INTERVENSI KEPERAWATAN

N T PERENCANAAN
O G DIAGNOSA
L KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
(NOC) KEPERAWATAN
(NIC)
1 Kekurangan volume Setelah dilakukan intervensi  Monitor perubahan  Memantau perubahan
. cairan kurang dari keperawatan selama status paru atau yang terjadi pada pasien
kebutuhan tubuh 3 X 24 Jam, diharapkan jantung yang
NOC : menunjukan kelebihan
berhubungan dengan output
 Dipertahankan pada skala 4 cairan atau dehidrasi
yang berlebihan (Diare)
 atau ditingkatkan ke skala 5  Pantau adanya tanda  Memonitor untuk
NANDA (Domain 2,kelas
 skala 1 (sangat dan gejala overhidrasi menghilangkan gejala
5,00027) terganggu) yang memburuk atau dehidrasi
 Batasan  skala 2 (banyak dehidrasi (misalnya,
karakteristik terganggu) ronki basah di
 Haus  skala 3 ( cukup lapangan paru
 Kelemahan terganggu) terdengar,
 Kulit  skala 4 (sedikit polyuria,atau oliguria,
kering terganggu) perubahan prilaku,
 Membrane  skala 5 (tidak kejang, saliva berbusa
mukosa terganggu) dan kental, mata
kering dengan kriteria hasil : cekung atau edema,
 Peningkata 1. tekanan darah napas dangkal dan
n frekuensi 2. denyut nadi radial cepat)
nadi 3. tekanan arteri rata-  Timbang berat badan  Mengetahui keadaan
 Peningkata rata harian dan pantau umum pasien
n 4. tekanan vena gejala
hematocrit sentral  Berikan cairan yang  Mempertahankan
 Peningkata 5. tekanan baji paru- sesuai keseimbangan cairan
n paru  Tingkatan  Memberikan asupan
konsentrasi 6. denyut perifer intake/asupan cairan cairan yang sesuai dengan
urine 7. keseimbangan per oral (misalnya, yang di butuhkan
 Peningkata intake dan output memberikan cairan
n suhu dalam 24 jam oral sesuai preferensi
 tubuh 8. berat badan stabil pasien, tempatlan
 Penurunan 9. turgor kulit [cairan] ditempat yang
berat 10. kelembaban mudah di jangkau ,
badan tiba- membrane mukosa memberikan sedotan,
tiba 11. serum elektrolit dan menyediakan air
 Penurunan 12. hematocrit segar) yang sesuai
haluaran 13. berat jenis urine  Berikan [cairan]  Menghindari Tidak terjadi
urine 14. hipertensi pengganti nasogastric nya iritasi dan infeksi
 Penurunan ortostatik yang diresepkan
pengisian 15. suara napas berdasarkan output ,
vena adventif yang sesuai
 Penurunan 16. asites  Irigasi selang  Selang nasogastric di
tekanan 17. distensi vena leher nasogastric dengan irigasi untuk
darah 18. edema perifer normal saline,sesuai mempertahankan potensi
 Penurunan 19. bola mata cekung kebijakan lembaga dan
tekanan dan lembek indikasi
nadi 20. konfusi  Berikan air melalui  Menyediakan makanan
 Penurunan 21. kehausan selang, sesuai pada pasien yang
turgor kulit 22. kram otot kebijakan lembaga dan membutuhkan makanan
23. pusing indikasi
 Penurunan
turgor  Berikan serat yang  Memenuhi stataus nutrisi
lidah diresepkan untuk pasien dapat memberikan
 Penurunan pasien dengan selang penyembuhan
volume makan untuk
nadi mengurangi
 Perubahan kehilangan cairan dan
status elektrolit melalui diare
mental  Minimalkan  Mengetahui pemasukan
 Faktor yang pemberian konsumsi dan pengeluaran makanan
berhubungan kepingan es atau pasien
 Kegagalan kurangi jumlah asupan
mekanisme oral pada pasien
regulasi dengan selang
lambung yang
 Kehilanga
terhubung dengan
n cairan
suksion
aktif
 Minimalkan asupan  Berikan obat terapi
makanan dan farmakologi
minuman dengan
dieuretik atau
pencahar (misalnya,
the,kopi,plum,supleme
n herbal)
 Jaga infus intravena  Melihat agar selang infus
yang tepat, tranfusi tidak ada sumbatan
darah,atau laju aliran
enternal, terutama jika
tidak diatur oleh
pompa
 Pastikan bahwa larutan  Lihat indikasi sebelum
intravena yang lauran elektrolit diberikan
mengandung
elektrolitdiberikan
dengan aliran yang
konstan dan sesuai
 Jaga pencatatan  Mempertahankan
intake/asupan dan keseimbangan cairan
output yang akurat
 Pantau adanya tanda  Melihat adanya tanda atau
dan gejala retensi gejala yang di timbulkan
cairan dari pemberian cairan
 Batasi cairan yang  Memberikan cairan sesuai
sesuai indikasi
 Monitor tanda-tanda  Melihat keadaan umum
vital yang sesuai pasien
 Perbaiki dehidrasi pra  Mengurangi terjadinya
operasi dengan benar dehidrasi
 Monitor respon pasien  Memantau keadaan dari
terhadap terapi pasien setelah di berikan
elektrolit yang cairan
diresepkan
 Monitor manifestasi  Memantau pemasukan
 dari dan pengeluaran cairan
ketidakseimbangan
elektrolit
 Berikan resep diet  Menjaga agar
yang tepat untuk keseimbangan bb pasien
cairan tertentu atau normal
pada
ketidakseimbangan
elektrolit
(misalnya,rendah
sodium,cairan
dibatasi,ginjal,dan
tidak manambahkan
garam)
 Berikan suplemen  Mengurangi terjadinya
elektrolit tambahan dehidrasi
yang diresepkan
 Berikan elektrolit  Agar Memberikan
terikat resin yang kesembuhan dengan cepat
diresepkan dengan pada pasien
tepat
 Monitor efek samping  Melihat adanya gejala
dari suplemen yang di timbulkan dari
elektrolit yang suplemen elektrolit
diresepkan (misalnya,  Melihat perubahan pasien,
mual,mumtah,diare) apakah masih ada tanda
 Amati membrane atau gejala yang di
bukal temukan
pasien,skelera,dan
kulit terhadap
indikasi,perubahan
cairan dan
keseimbangan
elektrolit (misalnya,
kekeringan,sianosi,dan
jaundice)
 Konsultasikan dengan  Supaya memberikan
dokter jika tanda dan penyembuhan dengan
gejala cepat pada pasien
ketidakseimbangan
cairan dan/atau
elektrolit menetap atau
memburuk
 Lakukan tindakan  Membantu pasien
tindakan untuk menjaga keseimbangan
mengontrol kehilangan elektrolitnya
elektrolit yang
berlebihan (misalnya
dengan
mengistirahatkan usus,
mengubah jenis
diereutik, atau
pemberian antipiretik)
yang sesuai
 Lakukan tindakan  Mencegah terjadinya
tindakan untuk diare yang berlebihan
mengistirahatkan
saluran cerna (yaitu
membatasi makanan
atau mengurangi
intake/ asupan cairan
dari produk susu) jika
sesuai
 Siapkan pasien untuk  Mencegah terjadinya
dialysis (misalnya kekurangan cairan pada
dengan membantu pasien
penempatan kateter
untuk dialisis, ) yang
sesuai
 Monitor kehilangan  Mencegah terjadinya
cairan ( misalnya kehilangan cairan pada
perdarahan,muntah, pasien
 diare,keringat, dan
takipnea)
 Tingkatkan citra tubuh  Pasien mengetahui cara
dan harga diri yang mengatasi masalahnya
positif jika sendiri
kekhawatiran
diekspresikan sebagai
akibat dari retensi
cairan berlebihan
 Bantu pasien dengan  Kebutuhan cairan pasien
gejala sisa yang tidak terpenuhi dengan bai
diinginkan dari
peresepan rejimen
terapi (misalnya,
pasien dengan rasa
takut,frekuensi BAK
atau inkontensia akibat
diereutik yang
memiliki batasan
asupan cairan)untuk
mencapai
keseimbangan cairan
yang memadai
 Instruksikan pasien  Pasien dan keluarga
dengan keluarga mengetahui apa saja yang
mengenai alasan untuk di perlukan oleh pasien
pembatasan cairan
,tindakan hidrasi, atau
administrasi elektrolit
tambahan , seperti
yang ditunjukan

2 Resiko perubahan nutrisi
. kurang dari kebutuhan tubuh
b.d tidak adekuatnya intake
dan output yang berlebihan
Setelah dilakukan intervensi  Tentukan status gizi  Kebutuhan gizi yang
keperawatan selama pasien dan cukup akan memenuhi
3 X 24 Jam, diharapkan kemampuan [pasien] status gizi pasien
NOC : Status nutrisi makanan
untuk memenuhi
( NANDA , domain 2, kelas 1, dan cairan kebutuhan gizi
00002)  Dipertahankan pada skala 4
 Batasan Karakteristik  atau ditingkatkan ke skala 5  Identifikasi [adanya]
 Berat badan  Skala 1 (tidak adekuat) alergi atau intoleransi  Makanan yang
20% atau  Skala 2 (sedikit adekuat) makanan yang dimiliki mengandung zat gizi baik
lebih di  Skala 3 (cukup adekuat) mencegah pasien terkena
pasien
bawah  Skala 4 (sebagian besar alergi
rentang berat adekuat)
badan ideal  Tentukan apa yang
 Skala 5 (sepenuhnya  Makanan prefensi sanagt
 Bising usus menjadi preferensi
adekuat) dianjurkan untuk pasien
hiperaktif makanan bagi pasien
 Cepat Dengan Kriteria Hasil :  Intruksikan pasien
kenyang  Diet sangat dibutuhkan
1. Asupan makanan mengenai kebutuhan
setelah makan oleh pasien untuk
2. Asupan gizi nutrisi (yaitu : memenuhi kebutuhan
 Diare 3. Asupan cairan membahas pedoman nutrisi
 Gangguan 4. Energy
diet dan piramida
sensasi rasa 5. Rasio
 Kehilanganra 6. Hdirasi makanan)
mbut  Bantu pasien
berlebihan menentukan pedoman  Piramida makanan untuk
 Kelemahan atau piramida pedoman dalam
otot makanan yang paling pemenuhan kebutuhan
pengunyah nutrisi pasien
cocok dalam
 Kelemahan memenuhi kebutuhan
otot untuk
nutrisi dan preferensi
menelan
 Kerapuhan (misalnya, piramida
kapiler makanan vegetaria,
 Kesalahan piramida panduan
informasi makanan, dan
 Kesalahan piramida makanan
persepsi untuk lanjut usia lebih
 Ketidakmamp dari 70)
uan memakan
 Tentukan jumlah
makanan
kalori dan jenis nutrisi  Memenuhi persyaratan
  Kram yang dibutuhkan untuk gizi berdasarkan jumlah
abdomen memenuhi persyaratan kalori dan jenis nutrisi
 Kurang gizi
informasi
 Kurang minat
 Berikan pilihan
pada makanan  Makanan yang sehat
 Membrane makanan sambil
sangat diperlukan pada
mukosa pucat menawarkan
saat diet
 Nyeri bimbingan terhadap
abdomen pilihan [ makanan ]
 Penurunan yang lebih sehat, jika
berat badan diperlukan
dengan  Atur diet yang
asupan makan
adekuat
diperlukan (yaitu :  Menambah dan
 Sariawan menyediakan makanan mengurangi makanan
rongga mulut protein tinggi ; sangat berpengaruh untuk
 Tonus otos menyarankan diet
menurun menggunakan bumbu
 Faktor yang dan rempah-rempah
berhubungan sebagai alternatif
 Faktor untuk garam,
biologis
menyediakan
 Faktor
pengganti gula;
ekonomi
 Gangguan menambahkan atau
psikososial mengurangi kalori,
 Ketidakmamp menambah atau
uan makan mengurangi
 Ketidakmamp vitamin,mineral atau
uan mencerna suplemen)
makanan  ciptakan lingkungan
 Ketidakmamp
uan
pada saat  Lingkungan sangat
mengkomsumsi berpengaruh saat
mengabsorpsi
makanan (misalnya, mengkonsumsi makanan
 nutrient bersih, berventilasi,
 Kurang santai, dan bebas dari
asupan bau yang menyengat )
makanan  lakukan / bantu pasien
terkait dengan
perawatan mulut  Perawatan mulut sangat
sebelum makan dianjurkan sebelum
makan
 pastikan pasien
menggunakan gigi
baru yang pas, dengan
 Gunakan cara yang tepat
cara yang tepat menggunakan gigi baru
 beri obat-obatan pas
sebelum makan
( misalnya :  Sebagai penghalang rasa
penghilang rasa sakit, sakit berikan obat-obatan
antiemetik), jika sebelum makan untuk
diperlukan kenyamanan pasien
 anjurkan pasien untuk
duduk pada posisi  Membantu pasien untuk
tegak dikursi, jika duduk dikursi
memungkinkan
 pastikan makanan
disajikan dengan cara  Penyajian makanan yang
menarik akan menambah
yang menarik dan
nafsu makan
pada suhu yang paling
cocok untuk
komsumsi secara
optimal
 anjurkan keluarga
untuk membawa
 Beritahu keluarga agar
makanan favorit
membawa makanan
 pasien favorit pasien
semantara[ pasien]
berada dirumah sakit
atau fasilitan
perawatan, yang sesuai
 bantu pasien membuka
kemasan makanan,  Buka kemasan makanan
memotong makanan, jika pasien tidak mampu
dan makan, jika membukanya
diperlukan
 anjurkan pasien
 Modifikasi diet sangat
mengenai modifikasi diperlukan pasien
diet yang diperlukan
( misalnya, NPO,
cairan bening, cairan
penuh, lembut, atau
diet sesuai toleransi )
 anjurkan pasien
 Sesuaikan kebutuhan diet
dengan kebutuhan diet dan kondisi pasien
untuk kondisi sakit
( yaitu: untuk pasien
dengan penyakit
ginjal, pembatasan
natrium, kalium,
protein, dan cairan)
 anjurkan pasien
berkait dengan  Membantu pasien
kebutuhan makanan memenuhi nutrisinya
tertentu berdasarkan dengan baik
perkembangan atau
usia (misalnya,
peningkatan kalsium,
 protein, cairan dan
kalori untuk
menyusui;
peningkatan asupan
serap untuk mencegah
konstipasi pada orang
dewasa yang lebih tua
 tawarkan makanan
ringan yang padat gizi  Makanan ringan dan
bergizi bisa diberikan
kepada pasien
 pastikan diet
mencakup makanan  Makanan tinggi
tinggi kandungan serat kandungan serat sangat
untuk mencegah dianjurkan untuk
konstipasi mencegah konstipasi
 monitor kalori dan
asupan makanan
 Asupan makanan salah
satunya kalori sangat
 monitor kecendrungan dibutuhkan
terjadinya penurunan  Penurunan dan kenaikkan
dan kenaikan berat berat badan sering terjadi
badan karena kecenderungan
diet
 Anjurkan pasien untuk
memantau kalori  Buku harian sangat
intake makanan diperlukan untuk
(misalnya, buku harian memantau kalori intake
makanan) pasien
 Dorongan untuk [
melakukan ]  Teknik pengawetan
makanan yang aman bisa
bagaimana cara
dilakukan untuk makanan
 menyiapkan makanan pasien
[dengan] aman dan
teknik-teknik
pengawetan makanan
 Bantu pasien untuk
mengakses program-  Program komunitas gizi
program gizi sangat diperlukan untuk
komunitas ( misalnya, mrngakses pasien
perempuan, bayi, dan
anak, kupon makanan,
dan makanan yang
diantar kerumah)
 Berikan arahan, bila
diperlukan.  Arahan diet sangat
dieprlukan

3 Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi  Bimbingan antisipatif  Mengarahkan kepada
. kurangnya pengetahuan keperawatan selama … x 24 pasien tentang sesuatu
(NANDA,Domain 9,Kelas Jam, diharapkan yang sedang terjadi
2,00146) NOC : Tingkat Kecemasan
 Batasan Karakteristik  Dipertahankan pada skala
 Perilaku  atau ditingkatkan ke skala  Pengurangan  Membantu pasien dalam
 Agitasi  skala 1 (berat) kecemasan mengurangi rasa
 Gelisah  skala 2 (cukup berat) kecemasan
 Gerakan  skala 3 (sedang)
ekstra  skala 4 (ringan)
 Insomnia  skala 5 (tidak ada)  Teknik menenangkan  Lakukan suatu tindakan
 Kontak mata yang membuat pasien
yang buruk Dengan kriteria hasil merasa tenang
 Melihat 1. Tidak dapat beristirahat  Peningkatan koping  Membantu pasien dalam
sepintas 2. Berjalan mondar-mandir meningkatkan
 Mengekspresi 3. Meremas-remas tangan penyelesaian masalah
kan 4. Distress
kekhawatiran 5. Perasaan gelisah
 karena 6. Otot tegang  Bantuan pemeriksaan  Membantu melakukan
perubahan 7. Wajah tegang  Terapi relaksasi pemeriksaan
dalam 8. Iritabilitas  Mengajak pasien untuk
peristiwa 9. Tidak bisa mengambil mengurangi rasa cemas
hidup keputusan dengan melakukan teknik
 Penurunan 10. Peningkatan tekanan relaksasi
produktivitas darah
 Perilaku 11. Peningkatan frekuensi
mengintai pernapasan  Pengurangan stress  Membantu pasien untuk
 Tampak 12. Dilatasi pupil relokasi mengurangi pemindahan
waspada 13. Berkeringat dingin stress
 Afektif 14. Pusing
 Berfokus pada 15. Fatigue
diri sendiri 16. Penurunan produktivitas
 Distress 17. Gangguan tidur  Peningkatan keamanan  Meningkatkan rasa
18. Perubahan pola BAB keamanan pada pasien
 Gelisah
19. Perubahan pada pola  Membantu pasien dalam
 Gugup
makan  Dukungan emosional dukungan emosional
 Kesedihan
yang  Mengajarkan pasien
mendalam tentang urutan perawatan
 Ketakutan  Membantu pasien dalam
 Menggerutkan  Pengajaran : setiap pertanyaan yang
gigi prosedur/perawatan diajukan
 Menyesal  Memantau hasil TTV
 Peka
 Konsultasi melalui
 Perasaan tidak
telepon
adekuat
 Putus asa
 Ragu
 Sangat
khawatir  Monitor tanda-tanda
 Senang vital
berlebihan
 Fisiologis
 Gemetar
  Peningkatan
keringat
 Peningkatan
ketegangan
 Suara bergetar
 Tremor
 Tremor tangan
 Wajah tegang
 Simpatis
 Anoreksia
 Diare
 Dilatasi pupil
 Eksitasi
kardiovaskuler
 Gangguan
pernapasan
 Jantung
berdebar-
debar
 Kedutan otot
 Lemah
 Mulut kering
 Peningkatan
denyut nadi
 Peningkatan
frekuensi
pernafasan
 Peningkatan
reflex
 Peningkatan
tekanan darah
 Vasokontriksi
superfisial
 Wajah
memerah
 Parasimpatis
 Anyang-
anyangan
 Diare
 Dorongan
segera
berkemih
 Gangguan
pola tidur
 Kesemutan
pada
ekstremitas
 Letih
 Mual
 Nyeri
abdomen
 Penurunan
denyut nadi
 Penurunan
tekana darah
 Pusing
 Sering
berkemih
 Kognitif
 Bloking
pikiran
 Cenderung
menyalahkan
orang lain
 Gangguan
konsentrasi
 Gangguan
perhatian
 Konfusi
 Lupa
  Melamun
 Menyadari
gejala
fisiologis
 Penurunan
kemampuan
untuk belajar
 Penurunan
kemampuan
untuk
memecahkan
masalah
 Penurunan
lapang
persepsi
 Preokupasi

 Faktor yang
berhubungan
 Ancaman
kematian
 Ancaman pada
status terkini
 Hubungan
interpersonal
 Kebutuhan
yang tidak
dipenuhi
 Konflik nilai
 Konflik
tentang tujuan
hidup
 Krisis maturasi
 Krisis situasi
 Pajanan pada
 toksin
 Penularan
interpersonal
 Penyalahgunaa
n zat
 Perubahan
besar
(mis,status
ekonomi,lingk
ungan,status
kesehatan,fung
si peran,status
peran)
 Riwayat
keluarga
tentang
ansietas
 Stressor
 N DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL
O KEPERAWATAN NOC NIC
1. Diare berhubungan Setelah dilakukan intervensi NIC : Manajemen Diare
dengan proses keperawatan selama ... x 24 jam
Aktivitas- aktivitas :
infeksi,Inflamasi diharapkan 
 Tentukan riwayat diare  Untuk mengetahui
NOC : Eliminasi Usus riwayat diare yang
Dipertahankan pada ....  atau dialami pasien 

Ditingkatkan ke ...  Instruksikan pasien atau  Untuk mengetahui

anggota keluarga untuk warna,volume,
 1. Sangat terganggu mencatat warna, volume, frekuensi dan
 2. Banyak terganggu frekuensi dan konsistensi konsistensi tinja 
 3. Cukup terganggu tinja
 4. Sedikit terganggu
 5. Tidak terganggu  Identifikasi faktor yang
bisa menyebabkan diare  Untuk mengetahui
(misalnya,medikasi,bakte hal yang
  menyebabkan
ri dan pemberian
Dengan Kriteria Hasil : makanan lewat selang) diare 

 Monitor dan gejala diare  Untuk memantau

1. Pola eliminasi
tanda dan gejala
2. Kontrol gerakan usus
diare yang dialami
3. Warna Feses pasien
4. Jumlah feses untuk diet
5. Feses lembut dan  Amati turgor kulit secara  Dilakukan untuk
berbentuk berkala mengetahui apakah
6. Kemudahan BAB ada penurunan
7. Tekanan Sfingter dengan turgor kulit
8. Otot untuk mengeluarkan  
feses
9. Pengeluaran feses tanpa
bantuan
10. Suara bising usus