NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Kekurangan volume cairan (00027)  Keseimbangan cairan Manajemen cairan

Domain 2 : Nutrisi  Hidrasi 1. Timbang popok / pembalut jikadiperlukan
Kelas 5 : Hidrasi  Status nutrisi : intake makanan dan 2. Pertahankan cairan intake dan output
Definisi : minuman yang akurat
Penurunan cairan intravascular, interstisial dan/atau Kriteria hasil : 3. Monitor status hidrasi (kelembaban
intraselular. Hal ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan  Mempertahankan urine output sesuai membrane mukosa, nadi adekuat,
cairan saja tanpa perubahan pada kadar natrium dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
Batasan karakteristik: normal 4. Monitor vital sign
 Perubahan status mental  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam 5. Monitor masukan makanan/ cairan dan
 Penurunan tekanan darah batas normal hitung intake kalori harian
 Penurunan tekanan nadi  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, 6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Penurunan volume nadi elastisitas turgor kulit baik, membtan 7. Monitor status nutrisi

 Penurunan turgor kulit mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang 8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Penurunan turgor lidah berlebihan 9. Dorong masukkan oral

 Penurunan haluaran urin 10. Berikan penggantian nesogastrik sesuai

output
 Penurunan pengisian vena
11. Dorong keluarga untuk membantu pasien
 Membrane mukosa kering
makan
 Kulit kering
12. Tawarkan snack (jus buah, buah segar
 Peningkatan hematokrit
13. Kolaborasi dengan dokter
 Peningkatan suhu tubuh
14. Atur kemungkinan transfuse
 Peningkatan frekuensi nadi
15. Persiapan untuk transfuse
 Peningkatan konsentrasi urin
  Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang Manajemen hipovolemia
ketiga) 1. Monitor status cairan termasuk intake
 Haus dan output cairan
 Kelemahan 2. Pelihara IV line
Faktor yang berhubungan 3. Monitor tingkat Hb dan hematocrit
 Kehilangan cairan aktif 4. Monitor tanda vital

 Kegagalan mekanisme regulasi 5. Monitor respon pasien terhadap

penambahan cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk menambah intake
oral
8. Pemberian cairan IV, monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal
2. Kelebihan volume cairan (00026)  Elektrolit dan keseimbangan asam basa Manajemen cairan
Domain 2 : Nutrisi  Keseimbangan cairan 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kelas 5 : Hidrasi  Hidrasi 2. Pertahankan cairan intake dan output
Definisi: peningkatan retensi cairan isotonic Kriteria hasil yang akurat
Batasan karakteristik  Terbebas dari edema, efusi , anasarka 3. Pasang urin kateter jika diperlukan
 Bunyi nafas tambahan  Bunyi napas bersih, tidak ada dyspnea/ 4. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
 Gangguan elektrolit ortopneu retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas
 Anasarka  Terbebas dari distensi vena jugularis, urin)
 Ansietas reflek hepatojugular (+) 5. Monitor status hemodinamik termasuk
 Azotemia  Memelihara tekanan vena sentral, CVP, MAP, PAP, dan PCWP)
 Perubahan tekanan darah tekanan kapiler paru, output jantung , dan 6. Monitor vital sign
 Perubahan status mental vital sign dalam batas normal 7. Monitor indikasi retensi/ kelebihan cairan
 Perubahan pola pernafasan  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau (cracles, CVP, edema, distensi vena

 Penurunnan hemtokrit kebingungan leher, asites)

 Penurunan hemoglobin  Menjelaskan indikator kelebihan cairan 8. Kaji lokasi dan luas edema

 Dispnea 9. Monitor masukan makanan/ cairan dan

hitung intake kalori
 Edema
10. Monitor status nutrisi
 Peningkatan tekanan vena sentral
11. Kolaborasi pemberian diuretic sesuai
 Asupan melebihi haluaran
interuksi
 Distensi vena jugularis
12. Batasi masukan cairan pada keadaan
 Oliguria
hiponatremi dilusi dengan serum Na <
 Ortopnea
130 mEq/l
 Efusi pleura
13. Kolaborasi dengan dokter jika tanda
 Reflek hepatojugular positif
cairan berlebih muncul memburuk
 Perubahan tekanan arteri pulmonal
Monitoring cairan
 Kongesti pulmonal
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
 Gelisah
cairan dan eliminasi
 Perubahan berat jenis urin 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
 Bunyi jantung S3 ketidak seimbangan cairan (hipertermia,
 Penambahan berat badan dalam waktu sangat terapi diuretic, kelainan renal, gagal
singkat jantung, diaphoresis, disfungsi hati, dll)
3. Monitor berat badan, BP, HR, dan RR
Faktor yang berhubungan
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium
4. Monitor serum dan elekrolit urine
5. Monitor serum dan osmolalitas urine
6. Monitor tekanan darah orthostatic dan
perubahan irama jantung
7. Monitor parameter hemodinamik infasif
8. Catat secara akurat intake dan output
9. Monitor adanya distensi leher, ronchi,
eodema perifer, dan penambahan BB
10. Monitor tanda dan gejala dari oedema
TUGAS INDIVIDU MATA AJAR KEPERAWATAN KRITIS
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Oleh:
DINI AVIANTI
STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA