ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN MASALAH UTAMA

NYERI AKUT POST OPERASI LAPARATOMI DI RUANG
RAJAWALI 3A RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
DOKTER KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Stase Keterampilan Dasar Profesi
(KDP)

Pembimbing Akademik: Muhamad Hasib Ardani, S.Kp., M.Kes

Pembimbing Klinik: Ns. Ifa Maftukhatin F, S.Kep

Disusun oleh:
Dini Ariyati
NIM 22020121220119

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXIX

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNDIP SEMARANG
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian Nyeri Akut

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat subjektif. Keluhan
sensori yang dinyatakan seperti pegal, linu, ngilu, kemeng, dan seterusnya
dapat dianggap sebagai modalitas nyeri. Walaupun rasa nyeri hanya salah satu
rasa protopatik (primer), namun pada hakekatnya apa yang tersirat dalam rasa
nyeri itu adalah rasa majemuk yang diwarnai oleh nyeri, panas/dingin, dan rasa
tekan. Pada peninjauan selanjutnya nyeri harus dimengerti sebagai pengertian
tang mewakili rasa majemuk, yaitu kombinasi segala komponen rasa
protopatik (kepekaan terhadap rangsangan sakit dan suhu yang daya
pembedanya rendahh atau kurang) (Muttaqin, 2008).
Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk
melindungi diri. Apabila seseorang merasakan nyeri, maka perilakunya akan
berubah. Misalnya seseorang yang kakinya terkilir menghindari aktivitas
mengangkat barang yang memberi beban penuh pada kakinya untuk mencegah
cedera lebih lanjut. Seorang klien yang memiliki riwayat nyeri dada belajar
untuk menghentikan semua aktivitas saat timbul nyeri. Nyeri merupakan tanda
peringatan bahwa terjadi kerusakan jaringan, yang harus menjadi pertimbangan
utama keperawatan saat mengkaji nyeri (Muttaqin, 2008).
Nyeri adalah keadaan yang subjektif dimana seseorang
memperlihatkan tidak nyaman secara verbal maupun nonverbal atau keduanya.
Dapat akut (mempunyai lama yang pasti) atau kronis (bisa berbulan-bulan
sampai bertahun-tahun). Pengalaman nyeri terdiri dari 2 komponen: persepsi
dan reaksi. Reaksi nyeri adalah apa yang dirasakan, dipikirkan seseorang dan
hal-hal yang dirasakan nyeri. Respon seseorang terhadap nyeri dipengaruhi
oleh emosi, tingkat kesadaran, latar belakang budaya, pengalaman masa lalu
tentang nyeri dan pengertian nyeri. Nyeri mengganggu kemampuan seseorang
untuk beristirahat, konsentrasi, dan kegiatan-kegiatan yang biasa dilakukan.
Nyeri kronis sering menyebabkan perasaan tidak berdaya dan depresi (Engram,
2009).
 Menurut PPNI (2017), nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

2. Penyebab Nyeri Akut

Menurut Kurniawan (2016), nyeri adalah pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial. Nyeri timbul sebagai bentuk respon sensori setelah
menerima rangsangan nyeri. Nyeri dapat disebabkan karena adanya
kerusakan jaringan dalam tubuh sebagai akibat dari adanya cedera,
kecelakaan, maupun tindakan medis seperti operasi (Ratnasari, 2013). Nyeri
merupakan masalah yang besar bagi kesehatan dunia, dimana diperkirakan
1 dari 5 orang dewasa menderita nyeri dan 1 dari 10 orang dewasa
didiagnosa dengan nyeri kronis tiap tahunnya. Empat penyebab utama nyeri
adalah kanker, osteo dan reumatoid artritis, operasi dan trauma, serta
masalah spinal (Goldberg & McGee, 2011).
Penyebab nyeri akut antara lain (PPNI, 2017):
a. Agen pencedera fisiologis (misal: inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (misal: terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisiki (misal: abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat beban, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).

3. Tanda dan Gejala Nyeri Akut

Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap proteksi (misal: waspada,
posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
5. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
- 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaphoresis

Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologi/Pathway/WOC)

Kondisi klinis terkait (PPNI, 2016):
a. Kondisi pembedahan
b. Infeksi
c. Cedera traumatis
d. Sindrom coroner akut
e. Glaukoma
Mekanisme nyeri (Bahrudin, 2018)
4. Tujuan Asuhan Keperawatan (SLKI) (PPNI, 2019)
a. Luaran utama: tingkat nyeri dengan ekspektasi menurun dan kriteria
hasil:
- Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Menarik nadi menurun
- Berfokus pada diri sendiri menurun
- Diaphoresis menurun
- Perasaan depresi (tertekan) menurun
- Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun
- Anoreksia menurun
- Perineum terasa tertekan menurun
- Uterus teraba membula menurun
- Ketegangan otot menurun
- Pupil dilatasi menurun
- Muntah menurun
- Mual menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola napas membaik
- Tekanan darah membaik
- Proses berpikir membaik
- Focus membaik
- Fungsi berkemih membaik
- Perilaku membaik
- Nafsu makan membaik
- Pola tidur membaik
b. Luaran tambahan:
1) Kontrol nyeri
2) Fungsi gastrointestinal
3) Mobilitas fisik
4) Penyembuhan luka
5) Perfusi miokard
6) Perfusi perifer
7) Pola tidur
8) Status kenyamanan
9) Tingkat cedera.

5. Tindakan Keperawatan (PPNI, 2018)

a. Manajemen Nyeri
1) Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
2) Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
3) Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
b. Terapi Relaksasi
1) Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan
kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang paling efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik
sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
- Monitor respons terhadap terapi relaksasi.
2) Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjnag dengan analgetik
atau tindakan medis lain, jika sesuai
3) Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang
tersedia (mis. Musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
- Jelasakan secarac rinci intervensi relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam,
peregangan, atau imajinasi terbimbing).
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk Ruangan : 4 Maret 2022
Tanggal Pengkajian : 13 Maret 2022
A. DATA DEMOGRAFI
Biodata Klien
Nama : Ny T
Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No Rekam Medik : C911xxx
Diagnosa Medis : Malignant neoplasm of ovary
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Kelurahan Sidorejo - Jawa Tengah
Penangung jawab : Tn. M
Hubungan : Anak

B. STATUS KESEHATAN
1) Keluhan utama
Klien telah dilakukan operasi pengangkatan ovarium kanan pada
tanggal 8 Maret 2022. Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan
nyeri setelah dilakukan operasi pada bagian perut, wajah klien tampak
meringis menahan sakit, tampak gelisah, dan tampak berhati-hati saat
beraktivitas, pada bagian abdomen tampak luka operasi tertutup perban
sepanjang 21 cm.
2) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien merupakan pasien rujukan RSI Kendal pada tanggal 4 Maret
2022 diantar ke RS Kariadi dengan kista ovarium curiga ganas.
Klien mengeluh perut membesar sejak 1 bulan lalu, dirasakan
 semakin cepat membesar, merasa cepat kenyang, dan terkadang
muntah.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit magh, jika magh
kambuh biasanya klien minum obat promagh yang dibelinya di
apotek.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan adiknya pernah mengalami kanker rahim.
d. Genogram

Keterangan
Laki-laki :
Perempuan :
Klien :
Meninggal :
Tinggal Serumah :

C. POLA KEBUTUHAN DASAR

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan saat merasa tidak enak badan klien segera pergi
untuk memeriksakan dirinya ke puskesmas atau rumah sakit terdekat.
2. Pola aktivitas dan Latihan
Saat Pengkajian
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum √ 0: Tidak mampu
1: Dibantu
 2: Mandiri
Mandi √ 0: Tergantung orang lain
1: Mandiri
Perawatan diri √ 0: Tergantung orang lain
(grooming) 1: Mandiri
Berpakaian √ 0: Tidak mampu
(dressing) 1: Dibantu
2: Mandiri
BAB (bladder) √ 0: Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enema)
1: Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2: Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0: Inkontinensia (pakai
kateter/terkontrol)
1: Kadang inkontinensia
(maks 1x24 jam)
2: Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0: Tidak mampu
1: Butuh bantuan alat dan dua
orang
2: Butuh bantuan kecil
3: Mandiri
Mobilitas √ 0: Imobile
1: Menggunakan kursi roda
2: Berjalan dengan bantuan 1
orang
3: Mandiri
Penggunaan √ 0: Tergantung bantuan orang
toilet lain
1: Membutuhkan bantuan
tapi beberapa hal dilakukan
 sendiri
2: Mandiri
Naik turun √ 0: Tidak mampu
tangga 1: Membutuhkan bantuan
2: Mandiri
Total Skor 12
Intepretasi hasil Barthel Index:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

3. Kebutuhan hygiene integritas kulit

Hygiene Sebelum sakit Saat sakit
Mandi 2 kali/hari Diseka 1 kali/hari
Ganti baju 2 kali/hari 1 kali/hari
Rambut Hitam dan beruban Hitam dan beruban
Gosok gigi 2 kali/hari 1 kali/hari
Kulit Lembab Kering
Gatal Tidak ada Tidak ada

4. Kebutuhan istirahat dan tidur

Parameter Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 7 jam 5-6 jam
Kualitas Nyenyak Kadang terbangun
Gangguan Tidak ada Tidak ada
Obat-obatan Tidak ada Tidak ada
5. Kebutuhan nutrisi dan cairan
a. Nutrisi
Nutrisi Saat Pengkajian
Antropometri BB = 53 kg
TB = 153 cm
IMT = 23 kg/m2
(Berat badan normal/ideal)
Biokimia Tidak terkaji
Clinic Kondisi umum: baik
Kesadaran composmentis
GCS E4 M6 V5
Diet Klien mengatakan kurang nafsu makan dan
hanya menghabiskan ½ porsi makanan
yang disediakan

6. Kebutuhan persepsi sensori dan kognitif persepsi

Klien mengatakan saat ini dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan
serta perawatan kesehatan. Klien berusaha mematuhi anjuran dokter
dan perawat agar segera sehat kembali. Klien dapat berorientasi baik
terhadap orang, tempat, dan waktu. Klien juga mampu menyebutkan
dengan benar jam, tempat, dan orang disekitanya.

7. Pola persepsi-konsep diri

a) Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh agar dapat beraktifitas
kembali seperti sebelum sakit.
b) Harga diri
Klien mengatakan sedih dan merasa dirinya sekarang tidak bisa
berbuat apa-apa.
c) Identitas diri
Klien mengatakan dirinya seorang janda dengan 2 orang anak.
 d) Peran diri
Klien mengatakan saat ini dirinya tidak bisa berbuat apa-apa,
untuk memenuhi kebutuhan ekonomi keluarganya dibantu oleh
anaknya.
e) Gambaran diri
Klien mengatakan bersyukur atas anggota tubuh yang
dianugerahkan Tuhan kepadanya, karena memiliki anggota tubuh
yang lengkap.
8. Pola toleransi stress-koping
Klien mengatakan ingin segera sembuh agar dapat beraktifitas
kembali. Klien juga mengungkapkan kesedihanya dan merasa dirinya
sekarang tidak bisa berbuat apa-apa.
9. Pola nilai kepercayaan
Klien beragama islam dan percaya dengan Allah, klien selalu berdoa
untuk meminta kesembuhan atas penyakit yang dialami. Ia yakin Allah
pasti akan mendengarkan doa-doanya untuk kesembuhan dirinya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Baik
2. Kesadaran
Composmentis GCS 15 (E4M6V5).
3. Tanda-tanda vital
TD : 141/83 mmHg
Nadi : 90 x/ menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 37,9° C
Pengkajian Nyeri : Klien mengatakan nyeri, pengkajian PQRST
didapatkan bahwa:
P: Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas
Q: Nyeri dirasakan seperti mencengkram
R: Nyeri dirasakan pada daerah abdomen bekas operasi
 S: Skala nyeri 3 (nyeri ringan) menggunakan pengukuran skala nyeri
VAS
T: Nyeri dirasakan hilang timbul

4. Head to toe
a) Kepala
Kepala Keterangan
Inspeksi Kulit kepala bersih, rambut hitam dan sedikit
beruban, distribusi rambut merata, rambut rapi,
tidak ada luka, tidak ada ketombe.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa
b) Mata
Mata Keterangan
Inspeksi Konjungtiva tidak anemis, mata simetris,
pergerakan kelopak mata dan bola mata
normal, sklera tidak ikterik, pupil mata isokor.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
c) Telinga
Telinga Keterangan
Inspeksi Telinga simetris, tidak ada luka, tidak
memakai alat bantu dengar.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
d) Hidung
Hidung Keterangan
Inspeksi Simetris, bersih, tidak terdapat nafas cuping
hidung.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
e) Mulut
Mulut Keterangan
Inspeksi Mukosa kering, lidah bersih, gigi bersih dan
terdapat sedikit plak
 Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
f) Leher
Leher Keterangan
Inspeksi Warna merata, tidak terdapat bekas luka, tidak
ada benjolan, tidak ada kemerahan, tidak ada
pembesaran pada leher.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
g) Ekstermitas
Indikator Kanan Kiri
Movement Baik Baik
Akral Hangat Hangat
Oedem - -
ATAS

Nyeri - -
EKSTREMITAS

Capilary Refill Time < 2 detik < 2 detik

Kekuatan otot 5 5
Movement Baik Baik
Akral Hangat Hangat
BAWAH

Oedem - -
Nyeri - -
Capilary Refill Time < 2 detik < 2 detik
Kekuatan otot 5 5

5. Terapi medis
- Infus RL 500 ml 20 tpm via IV
- Albumin 100 cc via IV
- Ketorolak 30 mg/ml tiap 8 jam via IV
- Asam traneksamat 500 ml 1 ampul/8 jam via IV
- Sukralfat syrup setiap 8 jam via oral
- Albumin 25% 100 ml 20 tpm via IV
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Nama Hasil Nilai Keterangan
Pemeriksaan Rujukan
Hematologi paket
Hemoglobin 12,3 gr/dL 13,2 – 17,3 L
Leukosit 8,3/µL 3,8 – 10.6
Trombosit 351/µL 150 – 400
Hematokrit 37,8% 32 – 62
Eritrosit 4,76/µ 4,4 – 5,9 L
Kimia klinik
Albumin 2,9 g/dL 3,4 – 5,0 L

7. Hasil MSCT Abdomen dengan kontras

Klinis : NOK
Kesan :
- Massa kistik dengan bagian solid di dalamnya pada ovarium kanan
(ukuran ± AP 6,4 x LL x CC 6,3 cm)
- Multiple lesi solid irregular pada mesenterium (ukuran terbesar ±
AP 6,3 x LL x 3,2 x CC 8,7 cm)
- Multiple limfadenopati pada paraaorta, interaortacaval, mesenterica,
presacral, parailiaca dan inguinal kanan kiri (ukuran terbesar ± 1,1 x 0,5
cm, pada inguinal kanan)
Cenderung massa ovarium T3cN1bMx (AJCC 8th edition), FIGO
stage III C
- Multiple simple cyst pada ginjal kanan kiri (ukuran terbesar ± 0,7 cm)
- Degenarative spine disease dengan anterolisthesis L.4 (grade 1)
- Fibrosis segmen 10 paru kanan kiri
- Efusi pleura dupleks
8. Hasil X foto toraks PA erect (inspirasi kurang)
Klinis : NOK dengan bagian padat, efusi pleura dupleks
Kesan :
- Cor tak membesar
- Pulmo tak tampak infiltrate maupun nodul.
II. ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. T
No Rekam Medik : C911xxx
Ruang Rawat : Ruang Rajawali 3A
Diagnosa
No. Data Problem Etiologi
Keperawatan
1. DS: Nyeri akut (D.0077) Agen pencedera fisik: Nyeri akut b.d agen
- Klien mengeluh nyeri, prosedur operasi pencedera fisik:
P: Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas prosedur operasi d.d
Q: Nyeri dirasakan seperti mencengkram mengeluh nyeri
R: Nyeri dirasakan pada daerah abdomen (D.0077)
bekas operasi
S: Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
menggunakan pengukuran skala nyeri VAS
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
DO:
- Klien tampak meringis menahan sakit
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak berhati-hati saat beraktivitas
 2. DS: Risiko infeksi Efek prosedur invasif Risiko infeksi d.d
- Klien mengatakan barusaja dilakukan (D.0142) efek prosedur invasif
operasi pada bagian perut (D.0142)
DO:
- Riwayat operasi ovarium kanan
- Tampak luka operasi tertutup perban
sepanjang 21 cm pada bagian abdomen
- Albumin 2,9 g/dL (rendah)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Nama Klien : Ny. T
No Rekam Medik : C911xxx
Ruang Rawat : Ruang Rajawali 3A

No Dx Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik: prosedur operasi d.d mengeluh nyeri (D.0077)
2. Risiko infeksi d.d efek prosedur invasif (D.0142)
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. T
No Rekam Medik : C911xxx
Ruang Rawat : Ruang Rajawali 3A
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri ( I.08238)
pencedera fisik: selama 3 hari diharapkan status tingkat Observasi
prosedur operasi d.d nyeri menurun (L.08066) dengan kriteria - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
mengeluh nyeri hasil: kualitas, intensitas nyeri
(D.0077) • Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
• Meringis menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan
• Sikap protektif menurun memperingan nyeri

• Gelisah menurun Terapeutik

- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (tarik napas dalam)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (tarik napas dalam)
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Risiko infeksi d.d efek Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan infeksi (I.14539)
prosedur invasif selama 3 hari diharapkan tingkat infeksi Observasi
(D.0142) menurun (L.14137) dengan kriteria - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan istemik
hasil: Terapeutik
• Kebersihan tangan meningkat - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
• Kebersihan badan meningkat pasien dan lingkungan pasien
• Nafsu makan meningkat - Lakukan perawatan luka

• Demam menurun Edukasi

• Nyeri menurun - Jelaskan tanda dan gejala infeksi

- Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. T
No Rekam Medik : C911xxx
Ruang Rawat : Ruang Rajawali 3A
Tanggal Jam No. Tindakan Keperawatan Hasil TTD
Dx (evaluasi formatif)
13 08.00 1 - Mengidentifikasi S: Dini
Maret lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan
2022 durasi, frekuensi, masih merasakan
kualitas, intensitas nyeri nyeri:
- Mengidentifikasi skala P: Klien mengatakan
nyeri nyeri saat
- Mengidentifikasi faktor beraktivitas
yang memperberat dan Q: Nyeri dirasakan
memperingan nyeri seperti
- Memberikan teknik mencengkram
nonfarmakologis untuk R: Nyeri dirasakan
mengurangi nyeri (tarik pada daerah
napas dalam) abdomen bekas
- Memfasilitasi istirahat operasi
dan tidur S: Skala nyeri 3
- Mengajarkan teknik (nyeri ringan)
nonfarmakologis untuk menggunakan
mengurangi nyeri (tarik pengukuran skala
napas dalam) nyeri VAS
- Kolaborasi pemberian T: Nyeri dirasakan
analgetik (ketorolak) hilang timbul
- Klien
mengatakan akan
mencoba teknik
relaksasi napas
dalam saat nyeri
 muncul
O:
- Klien tampak
meringis menahan
sakit
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak
berhati-hati saat
beraktivitas
09.30 2 - Monitor tanda dan S: Dini
gejala infeksi local dan - Klien mengatakan
istemik barusaja dilakukan
- Mencuci tangan operasi pada bagian
sebelum dan sesudah perut
kontak dengan pasien O:
dan lingkungan pasien - Riwayat operasi
- Melakukan perawatan ovarium kanan
luka - Tampak luka
- Menjelaskan tanda dan operasi tertutup
gejala infeksi perban pada bagian
- Mengajarkan cara abdomen
mencuci tangan yang - Albumin 2,9 g/dL
benar (rendah)
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
cairan
14 08.15 1 - Mengidentifikasi S: Dini
Maret lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan
2022 durasi, frekuensi, masih merasakan
 kualitas, intensitas nyeri nyeri, namun sudah
- Mengidentifikasi skala berkurang dari hari
nyeri kemarin:
- Mengidentifikasi faktor P: Klien mengatakan
yang memperberat dan nyeri saat
memperingan nyeri beraktivitas
- Memberikan teknik Q: Nyeri dirasakan
nonfarmakologis untuk seperti
mengurangi nyeri (tarik mencengkram
napas dalam) R: Nyeri dirasakan
- Memfasilitasi istirahat pada daerah
dan tidur abdomen bekas
- Mengajarkan teknik operasi
nonfarmakologis untuk S: Skala nyeri 2
mengurangi nyeri (tarik (nyeri ringan)
napas dalam) menggunakan
- Kolaborasi pemberian pengukuran skala
analgetik (ketorolak) nyeri VAS
T: Nyeri dirasakan
hilang timbul
- Klien
mengatakan
sudah mencoba
teknik relaksasi
napas dalam saat
nyeri muncul
O:
- Klien sesekali
tampak meringis
menahan sakit
- Klien tidak tampak
gelisah
 - Klien tampak
berhati-hati saat
beraktivitas
09.00 2 - Monitor tanda dan S: Dini
gejala infeksi local dan - Klien mengatakan
istemik sudah mulai
- Mencuci tangan bertambah nafsu
sebelum dan sesudah makannya dan
kontak dengan pasien menghabiskan porsi
dan lingkungan pasien makan lebih banyak
- Melakukan perawatan dari kemarin
luka O:
- Menganjurkan - Riwayat operasi
meningkatkan asupan ovarium kanan
nutrisi - Luka operasi
- Menganjurkan tampak bersih
meningkatkan asupan - TD 130/70 mmHg,
cairan HR 86 x/menit, RR
20 x/menit, Suhu
370C
- Albumin 2,9 g/dL
(rendah)
15 15.45 1 - Mengidentifikasi S: Dini
Maret lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan
2022 durasi, frekuensi, rasa nyeri sudah
kualitas, intensitas nyeri berkurang dan lebih
- Mengidentifikasi skala jarang muncul
nyeri P: Klien mengatakan
- Mengidentifikasi faktor nyeri saat
yang memperberat dan beraktivitas
memperingan nyeri Q: Nyeri dirasakan
- Memberikan teknik seperti
 nonfarmakologis untuk mencengkram
mengurangi nyeri (tarik R: Nyeri dirasakan
napas dalam) pada daerah
- Mengajarkan teknik abdomen bekas
nonfarmakologis untuk operasi
mengurangi nyeri (tarik S: Skala nyeri 1
napas dalam) (nyeri ringan)
- Kolaborasi pemberian menggunakan
analgetik (ketorolak) pengukuran skala
nyeri VAS
T: Nyeri dirasakan
hilang timbul
- Klien
mengatakan
sudah mencoba
teknik relaksasi
napas dalam saat
nyeri muncul
O:
- Klien tidak tampak
meringis menahan
sakit
- Klien tidak tampak
gelisah
- Klien tampak
sumringah
16.00 2 - Monitor tanda dan S: Dini
gejala infeksi local dan - Klien mengatakan
istemik sudah menghabiskan
- Mencuci tangan porsi makan yang
sebelum dan sesudah disediakan, lebih
kontak dengan pasien banyak makan sayur
 dan lingkungan pasien dan buah.
- Melakukan perawatan O:
luka - Riwayat operasi
- Menganjurkan ovarium kanan
meningkatkan asupan - Luka operasi
nutrisi tampak bersih
- Menganjurkan - TD 120/70 mmHg,
meningkatkan asupan HR 83 x/menit, RR
cairan 20 x/menit, Suhu
36,50C
- Albumin 2,9 g/dL
(rendah)
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. T
No Rekam Medik : C911xxx
Ruang Rawat : Ruang Rajawali 3A
No.
Tanggal/jam Evaluasi sumatif (SOAP) TTD
DX
15 Maret 1 S: Dini
2022 - Klien mengatakan sudah tidak merasakan
Jam 19.00 nyeri lagi
O:
- Klien tampak sumringah
- Klien tampak rileks
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Intervensi dihentikan
2 S: Dini
- Klien mengatakan menghabiskan porsi
makan dan minum yang disediakan
- Klien mengatakan tidak demam
O:
- Riwayat operasi ovarium kanan
- Luka operasi tampak bersih
- TD 128/80 mmHg, HR 87 x/menit, RR 20
x/menit, Suhu 36,00C
A: Masalah infeksi tidak terjadi
P: Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Bahrudin, M. (2018). Patofisiologi Nyeri (Pain). Saintika Medika, 13(1), 7.

https://doi.org/10.22219/sm.v13i1.5449

Engram, B. (2009). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah (1 ed.). Jakarta:

EGC.

Muttaqin, A. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem

Persarafan (1 ed.; A. Novianty, ed.). Jakarta: Salemba Medika.

Nugroho.W.H. (2006). Komunikasi Dalam Perawatan Medik. Jakarta , Indonesia:

ECG.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1 ed.). Jakarta: DPP

PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1 ed.). Jakarta: Dewan

Pengurus Pusat PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1 ed.). Jakarta: Dewan

Pengurus Pusat PPNI.