Pengkajian Keperawatan

Pasien datang dengan hamil G3P2A0 empat puluh minggu lebih satu hari. Merasa
kenceng-kenceng sejak pukul 00.00 WIB, pasien datang pukul 05.20 sudah ada lendir darah
dan his. Dilakukan vaginal toucher satu jari portio masih di belakang, his dua kali per sepuluh
menit dua puluh detik, Denyut jantung janin 120-130x/menit, tanda-tanda vital tekanan darah
120/80mmhg, suhu 37˚C, nadi 80x/menit, respirasi 22x/menit. Pukul 13.00 dilakukan
Vaginal Toucher satu cm, di belakang. Pukul 13.50 WIB dilakukan pacu dengan
memasukkan invitec seper delapan tabung per vaginam 14 jam. Pukul 18.00 WIB
mengobservasi kemajuan persalian Vaginal Toucher dua centi meter portio lunak, kepala
turun, Denyut jantung janin 145-150x/menit. Pukul 19.45 WIB Vaginal Toucher tujuh centi
meter, portio lunak, tipis, kepala turun, Denyut jantung janin 130-140x/menit. Pukul 20.00
vaginal toucher tujuh centi meter, portio lunak, tipis, kepala turun, denyut jantung janin 130-
140x/menit. Pukul 20.10 WIB pasien mengatakan ingin mengejan vaginal toucher lengkap,
denyut jantung janin 130-140x/menit. Bayi lahir pada pukul 20.31 WIB tanggal 30 April
2013.
Riwayat KB yang pernah digunakan klien yaitu pil selama tujuh bulan. Status
obstetrik klien P2A0, HPHT klien 22 Juli 2019 dan hari perkiraan lahir klien pada tanggal 29
April 2020, bayi dirawat gabung dengan klien. Keadaan umum klien baik, kesadaran klien
Compos Mentis, berat badan 65 kilo gram, tinggi badan 162 cm. Tanda vital klien tekanan
darah 110/80mmhg, nadi 80x/menit, suhu 36,3, respirasi 20x/menit. Pemeriksaan fisik kepala
leher, kepala klien mesochepal, tidak ada benjolan, rambut bersih. Mata klien konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, simetris kanan dan kiri. Hidung klien tidak ada polip, tidak
ada secret, bersih. Mulut klien tidak ada stomatitis, mukosa bibir klien lembab, tidak ada
caries gigi, telinga klien simetris, bersih. Leher klien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Masalah khusus pada pengkajian kepala leher tidak ada.
Payudara klien teraba isi, puting susu, aroela mamae hiperpigmentasi, mamae
simetris, kolostrum keluar. Pengeluaran asi masih sedikit, tidak lancar. Masalah khusus yaitu
pengeluaran asi tidak lancar.
Abdomen klien tinggi fundus uteri 3 jari di bawah pusat, kandung kemih klien tidak
penuh, fungsi pencernaan klien baik. Perinium dan genital klien, perinium klien dijahit,
tanda-tanda REEDA negatif, kebersihan bersih. Lokhea klien jenisnya rubra, warna merah
kecoklatan, bau amis, jumlah ±50cc. Klien tidak menderita hemmoroid. Ekstremitas atas
klien tidak ada oedem, simetris kiri dan kanan, kuku bersih, tidak ada luka. Ekstremitas
bawah klien tidak ada oedem, tidak ada varises, kuku bersih,simetris kiri dan kanan, tidak ada
luka.
Pola eliminasi klien untuk Buang air kecil kebiasaan klien 5- 6x/hari, warna kuning
jernih, bau khas. Pasien buang air kecil ±3 jam setelah melahirkan, warna kuning jernih, bau
khas, buang air kecil ±3- 4x/hari. Nyeri pada perinium saat buang air kecil. Untuk buang air
besar biasanya klien sehari satu kali, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas. Buang air
besar setelah melahirkan satu kali sehari, tidak konstipasi, konsistensi lunak, warna kuning,
bau khas.
Keluhan ketidaknyamanan yang dirasakan klien yaitu nyeri pada jahitan perinium
skala 6 tumpul, terus menerus,dan pasien tampak menahan nyeri. Tingkat mobilisasi klien
pasien mampu duduk, pasien mampu mandi sendiri. Adaptasi psikologis klien, klien
menyusui anaknya dengan penuh kasih sayang. Pasien merasa senang dengan kelahiran anak
ketiganya. Asupan nutrisi klien baik, makan 3x sehari, nasi, lauk, sayur, buah. Klien
mengatakan belum mengerti nutrisi ibu menyusui. Asupan cairan klien cukup ±6-7 gelas/hari,
air putih, teh.
 FORMAT PENGKAJIAN KDM

Tanggal Pengkajian : 01/05/2020

Ruang / kelas : Edelweiss/1

Nomor Register : 114576

Diagnosa medis : G3P2A0 H 40+1

Tanggal Masuk : Kamis, 30/04/2020

a. INDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 35 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Barat
Pendidikan : d3 Akuntansi
Bahasa Yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Pagadungan rt 10/05 desa jaya
sampurna kec. Serang baru, kab.
Bekasi
Sumber biaya (pribadi / perusahaan / lain-lain) : Pribadi
Sumber informasi (pasien / keluarga) : Pasien

b. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhanutama : Pasien merasa kencang-kencang sejak
pukul 00.00 WIB
b. Kronologis keluhan
 Factor pencutes : Perut mules
 Timbulnya keluhan: Mendadak
  Lamanya : tidak bisa ditentukan selama 24-48 jam
 Upaya mengatasi : minum air yang cukup untuk
meningkatkan output urine sehingga membantu
pengeluaran bakteri serta istirahat yang cukup
2. Riwayat Kesehatan masa lalu.
a. Riwayat alergi (Obat, makanan, binatang, lingkungan)
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat, tidak ada alergi
makanan, tidak ada alergi binatang, tidak ada alergi lingkungan.
b. Riwayat kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Riwayat dirawat di rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama)
Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit dengan
diagnose, Demam Typoid.
d. Riwayat pemakaian obat
Pasien mengatakan jika timbul rasa nyeri direda kan dengan
antibiotic

III.Pola Kesehatan Sehari-hari

Saat sakit Sebelum sakit
1.Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi makan : ...... x/hari 3x sehari 3-4x sehari
Nafsu makan
Jenis makanan Nasi, Lauk, sayur, Ikan, daging, seafood
Makanan tidak disukai buah
Makanan disukai Sayuran Daging, seafood
Buah-buahan, sayur
Makanan pantang Tidak ada Tidak ada

b.Minum
Frekuensi minum 2,5 liter 3-4liter air
Nafsu minum Bertambah baik Pagi,siang,sore,malam
Jenis minuman Air hangat Air dingin
Minuman tidak disukai Minuman bersoda Tidak ada
Minuman disukai Teh manis Teh manis
Minuman pantang Minuman asam Minuman asam
2.Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 hari tidak BAB 1x sehari
 Waktu Tidak teratur Setiap pagi
Warna Kuning Kuning
Bau Busuk Busuk
Konsistensi Lunak Lunak
Keluhan Sakit Tidak ada
Pemakaian Tidak pernah Tidak pernah
Laxatif/pencahar Laxadine Normal
b. BAK
Frekuensi 3-4 kali 5-6 kali
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan yang berhubungan
dengan BAK Tidak pernah Tidak pernah
Saat sakit Sebelum sakit

3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi Tidak pernah 2x sehari
Pemakaian Sabun Tidak Pakai
b.Sikat gigi
Frekuensi 2x sehari 3x sehari
Pemakaian pasta gigi Pakai pasta gigi Pakai
c. Keramas
Frekuensi Tidak pernah 2hari sekali
Pemakaian shampo Tidak Pakai
4.Pola Tidur
Lama tidur 4jam 8jam
Tidur siang 3jam Tidak pernah
Kebiasaan sebelum tidur Menonton tv Main gadget
Keluhan/masalah berkaitan Mudah terbangun Tidur pulas jika
dengan tidur (sulit tidur/sering dengan keadaan keadaan lampu mati
bangun/mudah bangun/tidak puas lampu hidup
tidur saat bangun)

1. Pola aktivitas
Lama kegiatan Jarang bergerak Lari pagi
Jenis kegiatan Jarang berkegiatan
Frekuensi kegiatan Tidak ada 3hari sekali yoga

2x seminggu

3. Data Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : compos mentis respon motoric nilai 5,
respon bicara 4, dan respon mata 3
c. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/80mmGHg
  Suhu : 36,3°C
 Pernapasan : 20x/menit
 Nadi : 80x/menit
 Tinggi badan : 162 cm
 Berat badan : 65 kg
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala
a. Rambut : warna rambut klien hitam, tektur rambut halus, distribusi rambut
rata, tidak mudah rontok dan kotor
b. Dahi : klien mempunyai datar tulang
c. Finger print : Positive
d. Palpebrae : Klien tidak ada penumpukan cairan atau edema
e. Sclera : Tidak ikterik
f. Konjungtiva : Pasien tidak anemis
g. Pupil : 3ml, reflex klien terhadap cahaya positif kiri positif kanan, kemudian
pupilnya isokor sama kanan dan kiri
h. Hidung : Hidung klien tidak ada polip, tidak ada sekret, dan bersih
i. Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran, ada nyeri tekanan, ada kelainan.
j. Leher : Klien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2) Badan
a. Thorak : Bentuk tidak simetris
b. Abdomen : Bentuk simetris
c. Genitilia : klien terpasang kateter
d. Anus : Keadaan rectum normal
e. Ekstrenitas
Ekstrenitas atas : Klien terpasang infus RL 20 tetes/menit pada tangan kanan
tidak terdapat oedema
Ekstrenitas bawah : Normal

3) Data penunjang :

Jenis Pemeriksan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

 Hemoglobin 15,5 13-18 g/dl normal
Hematokrit 46 40-52% normal
Eritrosit 5,2 4,3-6,0 juta/mL normal
Leukosit 11010 4.800-10.800 meningkat
Trombosit 217000 150.000-400.00 normal
PT Kontrol 12,6 detik normal
PT Pasien 10,8 9,8-12,8 normal
APPT Pasien 44,6 27-29 detik meningkat
SGOT 40 0-40 meningkat
SGPT 91 0-41 meningkat
Ureum 26 0-5 mg/dl normal
Kreatinin 1,1 0,5-1,5 normal
Asam Urat 6,4 3,4-7,0 normal
GDS Sewaktu 86 <140 mg/dl normal
Natrium 144 125-147 mmol normal
Kalium 3,8 3,5-5,0 mmol normal
Klorida 93 95-105 mmol menurun
pH Urine 6,0 4,6-8,0 normal
Berat Jenis Urine 1,015 1,010-1,030 normal
Protein Urine negatif negatif normal
SGOT 24 0-40 normal
SGPT 54 0-41 meningkat
HbsAg (rapid) nonreaktif nonreaktif normal

4) Therapy :
 VFD : RL 20 tpm IV
 Ceftriaxone : 1 x 2 gr IV
 Lasix: 1x1 gr IV
 Profenid 3x 1 Supp
 Ciprofloxacin 1 x 500 mg PO
 Neuralgad 1x 500 mg PO
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Ds :
 Pasien Agen pencedera sisiologis Nyeri akut
menyatakan nyeri (mis. Inflamasi, iskemia,
pada jahitan neoplasma), agen pencedera
perinium kimiawi (mis. Terbakar,
Do : bahan kimia iritan), agen
 Pasien tampak pencedera fisik (mis. Abses,
menahan nyeri amputasi, terbakar,
 Terdapat jahitan terpotong, mengangkat
pada perinium berat, prosedur oprasi,
trauma, latihan fisik
berlebihan)

Ds :
 Pasien
mengatakan ASI Hambatan pada neonatus
tidak lancar, (mis. Prematuritas, Menyusui tidak efektif
keluar sedikit sumbing), anomali payudara
Do : ibu (mis. Puting yang masuk
 Payudara teraba kedalam), ketidak kuatan
isi, puting suplai ASI, ktidak kuatan
menonjol reflek oksitosin, ketidak
kuatan reflek menghisap
bayi, payudara bengkak

Ds :
 Pasien
mengatakan Ketidak mampuan
belum tau mengabsorbsi nutrien, Defisit nutrisi
tentang nutrisi peningkatan kebutuhan
ibu menyusui metabolisme, faktor
Do : ekonomi (mis. Finansial
tidak mencukupi), faktor
 Pasien tampak
sikologis (mis. Stress,
belum paham
keengganan untuk makan)
ketika ditanya
tentang nutrisi
ibu menyusui
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma perinium.

2. Ketidak efektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan.
3. Kurang pengetahuan tentang nutrisi ibu menyusui berhubungan dengan kurang
informasi.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
Diagnosa Medis : G3P2A0 H 40+1
Ruang : Edelweiss/1
TUJUAN
1 2
1. Setelah diberikan asuhan keperawatan
diharapkan nyeri ibu berkurang dengan
kriteria evaluasi : skala nyeri 0-1, ibu
mengatakan nyeri berkurang sampai hilang,
tidak merasa nyeri saat mobilisasi, tanda
vital dalam batas normal
2. Setelah diberikan askep diharapkan
infeksi pada klien tidak terjadi dengan KE:
dapat mendemonstrasikan teknik untuk
menurunkan resiko infeksi, tidak terdapat
tanda-tanda  infeksi
3.
Setelah diberikan askep klien diharapkan
tidak kekurangan cairan dengan KE; cairan
masuk dan keluar seimbang Hb/Ht dalam
batas normal (12,0-16,0)
INTERVENSI RASIONAL
3
1. Kaji ulang skala nyeri
2. Anjurkan agar klien
menggunakan teknik relaksasi
dan distraksi rasa nyeri
1. Mengetahui keadaan luka
2. Mengetahui munculnya tanda tanda infeksi
1. Kaji lochea 3. Mengetahui adanya tanda tanda vital
(warna,bau,jumlah,)kontraksi
uterus dan kondisi jahitan
episiotomi
2. Sarankan pada klien agar
mengganti pembalut setiap 4 jam
3. Pantau tanda tanda vital
1. Mengetahui keadaan fundus uteri
2. Mengetahui cairan yang ada
3. Mengetahui kadar Hb/Ht
1. Ajarkan klien agar massage
sendiri fundus uteri
2. Pertahankan cairan
3. Periksa ulang kadar Hb/Ht
CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien: Ny. S

Diagnosa medis: G3P2A0 H 40+1

Ruang: Edelweiss

N Hari/ Implementasi Respon Paraf

o. Tanggal
Mhs Cl
1 05 Mei 1. Menguji 1. DS : pasien
2020 karakteristik mengatakan nyeri
nyeri pada jalan lahir.
2. Mengajarkan
teknik distraksi P : luka jalan lahir
dan rileksasi
3. Memberikan Q : seperti ditusuk-
tusuk
posisi nyaman
4. Memotivasi R : pada perineum
untuk mobilisasi
dini sesuai index S :skala nyeri 5
5. Memberikan
obat ketorolax T : timbul terus-
menerus

2. Pasien mau
diajarkan
3. Pasien sudah
 dalam posisi
4. Klien masih
lemah dan belum
bisa bangun dari
tempat tidur
5. Obat diberikan
melalui IV, tidak ada
alergi
2 02 Mei 1. Memonitor 1. TD : 110/80
2020 TTV
2. Mengkaji N : 88 x/mnt
keadaan luka
3. Mengobservas S : 37˚C
i tanda inveks
RR : 20 x/mnt
4. Memberikan
obat ciproflaxin 2. Keadaan luka
500mg bersih jalan baik
3. Tidak terdapat
tanda infeksi
4. Obat masuk
melalui IV, tidak ada
alergi
3 03 Mei 1. Mengkaji 1. Payudara teraba
2020 kondisi payudara kencang, aerola
2. Mengkaji meluas, putting
pengetahuan menonjol, ASI
tentang cara belum keluar
menyusui yang 2. Klien mengatakan
benar belum tahu
3. Mengajarkan tentang cara
teknik menyusui menyusui yang
yang benar benar
4. Melakukan 3. Klien mau
perawatan diajarkan
payudara 4. Klien kooperatif
1 02 Mei 1. Mengkaji 1. DS : pasien
2020 karakteristik mengatakan nyeri
nyeri pada jalan lahir
2. Mengajarkan
teknik nafas P : luka jalan lahir
dalam
Q : seperti ditusuk-
 3. Memberikan
pelayanan tusuk
4. Memotivasi
untuk mobilisasi R : pada perineum
dini sesuai index
S : skala nyeri 3

T : timbul terus-
menerus

2. Pasien mau
diajarkan
3. Pasien sudah
dalam posisi nyaman
4. Klien sudah mulai
duduk di tempat
tidur
2 02 Mei 1. Memonitor 1. TD : 128/89
2020 TTV
2. Mengkaji N 88x/mnt
keadaan luka
3. Mengobservas S : 36
i tanda inveks
RR 20x/mnt
4. Mmberikan
obat ciproflaxin 2. Keadaan luka
500 mg bersih jaitan baik
3. Tidak terdapat
infeksi
4. Obat masuk
melalui IV, tidak ada
alergi
3 02 Mei 1. Mengkaji 1. Payudara
2020 kopndisi teraba kencanfg,
payudara aerola meluas,
2. Mengajarkan putting menonjol,
teknik menyusui ASI belum keluar
yang benar 2. Klien
3. Menganjurkan mengatakan
klien untuk belum tahu
melakukan tentang cara
perawatan menyusui yang
payudara benar
4. Memberikan 3. Klien
 pendidikan melakukan
kesehatan anjuran
tentang nutrisi 4. Klien
pada ibu mengatakan suda
menyusui h tahu tentang
nutrisi ibu
menyusui

1 03 Mei 1. Mengkaji 1. DS : klien

2020 karakteristik mengatakan nyeri
nyeri pada jalan lahir
2. Menganjurkan
teknik nafas P : luka jalan lahir
dalam
3. Memberikan Q : seperti ditusuk-
tusuk
posisi nyaman
4. Memotivasi R : pada perineum
untuk mobilisasi
dini sesuai teks S : skala nyeri 2

T : timbul terus-
menerus

2. Klien mau
diajarkan
3. Klien sudah
dalam posisi nyaman
4. Klien sudah mulai
berjalan dan
beraktivitas ringan
2 03 Mei 1. Memonitor 1. TD : 125/88
2020 TTV mmHg
2. Mengkaji
keadaan luka N : 88 x/mnt
3. Mengobservas
i tanda infeksi S : 36.2oC

RR : 20 x/mnt

2. Keadaan luka
bersih jalan baik
3. Tidak terdapat
 tanda infeksi
3 03 Mei 1. Mengkaji 1. Payudara teraba
2020 kondisi payudara kencang. ASI belum
2. Melakukan keluar
pijat payudara 2. Klien melakukan
3. Menyarankan anjuran
kepada klien 3. Klien mengatakan
untuk sudah tahu tentang
mengkonsumsi nutrisi ibu menyusui
nutrisi yang
seimbang

EVALUASI

Nama klien: Ny. S

Diagnosa medis: G3P2A0 H 40+1

Ruang: Edelweiss

Hari/ NO Evaluasi
Tanggal DX
01 Mei 1 S : klien mengatakan nyeri pada jahitan
2020 perinium

    P : luka jalan lahir

    Q : seperti di tusuk-tusuk

    R : pada perineum

    S : skala nyeri 5

    T : timbul terus-menerus
 O:

➢ pasien mengeluh nyeri

➢ Wajah tampak meringis dan
lemah

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

02 Mei 2 S : klien mengatakan ASI belum keluar

2020
O:

➢ Payudara teraba kencang

➢ ASI belum keluar

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
01 Mei 1 S : klien mengatakan masih merasa nyeri
2020 pada jalan lahir

    P : trauma jalan lahir

    Q : seperti ditusuk-tusuk

    R :pada perineum

    S :skala nyeri 6

    T :timbul terus-menerus

O:

➢ Pasien mengeluh nyeri

➢ Wajah tampak meringis

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
02 Mei 2 S : klien mengatakan nyeri pada luka
2020 jahitan
 O:

➢ Tidak ada perdarahan, jahitan bak

➢ Tidak ada tanda infeksi
➢ N 88 x/mnt
➢ S 36˚C

A : masalah infeksi tidak terjadi

P : lanjutkan intervensi
03 Mei 3 S : klie mengatakan ASI belum keluar
2020
O:

➢ Payudara teraba kencang

➢ ASI belum keluar

A : masalah belum teratasi

Lanjutkan intervensi
03 Mei 1 S : klien mengatakan masih merasa nyeri
2020 pada jalan lahir

    P : trauma jalan lahir

    Q : seperti ditusuk-tusuk

    R : pada perineum

    S : skala nyeri 2

    T : timbul terus-menerus

O : pasien terlihat berhati-hati saat

berjalan

A :Masalah sudah teratasi

P : lanjutkan intervensi
03 Mei 2 S : klien mengatakan nyeri pada luka
2020 jahitan

O:

➢ Tidak ada perdarahan, jahitan

 baik
➢ Tidak ada infeksi
➢ N : 88x/mnt
➢ S : 36.2oC

A : masalah infeksi tidak terjadi

P : lanjutkan intervensi
03 Mei 3 S : klien mengatakan ASI belum keluar
2020
O:

➢ Payudara teraba kencang

➢ ASI belum keluar

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi