ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIARE

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan

Dosen pengampu Ns. Hilmah Noviandry, S. Kep., M. Kes.

Disusun oleh;

Feri Fadli

Nim: 33412101022

2A SEMESTER 3

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

JURUSAN KESEHATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA

2022
Kasus 21

An. C usia 4 tahun, diagnosa medis diare akut dengan dehidrasi sedang, orang tua
mengatakan BAB cair > 10x / hari ( 1 cangkir / BAB ). Sejak 3 hari MRS klien mengeluh
perutnya sakit dan mencret. BAB cair kuning tanpa ampas, ada lendir tapi tidak ada darah,
bau amis. Klien muntah setiap kali mencret > cangkir . klien juga panas. Hasil pengkajian
klien tampak rewel, sering mengeluh sakit dan ingin melepas infus di tangan kirinya N:
120x/menit RR: 23x/menit, mukosa mulut kering ibu mengatakan anak C merasa sakit
ketika menelan makanan, makan 25 mg utuh, BU 45x / menit ada kembung. Klien malas
minum, akral hangat S:37,5*C, mata tampak cowong.
 FORMAT PENGKAJIAN

Tgl / jam MRS : Senin 22 November 2021 / 08.00 wib

Ruang : Teratai

No register : 24143

Dx Medis : Gastroenteritis (GEA)

Tgl pengkajian : Senin 19 November 2022

IDENTITAS KLIEN

Nama : An.C

Umur : 4 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Suku bangsa : Madura

Bahasa : Indonesia

Pendidikan : Tk ( Taman Kanak-kanak )

Pekerjaan : Tidak

Status pernikahan : -

Alamat : Jl. Mawar Gg 1. RT 002 / RW 003

Suami / istri / orang tua

Nama : Tn.B / ny.v

Pendidikan : S1 / SMA

Pekerjaan : PNS / Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Mawar Gg 1.RT 002 / Rw 003

Penanggung Jawab

Nama : Tn.B

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS
 Alamat : Jl. Mawar Gg. 1 RT 002 / RW 003

KELUHAN UTAMA

BAB 10X sehari BAB cair

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu An.C mengatakan anaknya diare 10x perhari, Perutnya sakit, BAB cair kuning
tampa ampas, Ada lendir tapi tidak ada darah, klien minta setiap x mencret hasil itu nadi
120x / menit RR 23x / menit mukosa mulut kering suhu 37,5℃ mata tampak cowong akral
hangat

Upaya yang telah dilakukan:

Orang tua klien mengatakan klien sebelum di bawak ke Rs sudah diberikan obat
agar diare klien berhenti

Terapi Yang telah diberikan:

Ibu klien memberikan obat anti diare

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Ibu An.C mengatakan tidak pernah menderita sakit yang perah seperti sekarang di
karenakan An.c jarang sakit

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

Ibu An.C mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada atau tidak pernah
mengalami penyakit yang seperti ini.
 Keterangan

: Laki – laki

: Perempuan

: Laki – laki yang meninggal

: Perempuan yang meninggal

: Klien

: Garis hubungan keluarga

: Garis keturunan

: Garis perkawinan

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

Ibu An.C mengatakan bahwa tempat tinggal nya deket dengan sungai dan semua
masyarakat yang bertempat tinggal di dekat sungai membuang sampah ke sungai dan ibu
An.C sering sekali main dan mandi di sungai.

Pola fungsi dan tatalaksana kesehatan

1. Ibu An.C mengatakan soal an.c mulai sakit an.c tidak lagi bermain dengan teman
– teannya

2. Pola nutrisi dan metabolisme.

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 3x sehari 2x sehari

jenis Nasi, lauk, sayur, air, putih Bubur, sayur, lauk,

buah, air putih

Porsi makan 1 porsi habis 1 porsi tidak habis

Alergi makanan Tidak ada Tidak ada

Pantangan Tidak ada Tidak ada

Keluhan Tidak ada Sakit perut

I. Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)

Jenis Waktu Frekuensi Reaksi Frekuensi

No imunisasi pemberian setelah
pemberian
1. Hbo Saat lahir demam 2 hari
2. DPT Usia 2,3,4 demam 2 hari
bulan
3. BCG Usia 2 bulan demam 2 hari
4. Rota virus Usia 2,4 demam 2 hari
bulan
5. campak Belum
dilakukan

Pola Makan dan Minum

No. Aktifitas daily Sebelum sakit Ketika sakit
leaving
1. Nutrisi
A. Makan
a. Jenis Nasi, bubur, tempe, Bubur, makanan
telur makanan bolu kukus atau
biscuit telur rebos
b. Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
c. Porsi /jumlah 1 porsi ¼ porsi
kalori
d. Makanan Makanan ciki- Bubur
kesukaan cikian, coklat dan
susu
e.Makanan Nasi, telur, tempe, Cokelat, kacangan
pantangan ikan,
f. Nafsu makan Nafsu makan Nafsu makan
bertambah menurun
g. Cara makan Mandiri Dibantu
sendiri/bantu
h. Kesulitan menelan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
Pola istirahat tidur

A. Waktu tidur sendiri 8 jam 6 jam

B. Waktu tidur siang 2 jam 1 jam
C. lamanya 10 jam 8 jam
D. Kebiasa tiduran Tidak ada Tidak ada
 penghantar
E. Ada tidak masalah Tidak ada Tidak ada
tidur
F. Kebiasaan yang di Tidak ada Tidak ada
lakukan saat istirahat

Eliminasi BAB dan BAK

BAB

Frekuensi/lamanya dalam 1x sehari 10x sehari

sehari

Warna Kuning dengan Kuning tanpa ampas

ampas

Bau Khas Khas

Konsistensi Padat Cair

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

BAK

Frekuensi/lamanya dalam 3x sehari 7x sehari

sehari

Warna Kuning Kuning

Bau Pesing Pesing

Konsistensi Cair Cair

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Personal Hygiene

Mandi 2x sehari 1x sehari

Cuci rambut 1 minggu 3 kali 2 minggu 2 kali

Gosok gigi 2x sehari 1x sehari

Potong kuku 1 minggu 1 kali 2 minggu 1 kali

II. Pemeriksaan Fisik

1. Status kesehatan umum

Keadaan / penampilan umum : Klien lemah

Kesadaran : Composmentis GCS : E4 V5 M6

BB sebelum sakit :14 Kg TB : 115 cm

BB saat ini : 13,5Kg

Perkembangan BB : Menurun

Status gizi : Menurun

Status hidrasi : Menurun

Tanda-tanda vital :

TD : S : 37,5℃

Nadi : 120x/menit RR : 23x/menit

2. Kepala :

a. Rambut : Rambut berwarna hitam bersih

b. Mata : Cowong, konjung tiva anemis
c. Telinga : Kemampuan mendengar baik, tidak ada nyeri
d. Hidung : Tidak ada secret
e. Mulut dan gigi : Selaput melkosa kering, kebersihan gigi bersih
3. Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

4. Thorax (dada) :

a. Paru-paru
I : Simetris kiri dan kanan
P : Vocal premitus kiri dan kanan
P : Bunyinya sonor
A : Suara nafas vesikuler
b. Jantung
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis teraba
P : Ditemukan batas-batas jantung
 A : BJ I-II teratur, tidak ada bunyi tambahan
5. Abdomen :

I : Tidak ada pembesaran rongga abdomen

P : Bising usus terdengar 30x/menit
P : Tidak ada pembesaran hepar
A : Terdengar bunyi thympani
6. Tulang belakang :

Tidak ada keluhan

7. Ekstremitas :

Atas : Bentuk simetris kiri dan kanan, terpasang infus RL dieksrem

Bawah : Benruk simetris kiri dan kanan, tas atas dekstra (RT) 3 detik
8. Genitalia dan anus :

Genetalia bersih dan tidak terpasang kateter

9. Pemeriksaan neulogis :

Tidak ada

Pemeriksaan diagnostik

1. Laboratorium : Tidak terkaji

2. Radiologi : Tidak terkaji

Terapi

1. Oral : Sirup tropidryl ½ sendok takan (2,5 ml)

2. Parental : Antrain 125mg

3. Lain-lain : Cinam 250mg

 ANALISA DATA

Nama pasien : An.C

Umur : 4 th
Tanggal : 19 november 2022
No. Data Etiologi Masalah
1. Ds: Orang tua pasien mengatakan Inflamasi Diare
bahwa pasien BAB cair > 10x/hari gastrointestinal
serta mengeluh perutnya sakit dan
mencret dengan disertai dehidrasi
sedang
Do:
a. BAB cair > 10x/hari
b. Feses lember dan cair
Dengan TTV
TD : S: 37,5℃
N : 120x/menit RR: 23x/menit
2. Ds: Orang tua pasien mengatakan Kehilangan cairan Hipovelemia
bahwa pasien BAB cair > 10x/hari aktif
serta mengeluh perutnya sakit dan
mencret dengan disertai dehidrasi
sedang
Do:
a. Frekuensi nadi meningkat
b. Turgor kulit menurun
c. Membran mukosa kering
TD : S: 37,5℃
N : 120x/menit RR: 23x/menit
3. Ds: Orang tua pasien mengatakan Dehidrasi Hipertermia
bahwa pasien BAB cair > 10x/hari
serta mengeluh perutnya sakit dan
mencret dengan disertai dehidrasi
sedang
Do:
a. Suhu tubuh di atas normal
yaitu 37,5℃
TD : S: 37,5℃
N : 120x/menit RR: 23x/menit
DIAGNOSA

1. Diare berhubungan dengan Inflamasi gastrointestinal ditandai dengan Orang tua

pasien mengatakan bahwa pasien BAB cair > 10x/hari serta mengeluh perutnya
sakit dan mencret dengan disertai dehidrasi sedang. BAB cair > 10x/hari Feses
lember dan cair
2. Hipovelemia berhubungan dengan Kehilangan cairan aktif ditandai dengan Orang
tua pasien mengatakan bahwa pasien BAB cair > 10x/hari serta mengeluh perutnya
sakit dan mencret dengan disertai dehidrasi sedang. Frekuensi nadi meningkat,
Turgor kulit menurun, Membran mukosa kering
3. Hipertermia berhubungan dengan Dehidrasi ditandai dengan Orang tua pasien
mengatakan bahwa pasien BAB cair > 10x/hari serta mengeluh perutnya sakit dan
mencret dengan disertai dehidrasi sedang. Suhu tubuh di atas normal yaitu 37,5℃
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : An.C
Umur : 4 th
Tanggal : 19 November 2022

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

hasil
1. Diare berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Diare
dengan Inflamasi asuhan keperawatan Observasi
gastrointestinal selama 3x8 jam a. Identifikasi penyebab diare
diharapkan eliminnasi b. Identifikasi gejala invaginasi
fekal membaik c. Identifikasi riwayat pemberian
Dengan kriteria hasil : makanan
a. Kontrol d. Monitor warna, volume,
pengeluaran frekwensi, dan konsistensi tinja
feses menurun e. Monitor tanda dan gejala
b. Keluhan hipovolemia
deekasi lama f. Monitor iritasi dan ulserasi kulit
dan sulit didaerah perineal
menurun g. Monitor jumlah pengeluaran
c. Konsistensi diare
fese membaik h. Monitor keamanan penyiapan
d. Frekuensi makanan
defekasi Terapeutik
membaik a. Berikan asupan cairan oral
b. Pasang jalur intravena
c. Berikan cairan intravena
d. Berikan minum hangat. Lakukan
fisioterapi dada, jika perlu
e. Ambil sampel feses untuk
kultur, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan makanan porsi kecil
dan sering secara bertahap
b. Anjurkan menghindari makanan,
pembentuk gas, pedas, dan
mengandung lactosa
c. Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
b. Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/ spasmolitik
 c. Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses
2. Hipovelemia Setelah dilakukan Manajemen Hipovelemia
berhubungan asuhan keperawatan Observasi
dengan Kehilangan selama 3x8 jam a. Periksa tanda dan gejala
cairan aktif diharapkan status hipovolemia
cairan membaik Terapeutik
Dengan kriteria hasil : a. Hitung kebutuhan cairan
a. Frekuensi nadi b. Berikan posisi modified
membaik trendelenburg
b. Tekanan nadi c. Berikan asupan cairan oral
membaik Edukasi
c. Membran a. Anjurkan memperbanyak
mukosa asupan cairan oral
membaik b. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan IV
issotonis
b. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis Kolaborasi pemberian
cairan koloid
c. Kolaborasi pemberian produk
darah

3. Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia

berhubungan asuhan keperawatan Observasi
dengan Dehidrasi selama 3x8 jam a. Identifkasi penyebab hipertermi
diharapkan b. Monitor suhu tubuh
termoregulasi c. Monitor kadar elektrolit
membaik d. Monitor haluaran urine
Dengan kriteria hasil : e. Monitor akibat hipertermia
a. Suhu tubuh Terapeutik
membaik a. Sediakan lingkungan yang
b. Suhu kulit dingin
membaik b. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
c. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
d. Berikan cairan oral
e. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis
 f. Lakukan pendinginan eksternal
g. Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
h. Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
a. Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
 IMPLEMENTASI

Nama : An.C

Umur : 4 th

Tanggal : 20 november 2022

Jam No Dx Tindakan Paraf

07.30 WIB Dx 1,2,3 Melakukan tindakan TTV

Respon :

a) TD : -

b) N :120x/menit

c) S :37,5’C

d) RR : 22x/menit

08.00 WIB Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan

Respon :

BB klien 13,5

TB klien 115 cm

09.00 WIB Dx 1 Menanyakan penyebab dari diare

Respon :

Ibu klien mengatakan bahwasanya klien kurang minum

air yang cukup dan memakan makanan yang kurang
vitamin

09.30 WIB Dx 1,2,3 Memposisikan klien dengan posisi fowler

Respon :

Klien tampak leluasa dengan posisi tidurnya

10.00 WIB Dx 1 Memberikan cairan intravena

 Respon :

Klien tampak tidak tenang

11.00 WIB Dx 3 Hitung cairan intake dan output

Respon :

Balance cairan =intake +output

=2.108-1451

=657
 IMPLEMENTASI

Nama : An.C

Umur : 4 th

Tanggal : 21 November 2022

Jam No Dx Tindakan Paraf

07.30 WIB Dx 1,2,3 Melakukan tindakan TTV

Respon :

TD : -

N : 110x/menit

S : 37,5’C

RR : 20 x/menit

08.00 WIB Dx 2 Memonitor warna, volumm, frekkuensi, konsistensi tinja

Respon :

Warna kuning tanpa ampas dan frekkuensi cair

09.00 WIB Dx 1 Menganjurkan klien untuj memkan sedikit tapi sering

Respon

Ibu klien mengatakan akan senantiasa memberikan

asupan makanan pada klien dengan sering
 IMPLEMENTASI

Nama : An.C

Umur : 4 th

Tanggal : 22 November 2022

Jam No Dx Tindakan Paraf

14.00 WIB Dx 1,2,3 Melakukan tindakan TTV

Respon :

TD : -

N : 97x/menit

S : 36,5’C

RR : 20 x/menit

15.00 WIB Dx 2 Memonitor warna, volumm, frekkuensi, konsistensi

tinja

Respon :

Warna kuning tanpa ampas dan frekkuensi padat

16.00 WIB Dx 3 Memberikan kompres dingin untuk mengurangi

suhu tubuh klien

Respon :

Klien bersedia saat di berikan komres dingin

 EVALUASI

Nama pasien : An.C

Umur : 4 th
Tanggal : 23 november 2022

No. Tanggal dan Jam Evaluasi

1. 20 november 2022 S:
07.00 WIB Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien BAB cair
> 10x/hari serta mengeluh perutnya sakit dan mencret
dengan disertai dehidrasi sedang
O:
a. BAB cair > 10x/hari
b. Feses lembek dan cair
c. Frekuensi nadi meningkat
d. Turgor kulit menurun
e. Membran mukosa kering
b. Suhu tubuh di atas normal yaitu 37,5℃
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
2. 21 november 2022 S : Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien BAB
11.00 WIB cair > 10x/hari serta mengeluh perutnya sakit dan
mencret dengan disertai dehidrasi sedang
O:
a. BAB cair > 5x/hari
b. Frekuensi nadi membaik
c. Suhu tubuh membaik 36,5 ℃
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
3. 22 november 2022 S : Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien BAB
14.00 WIB cair > 10x/hari serta mengeluh perutnya sakit dan
mencret dengan disertai dehidrasi sedang
O:
a. BAB normal
b. Frekuensi nadi membaik \
c. Suhu tubuh mmebaik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan