No Diagnosa Keperawatan
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
-    Kelemahan
-    Haus
-    Penurunan turgor kulit/lidah
-    Membran mukosa/kulit kering   Tidak ada tanda tanda dehidrasi,        Monitor masukan makanan / cairan
-    Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
-    Pengisian vena menurun
-    Perubahan status mental
-    Konsentrasi urine meningkat
-    Temperatur tubuh meningkat
-    Hematokrit meninggi
-    Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-    Kehilangan volume cairan
secara aktif
-    Kegagalan mekanisme
pengaturan
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
-    Penurunan tekanan
Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
  Fluid balance Fluid management
  Hydration        Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
  Nutritional Status : Food and
       Pertahankan catatan intake dan
Fluid Intake
output yang akurat
Kriteria Hasil :
       Monitor status hidrasi ( kelembaban
  Mempertahankan urine output
membran mukosa, nadi adekuat,
sesuai dengan usia dan BB, BJ
tekanan darah ortostatik ), jika
urine normal, HT normal
diperlukan
  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
       Monitor vital sign
dalam batas normal
dan hitung intake kalori harian
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak        Kolaborasikan pemberian cairan IV
ada rasa haus yang berlebihan        Monitor status nutrisi
       Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
       Dorong masukan oral
       Berikanpenggantian nesogatrik
sesuai output
       Dorong
keluarga untuk membantu
pasien makan
       Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
       Kolaborasi
dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
       Atur kemungkinan tranfusi
       Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC :
  Respiratory status : Ventilation
  Respiratory status : Airway Airway
patency
  Vital sign Status
Management
Kriteria Hasil :        Buka jalan nafas, guanakan teknik
 inspirasi/ekspirasi
-    Penurunan pertukaran udara
per menit
-    Menggunakan otot pernafasan
tambahan
-    Nasal flaring
-    Dyspnea
-    Orthopnea
-    Perubahan penyimpangan
dada
-    Nafas pendek
-    Assumption of 3-point position
-    Pernafasan pursed-lip
-    Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
-    Peningkatan diameter anterior-
posterior
-    Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
-    Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
-    Timing rasio
-    Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
        Hiperventilasi
        Deformitas tulang
        Kelainan bentuk dinding dada
        Penurunan energi/kelelahan
       Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
        Obesitas
        Posisi tubuh
  Mendemonstrasikan batuk chin lift atau jaw thrust bila perlu
efektif dan suara nafas yang        Posisikan pasien untuk
bersih, tidak ada sianosis dan memaksimalkan ventilasi
dyspneu (mampu        Identifikasi pasien perlunya
mengeluarkan sputum, pemasangan alat jalan nafas buatan
mampu bernafas dengan        Pasang mayo bila perlu
mudah, tidak ada pursed lips)        Lakukan fisioterapi dada jika perlu
       Keluarkan sekret dengan batuk atau
  Menunjukkan jalan nafas yang
suction
paten (klien tidak merasa
       Auskultasi suara nafas, catat adanya
tercekik, irama nafas,
suara tambahan
frekuensi pernafasan dalam
       Lakukan suction pada mayo
rentang normal, tidak ada
       Berikan bronkodilator bila perlu
suara nafas abnormal)
       Berikan pelembab udara Kassa
  Tanda Tanda vital dalam basah NaCl Lembab
rentang normal (tekanan        Atur intake untuk cairan
darah, nadi, pernafasan) mengoptimalkan keseimbangan.
       Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen
    Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
  Pertahankan jalan nafas yang paten
  Atur peralatan oksigenasi
  Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
         Kelelahan otot pernafasan Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
        Hipoventilasi sindrom
(tekanan nadi yang melebar,
        Nyeri bradikardi, peningkatan sistolik)
        Kecemasan Identifikasi penyebab dari perubahan
        Disfungsi Neuromuskuler vital sign

        Kerusakan persepsi/kognitif
        Perlukaan
pada jaringan
syaraf tulang belakang
        Imaturitas Neurologis
3 Resiko Infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan resiko   Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
masuknya organisme patogen  Knowledge : Infection control        Bersihkan lingkungan setelah
Faktor-faktor resiko :     Risk control dipakai pasien lain
        Prosedur Infasif Kriteria Hasil :        Pertahankan teknik isolasi

        Ketidakcukupan pengetahuan     Klien bebas dari tanda dan gejala        Batasi pengunjung bila perlu

untuk menghindari paparan infeksi        Instruksikan pada pengunjung untuk

patogen     Menunjukkan kemampuan untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

        Trauma mencegah timbulnya infeksi setelah berkunjung meninggalkan
        Kerusakan jaringan dan   Jumlah leukosit dalam batas pasien
peningkatan paparan normal        Gunakan sabun antimikrobia untuk

lingkungan   Menunjukkan perilaku hidup cuci tangan

        Ruptur membran amnion sehat        Cuci tangan setiap sebelum dan

        Agen farmasi (imunosupresan) sesudah tindakan kperawtan

        Malnutrisi         Gunakan baju, sarung tangan
        Peningkatan paparan sebagai alat pelindung
lingkungan patogen         Pertahankan lingkungan aseptik
        Imonusupresi selama pemasangan alat
        Ketidakadekuatan imum        Ganti letak IV perifer dan line central

buatan dan dressing sesuai dengan petunjuk

        Tidak adekuat pertahanan umum
sekunder (penurunan Hb,         Gunakan kateter intermiten untuk
Leukopenia, penekanan respon menurunkan infeksi kandung kencing
inflamasi)         Tingktkan intake nutrisi
        Tidak adekuat pertahanan        Berikan terapi antibiotik bila perlu

tubuh primer (kulit tidak utuh, Infection Protection (proteksi terhadap

trauma jaringan, penurunan infeksi)
kerja silia, cairan tubuh statis,        Monitor tanda dan gejala infeksi

perubahan sekresi pH, sistemik dan lokal

perubahan peristaltik)        Monitor hitung granulosit, WBC

        Penyakit kronik        Monitor kerentanan terhadap infeksi

       Batasi pengunjung

       Saring pengunjung terhadap


4 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak   Nutritional Status : nutrient Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau lebih di  Beratbadan ideal sesuai dengan intake Fe
bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
-    Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada rongga
mulut
-    Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
-    Dilaporkan atau fakta adanya
penyakit menular
       Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
       Pertahankan teknik isolasi k/p
       Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
       Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
       Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
       Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
       Dorong masukan cairan
       Dorong istirahat
       Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
       Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
       Ajarkan cara menghindari infeksi
       Laporkan kecurigaan infeksi
       Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
  Adanya peningkatan berat badan yang dibutuhkan pasien.
sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
tinggi badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
  Mampumengidentifikasi protein dan vitamin C
kebutuhan nutrisi Berikan substansi gula
  Tidk ada tanda tanda malnutrisi Yakinkan diet yang dimakan
  Menunjukkan peningkatan fungsi mengandung tinggi serat untuk
pengecapan dari menelan mencegah konstipasi
  Tidak terjadi penurunan berat Berikan makanan yang terpilih ( sudah
badan yang berarti dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 kekurangan makanan Nutrition Monitoring
-    Dilaporkan adanya perubahan BB pasien dalam batas normal
sensasi rasa Monitor adanya penurunan berat badan
-    Perasaan ketidakmampuan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
untuk mengunyah makanan biasa dilakukan
-    Miskonsepsi Monitor interaksi anak atau orangtua
-    Kehilangan BB dengan selama makan
makanan cukup Monitor lingkungan selama makan
-    Keengganan untuk makan Jadwalkan pengobatan  dan tindakan
-    Kram pada abdomen tidak selama jam makan
-    Tonus otot jelek Monitor kulit kering dan perubahan
-    Nyeri abdominal dengan atau pigmentasi
tanpa patologi Monitor turgor kulit
-    Kurang berminat terhadap Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
makanan mudah patah
-    Pembuluh darah kapiler mulai Monitor mual dan muntah
rapuh Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
-    Diare dan atau steatorrhea dan kadar Ht
-    Kehilangan rambut yang cukup Monitor makanan kesukaan
banyak (rontok) Monitor pertumbuhan dan
-    Suara usus hiperaktif perkembangan
-    Kurangnya informasi, Monitor pucat, kemerahan, dan
misinformasi kekeringan jaringan konjungtiva
Faktor-faktor yang Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan : Catat adanya edema, hiperemik,
Ketidakmampuan pemasukan hipertonik papila lidah dan cavitas
atau mencerna makanan atau oral.
mengabsorpsi zat-zat gizi Catat jika lidah berwarna magenta,
berhubungan dengan faktor scarlet
biologis, psikologis atau
ekonomi.
5 Cemas NOC : NIC :
  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
Definisi :
kecemasan)
  Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas
       Gunakan pendekatan yang
dari ketidaknyamanan atau   Impulse control
menenangkan
ketakutan yang disertai respon Kriteria Hasil :
       Nyatakan dengan jelas harapan
  Klien mampu mengidentifikasi
autonom (sumner tidak spesifik
terhadap pelaku pasien
atau tidak diketahui oleh dan mengungkapkan gejala
       Jelaskan semua prosedur dan apa
individu); perasaan cemas
yang dirasakan selama prosedur
keprihatinan disebabkan dari   Mengidentifikasi,
       Pahami prespektif pasien terhdap
antisipasi terhadap bahaya. mengungkapkan dan
situasi stres
Sinyal ini merupakan menunjukkan tehnik untuk
       Temani pasien untuk memberikan
peringatan adanya ancaman mengontol cemas
keamanan dan mengurangi takut
yang akan datang dan   Vital sign dalam batas normal
       Berikan informasi faktual mengenai
memungkinkan individu untuk   Postur tubuh, ekspresi wajah,
 mengambil langkah untuk bahasa tubuh dan tingkat diagnosis, tindakan prognosis
menyetujui terhadap tindakan aktivitas menunjukkan        Dorong keluarga untuk menemani
Ditandai dengan berkurangnya kecemasan anak
        Gelisah        Lakukan back / neck rub

        Insomnia        Dengarkan dengan penuh perhatian

        Resah        Identifikasi tingkat kecemasan

        Ketakutan        Bantu pasien mengenal situasi yang

        Sedih menimbulkan kecemasan

        Fokus pada diri        Dorong pasien untuk
        Kekhawatiran mengungkapkan perasaan,
        Cemas ketakutan, persepsi
       Instruksikan pasien menggunakan

teknik relaksasi
       Barikan obat untuk mengurangi

kecemasan
6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
Definisi :   Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya   Kowledge : health Behavior 1.       Berikan penilaian tentang tingkat

informasi kognitif sehubungan Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang proses

dengan topic spesifik.   Pasien dan keluarga menyatakan penyakit yang spesifik
Batasan karakteristik : pemahaman tentang penyakit,2.       Jelaskan patofisiologi dari penyakit
memverbalisasikan adanya kondisi, prognosis dan program dan bagaimana hal ini berhubungan
masalah, ketidakakuratan pengobatan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
mengikuti instruksi, perilaku   Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat.
tidak sesuai. melaksanakan prosedur yang 3.       Gambarkan tanda dan gejala yang

Faktor yang berhubungan : dijelaskan secara benar biasa muncul pada penyakit, dengan
keterbatasan kognitif,   Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat
interpretasi terhadap informasi menjelaskan kembali apa yang 4.       Gambarkan proses penyakit, dengan

yang salah, kurangnya dijelaskan perawat/tim cara yang tepat

keinginan untuk mencari kesehatan lainnya. 5.       Identifikasi kemungkinan penyebab,

informasi, tidak mengetahui dengna cara yang tepat

sumber-sumber informasi. 6.       Sediakan informasi pada pasien

tentang kondisi, dengan cara yang

tepat
7.       Hindari jaminan yang kosong
8.       Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9.       Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10.  Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11.    Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12.    Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13.    Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
14.  Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat