FORMAT RESUME HARIAN IGD

Nama Mahasiswa : Ananda Febriana P

NIM : 2019040047
Nama Pasien : Nn. D
Diagnosa medis : Hiperemesis Gravidum
Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2022

1. Pengkajian Primer ( Pengkajian airway, Breathing, Circulation dan Disability)

A : Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : tidak ada
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada
B : Fungsi Pernafasan
Pernafasan : Spontan
Jenis Pernafasan : bradipnea
Frekwensi Pernafasan : 15x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan, pergerakan dinding thorax tidak simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Dangkal
C : Keadaan sirkulasi
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 108/64mmHg
Nadi radial/carotis : 138x/menit
Akral perifer : Hangat
D : Tingkat kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
Pasien terlihat lemah
Pasien terpasang infus RL

2. Pengkajian Sekunder ( Meliputi pengkajian singkat tentang Riwayat dan pemeriksaan head to toe
yang bermasalah )
S : pasien mengatakan nyeri perut, mual dan muntah sudah 3 kali
A : pasien mengatakan tidak emiliki riwayat penyakit
M : pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat jangka panjang
P : pasien mengatakan pernah dirawat di rs karena STEMI
L : pasien mengatakan sulit tidur, perut terasa penuh sejak 5 hari lali, sesak nafas kadang-kadang E
: pasien mengatakan saat sedang di sawah

Pemeriksaan Head to toe yang bermasalah

1. System penglihatan : konjungtiva anemis
2. System pencernaan : mukosa bibir kering, pecah-pecah
3. Sirkulasi perifer : CPR <2 detik
 4. Abdomen
I : tidak ada lesi
A : bising usus 10x/menit
P : hepar teraba, ada nyeri tekan di perut, perut keras dan distensi
P : redup

3. Diagnosis ( Bisa diagnosa utama dari pengkajian primer dan diagnosa kedua dari pengkajian
sekunder )

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS:
- Pasien mengatakan sulit tidur, Hambatan upaya Pola nafas tidak
- Pasien mengatakan perut terasa napas efektif
penuh sejak 5 hari lali,
- pasien mengatakan sesak nafas
kadang-kadang
DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak memegang bagian
perut
- Hasil TTV : TD : 176/76mmHg,
N : 64x/ menit, RR: 22x/menit,
SpO2: 100%, S: 36,2
- Pasien tampak sesak nafas

4. Perencanaan & Rasional

No. Perencanaan Rasional

1. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014) - karakteristik batuk dapat

berubah tergantung pada
1. Observasi
penyebab gagal
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
pernafasan. bila ada
napas
sputum mungkin banyak,
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
kental, berdarah
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes,
- memudahkan memelihara
Biot, ataksik0
jalan nafas atas paten bila
 Monitor kemampuan batuk efektif
jalan nafas pasien
 Monitor adanya produksi sputum
dipengaruhi
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
- obat diberikan untuk
2. Terapeutik
menghilangkan spasme
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai
bronkus, menurunkan
kondisi pasien
viskositas sekret,
 Dokumentasikan hasil pemantauan
memperbaiki ventilasi dan
3. Edukasi
memudahkan pembuangan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
sekret.
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 5. Implementasi & Respon
No. Implementasi Respon
1. - Melakukan assessment pada RS:
pasien - Pasien mengatakan sulit tidur,
- Melakukan TTV - Pasien mengatakan perut terasa penuh sejak 5
hari lali,
- pasien mengatakan sesak nafas kadang-kadang
RO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak memegang bagian perut
- Hasil TTV : TD : 176/76mmHg, N : 64x/
menit, RR: 22x/menit, SpO2: 100%, S: 36,2
- Pasien tampak sesak nafas

2. - Memberikan edukasi kepada RS:

keluarga tentang pertolongan
pertama saat sesak
3. - Memberiakan injeksi ceftriaxone,
omeprazole, serta obat oral cpg,
sucralfate, aspilet, alprazolam
4. - Memberikan infus RL 20 tpm
- Pasien mengatakan bersedia di edukasi
RO:
- Pasien tampak kooperatif
RS:
- Keluarga mengatakan bersedia di beri obat
RO:
- Pasien tampak kooperatif
RS:
- Keluarga mengatakan bersedia di infus
RO:
- Pasien tampak kooperatif, infus terpasang

6. Evaluasi
S :
- Pasien mengatakan sesak berkurang setelah diberi obat
O :
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak sesak berkurang
- Hasil TTV : TD : 176/76mmHg, N : 64x/ menit, RR: 22x/menit, SpO2: 100%, S: 36,2

A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi, kolaborasi pemberian analgetic

Nama dan tanda tangan CI IGD Nama dan tanda tangan mahasiswa

_________________________ ___________________________