Asuhan Keperawatan GEA

A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2.    Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
4.       Cemas b/d perubahan status kesehatan

B.   Discharge Planning

1.    Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman
(missal oralit).
2.    Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak
elastis, membran mukosa kering
3.    Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :

kehilangan cairan aktif   Fluid balance
Definisi : Penurunan cairan   Nutritional Status : Food and diperlukan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
-    Kelemahan
-    Haus
-    Penurunan turgor kulit/lidah
-    Membran mukosa/kulit kering baik,
-    Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
-    Pengisian vena menurun
-    Perubahan status mental
-    Konsentrasi urine meningkat
-    Temperatur tubuh meningkat
-    Hematokrit meninggi
-    Kehilangan berat badan
Fluid management
  Hydration        Timbang popok/pembalut jika
Fluid Intake        Pertahankan catatan intake dan
Kriteria Hasil : output yang akurat
  Mempertahankan urine output        Monitor status hidrasi
sesuai dengan usia dan BB, BJ ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
urine normal, HT normal
ortostatik ), jika diperlukan
  Tekanan darah, nadi, suhu
       Monitor vital sign
tubuh dalam batas normal
       Monitor masukan makanan /
   Tidak ada tanda tanda
cairan dan hitung intake kalori
dehidrasi, Elastisitas turgor kulit harian
membran mukosa        Kolaborasikan pemberian cairan
lembab, tidak ada rasa haus intravena IV
yang berlebihan        Monitor status nutrisi
       Dorongmasukan oral
       Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
       Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
       Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
 seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-    Kehilangan volume cairan
secara aktif
-    Kegagalan mekanisme
pengaturan
2 Risiko kerusakan integritas
kulit b/d ekskresi/BAB
sering
  Integritas kulit yang baik bisa
Definisi : Perubahan pada dipertahankan
epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
        Gangguan pada bagian
tubuh
        Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
        Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
        Hipertermia atau hipotermia
        Substansi kimia
        Kelembaban udara
        Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
        Immobilitas fisik
        Radiasi
        Usia yang ekstrim
        Kelembaban kulit
        Obat-obatan
Internal :
        Perubahan status metabolik
        Tulang menonjol
        Defisit imunologi
        Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
       Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
       Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
  Monitor status cairan termasuk
intake dan ourput cairan
  Pelihara IV line
  Monitor tingkat Hb dan hematokrit
  Monitor tanda vital
  Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
  Monitor berat badan
  Dorong pasien untuk menambah
intake oral
  Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume
cairan
  Monitor adanya tanda gagal ginjal
NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
and Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan
Kriteria Hasil : pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
(sensasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap
elastisitas, temperatur, hidrasi, bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
pigmentasi)
setiap dua jam sekali
  Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan
  Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil
  Menunjukkan pemahaman pada derah yang tertekan
dalam proses perbaikan kulit Monitor aktivitas dan mobilisasi
dan mencegah terjadinya pasien
sedera berulang Monitor status nutrisi pasien
   Mampu melindungi kulit dan Memandikan pasien dengan sabun
mempertahankan kelembaban dan air hangat
kulit dan perawatan alami
         Perubahan sensasi
        Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
        Perubahan status cairan
        Perubahan pigmentasi
        Perubahan sirkulasi
        Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
kurang dari kebutuhan   Nutritional Status :
tubuh b/d penurunan intake  Nutritional Status : food and
makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau lebih  Beratbadan ideal sesuai dengan
di bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
-    Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada rongga
mulut
-    Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
-    Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
-    Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
-    Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan
makanan cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
-    Kurang berminat terhadap
makanan
-    Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
Fluid Intake
  Nutritional Status : nutrient
Intake
  Weight control
Kriteria Hasil :
  Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
tinggi badan
   Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
  Tidk ada tanda tanda malnutrisi gizi)
  Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
  Tidak terjadi penurunan berat Berikan informasi tentang kebutuhan
badan yang berarti
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan ahli
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
 -    Kehilangan rambut yang Hb, dan kadar Ht
cukup banyak (rontok) Monitor makanan kesukaan
-    Suara usus hiperaktif Monitor pertumbuhan dan
-    Kurangnya informasi, perkembangan
misinformasi Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Faktor-faktor yang Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan : Catat adanya edema, hiperemik,
Ketidakmampuan pemasukan hipertonik papila lidah dan cavitas
atau mencerna makanan atau oral.
mengabsorpsi zat-zat gizi Catat jika lidah berwarna magenta,
berhubungan dengan faktor scarlet
biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan   Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
  Coping kecemasan)
Definisi :   Impulse control        Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil : menenangkan
jelas dari ketidaknyamanan   Klien mampu mengidentifikasi        Nyatakan dengan jelas harapan
atau ketakutan yang disertai dan mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
respon autonom (sumner cemas        Jelaskan semua prosedur dan apa
tidak spesifik atau tidak yang dirasakan selama prosedur
  Mengidentifikasi,
diketahui oleh individu);        Pahami prespektif pasien terhdap
perasaan keprihatinan mengungkapkan dan situasi stres
disebabkan dari antisipasi menunjukkan tehnik untuk        Temani pasien untuk memberikan
terhadap bahaya. Sinyal ini mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
merupakan peringatan  Vital sign dalam batas normal
       Berikan informasi faktual
adanya ancaman yang akan   Postur tubuh, ekspresi wajah, mengenai diagnosis, tindakan
datang dan memungkinkan bahasa tubuh dan tingkat prognosis
individu untuk mengambil aktivitas menunjukkan
       Dorong keluarga untuk menemani
langkah untuk menyetujui berkurangnya kecemasan
anak
terhadap tindakan
       Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan
       Dengarkan dengan penuh
        Gelisah
perhatian
        Insomnia
       Identifikasi tingkat kecemasan
        Resah
       Bantu pasien mengenal situasi
        Ketakutan
yang menimbulkan kecemasan
        Sedih
       Dorong pasien untuk
        Fokus pada diri mengungkapkan perasaan,
        Kekhawatiran ketakutan, persepsi
        Cemas          Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
         Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan