3 Cakem-Kelolaan

No.
DATA ETOLOGI PROBLEM

1. DS: Gangguan Gangguan mobilitas
- “Mengeluh lemah dibagian neuromuskular fisik
anggota gerak bawah”
- “Nyeri saat bergerak”
- “Merasa cemas saat bergerak”
DO:
- Pasien tampak lemah
- Rentang gerak pasien menurun
- Gerakan pasien terbatas
- Fisik pasien lemah
TD: 110/70 mmHg
HR: 72 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 2222
2. DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut
- “Mengeluh nyeri di pinggang
pada area bekas operasi”
- “Sulit tidur karena nyeri”
DO:
- Pasien tidak tampak meringis
- Pasien bersikap protektif (posisi
menghindari nyeri)
- Pola tidur berubah
- Berfokus pada diri sendiri
TD: 110/70 mmHg
HR: 72 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 2222
3. DS: Faktor psikologis Risiko defisit nutrisi
- “Makan 1 x/hari” (keengganan untuk
- “Tidak nafsu makan” makan)
- “Sedikit nyeri dibagian perut”
DO:
- Pasien tampak lemah
- Perut pasien terasa tegang dan
keras”
TD: 110/70 mmHg
HR: 72 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 37 o C
GCS: 15
TB: 165 cm
BB: 75 kg
IMT :27,54 (Obesitas)
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 2222
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
3. Risiko defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperwatan
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi
berhubungan dengan keperawatan diharapkan
gangguan neuromuskular mobilitas fisik pasien Observasi:
meningkat dengan kriteria hasil 1. Identifikasi adanya nyeri atau
: keluhan fisik lainnya
1. Pergerakan ekstremitas 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
meningkat ambulasiu
2. Kekuatan otot meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan
3. Rentang gerak (ROM) tekanan darah sebelum memulai
meningkat ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik:
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu (mis. Tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,
jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur,ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera keperawatan diharapkan nyeri
fisik akut pasien menurun dengan Observasi:
kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
1. Keluhan nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2. Meringis menurun nyeri
3. Gelisah menurun 2. Identifikasi skala nyeri
4. Kesulitan tidur menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
5. Frekuensi nadi membaik 4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respons nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
1. Berikan terapi nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan keperawatan diharapkan nutrisi
faktor psikologis pasien membaik dengan Observasi:
(keengganan untuk kriteria hasil : 1. Identifikasi status nutrisi
makan) 1. Porsi makanan yang 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
dihabiskan meningkat makanan
2. Berat badan membaik 3. Identifikasi makanan yang disukai
3. Indeks Massa Tubuh (IMT) 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
membaik jenis nutrien
4. Frekuensi makan membaik 5. Identifikasi perlunya penggunaan
5. Nafsu makan membaik selang nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik:
1. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis. Piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika
perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi:
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA
Hari/Tanggal Dx. Evaluasi

Selasa, 31 1. S:
Januari 2023 “Mengeluh lemah dibagian anggota gerak bawah”
“Nyeri saat bergerak”
“Merasa cemas saat bergerak”
O:
Pasien tampak lemah
Rentang gerak pasien menurun
Gerakan pasien terbatas
Fisik pasien lemah
TD: 120/80 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 2222
A:
Gangguan mobilitas fisik
P:
- Monitor vital sign
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
I:
- Memonitor vital sign
- Mengidentifikasi nyeri dan keluhan fisik dibagian ekstremitas
atas dan bawah
- Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
- Melakukan mobilisasi fisik pada pasien dari berbaring menjadi
posisi semi fowler
- Melibatkan keluarga dalam membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
E:
- Gangguan mobilitas fisik masih belum teratasi
- Pergerakan masih terbatas dikarenakan nyeri
- Keadaan ekstremitas atas dan bawah pasien masih lemah
- TTV dalam batas normal TD: 110/80 mmHg, HR: 80 x/menit,
RR: 20 x/menit dan T: 36,1 o C
R:
Intervensi dilanjutkan
Selasa, 31 2. S:
Januari 2023 “Mengeluh nyeri di pinggang”
“Sulit tidur karena nyeri”
“Lemas”
O:
Pasien tidak tampak meringis
Pasien bersikap protektif (posisi menghindari nyeri)
Pola tidur berubah
Berfokus pada diri sendiri
TD: 120/80 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
Karakteristik nyeri:
P : Aktivitas pergerakan
Q : Nyeri seperti ditekan
R : Pinggang
S : Skala nyeri 3 NRS
T : Hilang timbul
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 2222
A:
Nyeri akut
P:
- Identifikasi lokasi dan skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan teknik kompres hangat untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
I:
- Mengidentifikasi lokasi dan skala nyeri
- Menganjurkan pasien untuk berbaring untuk mengurangi rasa
nyeri
- Menganjurkan pasien untuk istirahat dan tidur yang cukup
- Mengajarkan pasien kompres hangat untuk mengurangi rasa
nyeri
- Kolaborasi pemberian Meloxicam 15 mg/12 jam
- Kolaborasi pemberian Gabapentin 300 mg/12 jam
E:
- Nyeri masih belum teratasi
- Pasien mengeluh nyeri
- Pasien kesulitan tidur
R:
Selasa, 31 3. S:
Januari 2023 “Makan 1 x/hari”
“Tidak nafsu makan”
“Sedikit nyeri dibagian perut”
O:
Pasien tampak lemah
Perut pasien terasa tegang dan keras
Porsi makan pasien ½ porsi
TD: 120/80 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
TB: 165 cm
BB: 75 kg
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 2222
A:
Risiko defisit nutrisi
P:
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan
I:
Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Memonitor asupan makanan
- Memonitor berat badan
- Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan
E:
- Defisit nutrisi masih belum teratasi
- Nafsu makan pasien masih menurun
- Porsi makan belum meningkat
- Frekuensi makan belum membaik
- Keadaan pasien masih lemas
R:
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Kamis, 2 1. S:
Febeuari 2023 “Masih mengeluh lemah dibagian anggota gerak bawah”
O:
Pasien tampak lemah
Rentang gerak pasien terbatas
Fisik pasien lemah
TD: 110/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 2222
A:
P:
ambulasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan yaitu mulai
menggerakan ekstremitas bawah
I:
atas dan bawah
- Melakukan mobilisasi fisik pada pasien dari berbaring menjadi
posisi semi fowler
- Melibatkan keluaraga dalam membantu pasien dalam
- Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan secara
bertahap yaitu dari posisi berbaring ke semi fowler lalu duduk
tegak 90 derajat serta mulai melatih menggerakan kedua kaki
E:
- Keadaan ekstremitas bawah pasien masih lemah
RR: 20 x/menit dan T: 36 o C
R:
Kamis, 2 2. S:
Febeuari 2023 “Mengeluh nyeri di pinggang dan bawah bokong”
“Sulit tidur karena nyeri”
“Lemas berkurang”
O:
Pasien tidak tampak meringis ketika bergerak
Pola tidur berubah
Berfokus pada diri sendiri
TD: 110/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36 o C
GCS: 15
R : Pinggang dan bawah bokong
T : Hilang timbul
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 2222
A:
Nyeri akut
P:
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri
I:
nyeri ketika latihan duduk
- Mengajarkan pasien teknik relaksasi untuk mengurangi rasa
nyeri
E:
- Pasien masih sulit tidur
R:
Kamis, 2 3. S:
Febeuari 2023 “Makan masih 1 x/hari”
“Masih sedikit nyeri dibagian perut”
O:
Pasien tampak lemah
Perut pasien masih terasa tegang dan keras
TD: 110/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36 o C
GCS: 15
TB: 165 cm
BB: 75 kg
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 2222
A:
P:
- Identifikasi makanan yang disukai
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan diet yang diprogramkan
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda
nyeri, antiemetik)
I:
- Mengidentifikasi makanan yang disukai
- Meonitor asupan makanan
- Melakukan oral hygiene sebelum makan
- Memfasilitasi menentukan pedoman diet
- Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Menganjurkan posisi duduk
- Mengajarkan diet DM 1700 kkal/hari
- Kolaborasi pemberian Dulcolax 10 mg
E:
- Nafsu makan masih menurun
R:
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

Jumat, 3 1. S:
Febeuari 2023 “Anggota gerak bawah sudah mulai membaik, tetapi sulit untuk
diangkat”
“Pergerakan mulai meningkat”
O:
Pasien tampak membaik
Rentang gerak pasien sudah ada peningkatan
TD: 120/80 mmHg
HR: 81 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 3333
A:
P:
ambulasi
I:
atas dan bawah
bertahap yaitu mulai melatih menggerakan kedua kaki
- Menganjurkan pasien untuk latihan duduk secara bertahap dari
posisi berbaring
E:
- Pergerakan masih terbatas dikarenakan nyeri, tetapi sudah ada
peningkatan
- Keadaan ekstremitas bawah pasien masih lemah
- TTV, TD: 120/80 mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 20 x/menit dan
T: 36 o C
R:
Jumat, 3 2. S:
Febeuari 2023 “Mengeluh nyeri di pinggang sudah mulai berkurang”
“Mengeluh nyeri di bagian bokong”
“Sulit tidur karena nyeri dan nyeri sudah mulai berkurang”
O:
Pola tidur pasien sudah mulai membaik
Pasien masih berfokus pada diri sendiri
TD: 120/80 mmHg
HR: 81 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
R : Bawah bokong
T : Hilang timbul
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 3333
A:
Nyeri akut
P:
I:
E:
- Pasien masih sulit tidur karena nyeri
- Keadaan pasien sudah mulai membaik
T: 36 o C
R:
Jumat, 3 3. S:
Febeuari 2023 “Makan masih 1 x/hari”
“Mual dan muntah setelah makan nasi”
“Nyeri dibagian perut berkurang”
O:
Pasien tampak lemah
Perut pasien masih tegang dan keras
TD: 120/80 mmHg
HR: 81 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
TB: 165 cm
BB: 75 kg
Skala nyeri: 3 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 3333
A:
P:
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda
nyeri, antiemetik)
I:
- Kolaborasi pemberian Dulcolax 10 mg
E:
- Nafsu makan masih menurun
T: 36 o C
R:
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEEMPAT

Sabtu, 4 1. S:
Februari 2023 “Anggota gerak bawah sudah mulai membaik, tetapi masih sulit untuk
diangkat”
“Pergerakan semakin meningkat, sudah bisa sering duduk”
“Kaki kanan semakin sakit”
O:
Rentang gerak pasien sudah ada peningkatan
TD: 120/80 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 2 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 3333
A:
P:
ambulasi
I:
atas dan bawah
bertahap yaitu mulai melatih menggerakan kedua tangan dan
kaki
posisi berbaring
E:
- Keadaan ekstremitas bawah pasien sudah mulai membaik
T: 36 o C
R:
Sabtu, 4 2. S:
Februari 2023 “Mengeluh nyeri di pinggang sudah mulai berkurang”
“Mengeluh nyeri di bagian bokong”
“Sudah mudah untuk tidur”
O:
Pola tidur pasien sudah mulai membaik
Pasien masih berfokus pada diri sendiri
TD: 120/80 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5 o C
GCS: 15
R : Bawah bokong
T : Hilang timbul
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 3333
A:
Nyeri akut
P:
I:
E:
- Keadaan pasien sudah mulai membaik
T: 36 o C
R:
Sabtu, 4 3. S:
Februari 2023 “Makan masih 1 x/hari”
“Mual dan muntah setelah makan nasi, telur dan minum susu”
“Nyeri dibagian perut sudah tidak ada”
O:
Pasien tampak sedikit lemas setelah mual dan muntah
Perut pasien sudah tidak tegang dan keras
Nafsu makan sudah mulai membaik
TD: 120/80 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5 o C
GCS: 15
TB: 165 cm
BB: 75 kg
Skala nyeri: 2 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 3333
A:
P:
I:
E:
- Porsi belum meningkat
- Nafsu makan sudah mulai meningkat
- Keadaan pasien masih sedikit lemas
T: 36 o C
R:
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KELIMA

Minggu, 5 1. S:
Februari 2023 “Anggota gerak bawah sudah membaik”
“Nyeri saat bergerak sudah berkurang”
“Pergerakan semakin meningkat, sudah bisa duduk”
O:
Pergerakan ekstremitas bawah pasien sudah ada peningkatan
TD: 120/70 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,7 o C
GCS: 15
Skala nyeri: 2 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 3333
A:
P:
ambulasi
I:
bawah
posisi berbaring
E:
- Gangguan mobilitas fisik teratasi
- Pergerakan ekstremitas bawah pasien meningkat
- Keadaan ekstremitas bawah pasien sudah membaik
- Gerakan pasien masih terbatas dikarenakan nyeri ringan
T: 36,1 o C
R:
- Intervensi dihentikan
- Persiapan discharge planning untuk pasien pulang
Minggu, 5 2. S:
Februari 2023 “Mengeluh nyeri di bagian bokong berkurang”
“Tidur sudah membaik”
“Sudah tidak lemas”
O:
Pola tidur pasien sudah membaik
TD: 120/70 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,1 o C
GCS: 15
R : Bawah bokong
T : Hilang timbul
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 3333
A:
Nyeri akut
P:
I:
E:
- Nyeri akut teratasi
- Keluhan nyeri menurun
- Pola tidur pasien membaik
- Pasien tidak tampak meringis
- Keadaan pasien sudah membaik
T: 36,5 o C
R:
Minggu, 5 3. S:
Februari 2023 “Makan 2 x/hari”
“Mual dan muntah sudah tidak ada”
“Nyeri dibagian perut sudah tidak ada”
O:
Perut pasien sudah tidak tegang dan keras
Porsi makan pasien 1 porsi
Nafsu makan sudah membaik
TD: 120/70 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,1 o C
GCS: 15
TB: 165 cm
BB: 75 kg
Skala nyeri: 2 NRS
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 3333
A:
Risiko defisit nutrisi tidak terjadi
P:
I:
E:
- Risiko defisit nutrisi teratasi
- Porsi makan sudah meningkat
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan sudah mulai meningkat
- Keadaan pasien sudah membaik
T: 36,5 o C
R:

3 Cakem-Kelolaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3 Cakem-Kelolaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

DATA ETOLOGI PROBLEM

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

Hari/Tanggal Dx. Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Hari/Tanggal Dx. Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

Hari/Tanggal Dx. Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEEMPAT

Hari/Tanggal Dx. Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KELIMA

Hari/Tanggal Dx. Evaluasi

Anda mungkin juga menyukai