DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
MANUAL &
ELEKTRONIK

PAULA KRISANTY
Definisi
• Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau dihasilkan secara
elektronik yang menggambarkan status klien atau perawatan
atau layanan yang diberikan kepada klien tersebut (Perry &P
otter, 2010).
• Dokumentasi keperawatan mengacu pada informasi klien yang dituli
s atau yang dihasilkan secara elektronik yang diperoleh melalui pro
ses keperawatan.
• Dokumentasi merupakan bagian integral dari praktik kep
erawatan.
• Dokumentasi tidak bersifat opsional.
Documentasi sebagai Komunikasi

Dokumentasi didefinisikan sebagai bukti

tertulis dari:
• Interaksi antara dan di kalangan tim
profesional kesehatan, pasien, keluarga
pasien, dan organisasi profesi
• Pemberian tes, prosedur, perawatan, dan
pendidikan pasien
• Hasil atau tanggapan pasien terhadap
tes diagnostik dan intervensi
Documentasi sebagai Komunikasi

• Perawat mengandalkan form isian

(charting), catatan, dan sistem yang
mendukung pelaksanaan proses
keperawatan.
• Dokumentasi sistematis sangat penting
untuk memberikan asuhan keperawatan
yang diberikan oleh perawat secara logis.
Catatan Penting!

• Perawat berada di semua setting dalam layanan kesehat

an:
1) Perawatan rawat inap intensif, akut, dan sub-
akut
2) Perawatan jangka panjang
3) Perawatan rawat jalan
4) Perawatan rawat jalan
5) Ruang Operasi dst
• Perawat apa yang dilakukan di setiap setting bisa sangat
bervariasi
• Tapi umumnya, apa yang perawat lakukan bukanla
h fokus sistem informasi ??
• Asuhan Keperawatan sering dianggap TIDAK
terlihat!!
Prinsip Dokumentasi Keperawatan

• Faktual
• Akurat
• Lengkap
• Saat ini (tepat waktu)
• Terorganisir
• Sesuai standar
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
1. Penggunaan Kosakata Umum
Meningkatkan kualitas dokumentasi.
Mendukung upaya penelitian.
Meningkatkan komunikasi & mengurang
i kemungkinan kesalahpahaman antara
anggota tim kesehatan.
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
2. Legibilitas
Ketik dan cetak jika perlu.
Jangan menghapus atau melenyapkan
tulisan.
Coret dengan satu garis lurus pada data
yang keliru.
Nyatakan alasan kesalahannya.
Paraf+Nama Perawat dan tulis tanggal.
Memperbaiki pendokumentasian yang salah
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
3. Singkatan dan Simbol
Selalu mengacu pada daftar yang dikenal
dan disediakan oleh institusi setempat.
Hindari singkatan yang dapat menimbulkan
kesalahpahaman / tidak dimengerti oleh
yang lain  untuk: u/ ; antara lain: a.l ??
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
4. Pengaturan
Mulailah setiap entri dengan tanggal dan wakt
u.
Form (chart) ditulis dalam urutan kronologis.
Form diisi tepat waktu untuk menghindari kelal
aian.
Beri tanda  pada grafik obat segera setel
ah pemberian.
Paraf + Nama Perawat setelah setiap
menulis
Penulisan laporan yang tertinggal (Late Entry)
• Penulisan catatan
perkembangan
khusus pemberian
pengobatan
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
5. Keakuratan
Gunakan istilah faktual dan deskriptif untuk
memetakan apa yang telah diamati at
au dilakukan.
Gunakan ejaan dan tata bahasa yang benar.
Tulis kalimat lengkap.
Pertahankan kelanjutan asuhan keperawatan
dengan menghargai catatan yang dibuat
pada shift sebelumnya
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
6. Pendokumentasian Kesalahan Pemberian
Obat
Tulis dalam catatan perkembangan:
• Nama & dosis obat
• Nama yang melakukan kesalahan
• Waktu diketahuinya telah terjadi kesalahan
• Tindakan keperawatan atau medis
• Respon pasien terhadap tindakan
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
7. Kerahasiaan
– Perawat bertanggung jawab utk melindungi
privasi dan kerahasiaan, penilaian, dan
hasil asuhan keperawatan pasien.
– Penting: pasien lain, perusahaan asuransi,
atau pihak lain yang tidak terlibat langsung
dalam perawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan tidak memiliki akses ke catatan
klien.
Apa saja yang dilakukan perawat?
 Ingat: SEMUA harus dicatat
• Fungsi Surveillance  data kasus (lama, baru),
temuan hasil prosedur terkini, dst
• Sistem pemberian tindakan terapeutik
– Pengobatan
– Prosedur atau tindakan seperti perawatan luka atau
tracheostomy
– Komponen penting dari manajemen patient safety dalam
pemberian tindakan terapeutik:
• Memastikan benar orang, benar dosis, benar waktu, dst
• Pengkajian Risiko
– Jatuh, pressure ulcers, dukungan sosial, kemungkinan lain
untuk kejadian tidak terduga
– Rencana asuhan keperawatan untuk meminimalkan risiko
• Pendidikan Kesehatan
Manual VS Elektronik

• Mari kita saksikan video berikut ini:

Dokumentasi Keperawatan Manual

• Dokumentasi keperawatan, secara

tradisional didefinisikan sebagai lembar
dan narasi catatan pasien.
• Awalnya dirancang untuk menunjang
kebutuhan perawat berpikir, sintesis
kondisi pasien, dan komunikasi tentang
pasien.
Contoh 1: Rencana Asuhan Kep
Contoh 2: Catatan Keperawatan
Temuan Hasil Penelitian
2011  55,1% Perawat di US masih
mengkomunikasikan informasi pasien y
ang dikumpulkan berbasis kertas. Pe
rawat menggunakan dokumentasi kep
erawatan berbasis kertas sebagai alat pen
dukung untuk terus menilai, mere
ncanakan, mengintervensi, dan menge
valuasi pasien untuk mengopt
imalkan kesehatan mereka (Ammen
werth et al., 2003; Bjorvell et al., 2003).
Temuan Hasil Penelitian
TETAPI…..
• Perawat menggunakan dokumentasi ke
perawatan berbasis kertas untuk meng
umpulkan dan berkomunikasi tentang informas
i pasien seringkali tidak dapat dipahami d
engan baik
• Kemampuan menulis manual tidak lagi dip
andang sebagai metode yang mengu
ntungkan untuk meng
komunikasikan informasi pasien (Robles,
2009)
Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Manfaat

 Efisiensi waktu untuk penilaian yang terperinci

 Standarisasi pengkajian dan rencana keperawatan
dengan kemampuan untuk menyesuaikan sesuai keb
utuhan
 Sejumlah besar data dapat disimpan di tempat yan
g kecil
 Informasi dapat ditransfer secara otomatis atau “me
nghuni” ke area data yang lain
 Peningkatan keamanan seperti akses yang
dilindungi kata sandi untuk masuk ke data pasien.
Temuan Hasil Penelitian

Dokumentasi keperawatan elektronik memperk

enalkan fitur baru, seperti copy dan paste
(Siegler & Adelman, 2009), tatap muka secara elektroni
k (Kroth, Belsito, Overage & McDonald,
2001) dan pilihan menu asuhan keperawatan terstrukt
ur (Kossman & Scheidenhelm, 2008), tidak ditemukan di dok
umen kertas.
Fitur-fitur ini dapat mengubah bagaimana perawat menggun
akan dokumentasi untuk dicatat, membuat keputusan, dan b
erkomunikasi dgn tim kesehatan lainnya dan oleh karena it
u mungkin berdampak pada peningkatan kualitas perawat
an (Nemeth, Nunnally, O'Connor, & Cook, 2006).
Komponen-komponen dalam
Dokumentasi Keperawatan Elektronik
• Penulisan instruksi-instruksi: perawat, tim kes lain
• Pemberian pengobatan: Pemberian pengobatan
dengan Bar-coded
• Pendokumentasian asuhan keperawatan
– Format terstandar
• Pengingat klinis
– Dukungan pengambilan keputusan untuk pasien
• Manjemen asuhan keperawatan/pembagian beban
kerja
– Kardex electronik
– Whiteboards
– Matrik staff
Tantangan Dokkep Elektronik
Heterogenitas praktik keperawatan membuat sangat sulit untuk meng
embangkan aplikasi yang berguna secara luas
Kurangnya pendidikan di sebagian besar program keperawata
n berarti bahwa praktisi seringkali kurang mahir dalam mengoperasika
n sistem
Sistem tidak standar dan sangat bervariasi dari satu tempat ke tempat
lain
Bahkan ketika perawat belajar sistem dan cara mengoperasi
kannya, pengetahuan mereka seringkali sangat spesifik dan tidak dapat
dipindahtangankan
Pekerjaan keperawatan sangat luas - berkisar dari tugas yang sanga
t spesifik hingga sangat kognitif
Sulit membuat aplikasi yg akan menangani asuhan kep secara lua
s dan sesuai kedalaman yang diperlukan
Membutuhkan fleksibilitas yang cukup besar dalam aplikasi
 tidak umum!
THANK YOU…