Rencana Keperawatan (SDKI, NIC-NOC)

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 Pain Management
agen pencedera jam klien mlaporkan nyeri a. Lakukan a. Mengetahui secara
fisiologis. berkurang, dapat mengontrol pengkajian nyeri spesifik tingkat
nyeri. secara nyeri dan lokasi
Definisi : Pengalaman NOC : Kontrol Nyeri konfrehensif
sensorik atau  Dipertahankan termasuk lokasi
emosional yang pada :- karakteristik,
berkaitan dengan  Ditingkatkan ke : 5 durasi, frekwensi, b. Reaksi pasien
keruskakan jaringan  1 : tidak pernah kwalitas dan terhadap nyeri
actual atau fungsional, menunjukan faktor presitipasi. dapat dilihat dari
dengan onset  2 : jarang b. Observasi reaksi reaksi non-verbal
mendadak atau lambat menunjukan non verbal dan
dan berintensitas  3: kadang-kadang ketidaknyamanan. c. Faktor eksternal
ringan hingga berat menunjukan dapat
yang berlangsun  4 : sering c. Kontrol mempengaruhi
kurang dari 3 bulan. menunjukan lingkungan yang tingkat nyeri
 5: secara dapat d. Mencegah faktor
Penyebab : konsisten mempengaruhi pencetus nyeri
 Agen pencedera menunjukan nyeri, seperti suhu e. Menentukan terapi
fisiologis Kriteria hasil: ruangan, yang akan diberikan
 Mengenali kapan pencahayaan dan f. Pasien dapat
Kondisi klinis terkait : nyeri terjadi : 5 kebisingan. mengurangi nyeri
 Infeksi  Menggambarkan d. Kurangi faktor secara mandiri
factor penyebab : 5 presipitasi nyeri.
 Menggunakan e. Kaji tipe dan g. Kolaborasi
tindakan sumber nyeri mempercepat
pencegahan ; 5 pengurangan nyeri
 Melaporkan nyeri f. Ajarkan tehnik h. Pada saat istirahat,
yang terkontrol ; 5 non farmakologi : maka pembuluh
nafas dalam, darah akan terjadi
NOC : Tingkat Nyeri kompres hangat. pelebaran /
 Dipertahankan g. Berikan analgetik vasodilatasi
pada :- untuk mengurangi sehingga nyeri
nyeri. berkurang
 Ditingkatkan ke :
h. Tingkatkan
5
istirahat. i. Mempersiapkan
 1: berat
 2: cukup berat klien dalam
 3: sedang mengatasi nyeri dan
 4: ringan meningkatkan
 5: tifdak ada kenyamanan klien
i. Berikan informasi
Kriteria hasil :
tentang nyeri j. Analgetik dapat
 Nyeri dilaporkan : 5
seperti penyebab berpengaruh
 Panjangnya episode nyeri, berapa lama terhadap tanda vital
nyeri : 5 nyeri akan klien
 Mengerang dan berkurang dan
menangis : 5 antisipasi
 Ekspresi nyeri ketidaknyamanan
wajah : 5 prosedur.
 j. Monitor vital sign
 sebelum dan
sesudah
pemberian
analgetik pertama
kali.
2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 Nutrition
ketidakmampuan jam klienmenunjukan Management a. Alergi makanan
menelan makanan, penurunan berat badan. a. Kaji adanya alergi dapat memperburuk
ketidak mampuan makanan keadaan nutrisi
mencerna makanan. NOC : Nutritional Status : b. Menyeimbangkan
food and Fluid Intake nutrisi sesuai
Definisi : Asupan  Dipertahankan pada : 3 b. Kolaborasi dengan kebutuhan
nutrisi tidak cukup  Ditingkatkan ke : 5 ahli gizi untuk
untuk memenuhi  1 : tidak adekuat menentukan jumlah
kebutuhan metabolisme  2 : sedikit adekuat kalori dan nutrisi c. Sebagai pengganti
 3: cukup adekuat yang dibutuhkan monitor intake
Penyebab :  4 : sebagian besar pasien. nutrisi pasien
 Ketidak adekuat c. Anjurkan pasien d. Pasien dengan
mampuan  5 : sepenuhnya ade untuk ketidakseimbangan
menelan makan kuat meningkatkan nutrisi berisiko
 Ketidak intake Fe mengalami
mampuan Kriteria Hasil : d. Anjurkan pasien penurunan BB dan
mencerna  Asupan makanan untuk gula darah
makanan secara oral : 5 meningkatkan e. Konstipasi dapat
 Asupan cairan secara protein dan vitamin menambah
Kondisi klinis terkait : oral : 5 C dan Berikan gangguan system
 Infeksi  Asupan cairan substansi gula gastrointestinal
intravena : 5 lainnya
e. Yakinkan diet yang f. Makanan pilihan
dimakan pasien akan
mengandung tinggi meningkatkan nafsu
serat untuk makan
mencegah g. Sebagai pengganti
konstipasi monitor intake
nutrisi pasien
f. Berikan makanan
yang terpilih (sudah h. Meningkatkan
dikonsultasikan kesadaran klien dan
dengan ahli gizi) keluarga mengenai
g. Ajarkan pasien pentingnya nutisi
bagaimana selama proses
membuat catatan penyembuhan
makanan harian. i. Lingkungan
h. Berikan informasi berpengaruh
tentang kebutuhan terhadap nafsu
nutrisi makan
j. Proses peningkatan
nutrisi tidak
i. Monitor lingkungan terganggu
selama makan.
j. Kaji kemampuan k. Memastikan
pasien untuk kebutuhan nutrisi
mendapatkan pasien terpenuhi
nutrisi yang l. Pasien dengan
 dibutuhkan kekurangan nutrisi
k. Jadwalkan berisiko untuk mual
penobatan dan dan muntah
kegiatan lain m. Mempercepat
berbenturan dengan peningkatan intake
waktu makan nutrisi
l. Monitor mual dan
muntah

n. Menghindari
m. Kolaborasi dengan makanan keluar
dokter tentang o. Menghindari
kebutuhan muntah setelah
suplemen makanan makan
seperti NGT
sehingga intake
cairan adekuat
dapat
dipertahankan.

n. Atur posisi semi

fowler atau fowler
tinggi selama
makan.

o. Kelola pemberian
anti emetic sesuai
program terapi.

Hipovalemia Setelah dilakukan tindakan a. Pertahankan catatan a. Intake output yang

berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 intake dan output adekuat
kehilangan cairan jam. Keseimbangan cairan yang akurat
aktif, kekurangan pasien terpenuhi b. Monitor status b. Mencegah syok
intake cairan. NOC : .Hidrasi hydrasi hipovolemik
 Dipertahankan pada : - (kelembaban
Definisi : penurunan  Ditingkatkan ke :5 membran mukosa,
volume cairan  1 : sangat terganggu nadi adekuat, c. Mengetahui tingkat
intravaskuler,  2 : banyak terganggu tekanan darah keparahan retensi
interstisial, dan/atau  3 : cukup terganggu ortostatik), jika cairan
intraseluler.  4 : sedikit terganggu diperlukan
 5 : tidak terganggu c. Monitor hasil d. Keparahan tingkat
Penyebab : laboraturium yang kekurangan cairan
 Kehilangan Kriteria hasil : sesuai dengan dapat dilihat dari
cairan aktif  Turgor kulit ; retensi cairan. tanda vital
 Kekurangan  Membrane mukosa : e. Mempercepat
intake cairan 5\ pengembalian
 Kegagalan  Intake cairan : cairan
d. Monitor vital sign f. Pendarahan
mekanisme  Output urin :
regulasi merupakan salah
satu inidikasi
e. Lakukan terapi IV penyebab terjadinya
Kondisi klinis terkait ;
 Diare hivopalemia
f. Monitor status
 Muntah pendarahan g. Mengurangi
penyebab masalah
 g. Hentikan bila
terjadi pendarahan h. Mengembalikan
cairan yang hilang
h. Persiapan transfuse
darah

i. Berikan cairan
intravena

j. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan

Diare berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC :

dengan proses keperawatan selama 3x 24 Diare Management a. Efek obat dapat
inflamasi, iritasi jam klien menunjukan a. Evaluasi efek menyebabkan iritasi
gastrointestinal peningkatan dalam samping lambung.
konsistensi feses. pengobatan
Definisi: Pasase feses terhadap b. Untuk
yang lunak dan tidak NOC : Eliminasi Usus gastrointestinal. mempercepat
berbentuk. mengatasi diare.
 Dipertahankan pada :- b. Ajarkan pasien c. Mengembalikan
Penyebab :  Ditingkatkan ke : 5 untuk nutrisi yang hilang
 Inflamasi  1 : Sangat menggunakan obat akibat diare.
gastrointestinal terganggu anti diare
 Iritasi  2 : banyak c. Instruksikan
gastrointestinal terganggu pasien/keluarga d. dapat mengetahui
Kondisi klinis terkait :  3 : cukup untuk mencatat penyebab, segera
 Demam Typoid terganggu warna, jumlah, dapat mempercepat
 4: sedikit frekuenai dan mengatasi masalah
terganggu konsistensi dari diare.
 5 : tidak terganggu feses
d. Evaluasi intake e. Untuk memantau
Kriteria Hasil : makanan yang perkembangan
 Pola eliminasi : 5 masuk proses perawatan.
 Kontrol gerakan usu : f. Observasi turgor
5 kulit dan
 Warna feses : 5 e. Identifikasi factor mengetahui status
 Feses lembut dan penyebab dari diare diare.
berbentuk: 5
 Suara bising usus : 5 f. Observasi turgor g. Untuk mengukur
kulit secara rutin intake output.
h. Bising usus diatas
g. Ukur diare/keluaran normal
BAB mengisyaratkan
adanya
h. Hubungi dokter permasalahan di
jika ada kenaikan perut.
bising usus

i. Stres dapat
menyebabkan diare.
i. Ajarkan tehnik
 menurunkan stress j. Untuk menjamin
nutrisi yang masuk
j. Monitor persiapan benar benar sesuai
makanan yang dengan kondisi
aman pasien.