Rekam Medik

Elektronik
Keperawatan
Ns. Hendra Firmansyah, SKep
KSP Keperawatan
Outline
Definisi Rekam Medik
Masalah Rekam Medik Kertas
Kelebihan dan Tantangan Rekam Medik Elektronik
Rekam Medik Elektronik dan Peran Perawat
Persyaratan Penggunaan Rekam Medik Elektronik
Budaya Keamanan & Keselamatan RME
Komponen Rekam Medik Elektronik Keperawatan
Definisi
Permenkes 269 tahun 2008

Rekam Medik
Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang

Identitas pasien,
Pemeriksaan,
Pengobatan,
Tindakan
Pelayanan lain
yang diberikan pada pasien oleh sarana pelayanan kesehatan.
Masalah dalam Rekam Medik
Kertas
Pengorganisasian catatan tidak selalu rapih
Kesulitan mencari data
"Menebal"
isu ruang penyimpanan dan pengelolaan arsip
Risiko tercecer atau rusak lebih tinggi
Tidak dapat diakses dan diisi secara bersamaan
 Kelebihan dan Tantangan
Rekam Medik Elektronik
Lebih terorganisasi dan mudah diakses
Risiko rusak, data hilang lebih kecil
Dapat diakses dan diisi secara bersamaan
Memfasilitasi penelitian dan audit keperawatan
Mengurangi waktu dokumentasi
Dapat dilengkapi dengan sistem pengambilan
keputusan klinis (clinical decision support system)
Rekam Medik Elektronik dan
Peran Perawat
Mengurangi waktu dokumentasi untuk menambah
waktu interaksi dengan pasien
Pengambilan keputusan klinis (Clinical Judgement vs
Clinical decision support system)
Teknologi harus memudahkan dan meningkatkan
bukan menggantikan peran/tugas perawat
Persyaratan Penggunaan
Rekam Medik Elektronik
Budaya keamanan dan keselamatan dalam
memberikan perawatan pasien dan data klinis
Komitmen manajemen dan staf yang kuat dan
selaras
Infrastruktur jaringan intranet yang handal
Ketersediaan komputer/laptop/tablet yang cukup
Kebijakan dan SOP yang ajeg
 Budaya Keamanan &
Keselamatan dalam RME
Menjaga Username dan Password
Tidak dishare ke orang lain
Logout ketika meninggalkan komputer
Tidak menggunakan akun orang lain (sengaja atau tidak sengaja)
Memastikan data sesuai dan akurat (waktu, kejadian, kondisi, istilah,
singkatan, satuan ukur)
Membaca dan memahami informasi yang diinput sebelumnya oleh
teman sejawat atau profesi lain (dokter, terapist, dll)
Tidak mengakses data pasien yang bukan kelolaan
 Komponen Rekam Medik
Elektronik Keperawatan
Pengkajian Awal
Care Plan
CPPT
Pemantauan kondisi pasien (EWS, intake output, alergi
dll)
Pemberian obat
Catatan Perawatan
Monitoring
Perkembangan
Flowsheet