5.

INTERVENSI KEPERAWATAN
DX. KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TUPAN TUPEN
Pola nafas inefektif Stelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien semi fowler 1. Untuk memaksimalkan potensial
berhubungan dengan tindakan keperawatan selama 2 x 60 ventilasi
hiperventilasi sekunder, keperawatan menit pasien menunjukkan 2. Auskultasi suara nafas, catat adanya 2. Memonitor kepatenan jalan napas
kompensasi melalui selama 1 x 8 keefektifan pola nafas, suara tambahan
alkalosis respiratorik, yang jam Pola nafas dibuktikan dengan kriteria 3. Monitor respirasi dan status O2 3. Memonitor keadekuatan oksigen dan
ditandai dengan : inefektif teratasi hasil: respirasi
DS: Klien Mengeluh sesak - Frekuensi, irama dan 4. Pertahankan jalan nafas yang paten 4. Menjaga keadekuatan ventilasi
nafas kedalaman pernafasan 5. Kolaborasi pemberian oksigen 5. Meningkankan ventilasi dan asupan
DO: dalam batas normal oksigen
- Pola napas cepat - Tidak menggunakan 6. Monitor aliran oksigen 6. Menjaga aliran oksigen mencukupi
dangkal, otot-otot bantu kebutuhan pasien
- klien terpasang simple pernafasan 7. Monitor kecepatan, ritme, kedalama, dan 7. Monitor keadekuatan pernafasan
mask dengan O2 3L - Menunjukkan jalan nafas usaha pasien saat bernafas
- klien tampak sesak yang paten (klien tidak 8. Catat pergerakan dada, simetris atau 8. Melihat apakah ada obstruksi disalah
- RR = 34x/menit merasa tercekik, tidak tidak, menggunakan otot bantu satu bronkus atau adanya gangguan
pernafasan ventilasi
ada suara nafas
abnormal) 9. Monitor suara nafas 9. Mengetahui adanya sumbatan pada jalan
- Tanda Tanda vital dalam nafas
10. Monitor pola nafas : bradypnea, 10. Memonitor keadaan pernafasan klien.
rentang normal (tekanan
tachypnea, hiperventilasi, respirasi
darah , nadi, pernafasan)
kussmaul, respirasi cheyne-stokes dll
11. Ajarkan bagaimana batuk efektif 11. Memudahkan klien untuk batuk
Kelebihan volume cairan b.d Setelah Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi bunyi napas terhadap adanya 1. Indikasi terjadinya edema paru sekunder
penurunan kemampuan dilakukan keperawatan selama 3 x 2 krekels. akibat dekompensasi jantung.
ginjal untuk mengeluarkan tindakan jam Kelebihan volume 2. Pantau adanya DVJ dan edema anasarka 2. Dicurigai adanya GJK atau kelebihan
air dan menahan natrium, keperawatan cairan teratasi dengan 3. Hitung keseimbangan cairan dan volume cairan (overhidrasi)
yang ditandai dengan : selama 1 x 8 kriteria: timbang berat badan setiap hari bila 3. Penurunan curah jantung
DS :Klien mengatakan jam Kelebihan  Terbebas dari edema, tidak kontraindikasi. mengakibatkan gangguan perfusi ginjal,
kedua kaki bengkak volume cairan efusi, anaskara retensi natrium/air dan penurunan
DO: b.d penurunan  Bunyi nafas bersih, tidak haluaran urine. Keseimbangan cairan

6
 - Tampak kedua tubgkai
kaki oedema
- Klien tampak sesak
nafas,
- Ureum : 164
- Kreatinin 1,54
- BB HD yg lalu : 59 kg
- BB pre HD : 61 kg
- Turgor kulit > 2 detik
kemampuan ada dyspneu/ortopneu positif yang ditunjang gejala lain
ginjal untuk  Terbebas dari distensi (peningkatan BB yang tiba-tiba)
mengeluarkan vena jugularis, menunjukkan kelebihan volume
air dan menahan  Memelihara tekanan cairan/gagal jantung.
natrium, teratasi vena sentral, tekanan 4. Pertahankan asupan cairan total 2000 4. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
kapiler paru, output ml/24 jam dalam batas toleransi orang dewasa tetapi tetap disesuaikan
jantung dan vital sign kardiovaskuler. dengan adanya dekompensasi jantung.
DBN 5. Kolaborasi pemberian diet rendah 5. Natrium mengakibatkan retensi cairan
 Terbebas dari kelelahan, natrium. sehingga harus dibatasi.
kecemasan atau bingung 6. Kolaborasi pemberian diuretik sesuia 6. Diuretik mungkin diperlukan untuk
indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/ mengoreksi kelebihan volume cairan.
Apresoline, Spironlakton/ Hidronolak-
ton/Aldactone)
7. Pantau kadar kalium sesuai indikasi. 7. Hipokalemia dapat terjadi pada terapi
diuretik yang juga meningkatkan
pengeluaran kalium.

6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Pola nafas inefektif - Memposisikan Pasien Semi Fowler Jam 10.00
berhubungan dengan hasil : klien mau diposisikan semi fowler S: Klien Mengeluh sesak nafas berkurang
hiperventilasi sekunder, - mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan O:
kompensasi melalui alkalosis hasil : suara nafas ronchi, tidak terdapat suara nafas tambahan - Pola napas teratur
respiratorik, yang ditandai - Tidak terpasang oksigen
- memonitor respirasi dan status O2
dengan : - RR = 20x/menit
hasil : RR : 34x/mnt, tampak terpasang 02 3ltr/mnt
DS: Klien Mengeluh sesak A : Pola nafas inefektif berhubungan
nafas - mempertahankan jalan nafas yang paten
dengan hiperventilasi sekunder, teratasi
DO: hasil : mempertahankan oksigenisasi
sebagian
- Pola napas cepat dangkal, - berkolaborasi pemberian oksigen
P : lanjutkan intervensi
- klien terpasang simple mask hasil : terpasang oksigen 3ltr/mnt 1. Posisikan pasien semi fowler
dengan O2 3L - Memonitor kecepatan, ritme, kedalama, dan usaha pasien saat bernafas 2. Auskultasi suara nafas, catat
- klien tampak sesak Hasil : nafas dangkal, irama cepat adanya suara tambahan

7
 - RR = 34x/menit - mencatat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot bantu 3. Monitor respirasi dan status O2
pernafasan 4. Pertahankan jalan nafas yang paten
hasil : pergerakan dada simetris, tidak tampak adanya otot bantu 5. Kolaborasi pemberian oksigen
pernafasan 6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor kecepatan, ritme,
- Memonitor suara nafas
kedalama, dan usaha pasien saat
Hasil : suara nafas ronchi
bernafas
- Memonitor pola nafas : 8. Catat pergerakan dada, simetris
Hasil : pola nafas takhipnea atau tidak, menggunakan otot bantu
- mengajarkan bagaimana batuk efektif pernafasan
hasil : klien mau belajar batuk efektif 9. Monitor suara nafas
10. Monitor pola nafas : bradypnea,
tachypnea, hiperventilasi, respirasi
kussmaul, respirasi cheyne-stokes
dll
11. Ajarkan bagaimana batuk efektif
2 Kelebihan volume cairan b.d - mengauskultasi bunyi napas terhadap adanya krekels. S :Klien mengatakan kedua kaki terasa
penurunan kemampuan ginjal Hasil : bunyi nafas ronchi bengkak
untuk mengeluarkan air dan - memantau adanya DVJ dan edema anasarka O:
menahan natrium, yang hasil : terdapat oedema pada kedua tungkai kaki - BB HD yg lalu : 59 kg
ditandai dengan : - mengHitung keseimbangan cairan dan timbang berat badan setiap hari - BB pre HD : 61 kg
DS :Klien mengatakan kedua bila tidak kontraindikasi - Turgor kulit kembali > 2 detik
kaki bengkak Hasil : - Ureum : 164
DO: Input cairan : - Kreatinin 1,54
- BB HD yg lalu : 59 kg Makan+minum : 1.000 cc A : Kelebihan volume cairan b.d
- BB pre HD : 61 kg Air metabolism : 305cc/hari (5cc/kg BB/hari) penurunan kemampuan ginjal untuk
- Tampak kedua tubgkai mengeluarkan air dan menahan natrium,
1.305 cc
teratasi sebagian
kaki oedema Output Cairan P : lanjutkan intervensi
- Klien tampak sesak nafas, Urin : 300 cc/ hari/24jam 1. Auskultasi bunyi napas terhadap
- Ureum : 164 adanya krekels.
Feses : 100 cc
- Kreatinin 1,54 2. Pantau adanya DVJ dan edema
400 cc anasarka
- Turgor kulit > 2 detik

8
 IWL : 15xBB/24 jam =15x61/24 jam=915/24 jam=38,13cc/jam 3. Hitung keseimbangan cairan dan
timbang berat badan setiap hari bila
Balance cairan :
tidak kontraindikasi.
Input – output-IWL=1.305 cc – 400 cc  38,13 cc = 866,87 cc 4. Pertahankan asupan cairan total 2000
- mempertahankan asupan cairan total 2000 ml/24 jam dalam batas ml/24 jam dalam batas toleransi
toleransi kardiovaskuler. kardiovaskuler.
5. Kolaborasi pemberian diet rendah
Hasil : klien mau mempertahankan asupan cairan natrium.
- berkololaborasi pemberian diet rendah natrium. 6. Kolaborasi pemberian diuretik sesuia
Hasil : diet rendah Garam indikasi (Furosemid/Lasix,
- berkolaborasi pemberian diuretik sesuia indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/ Apresoline,
Spironlakton/ Hidronolak-
Hidralazin/ Apresoline, Spironlakton/ Hidronolak-ton/Aldactone) ton/Aldactone)
hasil : furosemid 1x1 tab/ oral 7. Pantau kadar kalium sesuai indikasi.