Sistem dokumentasi

manual adan
elektronik

Rahayu Yuliana W
 Penegrtian

 Sistem dokumentasi keperawwatan adalah sistem
yang mengatur catatan baik tertulis maupun
elektronik yang menggambarkan layanan
keperawatankepada pasien dan dapat digunakan
sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang
 Pedoman penyimpanan dokumentasi
klien

 Catatan yg berisi hasil pemeriksaan darah atau produk
darah harus dipertahankan selama-lamanya (harus
disimpan selamanya)
 Catatan primer klien (catatan dokter, catatan perawat,
konsultasi, resume dan pemberitahuan kematian)
disimpan selama 10 tahun
 Sekunder dokumen (ex: hasil pemeriksaan diagnostik,
catatan pengobatan) dsimpan selama 6 tahun
 Catatan sementara (ex: laporan diet, bagan grafik)
dsimpan selama 1 tahun
 Dokumentasi
keperawatan
 manual
 Pengertian
 Dokumentasi keperawatan manual adalah
dokumentasi atau catatan tentang layanan kpd klien
yg dikerjakan atau dituliskan pada kertas dan
berbentuk naratif
 
 Kelebihan
 Dapat dikerjakan oleh siapa saja / tidak memerlukan
keterampilan khusus
 Tidak perlu mempelajari cara kerja suatu alat atau
benda yg digunakan untuk mengerjakan
 
 Kekurangan
 Memerlukan waktu yg lama saat penulisan
 Dx kep dan perencanaan dapat bervariasi disebabkan
kurang kemampuan perawat dalam menganalisa
 Sering sulit dibaca / dapat disalah artikan sehingga
hanya dapat digunakan untuk satu orang pada satu
waktu
 Lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan
dlm pengambilan keputusan
Dokuemtasi keperawatan elektronik

 Pengertian
 Segala sesuatu (catatan) yg dituliskan secara
elektronik, menggambarkan layanan keperawatan yg
diberikan kpd klien dan dapat digunakan sebagai
bukti bagi tenaga berwenang
 
 Data keperawatan yg dpt dibuat dlm bentuk elektronik
 Pengkajian
 Perumusan dx kep
 Perencanaan kep
 Pelaksanaan kep
 Catatan perkembangan dan evaluasi
 Sistem pembayaran
 Discharge planning
 Acces data dr profesi lain (dokter, farmasi, radiologi, dll)
 
 Karakteristik dasar komputer
 Cepat
 Mampu menampilkan data yg diperlukan secara cepat
 Dapat diandalkan
 Mudah menemukan data yg kita butuhkan, hanya dg
menekan tombol maka seluruh data akan muncul
 Kemampuan menyimpan data
 Dapat menyimpan data dalam jumlah besar
 
 Keuntungan dokumentasi elektronik
 Dapat mengurangi tugas2 perawat (tugas administrasi
dan pemantauan berulang)
 Meningkatkan waktu yg tersedia unt memberikan
perawatan lgsg kpd klien
 Komputer membantu mengurangi kesalahan,
menstandarkan rencana askep, meningkatkan
kepuasan dan produktifitas keperawatan
 Meningkatkan perbaikan kualitas
 Pengambilan keputusan akan lebih cepat
 
 Hal-hal yg harus diperhatikan dlm pengembangan
dokumentasi berbasis teknologi komunikasi
 Catatan kesehatan elektronik klien yg disimpan scr
elektronik harus dibawah pengamanan ketat
 Catatan harus komprehensif, akurat, tepat wktu, dan jelas
mengidentifikasi pemberi perawatan
 Entri data harus dilakukan orang yg melaksanakan
perawatan bukan staf lainnya
 Masukan data yg dibuat secara elektronik dianggap
sebagai bagian permanen dr rekaman dan tdk dapat
dihapus
 
 Kebijakan lembaga yg menggunaka pengolahan data secara
elektronik, yaitu:
 Mengoreksi bila terjadi kesalahan dlm dokumentasi atau jika
terlambat memasukkan data
 Mencegah penghapusan informasi
 Mengidentifikasi perubahan dan update catatan
 Melindungi kerahasiaan informasi klien
 Proses dokumentasi menggunakan campuran metode elektronik
dan kertas
 Back up klien informasi
 Sarana dalam hal kegagalan sistem
 Penentuan lama waktu dokumentasi disimpan
 
 Pedoman yg dpt digunakan oleh perawat dlm menggunakan
dokumentasi elektronik
 Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan
no pribadi (Password)
 Mengubah password pd interval yg sering dan teratur (sesuai kebijakan)
 Memilih password yg tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila
tidak menggunakan sistem
 Menjaga kerahasiaan semua informasi
 Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yg aman unt membuka
informasi klien
 Melakukan akses hanya pd informasi klien yg diperlukan unt memberikan
pelayanan keperawatan
 Mengakses informasi klien unt tujuan selain memberikan askep mrp
pelanggaran kerahasiaan
