Lampiran.

INSTRUMEN PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

NAMA MAHASISWA :…………………………………………..

NIM :…………………………………………..

SCORE
ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
1 Proses keperawatan:
a. Menuliskan kondisi pasien
b. Menuliskan diagnosa keperawatan
c. Tujuan dan tindakan keperawatan yg dipilih
2 Strategi komunikasi tindakan keperawatan fase
orientasi:
a. Salam terapeutik dan perkenalan
b. Evaluasi/ validasi
c. Kontrak (TWT)
3 Fase kerja
a. Tehnik komunikasi
b. Sikap terapeutik
c. Langkah-langkah tindakan keperawatan
4 Fase terminasi:
a. Evaluasi subjektik dan objektif
b. Rencana tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang (TWT)
TOTAL SCORE :

Bengkulu,………………………20...
Penguji/ Pembimbing

(………………………………………)
Lampiran. 2

INSTRUMEN PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

NAMA MAHASISWA :…………………………………………..

NIM :………………………………… ……….

SCORE
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
Persiapan Proposal TAK
1 Sistematika penulisan proposal TAK
2 Keteapatan waktu pelaksanaan TAK
3 Ketepatan tempat TAK
4 Ketepatan Media
5 Ketepatan perawat/ terapis
6 Ketepatan pemilihan topic TAK
7 Pembuatan program antisipasi
8 Ketepatan tujuan TAK
9 Ketepatan pembuatan latar belakang TAK
10 Ketepatan pemilihan metode TAK
Pelaksanaan TAK
11 Kemampuan leader/coleader melaksanakan
perannya
12 Kemampuan fasilitator melaksanakan perannya
13 Kemampuan observer melaksanakan perannya
14 Penggunaan media sesuai rencana
15 Setting tempat TAK
16 Persiapan peserta TAK
17 Pemanfaatan waktu yang disediakan
18 Langkah-langkah TAK dilakukan secara urut dan
sistematis
Evaluasi
19 Pelaksanaan evaluasi proses TAK
20 Pelaksanaan evaluasi hasil TAK
TOTAL SCORE :

Bengkulu,………………………20....
Penguji/ Pembimbing

(................................)
 Lampiran. 3

FORMAT PENILAIAN UJIAN SUPERVISI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

SKOR
NO ASPEK PENILAIAN KET
1 2 3 4
Pengkajian
1 Mengumpulkan data subjektif dan objektif
2 Menuliskan data secara lengkap
3 Melengkapi data pasien pada status
4 Mengumpulkan data penunjang
5 Melakukan analisa data
Penegakan diagnosa keperawatan
6 Penentuan diagnosa keperawatan atas dasar problem saja
7 Diagnose sesuai dengan realita kondisi pasien
8 Apabila ditemukan lebih dari dua diagnosa keperawatan dibuat
sesuai dengan diagnosa keperawatan prioritas
Perencanaan
9 Menuliskan tujuan dengan kriteria SMART
10 Menguraikan rencana tindak lanjut meliputi: Psikoterapeutik,
psikofarmaka dan manipulasi lingkungan
Responsi I
11 Memilih salah satu rencana tindakan yang akan dilakukan
12 Ketetapan memberikan jawaban
13 Argumentasi sesuai atau tepat dengan permasalahan dan
menggunakan konsep atau teori
14 Sikap sopan, jujur dan penampilan rapi
Implementasi
15 Menggunakan komunikasi terapeutik
16 Menggunakan media dan alat secara efisien
17 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain dalam pemberian obat
18 Memperhatikan tahapan tumbuh kembang
19 Melibatkan secara aktif keluarga pasien jika ada
Evaluasi
20 Menuliskan evaluasi formatif (SOAP)
21 Evaluasi dilakukan berdasarkan kondisi dan pencapaian pasien
22 Pendelegasian rencana tindakan yang belum dilakukan atau
tindakan yang perlu dilanjutkan pelaksanaannya pada perawat
ruangan
Responsi II
23 Ketepatan menjawab
24 Argumentasi sesuai/tepat dengan permasalahan dan
menggunakan landasan teori/ konsep
25 Sikap jujur, sopan, penampilan rapi
Dokumentasi
26 Tulisan jelas dan sistematis
27 Pembetulan kesalahan dengan dicoret dan diparaf dan dibuat
yang betul dibawahnya

Bengkulu,…………………20.....

Penguji/pembimbing

INSTRUMEN PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

SCORE
NO Nama Mahasiswa KET
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8