FORMAT RESUME HARIAN IGD

Nama Mahasiswa : Ananda Febriana P

NIM : 2019040047
Nama Pasien : An. R
Diagnosa medis : Contusion Pelvic
Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2022

1. Pengkajian Primer ( Pengkajian airway, Breathing, Circulation dan Disability)

A : Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Composmentis (E4V5M6)

Upaya bernafas : Ada

Benda asing di jalan nafas : Tidak ada (clear)

Bunyi nafas : Vesikuler

Hembusan nafas : Ada

B : Fungsi Pernafasan

Pernafasan : Spontan

Jenis Pernafasan : Takipnea

Frekwensi Pernafasan : 24x/menit

Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan, pergerakan dinding thorax simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Dangkal
C : Keadaan sirkulasi

Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada

Kapilari Refill : < 2 detik

Tekanan darah : 109/77mmHg

Nadi radial/carotis : 64x/menit

Akral perifer : Hangat

D : Tingkat kesadaran : Composmentis (E4V5M6)

Pasien terlihat lemah

Pasien terpasang infus RL

2. Pengkajian Sekunder ( Meliputi pengkajian singkat tentang iwayat dan pemeriksaan head to toe
yang bermasalah )
S : pasien mengatakan perut kembung, diare, mual muntah, perut keras
A : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
M : pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat jangka panjang
P : pasien mengatakan pernah dirawat di rs karena demam
L : pasien mengatakan perut kembung, diare, mual muntah dan perut keras
E : pasien mengatakan saat sedang di sekolah lalu merasakan BAB

Pemeriksaan Head to toe yang bermasalah

1. System penglihatan : konjungtiva anemis
2. System pencernaan : mukosa bibir kering, pecah-pecah
3. Sirkulasi perifer : CPR <2 detik
4. Abdomen
I : tidak ada lesi
A : bising usus 10x/menit
P : hepar teraba, ada nyeri tekan di perut, perut keras dan distensi
P : redup

3. Diagnosis ( Bisa diagnosa utama dari pengkajian primer dan diagnosa kedua dari pengkajian
sekunder )
 No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS:
- Pasien mengatakan perut kembung Agen injuri fisik Nyeri akut
- Pasien mengatakan diare 2 kali
- Pasien mengatakan mual muntah
- Pasien mengatakan badannya lemas

DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak memegang bagian
perut
- Hasil TTV : TD : 109/77mmHg,
N : 64x/ menit, RR: 24x/menit,
SpO2: 100%, S: 36,2
- Pasien tampak tidak mau makan

2. DS:
- Pasien mengatakan post KLl,
terserempet motor
- Pasien mengatakan nyeri pinggang
- Pasien mengatakan mempunyai Nyeri, imobilisasi Gangguan mobilitas
riwayat pasang pen di pinggang fisik
- Pasien mengatakan mempunyai
riwayat syaraf terjepit

DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak meringis kesakitan
memegang pinggang
- Hasil TTV : TD : 141/97mmHg,
N : 75x/ menit, RR: 22x/menit,
SpO2: 100%, S: 36,2
- Pasien tampak terpasang pen di
pinggang
- Hasil radiologi : contusion pelvic

4. Perencanaan & Rasional

No. Perencanaan Rasional

1. MANAJEMEN NYERI (I. 08238) - Mengetahui lokasi dan

karakteristik nyeri untuk
1. Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, penentuan intervensi
kualitas, intensitas nyeri
- Mengurangi skala nyeri
 Identifikasi skala nyeri
2. Terapeutik dan memberikan efek
 Berikan teknik nonfarmakologis
relaksasi
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi - Nyeri berkurang dan rasa
music) nyaman terpenuhi
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
 perlu

2. TERAPI AKTIVITAS (I.05186) - menurunkan resiko

terjadinya trauma/ iskemia
1. Observasi
 Identifikasi deficit tingkat aktivitas jaringan.
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi
- meminimalkan atrofi otot,
dalam aktivotas tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas meningkatkan sirkulasi,
yang diinginkan
membantu mencegah
2. Terapeutik
kontraktur.
 Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan
- penurunan kesadaran
deficit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk meningkatkan terhadap sensorik dan
frekuensi danrentang aktivitas
kerusakan perasaan kinetic
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai berpengaruh buruk
kemampuan fisik, psikologis, dan social
terhadap keseimbangan.
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai
usia

3. Edukasi

 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari,

jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik,
social, spiritual, dan kognitif, dalam
menjaga fungsi dan Kesehatan

4. Kolaborasi

 Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam

merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai

5. Implementasi & Respon

No. Implementasi Respon
 1. - Melakukan assessment pada RS:
pasien - Pasien mengatakan post KLl, terserempet
- Melakukan TTV motor
- Pasien mengatakan nyeri pinggang
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat pasang
pen di pinggang
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat syaraf
terjepit

RO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak meringis kesakitan memegang
pinggang
- Hasil TTV : TD : 141/97mmHg, N : 75x/
menit, RR: 22x/menit, SpO2: 100%, S: 36,2
- Pasien tampak terpasang pen di pinggang
- Hasil radiologi : contusion pelvic

2. - Memberikan edukasi kepada RS:

keluarga tentang pencegahan nyeri
3. - Memberiakan injeksi ketorolac,
ranitidine
4. - Memberikan infus RL 20 tpm
- Pasien mengatakan bersedia di edukasi
RO:
- Pasien tampak kooperatif
RS:
- Keluarga mengatakan bersedia di beri obat
RO:
- Pasien tampak kooperatif
RS:
- Keluarga mengatakan bersedia di infus
RO:
- Pasien tampak kooperatif, infus terpasang

6. Evaluasi
S :
- Pasien mengatakan nyeri pinggang sedikit berkurang
- Pasien mengatakan sudah bisa sedikit bergerak
O :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak sudah bisa berpindah
- Hasil TTV : TD : 141/97mmHg, N : 75x/ menit, RR: 22x/menit, SpO2: 100%, S: 36,2

A : masalah nyeri akut dan gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi, kolaborasi pemberian analgetic

Nama dan tanda tangan CI IGD Nama dan tanda tangan mahasiswa
_________________________ ___________________________