36
3. Intervensi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Kekurangan volume cairan
Definisi:
Penurunan cairan
intravaskuler,interstisial, dan/atau
intraseluler ini mengacu pada
dehidrasi,kehilangan cairan saja
tanpa perubahan kadarnartrium
Batasan karateristik:
1. Haus
2. Kelemahan
3. Kulit kering
4. Membrane mukosa kering
5. Peningkatan frekuensi nadi
6. Peningkatan hematokrit
7. Peningkatan konsentrasi
urine
8. Peningkatan suhu tubuh
9. Penurunan berat badan tiba-
Tabel 2.7
Rencana Tindakan Keperawatan antara lain :
TUJUAN / KRITERIA HASIL
NOC : Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …x… jam
kalien dapat ….. dengan kriteria
hasil
1. Pasen tampak rileks
2. Kulit tampak lembab
3. Membran mukosa lembab
PERENCANAAN
INTERVENSI
NOC : Manajemen Cairan
Aktivitas -aktivitas
1. Kaji keluhan mual dan muntah
klien
2. Monitor dan catat BAB klien;
frekuensi dan konsistensi feses.
3. Monitor dan catat intake dan
output.
4. Anjurkan klien minum sebanyak
2-2,5 liter/hari, jika keluhan mual
sudah hilang.
RASIONALISASI
Aktivitas -aktivitas
1. Agar dapat mengetahui
dan memantau status
output Pasien (Doenges,
2014)
2. Agar mengetahui
keseimbangan cairan
dalam tubuh ( Doenges,
2014)
3. Agar dapat mengetahui
asupan cairan yang
diberikan dan asupan
cairan yang dikeluarkan
klien (Carpenito, 2009).
4. Untuk mengganti cairan
yang hilang akibat diare
dan muntah (Nurarif,

tiba
10. Penurunan haluaran urine
11. Penurunan pengisian vena
12. Penurunan tekanan darah
13. Penurunan tekanan nadi
14. Penurunan turgor kulit
15. Penurunan turgor lidah
16. Penurunan volume nadi
17. Penurunan status mental
Faktor yang berhubungan :
1. Kegagalan mekanisme
regulasi
2. Kehilangan cairan aktif
Hermand & Kamtisuru (2015)
Moorhead et al (2016)
5. Observasi tanda-tanda dehidrasi;
turgor kulit, mukosa mulut.
6. Monitor tanda tanda vital pasien
7. Kolaborasi dalam pemberian
cairan parenteral sesuai program
8. Kolaborasi dalam pemeriksaan
laboratorium dan Monitor hasil
laboratorium yang relevan
dengan retensi cairan (missal,
peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, an peningkatan kadar
osmolalitas urin)
9. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi kalium
dan antibiotik.
Bulechek et al (2016)
37
2015).
5. Untuk mengetahui derajar
dehidrasi yang dialami
klien (Doenges, 2014)
6. Merupakan indicator
keadekuatan volume
sirkulasi (Nugroho,
2016).
7. Pemberian cairan
parenteral akan
membantu menggantikan
cairan dan eletrolit tubuh
yang hilang (Doenges,
2014)
8. Agar dapat mengetahui
dan memantau
peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, an
peningkatan kadar
osmolalitas urin jika
terjadi kelainan (Doenges,
2014).
9. Menggantikan kadar
kalium yang hilang pada
saat diare dan mencegah
terjadinya disritmia
jantung serta antibiotic
utnuk mencegah

2 Ketidakseimbangan Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolik .
Batasan karakteristik :
1. Kram abdomen
2. Nyeri abdomen
3. Menghindari makan
4. Berat badan 20% atau lebih di
bawah berat badan ideal
5. Kerapuhan kapiler
6. Diare
7. Bising usus hiperaktif
8. Kurang makanan
9. Kurang informasi
10. Kurang minat pada makanan
11. Membran mukosa pucat
12. Ketidakmampuan memakan
makanan
13. Mengeluh gangguan sensai
rasa
NOC : Status Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …x… jam
kalien dapat ….. dengan kriteria
hasil
1. Kram otot tidak ada
2. Nyeri abdomen tidak
ada
3. Tidak ada penurunan bb
Moorhead et al (2016)
NIC : Manajemen Nutrisi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Monitor adanya penurunan BB
3. Monitor mual dan muntah
4. Dorong asupan oral dan anjurkan
makan sedikit tapi sering
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi cairan IV line
38
terjadinya infeksi lebih
lanjut (Shah & Mason,
2013).
1. Agar memudahkan dalam
pemberian nutrisi yang
tepat untuk klien dan
Agar mengetahui ada atau
tidaknya alergi makan
yang dialami oleh klien
(Doenges, 2014).
2. Untuk mendeteksi
kehilangan cairan yang
berlebih, penurunan berat
badan berarti kehilangan
cairan (Doenges, 2014).
3. Memantau status Output
klien (Musliha, 2010).
4. Untuk menggantikan
cairan dan elektrolit yang
hilang akibat diare dan
muntah (Doenges, 2014).
5. Untuk menggantikan
cairan dan elektrolit yang
hilang akibat diare dan
 39

Faktor yang berhubungan muntah (Doenges, 2014).

Faktor biologis, faktor ekonomi, 6. Untuk menggantikan
gangguan psikososial, 6. Kolaborasi dengan ahli gizi cairan dan elektrolit yang
ketidakmapuan makan,, a. Pemberian diet hilang akibat diare dan
ketidakmampuan mencerna b. Pemberian suplemen makanan muntah (Doenges, 2014).
makanan, ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient, kurang Bulechek et al (2016)
asupan makanan .

Hermand & Kamtisuru (2015)

3 Hipertermi NOC : Thermogulation NIC : Fever Treatment
(Termogulasi)
Definition : Peningkatan suhu 1. Monitor suhu sesering mungkin (tiap 3 1. Untuk melihat perubahan suhu
tubuh di atas kisaran normal Setelah dilakukan tindakan jam) yang terjadi pada klien untuk
keperawatan …x24 jam, diharapkan mencegah terjadinya panas
Batasan Karakteristik perbaikan termogulasi pada klien, yang lebih tinggi
1. Konvulsi dengan kriteria hasil : (Doenges,2014)
2. Kulit kemerahan 1. Perubahan pada kulit
3. Peningkatan suhu tubuh di atas tidak ada 2. Kompres hangat pasien pada lipatan 2. Kompres hangat akan
kisaran normal 2. Suhu normal paha dan aksila berfungsi untuk membuat
4. Kejang 3. Tidak terjadi kejang vasodilatasi dimana nantinya
5. Takikardia akan mengeluarkan panas dari
6. Takipnea tubuh (Doenges,2014)
7. Kulit terasa hangat

Faktor yang berhubungan Moorhead et al (2016) 3. Anjurkan keluarga klien untuk 3. Kompres hangat akan
1. Anestesia mengompres klien pada lipatan paha berfungsi untuk membuat
2. Penurunan perspirasi dan aksila vasodilatasi dimana nantinya
3. Dehidrasi akan mengeluarkan panas dari

4. Pemajanan lingkungan yang
panas
5. Penyakit
6. Pemakaian pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu lingkungan
7. Peningkatan laju metabolisme
8. Medikasi
9. Trauma
10. Aktivitas berlebihan
Hermand & Kamtisuru (2015)
4 Risiko syok
Definisi : Rentan mengalami
ketidakcukupan aliran darah ke
jaringan tubuh,yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler
yang mengancam jiwa,yang dapat
mengganggu kesehatan.
Faktor Risiko
1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
Keparahan syok : Hipovolemik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x 24 jam
keparahan syok hipovolemik dapat
teratasi dengan kriteria hasil
Moorhead et al (2016)
40
tubuh karena pada lipatan
paha dan aksila merupakan
akses terbesar dari aliran darah
(Doenges,2014)
4. Warna kulit yang kemerahan
4. Monitor warna kulit dan suhu menunjukan suhu tubuh
semakin panas (Carpenito,
2009).
5. Pemberian obat-obatan akan
5. Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat membantu menurunkan panas
tubuh (Doenges,2014)
a. Antipiretik
b. Antibiotik
c. Cairan intravena
Bulechek et al (2016)
NIC : Pencegahan Syok
1. Monitor terhadap adanya respon 1. Agar respon terhadap syok
kompensasi awal syok ( misalnya , klien dapat terlihat dengan
tekanan darah normal , tekanan nadi tepat (Doenges, 2014).
lemah , hipotensi , ortostatik ringan,
(15-25 mmHg) , perlambatan
pengisian kapiler, pucat atau dingin
pada kulit/kulit kemerahan, takipnea
ringan , mual dan muntah,
peningkatan rasa haus, dan
kelemahan)

4. Hipovolemia
5. Infeksi
6. Sepsis
7. Sindrom respons inflamasi
sistemik ( systemic
inflamatory rensponse
syndrome [SIRS]
Herdman & Kamtisuru (2015)
2. Monitor status sirkulasi (misalnya,
tekanan darah, warna kulit,
temperatur kulit , bunyi jantung, nadi
dan irama, kekuatan dan kualitas nadi
perifer, dan pengisian kapiler)
3. Monitor terhadap adanya tanda
ketidakadekuatan perfusi oksigen
kejaringan (misalnya , respon
terhadap stimulus , peningkatan
kecemasan , perubahan status mental,
agitasi, oliguria dan akral teraba
dingin dan warna kulit tidak sama
dan merata)
4. Monitor berat badan, masukan dan
keluaran
5. Catat warna, jumlah dan frekuensi
BAB, muntah dan drainase
nasogastrik
Bulechek et al (2016)
41
2. Untuk mengetahui sirkulasi
pada klien dalam kondisi baik
(Doenges, 2014).
3. Untuk mengetahui
ketidakadekuatan perfusi
oksigen ke jaringan
(Carpenito, 2009).
4. Untuk mendeteksi kehilangan
cairan yang berlebih,
penurunan berat badan berarti
kehilangan cairan (Nugroho,
2016).
5. Untuk mengetahui jumlah
output klien (Doenges, 2014)

5 Ansietas
Definisi:
Perasaan tidak nyaman atau
kekhawatiran yang samar disertai
respon otonom (sumber sering
sekali tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu) perasaan
takut yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan
yang memperingatkan individu akan
adanhya bahaya dan memampukan
individu untuk bertindak
menghadapi ancaman
Batasan Karakteristik:
1. Gelisah, Gerakan ekstra,
Penurunan produktifitas
2. Ketakutan
3. Sangat khawatir, Gemetar,
Peningkatan keringat
4. Peningkatan ketegangan
5. Tremor, Diare, Dilatasis pupil,
Eksitasi Vaskuler
6. Gangguan pernafasan, Mulut
kering, Peningkatan denyut
nadi, Peningkatan frekuensi
pernafasan
NOC : Tingtkat kecemasan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....x24 jam
tingkat kecemasan dapat teratasi
dengan kriteria hasil
Moorhead et al (2016)
NIC : Pengurangan Kecemasan
1. Jelaskan semua prosedur termasuk
sensasi yang akan dirasakan yang
mungkin akan dilalami klien
selama prosedur (dilakuan)
2. Berikan informasi faktual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis
3. Berada di sisi klien untuk
meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
4. Dorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan cara
yang tepat
Bulechek et al (2016)
42
1. Agar klien dapat merasakan
tenang dan tidak lagi cemas (
Doenges, 2014).
2. Agar masalah kecemasan
dapat terbantu dengan klien
mengetahui masalah yang
diahadapi (Doenges, 2014).
3. Agar klien merasa yakin
dengan keberadaan kita dan
tenang (Wijaya & Putri,
2013).
4. Agar klien merasa aman dan
rasa takut berkurang
(Doenges, 2014).
 43

7. Peningkatan refleks,
Peningkatan tekanan darah
8. Mual, Nyeri abdomen,
Penurunan denyut nadi
9. Penurunan tekanan darah,
Pusing

Faktor yang Berhubungan

1. Ancaman kematian
2. Ancaman pada status terkini
3. Pajanan pada toksin
4. Penurunan interpersonal
5. Perubahan besar (mis; Status
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, fungsi peran, status
peran)
Herdman & Kamtisuru (2015)

6 Kerusakan integritas kulit
Definisi : kerusakan pada epidermis
dan/ dermis.
Batasan karakteristik
1. Benda asing menusuk
2. permukaan kulit
3. Kerusakan integritas kulit
Faktor berhubunganEksternal
NOC : Integritas jaringan : kulit
dan membrane mukosa
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x 24 jam
kerusakan integritas kulit dapat
teratasi dengan kriteria hasil
Moorhead et al (2016)
NIC : Pengecekan kulit
1. Amati warna, kehangatan, bengkak,
pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi
pada ekstremitas
2. Monitor kulit dan selaput lendir
terhadap area perubahan warna,
1. Agar mengetahui tentang
keadaan kulit seperti
perubahan
warna,kehangatan,bengkak,t
ekstur,edema dan ulserasi
(Doenges,2014).
2. Untuk mengetahui warna
dan suhu kulit (Carpenito,

1. Kelembapan
2. Lembab
Internal
1. Gangguan metabolisme
2. Gangguan sirkulasi
3. Gangguan turgot kulit
4. Gangguan volume cairan
5. Nutrisi yang tidak adekuat
Herdman & Kamtisuru (2015)
Bulechek et al (2016)
memar, dan pecah
3. Monitor kulit untuk adanya
kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban
4. Lakukan langkah langkah untuk
mencegah kerusakan lebih lanjut
(misalnya, melapisi kasur,
menjadwalkan reposisi)
44
2009).
3. Untuk mengetahui adanya
kekeringan dan kelembaban
pada kulit akibat dari
ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit (Doenges,
2014)
4. Agar keadaan kulit dapat
terpantau oleh keluarga
(Nuarif, 2015).
 45

4. Implementasi
Menurut Efendi (2011) implementasi atau pelaksanaan adalah
realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data
berkelanjutan, mengobservasi respons klien selama dan sesudah
pelaksanaan tindakan, dan menilai data yang baru.
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Faktor biologis, faktor ekonomi, gangguan psikososial,
ketidakmampuan makan, ketidakmampuan mencerna makanan,
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient, kurang asupan makanan.
1) Mengkaji keluhan mual dan muntah klien
2) Memonitor dan catat BAB klien; frekuensi dan konsistensi feses.
3) Memonitor dan catat intake dan output.
4) Menganjurkan klien minum sebanyak 2-2,5 lite/hari, jika keluhan
mual sudah hilang.
5) Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi; turgor kulit, mukosa mulut.
6) Memonitor tanda tanda vital pasien
7) Berkolaborasi dalam pemberian cairan parenteral sesuai program
8) Berkolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium dan Monitor
hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan (missal,
peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, an peningkatan kadar osmolalitas urin)
9) Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi kalium
dan antibiotik.

b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan

mekanisme regulasi, kehilangan cairan aktif.
1) Mengkaji adanya alergi makanan
2) Memonitor adanya penurunan BB
3) Monitor mual dan muntah
4) Mendorong asupan oral dan anjurkan makan sedikit tapi sering
 46

5) Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi cairan

IV line.
6) Berkolaborasi dengan ahli gizi
a) Memberikan diet
b) Memberikan suplemen makanan

c. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi.

1) Memonitor suhu sesering mungkin (tiap 3 jam)
2) Mengkompres hangat pasien pada lipatan paha dan aksila
3) Menganjurkan keluarga klien untuk mengkompres klien pada
lipatan paha dan aksila
4) Memonitor warna kulit dan suhu

d. Resiko syok
1) Memonitor terhadap adanya respon kompensasi awal syok
(misalnya, tekanan darah normal, tekanan nadi lemah, hipotensi,
ortostatik ringan, (15-25 mmHg), perlambatan pengisian kapiler,
pucat atau dingin pada kulit/kulit kemerahan, takipnea ringan,
mual dan muntah, peningkatan rasa haus, dan kelemahan)
2) Memonitor status sirkulasi (misalnya, tekanan darah, warna kulit,
temperatur kulit, bunyi jantung, nadi dan irama, kekuatan dan
kualitas nadi perifer, dan pengisian kapiler)
3) Memonitor terhadap adanya tanda ketidakadekuatan perfusi
oksigen ke jaringan (misalnya, respon terhadap stimulus,
peningkatan kecemasan, perubahan status mental, agitasi, oliguria
dan akral teraba dingin dan warna kulit tidak sama dan merata)
4) Memonitor berat badan, masukan dan keluaran setiap hari
5) Mencatat warna, jumlah dan frekuensi BAB, muntah dan drainase
nasogastrik
 47

e. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian, ancaman pada

status terkini pajanan pada toksin, perubahan besar (misal status
ekonimi, lingkungan, kesehatan, fungsi peran dan status peran)
1) Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
2) Menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
3) Menjelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan
dirasakan yang mungkin akan dilalami klien selama prosedur
(dilakukan)
4) Memberikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis
5) Memposisikan di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
6) Mendorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang
tepat

f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan metabolism,

gangguan volume cairan, ganguan turgor kulit, gangguan sirkulasi dan
frekuensi BAB yang meningkat.
1) Mengamati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, edema,
dan ulserasi pada ekstremitas
2) Memonitor kulit dan selaput lendir terhadap area perubahan
warna, memar, dan pecah
3) Memonitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban
4) Melakukan langkah langkah untuk mencegah kerusakan lebih
lanjut (misalnya, melapisi kasur, menjadwalkan reposisi)

5. Evaluasi
Efendi (2011) Evaluasi adalah penelitian dengan cara
membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan
tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan.
 48

Evaluasi keperawatan pada gangguan sistem pencernaan diare kronis

adalah :
a. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit klien, integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
d. Feses klien berbentuk, BAB sehari sekali
e. Tanda-tanda vital dalam batas normal
f. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan klien dan keluarga
g. Pernafasan klien dalam batas normal
h. Suhu tubuh klien dalam rentang normal
i. Status lingkungan yang nyaman
j. Klien terbebas dari tanda dan gejala dehidrasi

6. Discharge Planning
Menurut Efendi (2011) Discharge planning keperawatan merupakan
perawatan berkelanjutan yang artinya perawatan yang dibutuhkan oleh
klien dimana pun klien berada. Kegagalan untuk memberikan dan
mendokumentasikan perencananaan pulang akan beresiko terhadap
beratnya penyakit, ancaman hidup dan disfungsi fisik. Dalam perencanaan
pulang diperlukan komunikasi yang baik dan terarah sehingga apa yang di
sampaikan dapat dimengerti dan berguna untuk perawatan dirumah.
Discharge Planning pada klien dengan diare menurut Nurarif (2015),
Suratun (2010), Suriadi & Yuliani (2010) yaitu :
a. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan, pemberian makanan dan
minuman (misalnya oralit)
b. Ajarkan mengenal tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun dan mata
cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering) dan segera
dibawa ke dokter
 49

c. Asupan nutrisi harus diteruskan untuk mencegah atau meminimalkan

gangguan gizi yang terjadi
d. Jelaskan kepada keluarga tentang penyakit diare
e. Jelaskan kepada keluarga tantang kebersihan tangan dan manfaatnya
f. Ajarkan kepada keluarga cara melakukan kebersihan tangan
g. Anjurkan keluarga untuk memberikan klien masukan cairan dan
nutrient sedikit tapi sering
h. Ajarkan kepada keluarga cara melakukan kompres hangat
i. Ajarkan kepada keluarga cara membuat oralit dengan larutan gula dan
garam
j. Menjelaskan tentang obat (seperti Paracetamol, Lacto B, Oralit dll),
dosis, manfaat dan efek samping.