ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. T Dengan CHEPALGIA

Dosen Pembimbing:
NS. SITI RAFINGAH, S.KEP, M.KM

Disusun oleh:
EVI NDARU 1720210001

PRODIDIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM ASYAFI’IYAH JAKARTA
2023
FORMAT PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 24 Juli 2023
Nama : Tn. T
Ruang : Catthleya
Diagnosa medis : Chepalgia
No medrec :18277438
A. PENGUMPULAN DATA
1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T
Umur : 38Th
Jenis kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Golongan darah :-
No. RM : 18277438
Tanggal masuk : 24 Juli 2013
Tanggal pengkajian : 24 Juli 2023
Diagnosa medis : Chepalgia Pro DSA
Alamat : jl. Pisang mas Bekasi Timur
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.S
Umur : 35 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : Istri
Alamat : jl. Pisang mas Bekasi Timur
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama :pasien mengatakan nyeri di bagian kepala
b. Kronologis keluhan : pasien mengatakan nyeri dibagian kepala, dengan
skala nyeri 4 dengan Nyeri yang hilang timbul
➢ Factor pencetus :Pada saat malam hari setelah pulang kerja, pasien
merasakan Nyeri di kepala. Nyeri yang dirasakan tidak seperti biasanya,
nyerinya masih hilang timbul namun membuat pasien susah untuk
beraktivitas

Sehingga pengkajian PQRST

P : Nyeri tiba-tiba datang
Q : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
R : di kepala
S : pasien mengatakan Nyeri yang dirasakan berskala 4
T : paling sering pada sore menjelang malam hari
➢ Timbulnya keluhan : ( p ) mendadak bertahap( )
➢ Lamanya : 5bulan kebelakang
➢ Upaya mengatasi : mencoba untuk mengatur nafas dalam, dan
meminum obat nyeri tapi masih sakit.

2. Riwayat Kesehatan masalalu

a. Riwayat alergi (obat, makan, binatang, lingkungan)
Pasien tidak ada alergi obat,makanan atau binatang dan lingkungan

b. Riwayat kecelakaan
Pasien mengatakan belum pernah kecelakaan

c. Riwayat dirawat di rumah sakit

Pasien mengatakan belumpernah dirawat dirumah sakit

d. Riwayat pemakaian obat :

Pasien mengatakan tidak ada pemakaian obat rutin

e. Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
3. Pola Kesehatan sehari-hari
Pola nutrisi Saat sakit Sebelum sakit
a. Makan
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
Nafsu makan berkurang Normal
Jenis makanan Yang di sediakan ahli Makanan apa saja
gizi
Makanan tidak di Tidak ada Tidak ada
sukai
Makanan di sukai Kepiting Kepiting
Makanan pantang - -

b. minum
frekuensi minum ±1 liter sehari ±2 liter sehari
nafsu minum Normal
Kurang
jenis minuman
Air putih Minuman apa saja
minuman tidak di
sukai minuman di Tidak ada Tidak ada
sukai minuman Jus Jus
pantang Tidak ada Tidak ada

Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Waktu Tidak teratur Pagi
Warna Normal Normal
Bau Tidak sedap Normal
Konsistensi Lembek dan normal Normal
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pemakaian Tidak ada Tidak ada
Laxative/pencahar

b. BAK
Frekuensi 3x sehari 5x sehari
Warna Keluhan Kuning Kuning
yang Tidak ada Tidak ada
berhubungan dengan
BAK

Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi Tidak mandi 2x sehari
Pemakaian sabun Tidak ada 2x sehari
 b. Sikat gigi
Frekuensi Tidak ada 2x sehari
Pemakaian pasta Tidak ada 3x sehari
gigi Tidak ada 1x sehari
Keramas Tidak ada Normal

Frekuensi Pola tidur

4jam 8 jam
Lama tidur 2 jam Tidak tidur iang
Tidur siang Bermain Hp Ngobrol dengan istri
Kebiasaan sebelum tidur
Sulit tidur karena Karena nyeri hilang
Keluhan/masalah berkaitan nyeri timbul kadang pasien
dengan tidur (sulit tidur/ susah tidur
sering bangun/ mudah
bangun/ tidak puas bangun)
Tidak ada Bekerja
Pola aktivitas Dari jam 08.00-17.00
Tidak ada
Lama kegiatan bekerja
Tidak ada
Jenis kegiatan

4. Data fisik
a) Keadaan kesadaran : baik
b) Tingkat kesadaran : compos mentis
c) Tanda tanda vital
• Tekanan darah : 143/60 mmHg
• Suhu : 36°C
• Pernafasan : 20 x/menit
• Nadi : 84 x/menit
• Tinggi badan : 173 cm
• Berat badan : 87 kg
C. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Rambut : bergelombang hitam,tidak ada ketombe
b) Dahi : lebar (tidak terdapat pinger print di tengah dahi)
c) Palpebra : tidak ada edema
d) Sclera : tidak ikterik
e) Konjungtiva :anemis
f) Pupil : isokor 3mm +/+
g) Hidung : simetris dan tidak ada cairan keluar dari hidung
 h) Telinga :simetris,ada kotoran telinga,pendengaran kurang
i) Leher : tidak ada edema,tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
2) Badan
a) Thorak :
Simetris, tidak ada keluhan, tidak ada edema
b) Abdomen :
• Infeksi : bentuk abdomen bulat dan datar,tidak ada benjolan pada perut
• Auskultasi : peristaltic 20x/menit • Palpasi : tidak ada nyeri tekan di
bagian dada
• Perkusi :
c) Genetelia : tidak terpasang DC
d) Anus :tidak terkaji
e) Ekstermitas atas dan bawah : Normal

3). Data penunjang

Nama pasien : Tn. T /L
Ruang :Catthleya
Tgl pemeriksaan :05 Mei 2023
Tindakan : CT Kepala (Axial) (Single Slice)
Pemeriksaan CT scan tanpa pemberian kontras, hasil sbb :
Cortical sulci dan gyri baik
Sistem ventrikel dan sistema baik
Tak tampak midline shift
Tak tampak lesi hipoden/hiperdens di kedua hemisphere cerebri
Infratentorial tak tampak kelainan pada pons, cerebellum dan CPA
Suprasella dan parasella tak tampak massa
Sinus paranasal kedua mastoid baik
Kesan : tidak tampak infark/perdarahan maupun SOL pada CT Scan kepala saat ini
Saran : MRI kepala bila perku

4). Therapi obat

- NaCl 0,9% 20 tpm lengan kiri - Inj lansoprazol 2 x 30 mg
- Inj takelin 2 x 500 mg - Analsix tab 3 x 1
- Cpg tab 1 x 75 mg
- Inj caterolac 2 x 30 mg
D. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual
1) Data Psikologis :
Pasien merasa sedih

2) Data Sosial
Pasien bisa berhubungan baik secara social

3) Data Spiritual
Pasien yakin akan sembuh dan percaya pada tuhan yang maha Esa, pasien juga
melakukan ibadahnya dengan baik.

ANALISA DATA
Nama klien : Tn. T
Ruang :Catthleya

Data Penyebab Masalah

DS : Agen pencedera fsiologis : Nyeri akut (D.0077)
- Pasien mengatakan nyeri Chepalgia
di bagian kepala
- Pasien mengatakan sulit
berktivitas saat nyeri nya
kambuh
- Pasien mengatakan nyeri
nya hilang timbul
- Pasien mengatakan sulit
tidur

DO :
- Pasien Tampak meringis
- Pasien beberapa Kali
memgang kepalanya
- Pasien tampak gelisah
Pasien
- Nafsu makan pasien
berubah
- Pasien sulit tidur
- Terdapat nyeri di kepala
dengan skala 4
Tekanan darah meningkat
TTV:
Tekanan darah : 148/60
mmHg
Suhu : 36,4°C
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 84 x/menit

DS: - Risiko Perfusi Serebral Tidak

- Pasien mengatakan tidak Efektif ( D. 0017)
pernah jatuh
- Pasien mengatakan sulit
beraktivitas bila sakit
kepalanya datang

DO:
- Pasien tampak lemas
- Kondisi klinis terkait :
 cedera kepala
DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi : chepalgia d.d. skala Nyeri pada kepala pasien 4
(D.0077)
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif d.d cedera kepala ( D. 0017)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien :Tn T

Ruang :Catthleya
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tan Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

g keperawat
gal an

1 2 3 4 5
25- Dx 1 Setelah di lakukan Manajemen nyeri (1.08238) • Untuk mengetahui
07- Tindakan dalam Observasi : lokasi,karakteri
23 2x24 jam di  Identifikasi sitik,durasi,fre
harapkan tingkat lokasi,karakterisik,durasi,frekuensi,kualitas,intensita kuensi,kualitas dan
nyeri(L.08066) s nyeri intensitas nyeri
menurun dengan  Identfikiasi skala nyeri • Agar kita mengetahui
kriteria hasil:  Identifikasi respion nyeri non verbal tingkatan nyeri yang
• Kemampuan  Identifikasi faktor yang memperberat dan sebenarnya
menuntaskan memperingan nyeri
aktivitas Terapeutik
meningkat  Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
• Keluhan rasa nyeri
nyeri  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
menurun (mis.suhu,ruangan,pencahayaan,kebisingan)
• Meringis  Fasikitasi istirahat dan tidur
menurun  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
• Gelisah pemilihan strategi meredakan nyeri
bmenurun Edukasi :
• Skala nyeri  Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri
menurun  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
 Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetic,jika perlu
25- Dx 2 Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial  Untuk mengidentifikasi dan
07- tindakan mengelola peningkatan
23 keperawatan 3x24 Observasi tekanan dalam rongga
jam diharapkan ▪ Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, kranial
perfusi serebral gangguan metabolisme, edema serebral)
meningkat dengan ▪ Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
kriteria hasil: meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas
a. Sakit kepala irregular, kesadaran menurun)
menurun ▪ Monitor MAP (Mean Arterial Pressure) ▪ Monitor CVP
b. Gelisah menurun (Central Venous Pressure), jika perlu
c. Kesadaran ▪ Monitor PAWP, jika perlu
membaik ▪ Monitor PAP, jika perlu ▪ Monitor ICP (Intracranial
d. Kecemasan Pressure), jika tersedia
menurun ▪ Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
▪ Monitor gelombang ICP
▪ Monitor status pernapasan
▪ Monitor intake dan output cairan
▪ Monitor cairan cerebrospinalis (mis. Warna, konsistensi)

Terapeutik
▪Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
▪ Berikan posisi semi fowler
▪ Hindari maneuver Valsava
▪ Cegah terjadinya kejang
▪ Hindari penggunaan PEEP
▪ Hindari pemberian cairan IV hipotonik
▪ Atur ventilator agar PaCO2 optimal
▪Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
▪ Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. T
Ruang :Catthleya

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf Mhs

dan keperawatan
waktu
25 -07- Dx 1 - Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi,fre - Pasien mengatakan
23 kuensi,intensitas nyeri nyeri nya sudah
10.00 - Mengidentifikasi skala nyeri berkurang
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan - Skala Nyeri pasien
memperingan nyeri menurun dari 4 ke 1
- Mengidentifikasi respion nyeri non verbal - Pasien dapat mengatur
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan rasa sakit yang ada
memperingan nyeri dikepala nya
Terapeutik
- Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis.suhu,ruangan,pencahayaan,kebisingan)
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab,periode,dan pemicu Nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Menganjurkan menggunakan analgetic secara
tepat
- Mengjarkan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 - Mengkolaborasi pemberian analgetic,jika perlu

25 -07- Dx 2 Observasi Sejauh ini pasien belum

23 - Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK merasakan tanda- tanda
10.00 (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema pada dx 2 yang berarti
serebral)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola nafas irregular, kesadaran
menurun)
- Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure) ▪
Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika
perlu
- Memonitor PAWP, jika perlu
- Memonitor PAP, jika perlu ▪ Monitor ICP
(Intracranial Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
- Memonitor gelombang ICP
- Memonitor status pernapasan
- Memonitor intake dan output cairan
- Memonitor cairan cerebrospinalis (mis. Warna,
konsistensi)

Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Memberikan posisi semi fowler
- Menghindari maneuver Valsava
- Menegah terjadinya kejang
- Menghindari penggunaan PEEP
- Menghindari pemberian cairan IV hipotonik
- Mengatur ventilator agar PaCO2 optimal
 - Mempertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
- Mengkolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. T
Ruangan : Catthleya
Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
keperawatan
Cl Mhs
26-07-23 Dx 1 S:
• Pasien mengatakan nyeri nya
sudah berkurang
O:
• Skala nyeri pasien sudah
menurun dari 4 ke 1
A:
Masalah teratasi
P: • Tindakan keperawatan
dihentikan

26-07-23 Dx 2 S:
- Pasien
mengatakan
keadaan
 sudah jauh
lebih baik

O:
- Pasien dapat
melnjutkan
aktivitasnya
seperti
ssemula

A:
- Masalah
teratasi
P:
- Tindakan
keperawatan
dihentikan