. Pelayanan kesehatan
2. Pendidikan kesehatan
3. Peningkatan kesehatan lingkungan

9
 4. Aktifitas latihan fisik
5. Pelayanan bimbingan dan konseling psikologis
6. Pelayanan makanan yang sehat untuk civitas sekolah
7. Promosi kesehatan
8. Keterlibatan orang tua dan masyarakat dalam meningkatkan kesehatan
sekolah
Upaya pelayanan untuk meningkatkan kesehatan sekolah dapat berupa :
1. Pengkajian dan screening siswa secara periodik
2. Penemuan kasus (case finding)
3. Pelayanan konseling pada siswa sekolah
4. Kegiatan promosi kesehatan
5. Upaya pencegahan penyakit
6. Melakukan manajemen kasus
7. Pelayanan rehabilitasi
8. Pelayanan keperawatan dan emergensi

Upaya pendidikan kesehatan dengan lingkup pendidikan meliputi:

1. Kebutuhan pemenuhan gizi (nutrisi)
2. Pemeliharaan dan peningkatan kebersihan diri (personal hygiene)
3. Aktifitas dan latihan
4. Keamanan dan pencegahan terjadinya kecelakaan atau injury
5. Pengenalan kesehatan reproduksi remaja dan seksualitas
6. Pengenalan kehidupan berkeluarga
7. Upaya meningkatkan hubungan interpersonal
8. Pencegahan perilaku kekerasan
9. Upaya pemeliharaan dan peningkatan kesehatan komunitas
10. Upaya pemeliharaan dan peningkatan kesehatan lingkungan
11. Pertumbuhan dan perkembangan
12. Penyakit menular dan pencegahannya

10
 13. Pencegahan dan kontrol penyakit kronik, kesehatan mental dan
emosional
14. Upaya pencegahan penyalahgunaan NAPZA
Pelaksanaan asuhan keperawatan kesehatan sekolah (Kelompok kecil), merupakan
strategi mendekatkan layanan pada kelompok khusus yang dapat terlaksana secara
berkelanjutan.

E. KEGIATAN PEMBELAJARAN
No Kegiatan Keterangan
1 Mentoring Mentoring dilakukan sebanyak 4 kali selama stase
keperawatan komunitas yang meliputi kegiatan
mentoring hasil pengkajian (winshield survey, inti dan 8
sub sistem, persiapan kuesioner, dan persiapan
lokakarya mini 1), Analisa data dan persiapan lokakarya
mini 2, persiapan implementasi (SAP, Media & Materi),
Evaluasi dan persiapan lokakarya mini 3.

Satu kelompok mentoring terdiri dari 4-5 orang

mahasiswa. Mahasiswa selama stase keperawatan
komunitas wajib membuat askep kelolaan lengkap
sebanyak 1 buah per kelompok besar.

Mahasiswa membuat laporan setiap implementasi/

2 Presentasi lokakarya mini
kegiatan beserta dokumentasi (daftar hadir peserta,
ucapan terima kasih, foto kegiatan & materi).
Lokakarya mini dilaksanakan sebanyak 3 kali. Mahasiswa
wajib presentasi dalam lokakarya mini 1 kali dalam Stase
Keperawatan Komunitas. Kasus komunitas yang
dipresentasikan pada loka karya mini adalah kasus
kelolaan kelompok. Penilaian untuk presentasi lokakarya
mini adalah penilaian presentasi kasus.

3 Community Health Community Health Teaching 1 kali/minggu/kelompok

Teaching (CHT) (12 orang) mahasiswa dalam stase Keperawatan
komunitas sebanyak 3 kali. Waktu yang diperlukan untuk
melakukan community health teaching maksimal 45
menit

4 Meet The Expert (MTE) Sesi ahli dilaksanakan sekali maksimal 3 kali dalam stase
Keperawatan Komunitas. Waktu untuk melakukan sesi
ahli maksimal 120 menit.

11
 No Kegiatan Keterangan
5 DOPS (Direct DOPS merupakan observasi secara langsung untuk
Observation of menilai kegiatan, ketrampilan (skills) prosedural.
Procedural Skills) dan Kegiatan ini merupakan salah satu metode bimbingan
Mini-Cex (Mini Clinical dalam praktik klinik keperawatan dilaksanakan oleh
Evaluation Exercise) presptor dengan melakukan penilaian terhadap
tindakan/prosedur yang di lakukan oleh mahasiswa.
Dimana untuk target DOPS pada stase keperawatan
komunitas adalah sebanyak 6 (enam) kali kegiatan.

Penilaian mini CEx, diambil berdasarkan pada evaluasi

program pemberdayaan masyarakat kelompok kelolaan
(UKS dan UKK)

6 Portofolio Portofolio dibuat dalam bentuk laporan tertulis sesuai

langkah-langkah yang ada, 1x per mahasiswa dan
diberikan feedback oleh dosen/preseptor.

F. DAFTAR KETRAMPILAN KLINIK

Daftar Skills merupakan ketrampilan klinis yang harus dikuasai disesuaikan dengan
jenis ketrampilan dan kompetensi ketrampilan bagi seorang ners. Adapun tingkat
pencapaian kompetensi ketrampilan klinis dibagi dalam 4 tingkat sebagai berikut :
1) Teori
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan yang meliputi prinsip, indikasi,
kontra indikasi, resiko dan komplikasi tentang suatu tindakan atau ketrampilan
klinis.
2) Melihat atau Mendemonstrasikan
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau
ketrampilan klinis dan pernah melihat serta mampu mendemonstrasikan
3) Melakukan atau Menerapkan
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau
ketrampilan klinis dan dapat melakukan tindakan tersebut beberapa kali dengan
bimbingan atau supervisi.
4) Rutin
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau
ketrampilan klinis dan berpengalaman (rutin) dalam melakukan tindakan tersebut.

12
 Ketrampilan Level Jumlah Jumlah Pencapaian
Pencapaian Pencapaian (Berapa kali dilakukan)
1 2 3 4
Windshield survey 4 1
Komunikasi massa saat lokakarya 4 3
mini
Kerjasama lintas program 3 2
Kerjasama lintas sektoral 3 1
Pengelolaan Posyandu/Posbindu 4 2
PTM
Pengisian KMS Balita 4 1
Pengisian KMS Ibu Hamil 4 1
Pengisian KMS lansia 4 1
Penilaian status gizi balita 4 1
Penyuluhan atau terapi modalitas 4 2
di Puskesmas
Penyuluhan atau terapi modalitas 4 2
di Posyandu / posbindu PTM
Penyuluhan atau terapi modalitas 4 1
pada setting sekolah
Penyuluhan atau terapi modalitas 3 3
pada agregat
Penyuluhan di UKK (Upaya 3 1
Kesehatan Kerja)
Pengorganisasian komunitas 3 3
Senam lansia 4 1
Skrining penyakit menular (TB, HIV) 4 1
dan penyakit tidak menular (HT,
DM, dll)
Skrining kesehatan balita 4 1
(Kuesioner pra skrining
perkembangan/ KPSP)
Edukasi komunitas 4 4

G. DAFTAR PILIHAN COMMUNITY HEALTH TEACHING

Pilihan topik dalam CHT disesuaikan dengan masalah kesehatan yang ditemukan di
masyarakat. Daftar pilihan CHT bisa meliputi:
1) Agregat Balita : MTBS, Promosi kesehatan tumbuh kembang balita, KPSP
2) Agregat Anak dan Remaja : Edukasi nutrisi, self help group, Skrining UKS
3) Agregat Dewasa : Edukasi DHF, Pelatihan Kader
4) Agregat Lansia : edukasi penyakit kronik, manajemen lingkungan

13
H. DAFTAR PILIHAN MEET THE EXPERT (MTE)
1) Jaminan Kesehatan Nasional
Materi yang diberikan mencakup latar belakang, pengertian dan prinsip JKN,
penyelenggaraan JKN (kepesertaan, pembiayaan, pelayanan)
2) Pelayanan berbasis perorangan dan masyarakat
Materi yang diberikan : Program UKP dan UKM di puskesmas, jenis-jenis program,
evaluasi program
3) Mitigasi Bencana/ Preparedness
Materi yang diberikan : siklus bencana, fase mitigasi, peran perawat dalam fase
mitigasi

I. TATA TERTIB
Mahasiswa Profesi Ners Angkatan XXIX wajib mengamalkan butir-butir dalam Janji
Mahasiswa Profesi Keperawatan yang telah diikrarkan dan mematuhi tata tertib.
Tata tertib ini mengatur kegiatan mahasiswa saat pra-pelaksanaan dan selama
pelaksanaan di lokasi kerja.
1. Pra Klinik
a) Mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan pra klinik yang telah ditentukan
sesuai dengan jadwal dan atau perubahan atau tambahannya.
b) Setiap sesi kegiatan pra klinik dilakukan absensi Kehadiran melalui SIMAK.
Kehadiran pada saat pra klinik merupakan salah satu prasyarat mahasiswa ke
lapangan.
c) Mahasiswa bertanggungjawab atas diri pribadi masing-masing. Apabila ada
tanda tangan yang dipalsukan, maka akan diberikan sanksi kepada pihak yang
melakukan.
d) Selama mengikuti pra klinik mahasiswa wajib menjaga ketertiban, berpakaian
sopan dan rapi, tidak merokok dalam kelas, bersepatu, tidak mengaktifkan
benda-benda elektronik dan bersikap tenang.
e) Pembimbing Praktik berhak menegur, mencatat atau mengeluarkan
mahasiswa yang mengganggu kelancaran kegiatan pembekalan dan oleh
karenanya dihapus dari Kehadiran.

14
2. Pelaksanaan
Selama pelaksanaan program, mahasiswa wajib :
a. Menjaga nama baik almamater
b. Menerapkan protokol kesehatan
c. Mahasiswa wajib menggunakan pakaian rapi, sopan, jaket almamater atau
rompi profesi ners dan tanda pengenal pada saat melakukan asuhan
keperawatan di wilayah lahan praktik.
d. Mahasiswa wajib menggunakan atribut seragam klinik pada saat praktik di
Puskesmas.
e. Mahasiswa wajib berkomunikasi secara terapeutik, professional dan peka
budaya selama pelaksanaan praktik.
f. Mahasiswa yang tidak mengikuti kegiatan praktik karena sakit harus
membuktikannya dengan menyerahkan surat ijin atau surat sakit dari instansi
pelayanan kesehatan kepada Koordinator area dan Program Studi.
g. Mahasiswa yang tidak mengikuti kegiatan praktik karena mendapatkan
penugasan dari institusi atau alasan lain harus menyerahkan surat tugas atau
surat permohonan ijin kepada Koordinator area dan Program Studi.
h. Mahasiswa dilarang memanjangkan maupun menggunakan cat kuku dan
memakai perhiasan selain cincin pernikahan.
i. Mahasiswa laki-laki dilarang memiliki rambut panjang ataupun jenggot dan
kumis.
j. Mahasiswa perempuan wajib menjaga penampilan rambut agar selalu rapih
selama praktik.
k. Mahasiswa wajib membawa nursing kit ataupun peralatan praktik dasar
lainnya (sesuai kebutuhan) saat melaksanakan kegiatan praktik.
l. Mahasiswa menjaga dengan baik peralatan-peralatan yang digunakan dilahan
praktik
m. Mengikuti seluruh prosesi pembukaan dan penutupan sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan.
n. Melaksanakan tugas-tugas dengan penuh rasa tanggungjawab dan dedikasi
yang tinggi

15
 o. Menghayati dan menyesuaikan diri dengan kehidupan di lokasi lahan praktik
p. Membina kerjasama dengan sesama mahasiswa, masyarakat, instansi/ dinas
Pemerintah dan pihak-pihak yang terkait.
q. Menjaga seluruh barang/ harta pribadi yang dibawa ke lokasi lahan praktik.
Segala kerusakan dan kehilangan barang/ harta pribadi di lokasi menjadi
tanggungjawab masing-masing mahasiswa.
r. Mengikuti semua kegiatan di wilayah dan penyelesaian laporan pada akhir
pelaksanaan program.
3. Selama pelaksanaan program mahasiswa dilarang :
a. Melakukan perbuatan yang mencemarkan nama baik almamater
b. Melakukan kegiatan politik praktis, unjuk rasa, ikut campur tangan dalam
Pilkada dan atau Pilkades, serta melakukan tindakan asusila
c. Melakukan perbuatan dan kegiatan yang melanggar hukum secara
langsung maupun tidak langsung.
d. Membawa keluarga atau teman diluar peserta praktik untuk ikut menginap
di pondokan, tanpa ijin dari Koordinator Stase

4. Sanksi Akibat Pelanggaran Tata Tertib

Sanksi akibat pelanggarakan tata tertib diberikan dalam bentuk Peringatan I
terhadap mahasiswa yang melakukan satu atau lebih pelanggaran sebagai berikut:
a. Tidak mengikuti kegiatan konsolidasi tanpa ijin
b. Meninggalkan lokasi tanpa ijin dan atau tanpa diketahui rekan mahasiswa
dalam satu sub unit selama kurang dari 24 jam
c. Surat Ijin meninggalkan Lokasi tidak diisi lengkap (belum ditandatangani oleh
mahasiswa yang bersangkutan/ ketua kelompok) dan belum melapor kepada
Dosen Pembimbing Lapangan
d. Tidak menggunakan salah satu atribut selama melaksanakan program
e. Tidak mengikuti prosesi pembukaan, MMRW, pelatihan dan penutupan .

Peringatan II diberi setelah Peringatan Tingkat I, tetapi masih melakukan

pelanggaran:

16
a. Berdasarkan pertimbangan mahasiswa peserta dianggap tidak dapat
menghayati dan menyesuaikan diri dengan kehidupan di lokasi kerja.
b. Meninggalkan lokasi kerja tanpa ijin selama lebih dari 1 x 24 jam sampai
maksimal 2 x 24 jam
c. Membawa keluarga atau teman ikut menginap di lokasi kerja tanpa ijin.
d. Tidak bisa bekerjasama dengan sesama mahasiswa, masyarakat, instansi/
dinas pemerintah dan pihak-pihak yang terkait dengan pelaksanaan program

Penetapan Sanksi
Peringatan I
Mahasiswa tersebut diperbolehkan meneruskan kegiatan di lahan praktik, tetapi
dengan pengawasan dan mendapatkan penurunan nilai dan bila perlu sampai
batas minimal.

Peringatan II
1. Mahasiswa tersebut diminta untuk mengundurkan diri sebagai peserta stase
keperawatan komunitas dan ditarik dari lokasi praktik sehingga dinyatakan
tidak lulus
2. Dinyatakan tidak lulus dan wajib mengulang di Angkatan berikutnya

17
J. KOMPENEN DALAM PENCAPAIAN INDIVIDU DAN KELOMPOK
RW Indikator Laporan Akhir
Area Pencapaian Pencapaian Kelompok
Individu
1. Data 1. Data Masyarakat tingkat Kelurahan 1. Penyerahan laporan oleh
Masyarakat 2. Hasil MMRW mahasiswa (bukti penyerahan) ke
tingkat RT 3. Intervensi Penanganan Masalah pihak terkait (RW-Desa-PKM-
2. Hasil MMRT RWPenyuluhan/ Pelatihan Kedusunan Kecamatan-Dinas Kesehatan–
3. Intervensi RW/SAP/RPP (Sesuai Hasil MMRW) Kesbang Kabupaten Bandung-
Keperawatan Spesifik 4. Materi Penyuluhan atau Pelatihan (Sesuai Hasil MMD Institusi) setelah proses
Komunitas Penanganan 5. Media Penyuluhan/ Pelatihan (Sesuai Hasil MMD) bimbingan:
Wilayah Masalah RT 6. Proposal Kegiatan a. Laporan Hard Cover
Kedusunan sesuai 7. Hasil Intervensi Pre dan Post (Kegiatan b. Lampiran LP, SAP, lampiran
/RW problem dilaksanakan dengan terlebih dahulu menjaring resume kedusunan, Lampiran
(Komunitas solving yang data: Pengetahuan, Sikap, Tindakan) untuk setiap kehadiran Peserta setiap
dan Kelompok di tetapkan di Kegiatan atau problem solving tingkat Desa kegiatan dan Materi.
Khusus) tingkat RW Minimal 3 Intervensi. Kuisioner dibuatkan sesuai 2. Lembar pengesahan bidang
materi yang di sampaikan. terkait
8. Dokumentasi : photo, video kegiatan atau 3. Laporan Hardcover diserahkan :
dokumentasi lainnya RW dan Dusun
9. Laporan RW dan Lampiran Laporan RW untuk 4. Validasi pembuktian penyerahan
Laporan Desa laporan.

18
 RW Indikator Laporan Akhir
Area Pencapaian Pencapaian Kelompok
Individu RT
Keperawatan 1. Resume asuhan keperawatan kelompok (satu kasus/masalah kesehatan,al: Laporan kegiatan di TTD bidang
Komunitas di 2. hipertensi, rematik) di tingkat Puskesmas minimal 1 Kasus terkait.
Puskesmas 3. Resume tertanda tangan Kepala Puskesmas/Bidang Promosi Kesehatan
4. Laporan Kegiatan harian di Puskesmas
1. Data Survey 1. Seluruh Kegiatan
2. MMD; 2. Lembar pengesahan bidang
3. Pelatihan (Pengembangan SDM atau Penanganan Masalah yang spesifik) terkait
4. Rencana Tindak Lanjut; 3. Laporan Hardcover diserahkan :
5. SAP/RPP RW dan Dusun
Komunitas 6. Materi Penyuluhan atau Pelatihan 4. Penyerahan laporan oleh
Wilayah Desa 7. Media Penyuluhan/ Pelatihan mahasiswa (bukti penyerahan) ke
8. Proposal Pelatihan pihak terkait (RW-Desa-PKM-
9. Dokumentasi : photo, video kegiatan atau dokumentasi lainnya Kesbang Kab.Kota, Dinkes
10. Sertifikat pelatihan: peserta, Narasumber /Pemateri/Fasilitator Kabupaten).
11. Laporan Kegiatan 5. Validasi pembuktian penyerahan
laporan.
Keterangan :
1. Setiap intervensi kegiatan wajib dibuat Laporan Pendahuluan Keperawatan Komunitas.

19
K. DISTRIBUSI WAKTU KEGIATAN
Waktu Kegiatan Metode Output Fasilitator

Minggu • Pembukaan dan 1. Sosialisasi program area 1. Data Individu: Keluarga dan • Tim Area
I / II penyerahan peserta ke di wilayah masyarakat • PKM
wilayah kelolaan. 2. SMD 2. Data target komunitas • Wilayah
• Pengambilan data Komunitas 3. MMRW kelompok • Bidang Terkait
• Pelaksanaan Asuhan 4. MM Desa 3. Data tingkat keluarga ; RT; struktur
Keperawatan Keluarga 5. Kuisioner pre dan RW; Dusun; Desa Mahasiswa
dan Gerontik dan post intervensi 4. Terlaksana Musyawarah
Supervisi 6. Pengembangan Stategi masyarakat tingkat RW / Desa
• Catatan: Penetapan Keluarga dan penanganan 5. Rumusan masalah dan rencana
Binaan Keperawatan Keluarga masalah di komunitas penanganan Masalah
dan Gerontik / Penjajakan I -II 7. Evaluasi struktur 6. Pemberdayaan masyarakat ;
dan Proses Bina suasana; Kemitraan di
masyarakat

Minggu 1. Implementasi Dan Evaluasi 1. Pelibatan masyarakat 1. Pemberdayaan masyarakat ; • Tim Area
II- IV Keperawatan Komunitas 2. Penanganan masalah Bina suasana; Kemitraan di • PKM
2. Catatan: Pelaksanaan Asuhan di komunitas masyarakat • Wilayah
Keperawatan Keluarga dan 3. Evaluasi struktur 2. LP , SAP, Media dan Proposal • Bidang Terkait
Gerontik dan Supervisi dan Proses Kegiatan Keperawatan struktur
Komunitas dalam penanganan Mahasiswa
masalah
3. Proposal Pelatihan

20
 Waktu Kegiatan Metode Output Fasilitator

Minggu 1. Implementasi Dan Evaluasi 1. Pelibatan Masyarakat 1. Pemberdayaan masyarakat ; • Tim Area
III -V Hasil Keperawatan Komunitas 2. Penyuluhan Dan Bina suasana; Kemitraan di • PKM
2. Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Pelatihan Di Masyarakat masyarakat • Wilayah
Desa Dalam Penangan 2. LP dan Proposal Kegiatan • Bidang Terkait
3. Feedback dan penyelesaian Masalah. Keperawatan Komunitas dalam struktur
Laporan Individu; kelompok 3. Supervisi penanganan masalah Mahasiswa
tingkat Dusun dan Desa 4. Ujian Komprehensif 3. Laporan Keperawatan
4. Rencana Tindak Lanjut Program 5. Observasi 4. Komunitas
Komunitas; Keluarga; Gerontik 6. Analisis
5. Penyerahan Laporan 7. Dokumentasi
6. Penutupan 8. Sosialisasi

UKS / KESJA 1. Pelaksana Program Kesehatan 1. Observasi 1. Data Masyarakat sekolah • Tim Area
Desa Sekolah Binaan PKM Pasir 2. Wawancara kelolaan • Bidang UKS
Minggu Jambu 3. Pemeriksaan fisik 2. Rumusan Masalah • Bidang Terkait
III - V 2. Feedback 4. Akses buku sumber 3. Asuhan keperawatan kelompok struktur
3. Laporan Akhir 5. Akses Jurnal khusus (UKS) Mahasiswa
6. Pembuatan Laporan 4. Laporan pelaksanaan Asuhan
tugas terstruktur Individu keperawatan kelompok khusus
7. Pembuatan Laporan tugas (UKS)
terstruktur

21
L. ALUR KEGIATAN

Alur Kegiatan PRAKTIK Keperawatan Komunitas, Keluarga dan Gerontik dapat dilihat
pada skema dibawah:

Pembukaan: Pembentu Pelaksanan SMD: Indvidu: RT Kelompok: RW

kan / Penguatan Survey Komunitas dan Kelompok
POKJAKES Di masing- Mawas Diri Khusus - Desa/Kelurahan
masing RW

Rancangan
/ outline Analisis dan SWOT
dan dan Perumusan
konsep
masalah Keperawatan
teori
di komunitas

Penyusunan POA dan

Rencana Asuhan
Pembuatan : Resume, Proposal Keperawatan Komunitas
kegiatan, Laporan Kegiatan dan (Draff Laporan)
Penyusunan Laporan akhir

Penyerahan Evaluasi Implementasi

Laporan dan serta Komunitas
Individu; Rencana Supervisi
RT/RW/Desa
Kelompok dan Tindak
Desa/Kelurahan Lanjut

22
M. STRATEGI PENGAMBILAN DATA

Individu/Individu dalam
Keluarga
* SMD Komunitas
sekaligus pengambilan
data kasus keluarga dan
gerontik

Populasi Tingkat RT
Data; Perumusan Masalah keluarga,Komunitas dan
s.d Evaluasi dan RTL Kelompok Khusus
(individu)

Populasi Tingkat Desa Populasi Tingkat RW

Keluarga,Komunitas dan Keluarga, Komunitas
Kelompok Khusus dan Kelompok Khusus
(Kumulatif data kelompok (Kumulatif data
RW/Kedusunan) kelompok)

N. PEMBIMBING AREA KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. Anni Sinaga, S.Kp., M.Kep
2. Stephanie Melia, S.Kep., Ners., MNS
3. Roselina Tambunan, S.Kep., Ners., M.Kep., Sp.Kom

23
O. KOMPONEN PENILAIAN

No Komponen Penilaian Persentase

A Pra Profesi 10 %
B Proses Pencapaian Kompetensi (Komunitas / Kesja / UKS)
1. Mini Cex: Laporan Usaha Kesehatan Sekolah – Kesehatan 10%
Kerja
2 Target pencapaian Individu di Puskesmas (Resume PKM 10 %
dan Portofolio)
3 Presentasi Lokakarya Mini 1 dan 2 25%
4 Ujian Akhir Stase Komunitas 20%
5 Implementasi Kegiatan dan Inovasi 15%
C Perilaku Professional (Peer Review) 10 %
Total 100%

P. SKALA PENILAIAN PROFESI STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nilai Grade Bobot Keterangan
80 -100 A 4 Lulus
75 – 79 B 3 Lulus
<75 C 2.50 Mengulang Ujian

Kelulusan : mahasiswa dinyatakan lulus stase bila telah mencapai nilai minimal 75 (B) dan
perilaku profesional minimal 75.
Mahasiswa dinyatakan lulus stase apabila memenuhi 4 syarat berikut:
1) Telah menyelesaikan stase dan semua tugas sesuai panduan
2) Hasil rekapitulasi nilai akhir adalah ≥ 75 (B)
3) Perilaku professional minimal ≥ 75 (B)

24
Q. PENUTUP
Pedoman Praktik Program Profesi Ners Stase Keperawatan Komunitas ini disusun sebagai acuan
pelaksanaan praktik, bimbingan dan evaluasi bagi Tim Pembimbing dari Akademik, Praktisi dan
Institusi terkait. Keperawatan komunitas diharapkan memberikan kontribusi dalam tercapainya
kesehatan di masyarakat.

Bandung, 13 Juli 2023

Tim Keperawatan Komunitas

Program Profesi Ners Institut Kesehatan Immanuel

25
Daftar Pustaka
1. Elizabeth T. Anderson, Judith Mcfarlane, (2011). Community as Partner: Theory and
Practice in Nursing. 6th Ed. Lippincott Williams & Wilkins
2. Miller, Carol (2012). Nursing for Wellness in Older Adults. 6th Ed. Wolters Kluwer
Health
3. Tabloski, Patricia A (2014). Gerontologic Nursing. 3rd Ed. Pearson
4. Meiner, Sue E. (2015). Gerontologic Nursing. 5th Ed. Elsevier
5. Wallace, Meredith. (2008). Essential of Gerontological Nursing. Springe Publishing
Company
6. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2021-2023. EGC
7. Wilkinson, J.M (2016). Diagnosis Keperawatan. Ed. 10
8. PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Ed.1
9. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Ed.1
10. PPNI. (2018). Standar Keluaran Keperawatan Indonesia. Ed.1
11. IPKKI (2017). Panduan Asuhan Keperawatan: Individu, Keluarga dan Komunitas
dengan Modifikasi NANDA, ICNP, NOC dan NIC di Puskesmas dan Masyarakat.
12. Nies, Mary & McEwen, Melanie. (2014) Community / Public Health Nursing:
Promoting the Health of Population. Ed.6th. Elsevier
13. Nies, Mary & McEwen, Melanie. (2014) Keperawatan Kesehatan Komunitas dan
Keluarga. Ed.6th. Terjemahan oleh IPKKI, AIPNI, AIPVKI. Elsevier
14. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2016
TENTANG RENCANA AKSI NASIONAL KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN 2016-2019
15. Profil Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

Website:

www.kemkes.go.id

World Health Organization

https://www.nap.edu/topic/

https://covid19.kemkes.go.id/downloads/

26
LAMPIRAN

27
Lampiran 1 : JADWAL KEGIATAN PRAKTIK KOMUNITAS KELUARGA GERONTIK PPN XXIX
Koordinator : Stephanie Melia, S.Kep., Ners., MNS
Tim : 1 Stephanie Melia, S.Kep., Ners., M.N.S & 2 Roselina Tambunan, S.Kep., Ners., M.Kep., Sp.Kom; 3Anni Sinaga, S.Kp., M.Kep

17 July 2023 – 2 September 2023

July Agustus – 2 September 2023
No KEGIATAN M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
17-23 24-30 31 July-6 7-13 14-20 21-27 28 Aug -2
Aug Sept
1. Pra Profesi dan Survei Wilayah
2. Pembukaan Praktik di Desa
3. Pengkajian data Keperawatan Komunitas dan
Keluarga
4. Pengolahan Data
5. Lokakarya Mini : MMRW
6. Lokakarya Mini (Lokmin): MMD
7. Perencanaan intervensi UKS
8. Pengkajian Keluarga dan Lansia
9. Asuhan Keperawatan Keluarga dan Lansia
10. Implementasi Posyandu, UKS, dan UKK
11. Lokakarya Mini (Lokmin)
12. Praktik di PKM DTP Jayagiri
13. Implementasi Asuhan Keperawatan Komunitas
14. Ujian Komprehensif Keperawatan Komunitas dan
Keluarga
15. Lokakarya Mini (Lokmin) ‘Penutupan Stase’
16. Penyerahan Laporan (seluruh kegiatan proses
Profesi KKG dan Puskesmas di Lapangan) wajib
dikumpulkan maksimal 1 minggu setelah
pelaksanaan praktik

28
Lampiran 2: Daftar Nama Mahasiswa Profesi Ners XXIX

DAFTAR NAMA PESERTA PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA

NO NIM NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN
1 1490122062 Anita Larinu Perempuan
2 1490122124 Angelica Revina Perempuan
3 1490122078 Anna Blandina Latuheru Perempuan
4 1490122095 Anastasya Sairnuny Perempuan
5 1490122104 Algraciela Pellaupessy Perempuan
6 1490122081 Aprilia Fatle Aitonam Perempuan
7 1490122111 André Soares Dos Santos Laki-Laki
8 1490122148 Andriani Fransiska Sinaga Perempuan
9 1490122145 Anius Wandik Laki-Laki
10 1490122042 Aldo Teisen Ferdinandus Laki-Laki
11 1490122094 Anesya Krisnayanti Lase Perempuan
12 1490122108 Bernice Hehanussa Perempuan
13 1490122063 Belinda Christha Matulessy Perempuan
14 1490122110 Cindy Claudia Tutuhatunewa Perempuan
15 1490122082 Cynthia Oktari Perempuan
16 1490122091 Cornelly Defeyenti Rumakur Perempuan
17 1490122070 Cherolyn Pattiasina Perempuan
18 1490122137 Cindy Meliniar Abigael Br Purba Perempuan
19 1490122065 Chelsya Mike Matulessy Perempuan
20 1490122067 Carolina Aryance Makely Perempuan
21 1490122086 Deisperianty Susan Da,tu Tuasela Perempuan
22 1490122069 Diane Huwae Perempuan
23 1490122140 David Chang MD Laki-Laki
24 1490122133 Evan Ignatius Pratama Laki-Laki
25 1490122085 Ega Evanly Nanuru Perempuan
26 1490122088 Ekasari Agusminta Telaumbanua Perempuan
27 1490122096 Elvira Islahiyah Kamilah Perempuan
28 1490122100 Esmeralda Aparício Ximenes Perempuan
29 1490122131 Fransiska Anastasia Supriono Murjito Perempuan
30 1490122089 Florensya Nussy Perempuan
31 1490122119 Grescya Septiana Perempuan
32 1490122071 Hermalina Anthony Perempuan
33 1490122135 Hartati Sembiring Perempuan
34 1490122150 Haryuni Putri Pratami Perempuan
35 1490122122 Intan Risma Juliani Perempuan
36 1490122079 Jansen Rinaldi Werinussa Laki-Laki
37 1490122146 Jeksen Riadi Sihaloho/deispeiranty Laki-Laki

29
NO NIM NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN
38 1490122116 Kristina Natalia Perempuan
39 1490122087 Kristalina Tabaru Perempuan
40 1490122101 Kevin Rendyka Saputra Perempuan
Krisnancia Nirah Viadolorosa Perempuan
41 1490122141
Mangolo
42 1490122075 Kenny Aldrin Samallo Laki-Laki
43 1490122105 Lodiana Mavi Viegas Perempuan
44 1490122107 Levito Maitale Perempuan
45 1490122113 Marcella Ester Retraubun Perempuan
46 1490122066 Marisa Vania Teneh Perempuan
47 1490122106 Muhammad Rizal Fadilah Laki-Laki
48 1490122097 Mega Satry Ruhulessin Perempuan
49 1490122147 Mia Audina Marasabessy Perempuan
50 1490122123 Mia Odelya Nababan Perempuan
51 1490122102 Marcia Fransina Maruanaya Perempuan
52 1490122138 Melky Tua Laki-Laki
53 1490122132 Mega Ester Oktaviani Lumban Tobing Perempuan
54 1490122068 Meita Roos Luhulima Perempuan
55 1490122151 Maria Syeba Puimera Perempuan
56 1490122134 Min Luhulima Perempuan
57 1490122109 Nurul Pashiha Firdani Perempuan
58 1490122129 Nungky Putri Puspitasari Perempuan
59 1490122064 Nova A.Fatruan Perempuan
60 1490122130 Oktri Ustina / jansen Perempuan
61 1490122142 Once C Yigibalom Perempuan
62 1490122080 Priscilia Jenneifer Latuihamallo Perempuan
63 1490122103 Patrin A. Pakudek Perempuan
64 1490122117 Putri Adya Hutami Perempuan
65 1490122126 Pelinda Sriayu Lesmana Perempuan
66 1490122139 Rajahot Parulian Manullang Laki-Laki
67 1490122076 Richardo Marthen Watunwotuk Laki-Laki
68 1490122084 Rahel Hube Gainau Perempuan
69 1490122118 Rafli Gunawan Laki-Laki
70 1490122115 Ronaldo Agustinus Metekohy Laki-Laki
71 1490122099 Reiza Shifa Octora Perempuan
72 1490122136 Sekar Pradita Ediana Perempuan
73 1490122098 Stevanus Maspaitella Perempuan
74 1490122072 Silvia Andonia Saiselar Perempuan
75 1490122149 Sri Agustina Perempuan
76 1490122120 Tania Sarinastiti Perempuan
77 1490122128 Tanti Wili Wiharti Perempuan
78 1490122121 Tasya Putriliady Perempuan

30
 NO NIM NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN
79 1490122093 Valery Weishirel Ralahalu Perempuan
80 1490122144 Vina Yunitami Astuty Perempuan
81 1490122073 Yunita Riana Anthony Perempuan
82 1490122127 Yesica Novayanti Perempuan
83 1490122090 Yusuf Almendo Pattinasarany Laki-Laki
84 1490122143 Yessica Carolina Panjaitan Perempuan

Dusun 1: RW 05, 06, 12, 17

Dusun 2: RW 02, 03,04, 15
Dusun 3: RW RW 07, 08, 11, 13, 16,18
Dusun 4: RW 01, 09, 10, 14, 19

31
Lampiran 3:

PEMBAGIAN KELOMPOK PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

Dosen Pembimbing Lapangan:

Anni Sinaga, S.Kp., M.Kep RW 05; RW 12; RW 17; RW 09; RW 14; RW 19
Ns. Roselina Tambunan, M.Kep., Sp.Kom RW 07; RW 08; RW 11; RW 13; RW 16; RW 18
Ns. Stephanie Melia., MNS RW 2; RW 3; RW 4; RW 15; RW 6; RW 10;

No Nama Jenis Dosen Pembimbing

Dusun/RW
Kelamin Lapangan
1. Deisperianty Susan Da,tu Tuasela Perempuan
2. Angelica Revina Perempuan
Dusun 1 Anni Sinaga, S.Kp.,
3. Anna Blandina Latuheru Perempuan
RW 05 (5 RT) M.Kep
4. Chelsya Mike Matulessy Perempuan
5. Algraciela Pellaupessy Perempuan

1. Marisa Vania Teneh Perempuan

2. André Soares Dos Santos Laki-Laki
Dusun 1 Ns. Stephanie
3. Andriani Fransiska Sinaga Perempuan
RW 06 (5 RT) Melia., MNS
4. Mega Satry Ruhulessin Perempuan
5. David Chang MD Laki-Laki

1. Patrin A. Pakudek Perempuan

2. Anius Wandik Laki-Laki Dusun 1 Anni Sinaga, S.Kp.,
3. Belinda Christha Matulessy Perempuan RW 12 (3 RT) M.Kep
4. Ekasari Agusminta Telaumbanua Perempuan

1. Cherolyn Pattiasina Perempuan

2. Cindy Meliniar Abigael Br Purba Perempuan Dusun 1 Anni Sinaga, S.Kp.,
3. Anastasya Sairnuny Perempuan RW 17 (3 RT) M.Kep
4. Jeksen Riadi Sihaloho Laki-Laki

1. Anita Larinu Perempuan

2. Kristalina Tabaru Perempuan
Dusun 2 Ns. Stephanie
3. Aldo Teisen Ferdinandus Laki-Laki
RW 2 (5 RT) Melia., MNS
4. Lodiana Mavi Viegas Perempuan
5. Ega Evanly Nanuru Perempuan

1. Cindy Claudia Tutuhatunewa Perempuan

Dusun 2
2. Elvira Islahiyah Kamilah Perempuan Ns. Stephanie
RW 3 (4 RT)
3. Kristina Natalia Perempuan Melia., MNS
4. Florensya Nussy Perempuan

1. Grescya Septiana Perempuan

2. Hermalina Anthony Perempuan Dusun 2
Ns. Stephanie
3. Hartati Sembiring Perempuan RW 4 (4 RT)
Melia., MNS
4. Intan Risma Juliani Perempuan
5. Kevin Rendyka Saputra Laki-laki

32
 No Nama Jenis Dosen Pembimbing
Dusun/RW
Kelamin Lapangan

1. Jansen Rinaldi Werinussa Laki-Laki

2. Carolina Aryance Makely Perempuan Dusun 2 Ns. Stephanie
3. Esmeralda Aparício Ximenes Perempuan RW 15 (3 RT) Melia., MNS
4. Diane Huwae Perempuan

1. Krisnancia Nirah Viadolorosa Perempuan

Mangolo
Ns. Roselina
2. Nungky Putri Puspitasari Perempuan Dusun 3
Tambunan, M.Kep.,
3. Kenny Aldrin Samallo Laki-Laki RW 07 (4 RT)
Sp.Kom
4. Levito Maitale Perempuan
5. Marcella Ester Retraubun Perempuan

1. Aprilia Fatle Aitonam Perempuan

2. Muhammad Rizal Fadilah Laki-Laki Ns. Roselina
Dusun 3
3. Bernice Hehanussa Perempuan Tambunan, M.Kep.,
RW 08 (4 RT)
4. Mia Audina Marasabessy Perempuan Sp.Kom
5. Mia Odelya Nababan Perempuan

1. Marcia Fransina Maruanaya Perempuan

2. Melky Tua Laki-Laki Ns. Roselina
Dusun 3
3. Fransiska Anastasia Supriono M Perempuan Tambunan, M.Kep.,
RW 11 (4 RT)
4. Meita Roos Luhulima Perempuan Sp.Kom
5. Maria Syeba Puimera Perempuan

1. Min Luhulima Perempuan

Ns. Roselina
2. Nurul Pashiha Firdani Perempuan Dusun 3
Tambunan, M.Kep.,
3. Evan Ignatius Pratama Laki-Laki RW 13 (4 RT)
Sp.Kom
4. Sri Agustina Perempuan

1. Yunita Riana Anthony Perempuan

2. Tasya Putriliady Perempuan
Ns. Roselina
3. Anesya Krisnayanti Lase Perempuan Dusun 3
Tambunan, M.Kep.,
4. Putri Adya Hutami Perempuan RW 16 (5 RT)
Sp.Kom
5. Pelinda Sriayu Lesmana Perempuan
6. Rajahot Parulian Manullang Laki-Laki

1. Nova A.Fatruan Perempuan

Ns. Roselina
2. Tanti Wili Wiharti Perempuan Dusun 3
Tambunan, M.Kep.,
3. Rafli Gunawan Laki-Laki RW 18 (3 RT)
Sp.Kom
4. Silvia Andonia Saiselar Perempuan

1. Reiza Shifa Octora Perempuan

2. Sekar Pradita Ediana Perempuan Dusun 4 Anni Sinaga, S.Kp.,
3. Richardo Marthen Watunwotuk Laki-Laki RW 09 (3 RT) M.Kep
4. Oktri Ustina Perempuan

33
 No Nama Jenis Dosen Pembimbing
Dusun/RW
Kelamin Lapangan
1. Ronaldo Agustinus Metekohy Laki-Laki
2. Rahel Hube Gainau Perempuan Dusun 4
Ns. Stephanie
3. Priscilia Jenneifer Latuihamallo Perempuan RW 10 (4 RT)
Melia., MNS
4. Stevanus Maspaitella Laki-laki
5. Vina Yunitami Astuty Perempuan

1. Once C Yigibalom Perempuan

2. Yesica Novayanti Perempuan
3. Yusuf Almendo Pattinasarany Laki-Laki Dusun 4 Anni Sinaga, S.Kp.,
4. Yessica Carolina Panjaitan Perempuan RW 14 (5 RT) M.Kep
5. Cynthia Oktari Perempuan
6. Tania Sarinastiti Perempuan

1. Cornelly Defeyenti Rumakur Perempuan

2. Valery Weishirel Ralahalu Perempuan
Dusun 4 Anni Sinaga, S.Kp.,
3. Haryuni Putri Pratami Perempuan
RW 19 (3 RT) M.Kep
4. Mega Ester Oktaviani Lumban Perempuan
Tobing

34
 STRUKTUR ORGANISASI
PELAKSANAAN PRAKTIK PROGRAM PROFESI NERS XXIX
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
DI DESA JAYAGIRI, KECAMATAN LEMBANG 24 JULI – 2 SEPTEMBER 2023

35
 STRUKTUR ORGANISASI
PELAKSANAAN PRAKTIK PROGRAM PROFESI NERS XXIX
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
DI DESA JAYAGIRI, KECAMATAN LEMBANG 24 JULI – 2 SEPTEMBER 2023
Ketua Evan Ignatius Pratama (RW 13)
Wakil Ketua I Muhammad Rizal Fadilah (RW 08)
Wakil Ketua II Tanti Wili Wiharti (RW 18)
Bendahara 1 Anita Larinu (RW 02)
Bendahara 2 Kristalina Tabaru (RW 02)
Sekretaris 1 Fransiska Anastasia Supriono Murjito (RW 11)
PJ MMD 1 Oktri Ustina (RW 09)
Sekretaris MMD Deisperianty Susan Da,tu Tuasela (RW 05)
Anggota MMD 1. Tasya Putriliady (RW 16)
2. Hartati Sembiring RW 04)
3. Cindy Meliniar Abigael Br Purba (RW 17)
4. Kristina Natalia (RW 03)
5. Diane Huwae (RW 15)
6. Marisa Vania Teneh (RW 06)
7. Aprilia Fatle Aitonam (RW 08)
8. Putri Adya Hutami (RW 16)
9. Marcia Fransina Maruanaya (RW 11)
10. Yusuf Almendo Pattinasarany (RW 14)
11. Anna Blandina Latuheru (RW 05)
PJ Implementasi dan
Tania Sarinastiti (RW 14)
Pelatihan
Sekretaris Implementasi Mega Satry Ruhulessin (RW 06)
dan Pelatihan
Anggota Implementasi dan 1. Chelsya Mike Matulessy (RW 05)
Pelatihan 2. Cherolyn Pattiasina (RW 17)
3. Esmeralda Aparício Ximenes (RW 15)
4. Nungky Putri Puspitasari (RW 07)
5. Belinda Christha Matulessy (RW 12)
6. Bernice Hehanussa (RW 08)
7. Stevanus Maspaitella (RW 10)
8. Rajahot Parulian Manullang (RW 16)
9. Yessica Carolina Panjaitan (RW 14)
10. Haryuni Putri Pratami (RW 19)
11. Jeksen Riadi Sihaloho (RW 17)
PJ Program UKS 1 David Chang MD (RW 06)
Sekretaris UKS 1 Ekasari Agusminta Telaumbanua (RW 12)
Anggota UKS 1. Anius Wandik (RW12)
2. Andriani Fransiska Sinaga (RW 06)
3. Anastasya Sairnuny (RW 17)
4. Meita Roos Luhulima (RW 11)
5. Mia Odelya Nababan (RW 08)
6. Sri Agustina (RW 13)
7. Silvia Andonia Saiselar (RW 18)
8. Yunita Riana Anthony (RW 16)
9. Once C Yigibalom (RW 14)
10. Ronaldo Agustinus Metekohy (RW 10)
11. Kenny Aldrin Samallo (RW 07)

36
PJ Program Kesja Vina Yunitami Astuty (RW 10)
Sekretaris Kevin Rendyka Saputra (RW 04)
Anggota Kesja 1. Melky Tua (RW 11)
2. Lodiana Mavi Viegas (RW 02)
3. Carolina Aryance Makely (RW 15)
4. Elvira Islahiyah Kamilah (RW 03)
5. Algraciela Pellaupessy (RW 05)
6. André Soares Dos Santos (RW 06)
7. Nova A.Fatruan (RW 18)
8. Anesya Krisnayanti Lase (RW 16)
9. Valery Weishirel Ralahalu (RW 19)
10. Intan Risma Juliani (RW 04)
Sie Ilmiah Sekar Pradita Ediana (RW 09)
Sekretaris Sie Ilmiah Yesica Novayanti (RW 14)
Anggota 1. Hermalina Anthony (RW 04)
2. Cindy Claudia Tutuhatunewa (RW 03)
3. Jansen Rinaldi Werinussa (RW 15)
4. Patrin A. Pakudek (RW 12)
5. Levito Maitale (RW 07)
6. Mia Audina Marasabessy (RW 08)
7. Aldo Teisen Ferdinandus (RW 02)
8. Maria Syeba Puimera (RW 11)
9. Nurul Pashiha Firdani (RW 13)
10. Richardo Marthen Watunwotuk (RW 09)
11. Marcella Ester Retraubun (RW 07)
12. Cornelly Defeyenti Rumakur (RW 19)
13. Rahel Hube Gainau (RW 10)
PJ Evaluasi dan Penutupan Rafli Gunawan (RW 18)
Sekretaris Pelinda Sriayu Lesmana (RW 16)
Anggota 1. Grescya Septiana (RW 04)
2. Angelica Revina (RW 05)
3. Ega Evanly Nanuru (RW 02)
4. Florensya Nussy (RW 03)
5. Krisnancia Nirah Viadolorosa Mangolo (RW 07)
6. Min Luhulima (RW 13)
7. Reiza Shifa Octora (RW 09)
8. Mega Ester Oktaviani Lumban Tobing (RW 19)
9. Cynthia Oktari (RW 14)
10. Priscilia Jenneifer Latuihamallo (RW 10)

37
 Lampiran 4:
Resume Asuhan Keperawatan Komunitas di Puskesmas
Program Profesi Ners Angkatan XXIX Institut Kesehatan Immanuel

Nama Perawat : Ruangan :

Tanggal :
A. Identitas Pasien
Nama : No RM :
Umur : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Dx Medis :
Alamat :

B. Keadaan Umum
Keadaan Umum :
TTV :
Kesadaran :
GCS :
Keluhan Utama :

C. Data Fokus
Subjektif :

Objektif :

A (Diagnosa Keperawatan :
yang muncul)

P (Rencana keperawatan :
yang diperlukan untuk
mengatasi diagnosa)
I (Implementasi yang :
dilakukan)

D. E (Evaluasi Implementasi)
S :
O :
A :
P :

38
Lampiran 5:
LOG BOOK HARIAN
PRAKTIK KEPERAWATAN DI PUSKESMAS
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL

Nama : Ruangan :
Tanggal :
Nama Pasien :
1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

Waktu Rencana Kegiatan Pelaksanaan

07.00

Pasien 1: …………….. (tindakan)

08.00
Pasien 2:……………… (tindakan)

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

CATATAN

Mengetahui Bandung, 2023

Puskesmas Pembimbing

………………………………………… ………………………………………

39
Lampiran 6: Instrumen Pengkajian Komunitas
FORMAT PIS_PK
Provinsi :
Kabupaten/Kota*) :
Kecamatan :
Nama Puskesmas :
RT / RW :

PENGKAJIAN
NO INDIKATOR KAJIAN KK KK KK KK KK KK KK KK
NO RUMAH KK
STRUKTUR KELUARGA
1 Jumlah KK
2 Jumlah Anggota Keluarga
3 Jenis kelamin
- Laki-laki
- Perempuan
TOTAL
4 Penggolongan usia dan jenis
kelamin
Umur
- Bayi (0 bulan - 12 bulan)
- Balita ( 1 - 5 Tahun)
- Anak (6 - 12 tahun)
- Remaja (13 - 17 tahun)
- Dewasa (18 - 59 tahun)
- Lansia ( > 60 tahun)
TOTAL
5 Agama yang dianut masyarakat
a. Islam
b. Kristen
c. Katolik
d. Hindu
e. Budha
f. Konghucu
TOTAL
6 Status Perkawinan
a. Kawin
b. Belum Kawin
c. Cerai Hidup
d. Cerai Mati
TOTAL

40
NO INDIKATOR KAJIAN KK KK KK KK KK KK KK KK
NO RUMAH KK
7 Pendidikan tertinggi
a. Tidak pernah sekolah
b. Tidak tamat SD / MI
c. Tamat SD / MI
d. Tamat SLTP / MTS
e. Tamat SLTA / MA
f. Tamat D1, D2 / D3
g. Tamat PT / S1
TOTAL
8 Status pekerjaan utama
a. Tidak kerja
b. Sekolah
c. PNS/TNI/ Polri / BUMN BUMD
d. Pegawai swasta
e. Wiraswasta / Pedagang / Jasa
f. Petani
g. Nelayan
h. Buruh
i. Lain-lain
TOTAL
KETERANGAN KELUARGA
1 Apakah tersedia sarana air
bersih di lingkungan rumah ?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
2 Bila ya apa jenis sumber airnya terlindung
a. PDAM
b. Sumur Pompa
c. Sumur Gali Terlindung
d. Mata Air Terlindung
TOTAL
3 Apakah tersedia jamban keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
4 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter?
a. Kloset
b. Leher Angsa
c. Plesengan
TOTAL

41
NO INDIKATOR KAJIAN KK KK KK KK KK KK KK KK
NO RUMAH KK
5 Apakah ada anggota keluarga yang pernah di diagnosa menderita gangguan jiwa ( schizoprenia )
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
6 Bila Ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
7 Apakah ada anggota keluarga
yang dipasung ?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan/JKN ?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
2 Apakah anggota keluarga ada yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
Berlaku untuk anggota keluarga ≥ 15 tahun
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
4 Apakah saudara biasa
menggunakan air bersih ?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
5 Apakah anggota keluarga pernah di diagnosis menderita tuberkulosis ( TB ) paru ?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL

42
NO INDIKATOR KAJIAN KK KK KK KK KK KK KK KK
NO RUMAH KK
7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai 1 atau lebih gejala : dahak
bercampur darah/batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik
dan demam > 1 bl

a. Ya
b. Tidak
TOTAL
8 Apakah anggota keluarga pernah di diagnosis tekanan darah tinggi/hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
9 Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
10 Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah ?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
11 Hasil pengukuran tekanan
darah ?
a. Sistol
b. Diastol
Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah usia ( 10-54 ) dan tidak hamil atau
anggota keluarga laki laki berstatus menikah( usia ≥ 10 tahun )

12 Apakah saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program KB

a. Ya
b. Tidak
TOTAL
Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bl
13 Apakah saat ibu melahirkan Bersalin di pelayanan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bl

14 Apakah bayi ini pada usia 0-6 bl hanya di beri ASI eklusif ?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL

43
NO INDIKATOR KAJIAN KK KK KK KK KK KK KK KK
NO RUMAH KK
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bl
15 Apakah selama bayi usia 0-11bl diberikan imunisasi lengkap( HB0,BCG,DPT-HB1DPT-HB2,DPT-HB3,
polio1, polio2, polio3, polio4, campak)?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
Berlaku untuk anggota
keluarga berumur 2-59 bl
16 Apakah dalam 1 bulan terakhir
dilakukan pemantauan
pertumbuhan balita ?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
17 Apakah ada anggota keluarga
yang didiagnosis penyakit?
a Diabetes Mellitus
b Stroke
c Penyakit Jantung Koroner
d Penyakit Menular Seksual
e Gout arthritis dan Rheumatoid
f Lain-lain ………(sebutkan)

Total
PHBS RUMAH TANGGA
1 Persalinan dibantu oleh tenaga Kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
2 Pemberian ASI eksklusif selama
6 bulan
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
3 Berat badan anak ditimbang
secara berkala
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
4 Menggunakan air bersih
a. Ya
b. Tidak
TOTAL

44
NO INDIKATOR KAJIAN KK KK KK KK KK KK KK KK
NO RUMAH KK
5 Cuci tangan pake sabun
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
6 Memakai jamban sehat
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
7 Membasmi jentik nyamuk
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
8 Makan buah dan sayur setiap
hari
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
9 Melakukan aktifitas fisik setiap
hari
a. Ya
b. Tidak
TOTAL
10 Tidak merokok di dalam rumah
a. Ya
b. Tidak

45
Lampiran 7. Laporan Akhir Kelompok

LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA

…………………………………………

Disusun Oleh:

Kelompok

NAMA NPM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN-INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG 2022/2023

46
Lembar Pengesahan Laporan Akhir

MK :
Tempat Pelaksanaan :

Program Studi :

Waktu Pelaksanaan :

Dosen Pembimbing Lapangan :

Mengetahui Bandung, 2023

Kordinator Praktik Ketua Kelompok
Keperawatan Komunitas

.......................................

............................................

Mengetahui Mengetahui

Kepala Desa Kepala Puskesmas

…………………………………. ………………………………….

47
Sistematika Penulisan Laporan Kelompok

Cover
Lembar Pengesahan
Kata pengantar
Ucapan terima kasih
Abstrak (memenuhi kaidah IMRAD)
Daftar isi
BAB I: PENDAHULUAN
Latar belakang
Tujuan penulisan
Metode pengumpulan data
Sistematika penulisan
BAB II: TINJAUAN TEORITIS
Konsep Keperawatan Komunitas
Teori dan Konsep terkait permasalahan kesehatan yang di temukan
BAB III: PROFIL WILAYAH
Profil Wilayah
Pengkajian SMD
Analisa Data SMD (minimal 4 masalah keperawatan)
Scoring dan Prioritas Masalah
Masalah Keperawatan
Rencana Tindakan ‘Planning of Action” (POA)
SWOT analysis
BAB IV PEMBAHASAN
Implementasi POA
Pembahasan
BAB V: PENUTUP
Kesimpulan
Saran
Daftar Pustaka
Lampiran

48
ANALISA DATA & PRIORITAS MASALAH
Analisa Data
DATA MASALAH
Data Subjektif
Data Objektif

Prioritas Masalah
No. Masalah Kesehatan A B C D E F G H I J K Total Prioritas
1
2
3
4
5
Aspek yang di skor (diberi nilai) meliputi hal-hal sebagai berikut
1. Risiko terjadinya masalah tersebut di komunitas
2. Risiko parah dari masalah tersebut
3. Potensial untuk dilakukan pendidikan
4. Minat dari masyarakat untuk mengatasi masalah tersebut
5. Kemungkinan masalah tersebut diatasi.
6. Kesesuaian dengan program pemerintah
7. Tersedianya tempat untuk mengatasi
8. Tersedianya waktu untuk mengatasi masalah
9. Tersedianya dana untuk mengatasi masalah
10. Tersedianya fasilitas untuk mengatasi masalah
11. Tersedianya sumber daya manusia untuk mengatasi masalah.

49
Untuk setiap masalah kesehatan diberikan bobot nilai untuk setiap aspek tersebut dengan
range 1-5. Rinciannya berikut ini:
a. Sangat rendah =1
b. Rendah =2
c. Cukup =3
d. Tinggi =4
e. Sangat tinggi =5

50
FORMAT POA
1. Diagnosa Keperawatan 1
Jenis Tujuan Sasaran Petugas yg Sumber Dana Waktu / Jadwal Tempat Indikator
Kegiatan Terlibat Pelaksanaan Keberhasilan
Formatif
Sumatif

51
Lampiran 8:
Format Rekapitulasi Keluarga Binaan Mahasiswa Profesi Ners Angkatan XXIX
Dusun: …. RW: ….. Desa ……………………… Kecamatan …………..
No Nama Nama Kepala Topik LP Dx Keperawatan Keluarga DS dan DO Preceptor
Mahasiswa Keluarga (4 Dx Keperawatan)
1. DS
DO
2. DS
1
DO
3.
4.
1. DS
2
DO
2. DS
DO
3.
4.

52
Lampiran 9:
Format Rekapitulasi Lansia Binaan Mahasiswa Profesi Ners Angkatan XXIX
RW: ….. Dusun: …. Desa ……………………… Kecamatan …………..
No Nama Nama Kepala Topik LP Dx Keperawatan DS dan DO Preceptor
Mahasiswa Keluarga (2 Dx Keperawatan)
1. DS
DO
1
2. DS
DO
1. DS
2
DO
2. DS
DO

53
Lampiran 10: Daftar Hadir Bimbingan Praktik Profesi Komunitas Keluarga PPN XXIX
Kelompok :

Tanggal/Jam: Tanggal/Jam:
Tempat: Tempat:
Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing

Hasil Bimbingan: Hasil Bimbingan:

Tanggal/Jam: Tanggal/Jam:
Tempat: Tempat:
Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing

Hasil Bimbingan: Hasil Bimbingan

Mengetahui
Kordinator Stase : _____________________________

54
Lampiran 11:
Contoh PRE PLANNING PRA LOKMIN RW 20
DESA PAKUTANDANG
Latar Belakang
Rukun warga merupakan organisasi masyarakat yang diakui dan dibina oleh pemerintah untuk
memelihara dan melestarikan nilai-nilai kehidupan masyarakat Indonesia yang berdasarkan
azas kegotong-royong dan kekeluargaan serta membantu meningkatkan kelancaran tugas
pemerintah, pembangunan, dan kemasyarakatan di desa dan kelurahan. Rukun Warga 20
Desa Pakutandang merupakan wilayah kerja dari Puskesmas Ciparaya. Dimana berdasarkan
hasil analisa data terhadap Survey Mawas Diri (SMD) yang telah dilakukan oleh mahasiswa
Program Profesi Ners X Institut Kesehatan Immanuel pada tanggal 25-27 September 2018
didapatkan hasil analisa data yang harus dikonfirmasikan dengan warga RW sebagai salah
satu wujud kerjasama yang berkesinambungan antara mahasiswa dengan warga.

Dari hasil analisa data yang telah dilakukan, terdapat beberapa permasalahan yang muncul di
RW 20, diantaranya adalah Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan, Resiko penurunan
derajat kesehatan lansia, dan Kurang optimalnya PHBS (terkait rokok) di lingkungan rumah
tangga. Dengan dasar pemikiran tersebut, maka dianggap perlu adanya perhatian khusus yang
harus diselesaikan secara bersama-sama dengan warga sehingga didapatkan pemecahan
masalah yang tepat sesuai dengan kemampuan masyarakat sekitar melalui Musyawarah
Masyarakat RW. Namun sebelum dilaksanakannya kegiatan tersebut, perlu dilakukan
beberapa tahapan untuk membentuk sebuah koordinasi yang baik antara warga dan
mahasiswa.

Salah satu cara dalam persiapan kegiatan tersebut adalah melalui Pra Lokmin Musyawarah
Masyarakat RW yang melibatkan aparat pemerintahan RW, tokoh-tokoh masyarakat, kader,
dan beberapa unsur penting dalam sistem rukun warga. Dimana tujuan akhir dari
dilaksanakan kegiatan tersebut adalah terbentuknya suatu sistem yang baik dalam
pelaksanaan dan pengkondisian kegiatan Musyawarah Masyarakat RW.

A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari dilaksanakannya kegiatan Pra Lokmin Musyawarah Masyarakat RW ini
adalah untuk membentuk kemandirian dan kesiapan masyarakat di RW 20 Kelurahan
Pakutandang melakukan Musyawarah Masyarakat RW.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari kegiatan Pra Lokmin Musyawarah Masyarakat RW ini adalah sebagai
berikut:
a. Tersampaikannya hasil SMD dan masalah oleh warga secara diskusi untuk diangkat
dalam Musyawarah Masyarakat RW.
b. Terbentuknya panitia MMRW dari pihak warga RW 20 Desa Pakutandang.
c. Terbentuknya joblist pada masing-masing warga yang berperan dalam kegiatan
MMRW.

55
 d. Terbentuknya Kelompok Kerja Kesehatan sesuai dengan permasalahan yang menonjol
di wilayah RW 20 Desa Pakutandang.

B. Langkah Pencapaian Tujuan

1. Persiapan
Sebelum pelaksanaan kegiatan Pra Lokmin Musyawarah Masyarakat RW, terlebih dahulu
mahasiswa berkoordinasi dengan ketua RW 20 Desa Pakutandang, kader dan tokoh-tokoh
masyarakat terkait rencana kegiatan yang akan dilaksanakan. Setelah ditentukan ruang
lingkup dari kegiatan oleh ketua RW, kader, dan tokoh-tokoh masyarakat akan
dilaksanakan persiapan media untuk menguraikan hasil pengkajian yang telah dilakukan
oleh mahasiswa Ners Institut Kesehatan Immanuel dan menjelaskan analisa hasil kajian
yang telah diperoleh. Terkait dengan humas, maka akan disebarkan beberapa undangan
kepada beberapa warga masyarakat yang telah ditentukan oleh ketua RW untuk dapat
menghadiri kegiatan Pra Lokmin MMRW sebagai salah satu legalitas kegiatan.
2. Pelaksanaan
Dalam pelaksanaannya, mahasiswa dalam kegiatan berperan sebagai fasilitator dalam
penyampaian data secara statistik dari hasil Survey Mawas Diri yang telah dilakukan
sebelumnya sebagai salah satu dasar dalam menentukan permasalah di wilayah kerja RW
20 Desa Pakutandang. Berikut ini adalah urutan dari pelaksanaan kegiatan secara garis
besar:
a. Pra Kegiatan
Survey Mawas Diri
Analisa Data
Pembuatan Plan of Action
b. Pelaksanaan Kegiatan
Pemaparan hasil SMD
Penentuan masalah keperawatan komunitas
Penentuan prioritas masalah
Penentuan solusi masing-masing permasalahan
c. Pasca Kegiatan Pelaksanaan MMRW

C. Metode
Metode yang digunakan dalam kegiatan ini adalah sebagai berikut:
a. Ceramah
b. Diskusi
D. Media
Dalam kegiatan ini akan digunakan beberapa media sebagai berikut:
a. print out
b. Alat tulis kantor
c. Kamera untuk dokumentasi
E. Pengorganisasian
Penanggung Jawab :
Sekretaris :
Presentator MMRW :
Sie Humas :

56
 Sie konsumsi :
Sie DekDok :
Sie Perlengkapan :
Notulen :
F. Anggaran Dana
G. Indikator Evaluasi
1. Evaluasi Struktural
a. Undangan atau pengumuman tersebar ke warga
b. Materi dan persiapan media
c. Ruang lingkup
2. Evaluasi Proses
a. Peserta Pra Lokmin MMRW antusias dan kooperatif dalam kegiatan.
b. Mahasiswa berperan sesuai dengan joblistnya masing-masing
c. Terdapat proses diskusi dan tanya jawab oleh pihak warga maupun mahasiswa.
3. Evaluasi Hasil
a. Peserta menyampaikan permasalah keperawatan komunitas yang terjadi di wilayahnya.
b. Setiap permasalahan yang telah ditentukan memiliki kelompok kerja jawab masing-
masing.
c. Terbentuknya kepanitiaan dalam pelaksanaan MMRW.
H. Waktu dan Tempat

57
 Contoh Laporan Pendidikan Kesehatan/Implementasi Komunitas/Kelompok Khusus

A. Pendahuluan
1. Latar belakang
Mendekripsikan tetang permasalahan yang terjadi terkai dengan kegiatan yang dilakukan.
Dengan melakukan analisa situasi terkait dengan maslah yang terjadi di komunitas yang
dihadapi. Dengan kegiatan pendidikan, intervensi komunitas sebagai solusi dalam
mengatasi masalah. Penguatan intervensi dengan evidence-based practice yabg pernah
ada.
2. Perumusan konsep dan stategi kegiatan
Menjelaskan tetang urgensi masalah dan solusi yang ditawarkan memalui kegiatan
pendidikan atau intervensi keperawatan yang akan dilakukan.
3. Tujuan, manfaat dan dampak kegiatan yang diharapkan
Tujuan pelaksanaan kegiatan yang lakukan baik kepada sasaran, steakholeder terkait
dalam menentukan kebijakan berkelanjutan.
4. Target luaran
Ketrampilan masyarakat, peningkatan pemahaman masyarakat dan instansi terkait
B. Tujuan pustaka
Menjelaskan konsep terkait dengan kegiatan yang dilakukan
C. Strategi, rencana kegiatan, dan keberlajutan
1. Strategi
Berisi alur kegiatan yang dilakukan dari tahap awal sampai akhir kegiatan yang dilakukan
2. Rencana kegiatan
3. Keberlanjutan
D. Organisasi tim, jadwal dan anggaran dana
1. Organisasi tim
2. Jadwal kegiatan
3. Anggaran biaya
E. Daftar pustaka
F. Lampiran
1. Peta lokasi wilayah (RT,RW setempat dimana tempat kegiatan dilakukan)
2. Surat keterangan kegiatan (kepala desa, Puskesmas)
3. Dokumentasi kegiatan

58
Lampiran 12:
FORMAT PENILAIAN PEER REVIEW
PRAKTIK PROFESI STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Penilai :
Kelompok :
Desa :
Dusun/RW : /
Dosen Pembimbing :
PERHATIAN:
1. Nilailah teman sejawat anda secara objektif berdasarkan kinerja di lapangan,
2. Beri nilai antara 0 – 100 untuk masing-masing komponen penilaian.
No Nama Komponen Penilaian Total
Lengkap Performance Perilaku Kerjasama Kemampuan Pelaksanaan Nilai
Sejawat (kinerja) (sopan dalam dalam dan (N/5)
santun, Tim komunikasi tanggung
kepatuhan) jawab atas
tugas dan
pekerjaan

Keterangan:
Skala Penilaian:
80-100 : Sangat Baik
70-79 : Baik
60-69 : Cukup
55-59 : Kurang

59
Rubrik Penilaian Peer Review
No Komponen Kurang Cukup Baik Sangat Baik
Penilaian
55-59 60-69 70-79 80-100
1. Performance Mahasiswa kurang Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
(Unjuk mampu cukup dengan baik dengan sangat
Kerja) menunjukkan mampu menunjukkan baik
kualitas kinerjanya menunjukkan kualitas menunjukkan
kualitas kinerjanya kualitas
kinerjanya kinerjanya
2. Attitude/Sikap Mahasiswa kurang Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
(sopan dalam kesopanan cukup dengan baik dengan sangat
santun, dan tidak patuh sopan dan menunjukkan baik
kepatuhan) dalam kinerjanya patuh sikap sopan menunjukkan
dalam dan sopan dan
kinerjanya patuh dalam patuh dalam
kinerjanya kinerjanya
3. Kerjasama Mahasiswa kurang Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
dalam tim mampu cukup dengan baik dengan sangat
bekerjasama mampu mampu baik mampu
dalam bekerjasama bekerjasama bekerjasama
tim ketika bekerja dalam dalam tim dalam tim ketika
tim ketika ketika bekerja
bekerja bekerja
4. Kemampuan Mahasiswa kurang Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
dalam mampu cukup mampu mampu
komunikasi berkomunikasi mampu berkomunikasi berkomunikasi
dalam lingkungan berkomunikasi dalam dalam lingkungan
kerja dalam lingkungan kerja dengan
lingkungan kerja dengan sangat baik
kerja baik
5. Pelaksanaan Mahasiswa kurang Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
dan mampu dalam cukup menyelesaikan menyelesaikan
tanggung jawab menyelesaikan mampu pekerjaannya pekerjaannya
atas pekerjaannya menyelesaikan dengan baik dengan sangat
pekerjaan yang pekerjaannya baik
dilakukan

60