A.

Asuhan Keperawatan
 Pengkajian
 Analisa Data
 Diagnosa Keperawatan
 Perencanaan dan intervensi Keperawatan
 Evaluasi

FORMAT ACUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

A. Biodata
1. Identitas Klien:
Nama : Nn. A
Tempat tanggal lahir/umur : Bengkayang, 4 Juni 2003
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Budha
Suku bangsa : Tionghoa
Pendidikan, : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jalan Diponegoro Gang Merdeka no. 17
Tanggal masuk RS : 24 Januari 2022
No Medrec : 156666
Diagnosa medis : DHF

2. Identitas Penanggung Jawab:

Nama penanggung jawab : Ny. S
Hubungan dengan klien : Orang tua
Alamat : Jalan Diponegoro gang Merdeka no. 17

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama
Keluhan saat dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST
Klien mengeluh demam mulai dari 3 hari yang lalu, terasa nyeri ulu hati dan mual, nyeri yang
dirasakan seperti teriris-iris tetapi masih bisa ditahan, lokasinya di area epigastrium dan
menyebar ke seluruh abdomen dengan skala nyeri 4 (1-10), nyeri ulu hati ini timbul sejak 3 hari
yang lau.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan klien sejak timbulnya gejala (sebelum masuk RS) dan penanganan yang
dilakukan dirumah dan di RS sampai dengan menjadi kasus kelolaan.
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh demam hilang timbul, badan terasa
panas dingin disertai rasa nyeri ulu hati dan juga mual. Untuk meredakan demam klien minum
obat paracetamol dan sanmaag yang dibeli di apotik. Tapi demam nya hanya turun sebentar
setelah itu klien akan demam lagi, untuk nyeri ulu hatinya setelah minum obat sanmaag rasa
nyeri nya berkurang. Kemudian ditanggal 24 januari 2022 klien dibawa ke rumah sakit oleh
keluarganya, dan dirawat di ruang Santo Damianus untuk mendapatkan perawatan dan
pengobatan selanjutnya.
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Penyakit apa saja yang pernah diderita, terutama yang berhubungan dengan penyakit sekarang
Klien belum pernah menderita atau dirawat dengan DHF sebelumnya, klien pernah dirawat ±1
tahun yang lalu dengan diagnosa dispepsia, klien tidak memiliki riwayat alergi obat dan juga
 makanan, klien tidak memiliki riwayat tranfusi darah, dan tidak mengkonsumsi kopi, alkohol
ataupun merokok.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Catat riwayat penyakit keluarga yang berkaitan dengan penyakit yang diderita saat ini. Apakah
ada predisposisi genetik terhadap penyakit yang diderita saat ini atau perilaku yang didapat
(memiliki kepribadian tipe A, gaya hidup yang penuh stress)
Keluarga klien dalam satu rumah untuk saat ini tidak menunjukkan gejala demam atau dirawat
dengan DHF.
5. Genogram;
Dibuat 3 generasi

C. Pola Aktifitas Sehari-hari

(Dapat menggunakan pola fungsi kesehatan dari sumber lain/Gordon)

N Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

o
1. Pola Makan dan Minum
Makan Teratur Tidak teratur
Jenis makanan Nasi Bubur
Frekuensi 3 -4 kali sehari 2 kali sehari
Jumlah Makanan Satu porsi ¼ sampai ½ porsi
Bentuk Makanan
Padat Lembut
Makanan Pantangan
Gangguan/Keluhan Tidak ada Tidak ada
Minum Tidak ada Mual
Jenis minuman Teratur Tidak teratur
Frekuensi/ Jumlah Minuman Air putih, susu, teh Air putih
Gangguan/keluhan ± 2 liter >2 Liter
Tidak ada Mual

2. Pola Eliminasi
BAB 1 kali perhari 2 hari sekali
Frekuensi Baik, lembek, Baik, lembek,
Konsistensi dan Warna kekuningan, bau kekuningan, bau
Bau khas, tidak ada khas, tidak ada
Gangguan/Keluhan
keluhan. keluhan.
BAK
Frekuensi
Jumlah Tidak di perkirakan, Tidak diperkirakan,
Warna jumlah sulit di ukur, jumlah tidak diukur,
Bau warna jernih, bau warna kekuningan,
Gangguan/Keluhan khas, tidak ada jernih, bau khas,
 keluhan. tidak ada keluhan.
3. Pola istirahat/tidur Tidur ± 1-2jam Tidur ±3 jam dari
Siang : (waktu, lama, kualitas/gangguan sepulang sekolah jam 11.00 sampai
istirahat & tidur) dari pukul 12.00 14.00 tidak ada
sampai 16.00 tidak gangguan
ada gangguan
Malam : (waktu, lama, kualitas/gangguan Tidur ± 8 jam dari Tidur ± 9 jam dari
istirahat & tidur) jam 21.00 sampai pukul 21.00 sampai
jam 05.00 tidak ada jam 06.00, tidak ada
gangguan gangguan
4. Personal Hygiene
Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari
Cuci rambut 2 kali seminggu 2 kali seminggu
Gosok gigi 3 kali sehari 3 kali sehari
Ganti Pakaian 3 kali sehari 2 kali sehari
Gunting Kuku
2 minggu sekali 2 minggu sekali
Gangguan / Masalah
Tidak ada masalah Tidak ada masalah
5. Pola Aktifitas/latihan fisik Klien dapat Klien dapat
Mobilisasi /Jenis aktifitas mobilisasi mandiri, mobilisasi mandiri,
Waktu/lama/frekuensi dan dapar melakukan tapi badan terasa
Gangguan/masalah aktivitas sehari-hari lemah jadi tidak
sendiri banyak melakukan
aktivitas hanya
istirahat di tempat
tidur saja.
6 Kebiasaan Lain Tidak merokok dan Tidak merokok dan
Merokok mengkonsumsi mengkonsumsi
Alkohol alkohol alkohol.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis, apatis, Somnolent, Sopor, Soporocomatus. Coma
- Kuantitatif : GCS

b. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu

2. Data Fisik (Head to Toe) atau Persistem, metode : inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi

 Pemeriksaan Fisik Head To Toe (tetapi dalam dokumentasi persistem)

a. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala, warna rambut, texture, distribusi rambut, hygiene, lesi, massa.

b. Mata
Pupil, sclera, kongjungtiva, bentuk, secret, fungsi penglihatan, pergerakkan bola mata
c. Hidung
Bentuk, secret, massa abnormal, fungsi penciuman, pernafasan, cuping hidung.
d. Telinga
Bentuk, ukuran warna, lesi, curemen, fungsi pendengaran.
e. Mulut
Bentuk, mukosa oral, gigi, lidah, pharyng, uvula tonsil, refleks, hygiene.
 f. Leher
Peningkatan JVP, KGB, Tyroid, ROM
g. Dada dan punggung
Bentuk simetris atau tidak, pergerakkan rongga dada
h. Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk, Pergerakkan, lesi
- Palpasi : Taktil Premitus
- Perkusi : Batas – Batas paru, Resonan/hiperesonan
- Auskultasi : Suara Paru (vesikuler, bronkhial, bronkhovesikuler) dan suara paru
tambahan
i. Jantung
Bunyi, Iktus kordis, batas-batas jantung/pembesaran jantung
j. Abdomen
Bentuk, turgor, distensi, peristaltic, ascites, kelainan organ dalam abdomen
k. Genitalia
Bentuk, secret, hygiene
l. Anus
Lesi, haemoroid, hygiene
m. Kulit
Turgor, suhu, warna, teksture, lesi, hygiene

 Pemeriksaan Fisik Persistem

E. Data Psiko- Sosial – Spiritual

1. Data Psikologis
a. Pengaruh penyakit terhadap psikologis
b. Persepsi klien terhadap penyakit
c. Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan
2. Data Social
a. Hubungan klien dengan orang lain (perawat/petugas kesehatan lain, klien lain, keluarga,
masyarakat)
b. Peran dan fungsi klien dalam keluarga/masyarakat
3. Data Spiritual
Kegiatan keagamaan dan persepsi klien terhadap agama serta hubungannya dengan
kesehatan/keyakinan akan kesembuhan

F. Data Penunjang
 Laboratorium
 Radiology
 Pemeriksaan EKG, Dll

G. Therapi
 Diet
 Therapi

I. ANALISA DATA

No/Tanggal Data Etiologi Masalah

DS :
 DO :

II. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

Rumusan diagnosa keperawatan actual dan resiko
PES/PE
1.Diagnosa Keperawatan
2.Masalah Kolaboratif (PK)

III. PRIORITAS MASALAH

IV. RENCANA KEPERAWATAN

(Format Terlampir)