Intervensi Keperawatan

No. Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri Tingkat nyeri (L.08066) MANAJEMEN NYERI

Akut Saat Observasi
Outcome Target
ini - lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(D.0077) Keluhan nyeri 4 2 - Identifikasi skala nyeri
Meringis 3 1 - Identifikasi respon nyeri non verbal
Gelisah 3 1
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Kesulitan tidur 3 1
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Perasaan depresi 2 1
Nafsu makan 3 1 - Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Pola tidur 3 1 - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Mual 3 1 - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
Muntah 3 1 - Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
Keterangan skala : - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
1 = Menurun
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
2 = Cukup menurun
3 = Sedang teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
4 = Cukup Meningkat - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
5 = Meningkat pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Gangguan Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Ambulasi (1.06171)
Mobilitas Saat Observasi
Outcome Target
Fisik ini
Pergerakan  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
(D.0054) 4 2
ekstremitas  Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Kekuatan otot 3 1  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
Rentang gerak  Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
3 1
(ROM) Terapeutik
Kesulitan tidur 3 1
Nyeri 4 2  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
Kaku sendi 3 1  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Keterangan skala : Edukasi
1 = Menurun
2 = Cukup menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
3 = Sedang  Anjurkan melakukan ambulasi dini
4 = Cukup Meningkat  Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari
5 = Meningkat tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Observasi

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekwensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik

 Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu

 Fasilitas melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

 Anjurkan melakukan mobilisasi dini

3 Resiko Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan Jatuh (1.14540)

Jatuh Saat Observasi:
Outcome Target
(D.0143) ini 1. Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia >65 tahun, penurunan tingkat
Jatuh dari kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
3 5
tempat tidur gangguan penglihatan, neuropati)
Jatuh saat berdiri 3 5
2. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis. Lantai
Jatuh saat duduk 3 5
licin, penerangan kurang)
Kesulitan tidur 3 5
Jatuh saat 3. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse Scale,
3 5 Humpty Dumpty Scale), jika perlu
berjalan
Terapeutik:
Keterangan skala :  Atur tempat tidur mekanis dengan posisi rendah
5 = Menurun  Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda, walker)
4 = Cukup menurun
Edukasi:
3 = Sedang
2 = Cukup Meningkat  Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
1 = Meningkat  Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
 Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk menigkatkan keseimbangan
tubuh

Manajemen Keselamatan Lingkungan (1.14513)

Observasi:
Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis. Kondisi fisik, fungsi kogniti dan
riwayat perilaku)
Terapeutik:
 Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis. Fisik, biologi dan kimia),
jika memungkinkan.
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan resiko.
 Gunakan perangkat pelindung (mis. Pengekangan fisik, rel samping, pintu
terkunci, pagar)
Edukasi:
Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1. Dx. Nyeri Akut

Hari, Implementasi Tanggal, Jam Evaluasi

tanggal, jam

Selasa, 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Selasa, 1 S:

Februari 2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Februari 2022 - Klien mengatakan kakinya terasa

09.00 WIB nyeri 18.00 WIB nyeri seperti

2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
3. Mengidentifikasi respon nyeri non - Pasien tampak meringis menahan
verbal nyeri
4. Mengidentifikasi faktor yang A: Nyeri akut teratasi sebagian
memperberat dan memperingan nyeri
P: Lanjutkan intervensi

- Observasi respon nyeri non verbal

- Observasi faktor yang memperberat

dan memperingan nyeri

- Observasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri

- Fasilitasi istirahat dan tidur

 - Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)

TTD

Muli

Rabu, 2 1. Mengobservasi lokasi, karakteristik, Selasa, 1 S:

Februari 2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Februari 2022 - Klien mengatakan kakinya terasa

09.00 WIB nyeri 18.00 WIB nyeri seperti

2. Mengobservasi skala nyeri O:
3. Mengobservasi respon nyeri non verbal - Pasien tampak lebih rileks
4. Mengobservasi faktor yang A: Nyeri akut teratasi sebagian
memperberat dan memperingan nyeri
P: Lanjutkan intervensi
5. Memberikan teknik nonfarmakologi
relaksasi nafas dalam - Observasi respon nyeri non verbal
- Observasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri

- Observasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri

- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Anjurkan memonitor nyeri secara

mandiri

- Anjurkan menggunakan analgetik

secara tepat

- Ajarkan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

TTD

Rona
2. Dx. Gangguan Mobilitas Fisik

Hari, Implementasi Tanggal, Jam Evaluasi

tanggal, jam

Selasa, 1 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Selasa, 1 S:

Februari 2022 keluhan fisik lainnya Februari 2022 - Klien mengatakan kakinya terasa

09.00 WIB 2. Mengidentifikasi toleransi fisik 18.00 WIB nyeri saat digunakan untuk berjalan
melakukan pergerakan O:
3. Memonitor frekwensi jantung dan - Pasien tampak meringis menahan
tekanan darah sebelum memulai nyeri
mobilisasi A: Gangguan mobilitas fisik teratasi
4. Memonitor kondisi umum selama sebagian
melakukan mobilisasi
P: Lanjutkan intervensi

- Observasi frekwensi jantung dan

tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi

- Observasi kondisi umum selama

melakukan mobilisasi

- Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan

alat bantu

- Fasilitas melakukan pergerakan, jika

 perlu

TTD

Muli

Rabu, 2 1. Memonitor frekwensi jantung dan Selasa, 1 S:

Februari 2022 tekanan darah sebelum memulai Februari 2022 - Klien mengatakan kakinya terasa

09.00 WIB mobilisasi 18.00 WIB nyeri seperti

2. Memonitor kondisi umum selama O:
melakukan mobilisasi - Pasien tampak lebih rileks
3. Memfasilitas aktivitas mobilisasi A: Gangguan mobilitas fisik teratasi
dengan alat bantu sebagian

P: Lanjutkan intervensi

- Observasi frekwensi jantung dan

tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi

- Observasi kondisi umum selama

melakukan mobilisasi

- Fasilitas melakukan pergerakan, jika

perlu
 - Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi

- Ajarkan ambulasi sederhana yang

harus dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

TTD

Rona

3. Dx. Risiko Jatuh

 Hari, Implementasi Tanggal, Jam Evaluasi
tanggal, jam

Selasa, 1 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh Selasa, 1 S:

Februari 2022 (mis. Usia >65 tahun, penurunan tingkat Februari 2022 - Klien mengatakan kakinya terasa

09.00 WIB kesadaran, defisit kognitif, hipotensi 18.00 WIB nyeri saat digunakan untuk berjalan
ortostatik, gangguan keseimbangan, O:
gangguan penglihatan, neuropati) -
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan A: Risiko jatuh teratasi sebagian
yang meningkatkan risiko jatuh (mis.
P: Lanjutkan intervensi
Lantai licin, penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan
3. Menghitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis. Fall Morse
menggunakan skala (mis. Fall Morse
Scale, Humpty Dumpty Scale)
Scale, Humpty Dumpty Scale)
- Atur tempat tidur mekanis dengan
posisi rendah

- Gunakan alat bantu berjalan (mis.

Kursi roda, walker)

- Anjurkan menggunakan alas kaki

yang tidak licin

- Anjurkan berkonsentrasi untuk

menjaga keseimbangan tubuh
 - Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk menigkatkan
keseimbangan tubuh

TTD

Muli

Rabu, 2 1. Menganjurkan menggunakan alas kaki Selasa, 1 S:

Februari 2022 yang tidak licin Februari 2022 - Klien mengatakan kakinya terasa

09.00 WIB 18.00 WIB nyeri saat digunakan untuk berjalan

2. Menganjurkan berkonsentrasi untuk
O:
menjaga keseimbangan tubuh
-
3. Menganjurkan melebarkan jarak kedua
A: Risiko jatuh teratasi sebagian
kaki untuk menigkatkan keseimbangan
tubuh P: Lanjutkan intervensi
- Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis. Fall Morse
Scale, Humpty Dumpty Scale)
- Atur tempat tidur mekanis dengan
posisi rendah
- Gunakan alat bantu berjalan (mis.
Kursi roda, walker)
TTD

Rona