LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

PADA Tn S DIRUANG KENANGA RSUD SOERATNO GEMOLONG

NAMA : ARISTIA UTAMI

NIM : 2106311614401003

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TUJUH BELAS KARANGANYAR

TAHUN AJARAN 2023/2024

 KONSEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN RASA NYAMAN

(NYERI)

1) Pengertian

Reseptor nyeri adalah organ yang berfungsi untuk menerima rangsangan nyeri.
Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit
yang berespon hanya terhadap sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam
kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak.
Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor)
ada yang bermielien da nada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan
letaknya, nosireceptor dapat dikelompokan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit
(kutaneus). somatic dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang
berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor
kutaneus berasal dari kulit dan subkutan nyeri berasal dari kulit dan subkutan biasanya
mudah untuk dialokasi da didefinisikan. (T.Taufiqurrahman, 2018).
Struktur reseptor nyeri sosmatik dalam melipati receptor nyeri yang terdapat pada
tulang pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainya. Karena struktur
reseptomya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit
dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor visceral seperti jantung, hati,
usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitife
terhadap pemotongan organ. tetapi sangat cenitif terhadap penekanan iskemia dan
inflamasi.
(T.Taufiqurrahman, 2018).
Nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut
merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak
melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis
merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung cukup lama,
yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal,
sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis (Herlman, dkk 2018).

Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenangkan dari suatu emosional disertai
kerusakan secara actual maupun potential atau kerusakan jaringan secara menyeluruh.
 Nyeri adalah suatu mekanisme protektif bagi tubuh, nyeri timbul bilamana jaringan rusak
dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untung menghilangkan rasa nyeri tersebut.
(T.Taufiqurrahman 2018).
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam
bentuk kerusakan tersebut. Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik yang
multidimensional. Fenomena ini dapat berbeda dalam intensitas (ringan,sedang, berat),
kualitas (tumpul, seperti terbakar, tajam), durasi (transien, intermiten,persisten), dan
penyebaran (superfisial atau dalam, terlokalisir atau difus). Meskipun nyeri adalah
suatu sensasi, nyeri memiliki komponen kognitif dan emosional, yang digambarkan
dalam suatu bentuk penderitaan. Nyeri juga berkaitan dengan reflex menghindar dan
perubahan output otonom (Bahrudin, 2018).

2) Etiologi

Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016) Penyebab

nyeri yang menimbulkan gangguan rasa nyaman adalah adalah :

1) Agen pencedara fisiologis

2) Agen penedea kimiawi
3) Agen pencedara fisik
4) Kondisi muskulo skeletal kronis
5) Kerusakan system saraf
6) Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan reseptor

3) Manifestasi Klinis
1. Tanda dan gejala nyeri akut yaitu (SDKI, 2016) :
a. Mengeluh nyeri.
b. Tampak meringis.
c. Bersikap protektif.
d. Frekuensi nadi meningkat.
e. Gelisah.
f. Sulit tidur.
 g. Tekanan darah meningkat.
h. Pola nafas berubah

2. Tanda dan gejala nyeri kronis yaitu (SDKI, 2016) :

a. Mengeluh nyeri.
b. Merasa depresi (tertekan)
c. Tampak meringis.
d. Gelisah.
e. Tidak mampu menuntaskan aktivitas.
f. Merasa takut mengalami cidera ulang.

4) Pathway
5) Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui apakah ada
perubhan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan
timbulnya rasa aman dan nyaman seperti:

a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi

b. Menggunakan skala nyeri
i. Ringan : Skala nyeri 1-3 Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik.
ii. Sedang : Skala nyeri 4-6 Secara objektif pasien dapat menunjukkan lokasi
nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti intruksi yang diberikan.
iii. Berat : Skala nyeri 7-9 Secara objektif pasien masih bisa merespon, namun
terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.
iv. Nyeri sangat berat : Skala 10 Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.
c. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen
d. Rontgen untuk mengetahui tulang dalam yang abnormal
e. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
f. CT-scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah
g. EKG
h. MRI

6) Penatalaksanaan
1.Penatalaksanaan Keperawatan
a) Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital
b) Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri
c) Beri rasa aman
d) Sentuhan therapeutic
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai
keseimbangan energi antara tubuh dengan lingkungan luar.

2. Penatalaksanaan Medis
a) Pemberian analgesik
Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interprestasi nyeri dengan jalan
mendpresi sistem saraf pusat pada thalamus dan korteks serebri. Analgesikakan lebih
efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang beratdibandingkan setelah
mengeluh nyeri. Contoh obat analgesik yani asam salisilat(non narkotik), morphin
(narkotik), dll.
 b) Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesikseperti gula,
larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkanrasa nyeri, hal ini
karena faktor persepsi kepercayaan pasien.
Sumber : (Deswani, 2010)

7) Komplikasi
1 .Gangguan pola istirahat dan tidur
2. Oedema Pulmonal
3. Kejang
4. Masalah Mobilisasi
5. Hipertensi
6. Hipertermi

8) Proses Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
1) Pasien : Nama, jenis kelamin, alamat, umur, agama, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan
b. Identitas penanggung jawab
2) Penanggung jawab: Nama, jenis kelamin, umur, pendidikan, pekerjaan,
alamat, hubungan klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan saat pengkajian
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Mulai kapan dimulai nyeri, skala nyeri, lokasi, intensitas, kualitas, gejala
yang menyertai perjalanan nyeri dan pengaruh terhadap aktivitas sehari hari.
Skala nyeri yang digunakan adalah 0-5/0-10.
Keterangan:
0-tidak nyeri
 1-3-nyeri ringan
4-6-nyeri sedang
7-9-nyeri berat terkontrol
10-nyeri berat tidak terkontrol
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengalaman nyeri di masa lalu
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Meliputi penyakit menular atau menahun yang disebabkan oleh nyeri

3. Pola Pengkajian Fungsional

a. Pola Manajemen kesehatan-presepsi kesehatan
Menggambarkan penjelasan pribadi klien mengenai kesehatan dan kesejahteraan,
bagaimana klien mengelola kesehatannya dan pengetahuan tentang praktik pencegahan.
b. Pola Metabolik-Nutrisi
Menggambarkan pola makan dan minum klien sehari-hari, jenis asupan makanan dan
minuman (frekuensi, waktu, porsi) selera makan.
c. Pola Eleminasi
Pola BAB dan BAK. Pola defekasi, perubahan (adanya gangguan atau tidak, frekuensi,
jumlah, konsistensi, warna, waktu). Pola eliminasi urine, perubahan (adanya gangguan
atau tidak, frekuensi, jumlah, warna, bau, waktu), adanya penggunaan alat bantu/tidak
saat eliminasi, adanya penggunaan obat-obatan atau tidak.
d. Pola Aktivitas
Meliputi gerakan (mobilitas), aktivitas yang dapat menimbulkan nyeri.
e. Pola Istirahat-latihan
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, liburan dan rekreasi, kemampuan untuk dapat
menjalankan aktivitas sehari-hari.
f. Pola istirahat-tidur
Menggambarkan pola tidur, istirahat dan relaksasi. Pola tidur dalam sehari, aktivitas yang
dilakukan.
g. Pola kognitif persepsi
Menggambarkan pola persepsi sensorik, kemampuan berbahasa, ingatan dan pembuatan
keputusan.
h. Pola persepsi-konsep diri
 Menggambarkan pola konsep presepsi pasien, sikap terhadap diri sendiri, pola emosional,
citra tubuh.
i. Pola pera-hubungan
Menggambarkan pola klien yang hubungan dan ikatan. Pola hubungan keluarga atau
teman.
j. Pola koping-toleransi stress
Menggambarkan pola koping dalam menangani stress, sumber dukungan, efektivitas pola
koping yang klien miliki dalam menoleransi stress.
k. Pola Nilai- keyakinan
Menggambarkan pola nilai, kepercayaan (termasuk aktivitas keagamaan), dan tujuan
yang mempengaruhi pilihan dan keputusan pasien, aktivitas spiritual, konflik nilai yang
dirasakan

9) Pemeriksaan
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum
2) Kesadaran
3) Tekanan darah
4) Suhu
5) Respirasi rate
6) Berdasarkan PQRST
a) P (Provoking): factor yang mempengaruhi berat atau ringannya nyeri.
b) Q (Quality): kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat, atau tertusuk.
c) R (Region): daerah perjalanan nyeri.
d) S(Seeverity): parahnya nyen, skala nyeri secara umum: (0-10 skala)
e) T (Time): lama atau waktu serangan nyeri
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Ada lesi atau tidak, hematom maupun ada kelainan bentuk kepala pasien serta
keadaan rambut pasien.
2) Mata
 Bentuk simetris atau tidak, konjungtiva anemis atau tidak, ada nyeri atau tidak,
ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan mata untuk mengetahui adanya
kelainan atau tidak.
3) Hidung
Bentuk simetris atau tidak, ada sekret atau tidak, ada pembengkakan didaerah
polip atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan hidung untuk
mengetahui adanya secret dan pembengkakan.
4) Telinga
Bentuk simetris atau tidak, ada cairan berlebih atau tidak, ada infe atau tidak,
ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan te 10/18 untuk mengetahui ada cairan
yang berlebih atau adanya infeksi un sekitar telinga.
5) Mulut
Bibir kering atau tidak, gigi kotor atau tidak. Fungsi untuk pemeriksaan mulut
untuk mengetahui adanya infeksi mulut atau adanya gigi kotor dan berlubang.
6) Leher
Ada lesi atau tidak, ada pembengkakak kelenjar getah bening atau tidak, ada
pembengkakan kelenjar tiroid atau tidak
7) Dada
Ada lesi atau tidak, inspirasi dan ekspirasi, suara paru, suara jantung.
a) Ada lesi atau tidak, inspirasi dan ekspirasi, suara paru, suara jantung.
b) Perkusi: Suara dada saat diperkusi terdengar suara sonor ataukah suara lainnya.
c) Palpasi: Kesimestrisan Dada.
d) Auskultasi: Suara yang terdengar vesikuler ronkhi, stidor, atau mengi atau
kanpola pernapasan, bunyi nafas, HR, RR, bunyi jantung.
8) Abdomen
Ada lesi atau tidak, suara bising usus a) Inpeksi: Permukaan dinding.
b) Palpasi: Ada atau tidak pembesaran limfa dan hati, ada tidaknya nyeri tekan.
c) Perkusi: Suara abdomen saat diperkusi, terdengar bunyigas atau tidak.
d) Auskultasi: Menilai adanya bising usus.
9) Integumen
Inspeksi: Sianosis, turgor kulit, warna kulit, terdapat lesi atau tidak
10) Genetalia
Ada kelainan atau tidak, kebersihan genetalia
11) Anus
 Melakukan pemeriksaan untuk menemukan ada atau tidaknya gangguan pada anus
12) Ektremitas
Pemeriksaan tonus otot, CRT, dan akral
10) Diagnosa Keperawatan terkait
Berdasarkan buku SDKI (2017) diagnosa keperawatan sebagai berikut:
1. Nyeri Akut berhubngan dengan fisiologis
11) Intervensi
Berdasarkan buku SIKI (2018) intervensi yang tidak sesuai adalah:
Tinjaun dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil

Setelah dilakukan  Identifikasi PQRST  Untuk mengetahui

tindakan selama 3x8 jam, (penyebab, kualitas, keadaan umum
diharapkan tingkat nyeri tempat, skala, dan pasien
menurun dengan kriteria waktu terjaidnya  Mengidentif ikasi
hasil: (L. 08066) nyeri) derajat ketidaknya
• Keluhan  Monitor TTV manan pasien
 Berikan  Membantu
nyeri menurun teknik Mengalihkan
• Meringis menurun nonfarmakologi s perhatian pasien
(Tarik nafas sehingga nyeri
• Gelisah menurun dalam, terapi
• Mual menurun music)  Berkurang
 Fasilitasi istirahat Membantu
• Muntah menurun mengurangi rasa
tidur
• Nafsu makan  Ajarkan nyeri pada pasien
membaik teknik
nonfarmakoogis  Membantu
• Pola tidur kesembuhan pasien
membaik untuk meredakan
nyeri kepada orang
tua
 Kolaborasikan
pemberian analgetik

12) Sumber Pustaka

Bahrudin M. 2018. Patofisiologi Nyeri (Pain). Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang Jl. Bendungan Sutami No. 188A Malang. Vol 13. No 1. Hal
7-13
Herlman, T. Heather. 2018. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.
Mubarak, et.al. 2018. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Salemba Medika
Tarwanto & Wartonah. 2018. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta
T. Taufiqurrahman. 2018. BAB II Tinjauan Pustaka, Definisi Nyeri.
http://eprints.poltekkesjogja.acid/3580/4/Chapter2.pdf
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia. Edisi III. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi II. Jakarta
Selatan : DPP PPNI