2.

Diagnosa Keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot beronkeulus
2) Ganguan perpusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung dan
vasolidaritas
3) Resiko ketidak seinbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
kapasitas
4) Ganguan titegritas kulit berhubungan dengan peningkatan produksi histime

3. Intervensi keperawatan

No. No. Rencana Rasional

Tujuan dan Kriteria Hasil
dx
1 I Setelah dilakukan tindakan 1.    Pastikan tidak 1.   Menurunkan
keperawatan selama … x terdapat benda resiko aspirasi /
24 jam di harapkan pasien atau zat tertentu masuknya suatu
mampu mempertahankan atau gigi palsu benda asing ke
pola pernapasan efektif pada mulut faring
dengan kriteria hasil : pasien 2.   Meningkatkan
-      Klien tidak mengeluh 2.   Atur posisi aliran sekret,
sesak klien : mencegah lidah
-      Bernafas spontan tanpa Letakkan pasien jatuh &
bantuan O2 pada posisi sim, menyumbat jalan
-      Tidak ada penggunaan permukaan datar nafas
otot bantu nafas dan dan miringkan 3.   Menurunkan
cuping hidung kepala pasien resiko aspirasi
-      RR normal 16-20 x/menit 3.   Lakukan atau asfiksia
penghisapan
sesuai indikasi 4.   Kolaborasi :
Untuk
4.   Kolaborasi : menurunkan
Berikan hipoksia cerebral
tambahan O2 atau
ventilasi manual
 sesuai kebutuhan

2. II Setelah dilakukan tindakan 1.   Kaji perubahan 1.      Perfusi serebral

keperawatan selama … x tiba-tiba atau secara langsung
24 jam diharapkan dapat gangguan mental berhubungan
memperbaiki perfusi kontinu (cemas, dengan curah
jaringan dengan kriteria gelisah, bingung, jantung. 
hasil : letargi, pingsan)
        Kulit pasien hangat 2.   Kaji warna kulit
        Tanda vital dalam batas apakah pucat,
normal sianosis, belang, 2.   Penurunan curah
        Pasien sadar atau catat kekuatan jantung
berorientasi nadi perifer dibuktikan oleh
penurunan
perfusi kulit dan
penurunan nadi
3. III Setelah dilakukan tindakan 1.   Kaji tanda-tanda 1. Indikator dari
keperawatan selama … x vital volume cairan
24 jam diharapkan sirkulasi
kebutuhan cairan tubuh
pasien dapat terpenuhi 2.   Kaji peningkatan 2.   Meningkatkan
dengan kriteria hasil : suhu dan durasi kebutuhan
-       Klien tampak segar demam, berikan metabolisme dan
-       Volume cairan klien dapat kompres hangat diforesis yang
terpenuhi sesuai indikasi, berlebihan
-      pertahankan dihubungkan
pakaian tetap dengan demam
kering, dalam
pertahankan meningkatkan
kenyamanan suhu kehilangan
lingkungan cairan yang
berlebihan
 3.   Ukur haluan 3.   Peningkatan
urine dan berat berat jenis urine
jenis urine atau penuruna
haluaran urine
menunjukan
perubaha perfusi
ginjal atau
volume sirkulasi.
4.   Memprtahankan
4.   Pantau keseimbangan
pemasukan oral cairan,
dan memasukan mengurangi rasa
cairan sedikitnya haus, dan
2500 ml/hari melembabkan
membran
mukosa
5.   Untuk membantu
5.   Kolaborasi mengurangi
dengan tim medis demam dan
lainnya dalam respon
pemberian obat- metabolisme,
obatan sesuai menurunkan
indikasi, missal: cairan tak kasat
antipiretik (aceta mata
minofen)
4. IV Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kulit setiap 1.   Untuk
keperawatan selama … x hari. Catat warna mengetahui ada
24 jam diharapkan dapat kulit, turgor tidaknya
-      menunjukan kemajuan kulit, sirkulasi perubahan kulit
pada luka atau dan sensasi
penyembuhan dengan 2.   Mempertahankan
 kriteria hasil : 2.   Perthankan kebersihan
-       Klien tidak lagi hygiene kulit, karena kulit tiap
menggaruk – garuk misalnya kering dapat
badannya membasuh dan menjadi barier
-       Klien merasa nyaman kemudian infeksi dan
-       Klien dapat mengeringkan masase dapat
mempertahankan integritas dengan hati-hati meningkatkan
kulitnya dan melakukan sirkulasi kulit
masase dengan dan kenyamanan
- menggunakan 3.   Friksi kulit di
lotion atau cream sebabkan oleh
3.   Pertahankan kain yang
kebersihan berkerut dan
lingkungan basah yang dapat
pasien seperti menyebabkan
seprei bersih iritasi dan
kering dan tidak potensial
berkerut terhadap infeksi
4.   Menurunkan
tekanan pada
kulit dari
1. Sarankan pasien istirahat lama di
untuk melakukan tempat tidur
ambulasi
beberapa jam 5.   Kuku yang
sekali jika panjang atau
memungkinkan kasar dapat
meningkatkan
5.   Gunting kuku kerusakan
secara teratur dermal
6.   Kolaborasi :
 Digunakan pada
perawatan lesi
6.   Kolaborasi : kulit. Jika
Gunakn atau digunakan salep
berikan obat- multi dosis,
obatan atau perawatn harus
sistemik sesuai dilakuakn untuk
indikasi. menghindari
kontaminasi
silang

4. Implementasi
Dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah di susun

5. Evaluasi
Hal yang perlu yang di evaluasi dengan pemberian asuhan berfokus pada ceriktia hasil dari
tiap tiap masalah keperawatan dengan pedoman pembuata SOAP atau SOAPIE pada masalah
yang tidak terselsaikan atau teratasi sebagaian
 DAFTAR PUSTAKA

Subowo. 2011. Imonologi klinik.Bandung: Angkasa

Kowalak, Jenifer.2011.Buku Ajar Patofisiologi.Jakarta: EGC

Herdman, T.Heather. 2015. NANDA International Inc Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC

Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan
Nanda Nic-Noc Edisi Revisi. Jogjakarta:Mediction.