ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Anita Larinu

NIM : 1490122062
Tempat Praktik : R.Gideon
Tanggal : 21 Nov 2022
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
a) Identitas Pasien
Nama : Tn. D.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 26-12-1958
Pendidikan : Smp
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Status Pekerjaan : Petani
TB / BB : 160/58
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : Hemiparese Dextra ec stroke PIS
Gangguan KDM : Terganggu
(Kebutuhan Dasar Manusia)
Alamat : Jln. Terusan soreang cipatik
No RM : 01557440
b) Identitas Penanggungjawab
Nama : Yeni
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53tahun
Pendidikan : Sd
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan Pasien: Istri
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Terusan soreang cipatik
B. Keluhan utama
Lemas di badan bagian kanan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk rs pada tanggal 21 november 2022 dengan keluhan lemas di badan
bagian kanan,pasien mengeluh nyeri di bagian kaki dan tangan kanan nya,nyeri
dirasakan pada saat bergerak,dengan skala nyeri 4,nyeri hilang timbul dengan
durasi 30 menit,pasien mengeluh pusing,pasien tampak gelisah,pasien mengeluh
tidak bisa tidur karena gatal gatal.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
3. Riwayat kesehatan keluarga
pasien mengatakan memiliki penyakit keturunan yaitu asma dari keluarga bapak
4. Genogram

: laki-laki
: perempuan
: meninggal
 : pasien

Keterangan : Dalam satu rumah terdapat pasien, istri dan satu orang anak
perempuan

C. POLA AKTIVITAS

No Jenis aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

1 1.Makan 1. 3x1 hari 1. 2x
2.Jenis makanan 2. Nasi 2. Bubur
3.bentuk makanan 3. Padat 3. lunak
4.makanan pantangan 4. - 4. -
5.gangguan/keluhan 5. - 5. Tidak nafsu
6.minum 6. >10 gelas makan
7.jenis minuman 7. Air putih 6. <6 gelas
8.frekuensi 8. sering 7. air putih
9.jumlah minuman 9. > 2liter 8. jarang
10. gangguan/keluhan 10. - 9. <2 liter
10. -

2. Pola eliminasi
1. BAB 1. 2xsehari 1. 1xsehari
2. Frekuensi 2. 2x sehari 2.1xsehari
3. Jumlah 3. banyak 3.sedikit
4. Konstentrasi dan 4. lembek,Kuning 4.kuning
warna 5. Khas 5.khas
5. Bau 6. – 6.-
6. Gangguan/ 7. 4xsehari 7.<3x
keluhan 8. Jernih 8.kuning pekat
7. BAK 9. - 9.menggunakan
8. warna kateter
9. Gangguan/
 keluhan
3. Pola istirahat tidur
Siang
Waktu 13,00 - 14.30 -

Lama 1 jam 30 -

Kualitas/gangguan - Gelisah

istirahat dan tidur

Malam
21.00 – 05.00 00.00– 04.15
Waktu
8 jam 4 jam
Lama
- Terbangun
Kualitas/gangguan
karena gatal
istirahat dan tidur
gatal

4. Personal hygiene
1.Mandi 2xsehari 1xsehari
2.Cuci rambut 1xsehari -
3.Gosok gigi 2xsehari -
4.Ganti pakaian 2xsehari 2xsehari
5.Gunting kuku 1xdalam 1 minggu -
7.Gangguan/masalah - Tidak mau
merawat diri

5. Pola aktivitas/latihan fisik

1.mobilisasi/jenis aktifitas 1.bertani/berkebun 1.Berbaring
2.waktu/lama/frekuensi 2. 2-3 jam 2.Sepanjang
3.gangguan/keluhan 3. - hari
3.Tidak mampu
bergerak
6. Kebiasaan lain
1.Merokok 1. 1 bungkus/hari 1. Tidak
2.Alkohol 2. - merokok
2.-
D. RIWAYAT BIO,PSIKO,SOSIAL,SPIRITUAL
Pasien berkomunkasi baik dengan perawat,keluarga,teman,dokter,pasien berbicara
dengan bahasa yang sopan,pasien mampu bersosialisasi dengan siapapun,sebelum
sakit pasien selalu melakukan sholat 5 waktu di masjid,setelah sakit pasien sholat
sambil berbaring di Kasur

E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Pasien merasa lemas
Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 R : 15x/menit
Spo2 :98 SB : 36.5
N : 93 TB/BB : 160/57
2. Pemeriksaan fisik
 Kepala
Bentuk kepala simetris dan bulat, tidak ada luka, kulit kepala bersih,
texstur rambut lembut, merata dan tebal, warna rambut hitam, tidak ada
kelemahan, tidak ada nyeri tekan.
 Mata
Simetris , kanan dan kiri, tidak ada kelainan pada bola mata, benjolan (-),
fungsi penglihatan baik, sclera putih, pupil hitam normal.
 Hidung
Bentuk hidung simetris, pasien terpasang O2 3lpm
 Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat semnen, fungsi pendengaran baik,
dibuktikan dengan pasien dapat menjawab pertanyaa secara komperatif.
 Mulut
Tidak ada seanosis, lidah bersih, gusi tidak berdarah, mukosa bibir lembab.
 Dada
Bentuk simetris kanan kiri, tidak ada kelainan, tidak ada otot bantu
pernapasan, tidak ada nyeri tekan.
 Abdomen
Perut supel, distensi abdomen (-), bising usus (-), meningkat hepar-lien
tidak teraba, asites (-)
  Genetalia
Dalam batas normal
 Ekstremitas
Atas : tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bias
digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot kanan 3 dan kiri 5. Tangan
kiri terpasang infus. Kuku pada jari tangan terlihat kotor.
Bawah : kaki kanan mengalami kelemahan dan kaki kiri tidak
mengalami kelemahan, anggota gerak lengkap bagian kiri,tidak
terdapat edema, kekuatan otot sebelah kanan 0 dan kiri 5, kuku kaki
terlihat kotor.

F. Data penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan lab seperti :
a. Laboratorium

Exam name Result date Plag Result Standard

value
Group : HEMATOLOGI
Hamoglobin (HGB) 21/11/22 18:28 L 12,2 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit (HCT) 21/11/22 18:28 L 38% 40-52
Leukosit (WBC) 21/11/22 18:28 8,84 103/mm3 4.00-10.00
Trombosit (PLT) 21/11/22 18:28 284 103/mm3 150-450
Eritrosit (RBC) 21/11/22 18:28 L 4.2 Juta/mm3 4.4-5.9
Nilai-nilai MC (Entrosit rata-rata)
MCV 21/11/22 18:28 91 fL 80-100
MCH 21/11/22 18:28 29 pg/mL 26-34
MCHC 21/11/22 18:28 32 g/dL 32-36
Hitung Jenis
Basofil 21/11/22 18:28 0.9 % 0.0 - 1.0
Eosinophil 21/11/22 18:28 H 4.4 % 2.0 - 4.0
Netrofil staf 21/11/22 18:28 L 0.0 % 3.0 – 5.0
Netrofil segmen 21/11/22 18:28 62.3 % 50.0 – 70.0
Limfosit 21/11/22 18:28 L 21,3 % 25.0 – 40.0
Monosit 21/11/22 18:28 H 1.11 % 2.0- 10.0
Neutrophil-to-lymphocyte 21/11/22 18:28 2.9
ratio (NLR)
Limfosit absolut 21/11/22 18:28 1883 /mm3
GROUP KIMIA KLINIK
Kreatinin 21/11/22 18:28 H 151 mg/dl 0.62 – 1.1
Egfr 21/11/22 18:28 48.45
Ml/min/1.73m
²
Glukosa darah sewaktu 21/11/22 18:28 91 mg/Dl <140

b. Pemeriksaan Radiologi Thorax

Cor agak membesar. Sinus dan diafragma normal,
Pulmo;hilus kanan dan kiri kasar, coracan paru bertambah tak tampak bercak
di paru kanan dan kiri. Tak tampak kranialisasi. Tampak penebalan peri
bronchial.
Kesan: pembesaran jantung ringan tanpa bendungan paru. Tak tampak TB
paru aktif atau BP
c. Pemeriksaan Radiologi CT Scan Kepala
Dilakukan CT Scan kepala tanpa kontras potongan axial dengan ketebal 5-10
mm dari basis sampai vertex.
Tampak lesi hiperdens diperi ventrikuler kiri daerah basal ganglia kiri yang
menimbulkan penyempitan ringan ventrikel lateralis kiri
Tak tampak midineshift
Tampak lesi hiperdens pada ventrikel lateralis kiri dan III. jaringan extra
kalvarium tak tampak membengkak, tulang kalvarium tak tampak garis
fraktur.
Kesan: tampak pendarahan intra cerebral diperi ventrikuler kiri daerah basal
ganglia kiri yang menimbulkan penyempitan ventrikel lateralis kiri dan peri
fokal edem. Tampak pula perdarahan intra ventrikuler lateralis kanan dan kiri
serta ventrikel III.

Terapi obat :

1. Manitol 200-150-150 , drip 3x/hari

2. Piracetam 3gr, bolus 2x 1ampl
3. Citicoline 500mg, bolus 2x1ampl
4. Amlodipine 10mg, peroral 1x1
5. Paracetamol 1gr, drip 3x/hari
G. Analisa Data

Tanggal Data Etiologi Masalah

21/11/22 DS: pasien mengatan nyeri di Proses metabolisme Nyeri akut
area kaki dan tangan bagian dalam otak terganggu
kanan, pasien mengatakan
nyeri ketika bergerak Penurunan suplai darah
DO : - wajah pasien tampak dan O2 dalam otak
meringis kesakitan
- Memegang area nyeri gangguan perfusi

- Pasien tampak gelisah jaringan serebral

- Skala nyeri (4) (1-10)
- Ttv :
Peningkatan TIK
SB: 36ºC
N: 96x/m
Nyeri
R : 24x/m
Spo:98
TD:150/100 Mmhg

Ds : Pasien mengeluh sulit Mobilisasi Gangguan

menggerakkan tangan dan Mobilitas
kaki kananya Tidak mampu Fisik
beraktifitas
Do :- Pasien tampak sulit
menggerakkan Tirah baring yang lama
ekstremitasnya pada tubuh
bagian kanan. Kehilangan daya otot

- Pasien tampak terbaring

lemah di tempat tidur Penurunan otot

- Mobilitas masih dibantu

Perubahan sistem
oleh keluarga dan perawat.
musculoskeletal
- TD : 130/100
- N : 89
Hambatan mobilitas
- SB : 36.1
 - Spo : 100 fisik

Ds : Pasien mengatakan tidak Lingkungan yang Defisit

bisa membersihkan diri, memungkinkan Perawatan
mandi juga sehari Diri
sekali,pasien hanya bisa di Kontak langsung
Do : pasien tidak mampu dengan penderita atau
mandi/mengenakan benda yang berkutu
pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara mandiri Tertular oleh kutu
dan minat melakukan
perawatan diri kurang Kurang pengetahuan

- ADL paseien masih serta kurangnya

kemampuan financial
di bantu oleh
keluarga
Hygienen yang buruk

Defisit perawatan diri

H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
3. Defisit perawat diri b.d gangguan neuromuskuler
I. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan - Identifikasi 1. Untuk
tindakan keperawatan lokasi,karakteristik mengetahui
1x24jam nyeri ,durasi,frekuensi,k lokasi,karakteris
berkurang, dengan ualitas,intensitas tik,durasi,frekue
kriterial hasil : nyeri nsi,kualitas,inte
Tidak ada gangguan - Identifikasi skala nsitas nyeri
tidur nyeri 2. Untuk
Setelah dilakukan - Identifikasi faktor mengetahui
tindakan keperawatan yang memperberat skala nyeri
 1x24jam nyeri hilang, dan memperingan 3. Untuk
dengan kriterial hasil: nyeri mengetahui
Pasien tidak faktor yang
merasakan nyeri memperberat
kembali, tidak ada dan
ekspresi meringis memperingan
kesakitan, tidak ada nyeri
gangguan konsentrasi.
2. Gangguan Setelah dilakukan - Monitol tanda- 1. Untuk
mobilisasi tindakan keperawatan tanda vital mengetahui
fisik selama 1x24jam - Identifikasi nyeri peningkatan dan
diharapkan klien dapat atau keluhan fisik penurunan
melakukan pergerakan lainnya mengenai tanda-
fisik,dengan kriterial - Monitor kondisi tanda vital
hasil : umum selama 2. Untuk
Pasien mampu melakukan mengetahui
menggunakan sisi mobilisasi skala nyeri
tubuh yang tidak sakit 3. Untuk
untuk kompesasi mengetahui
hilangnya fungsi pada perkembangan
sisi yang parese/plegi mobilisasi
pasien
3. Defisit Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Untuk
perawatan tindakan keperawatan klien untuk mengetahui
diri selama perawatan diri kemampuan
1x24jam,diharapkan 2. Pantau kebutuhan perawatan diri
kebutuhan mandiri klien untuk alat- 2. Untuk
klien terpenuhi, alat bantu dalam mengetahui
dengan kriterial hasil : makan,mandi,berp kebutuhan klien
- Klien dapat makan akaina,toileting. alat-alat bantu
dengan bantuan 3. Berikan dukungan dalam
orang lain/mandiri pada klien untuk makan,mandi,be
- Klien dapat mandi menunjukan rpakaian dan
dengan bantuan aktivitas normal toileting
orang lain sesuai 3. Untuk
kemampuannya. mengetahui
 - Klien dapat 4. Libatkan keluarga aktivitas klien
memakai pakaina dalam melakukan dalam
dengan bantuan perawatan diri menunjukan
orang lain/mandiri klien. aktivitas normal
sesuai
kemampuannya.

J. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal Diagnosa keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

21/11/2 1,2,3 21:30 Memonitor TTV S:
2 R/ Pasien mengeluh
TD: 150/90 mmHg nyeri
N : 98 x/menit O:
RR: 15x/menit TD: 150/90mmHg
S: 36.5 C N : 98 x/menit
Spo2: 98% RR: 15x/menit
21:40
Mengedukasi dan S: 36.5 C
mepraktekan Teknik Spo2: 98%
relaksasi napas dalam Skala nyeri : 4 (1-10)
dan pemberian A.
analgetic 1. Nyeri akut
R/ pasien mampu belum teratasi
melakukannya dengan 2. Gangguan
22:00 berulang ulang mobilitas fisik
Mengobservasi nyeri belum teratasi
R/ nyeri tekan di 3. Defisit
bagian tangan dan kaki perawatan diri
bagian kanan,skla nyeri belum teratasi
22:10
4 (1-10) P.
Pemeberian obat Edukasi nyeri
analgetic
22:30
R/nyeri berkurang
Membantu pasien
dalam posisi nyaman
 R/pasien merasa
23:00 nyaman
Mengajurkan pasien
untuk beristirahat
R/pasien beristirahat

22/11/2 1,2,3 05:30 Memonitor TTV S: pasien mengeluh

2 R/ nyeri
TD: 130/90 mmHg O:
N : 84 x/menit TD: 130/900 mmHg
RR: 18x/menit N : 92 x/menit
S: 36.5 C RR: 18x/menit
Spo2: 98% S: 36.5 C
05:50
Mengkaji skala nyeri Spo2: 98%
R/nyeri 3 (1-10) A:
06:00
Mengkaji derajat 1. Nyeri akut
mobilitas belum teratasi
R/ pasien hanya 2. Gangguan
berbaring dan duduk di mobilitas fisik
06:15 tempat tidur belum teratasi
Memberikan obat 3. Defisit
R/pasien merasa perawatan diri
nyaman belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

23/11/2 1,2,3 14:00 Memonitor TTV S: pasien mengatakan

2 R/ gatal-gatal pada
TD: 130/100 mmHg bagian badan
N : 82 x/menit
RR: 18x/menit O:
S: 37.5 C TD: 130/100 mmHg
Spo2: 94% N : 82 x/menit
RR: 18x/menit
14:15
Mengobservasi pola S: 37.5 C
tidur pasien , Spo2: 94%
 mengobservasi nyeri
R/ pasien bisa tidur A : 1. Nyeri aku
nyaman dibanding hari teratasi
sebelumnya, nyeri 2.mobilitas fisik
berkurang 3 (1-10) belum teratasi
14:30
Memfasilitasi makan 3. defisit perawatan
klien diri belum teratasi
R/ makan sedikit P: pasien pindah
14:40
Mendampingi pasien ruangan Alkema vvip
mengenai pola istirahat lt 8 . Intervensi
dan pola makan dilanjutkan
R/ klien sudah mengerti
15:00 Menganjurkan pasien
untuk mengganti
pakaian saat
berkeringat
R/pasien dapat
melakukanya walupun
di bantu dengan
keluarga