LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN AMAN AN NYAMAN (BEBAS DARI NYERI)

Disusun Oleh :

ZEISVA APRILIANINGRUM

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

2021
 KONSEP DASAR KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN

(BEBAS DARI NYERI)

1. PENGERTIAN

A. Pengertian Kenyamanan

Kenyamanan merupakan suatu keadaan seseorang merasa sejahtera atau

nyaman baik secara mental, fisik maupun sosial. Kenyamanan menurut

(Prasetyo, 2010) dapat dibagi menjadi tiga yaitu:

a. Kenyamanan fisik; merupakan rasa sejahtera atau nyaman secara fisik.

b. Kenyamanan lingkungan; merupakan rasa sejahtera atau rasa nyaman yang

dirasakan didalam atau dengan lingkungannya

c. Kenyamanan sosial; merupakan keadaan rasa sejahtera atau rasa nyaman

dengan situasi sosialnya.

B. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman

rasa nyaman merupakan merupakan keadaan terpenuhinya kebutuhan

dasar manusia yaitu kebutuhan ketentraman (kepuasan yang dapat

meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan yang telah

terpenuhi), dan transenden. Kenyamanan seharusnya dipandang secara holistic

yang mencakup empat aspek yaitu:

a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh

b. Sosial, berhubungan dengan interpersonal, keluarga, dan sosial

c. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri

seorang yang meliputi harga diri, seksualitas dan makna kehidupan

d. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal

manusia seperti cahaya, bunyi, temperature, warna, dan unsur ilmiah

lainnya. Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman dapat diartikan perawat

telah memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan

bantuan.

C. Pengertian Gangguan Rasa Nyaman

Gangguan rasa nyaman adalah perasaan seseorang merasa kurang

nyaman dan sempurna dalam kondisi fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya

dan sosialnya.

Menurut (Prasetyo, 2010) gangguan rasa nyaman mempunyai batasan

karakteristik yaitu: ansietas, berkeluh kesah, gangguan pola tidur, gatal, gejala

distress, gelisah, iritabilitas, ketidakmampuan untuk relasks, kurang puas

dengan keadaan, menangis, merasa dingin, merasa kurang senang dengan

situasi, merasa hangat, merasa lapar, merasa tidak nyaman, merintih, dam

takut.

Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana perasaan

kurang senang, kurang lega, dan kurang sempurna dalam dimensi fisik,

psikospiritual, lingkungan serta sosial pada diri yang biasanya mempunyai

gejala dan tanda minor mengeluh mual (PPNI, 2016).

D. Jenis Gangguan Rasa Nyaman Menurut (Prasetyo, 2010) Gangguan rasa

nyaman dapat dibagi menjadi 3 yaitu:

a. Nyeri Akut
 Nyeri akut merupakan keadaan seseorang mengeluh ketidaknyamanan dan

merasakan sensasi yang tidak nyaman, tidak menyenangkan selama 1 detik

sampai dengan kurang dari enam bulan.

b. Nyeri Kronis

Nyeri kronis adalah keadaan individu mengeluh tidak nyaman dengan

adanya sensasi nyeri yang dirasakan dalam kurun waktu yang lebih dari

enam bulan.

c. Mual Mual merupakan keadaan pada saat individu mengalami sensai yang

tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan, area epigastrium atau

pada seluruh bagian perut yang bisa saja menimbulkan muntah atau tidak.

2. ETIOLOGI GANGGUAN RASA NYAMAN

Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016) penyebab

Gangguan Rasa Nyaman adalah:

a. Gejala penyakit.

b. Kurang pengendalian situasional atau lingkungan.

c. Ketidakadekuatan sumber daya (misalnya dukungan finansial, sosial dan

pengetahuan).

d. Kurangnya privasi.

e. Gangguan stimulasi lingkungan.

f. Efek samping terapi (misalnya, medikasi, radiasi dan kemoterapi).

g. Gangguan adaptasi kehamilan.

3. KLASIFIKASI NYERI

a. Nyeri berdasarkan sifatnya

 1. Incidental pain

Yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.

2. Steady pain

Yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang

lama.

3. Paroxymal pain

4. Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali.Nyeri

tersebut menetap ±10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.

b. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :

1. Nyeri akut

Nyeri yang dirasakan dalam waktu yangsingkat dan berakhir dalam enam,

bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri

mungkin sebagai akibat dari luka,seperti luka operasi, atau pun pada suatu

penyakit arteriosderosis pada arteri koroner.

2. Nyeri kronis

Nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan.

Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-

bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeritimbul

dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali

danbegitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya

rasa nyeri tersebut terusmenerus terasa makin lama semakin meningkat

intensitasnya walau pun telah diberika pengobatan, misalnya nyeri karena

neoplasma.
c. Nyeri berdasarkan berat ringannya :

1. Nyeri Ringan (skala 1-3)

Nyeri dengan intensitas rendah. Pada nyeri ini, seseorang bias menjalankn

aktivitasnyaseperti biasa (tidak mengganggu aktivitas).

2. Nyeri Sedang (skala 4-6)

Nyeri dengan intensitas sedang \ menimbulkan reaksi (fisiologis maupun

psikologis

3. Nyeri Berat (skala 7-10)

Nyeri dengan inyensitas yang tinggi. Pada nyeri ini, seseorang sudah dapat

melakukanaktivitas karena nyeri tersebut sudah tidak dapat dikendalikan

oleh orang yang mengalaminya. Penggunaan obat analgesic dapat

membantu pada nyeri ini.

4. PATOFISIOLOGI

Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan.

Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf

sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang

tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya padavisera, persendian dinding arteri,

hati dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat

adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi

seperti histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam asam yang dilepas

apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi

yang lain dapat berupatermal, listrik atau mekanis.

Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan

ke serabut C.serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal

root) serta sinaps padadorsal horn. Dorsal horn, terdiri atas beberapa lapisan atau

laminae yang saling bertautan. Diantara lapisan dua dan tiga berbentuk substansia

gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls. Kemudian, impuls nyeri

menyeberangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur

spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract (STT)atau jalur

spinothalamus tract (SRT) yang membawa informasi tentang sifat dan lokasi

nyeri. Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu

jalur opiate dan jalurnon-opiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor

pada otak yang terdiri atas jalurspinal desendens dari thalamus yang melalui otak

tengah dan medulla ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang

berkonduksi dengan nociceptor impuls supresif. Serotoninmerupakan

neurotransmitter dalam impuls supresif. System supresif lebih mengaktifkan

stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh serabut A. Jalur non-opiate

merupakan jalur desendens yang tidak memberikan respons terhadap naloxone

yang kurang banyak diketahui mekanismenya. (Barbara C Long. 1989)

PATHWAY KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
5. MANIFESTASI KLINIS

A. Nyeri Akut

1. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal

2. Menunjukan kerusakan

3. Gangguan tidur

4. Muka dengan ekspresi nyeri

5. Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

6. Posisi untuk mengurangi nyeri

7. Penurunan Tanda-tanda vital

B. Nyeri Kronis

1. Perubahan berat badan

2. Melaporkan secara verbal dan non verbal

3. Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri

4. Kelelahan

5. Perubahan pola tidur

6. Takut cedera

7. Interaksi dengan orang lain menurun

6. KOMPLIKASI NYERI

1. Kegelisahan

2. Depresi

3. Menghindari sesuatu hal /kegiatan yang menyebabkan rasa sakit

4. Trauma terkait dengan penyebab rasa sakit

5. Ketergantungan pada obat penghilang rasa sakit

6. Kesulitan mencari pekerjaan

 7. Stress dengan keuangan karena tidak bekerja atau tagihan medis yang

belum dibayar

8. Kurang tidur

9. Konsentrasi yang buruk dan memori jangka pendek

10. Masalah kesehatan yang berhubungan dengan stress, seperti sakit kepala ,

gangguan pencernaan, diare, tekanan darah meningkat

11. Orang-orang yang mengabaikan atau tidak percaya bahwa sedang sakit

12. Perasaan kehilangan dalam hidup, tidak memiliki arah

7. PROGNOSIS

1. Kemungkinan prognosis baik : episode ringan, tidak ada gejala nyeri

yang berlebihan, singkatnya waktu rawat inap.

2. Kemungkinan prognosis buruk : jumlah episode eksaserbasi akan

lebih buruk pada pasien yang memiliki riwayat serangan akut yang

sangat berat dan bertahan lama

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di

abdomen

b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal

c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya

d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang

pecah di otak

9. 1. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri

3. Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi

4. Kompres hangat

2. PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya

keridakpercayaan, kesalah pahaman, ketakutan, dan kelelahan

b. Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan tekhnik – tekhnik

berikut ini

 Teknik latihan pengalihan :

a. Menonton televisi

b. Berbincang – bincang dengan orang lain

c. Mendegarkan music

 Teknik relaksasi

Menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan mengisi paru –

paru dengan udara, menghembuskannya secara perlahan, melemaskan

otot–otot pda tangan tangan, pada kaki, perut,

dan punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil terus berkonsen

trasi hingga didapatrasa nyaman, tenang dan rileks.

 Stimulasi kulit

a. Menggosok dengan halus pada daerah nyeri

b. Menggosok punggung

c. Menggompres dengan air hangat atau dingin

d. Memijat dengan air mengalir

c. Pemberian obat analgesic

Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri

karena obat ini membloktransmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi

dengan cara mengurangi kortikalterhadap nyeri. Walaupun analgesic dapat

menghilangkan nyeri dengan efektif, perawatdan dokter masih cenderung

tidak melakukan upaya analgesic dalam penanganan nyerikarena informasi

obat yang tidak benar, karena adanya kekhawatiran klien akan

mengalamiketagihan obat, cemas akan melakukan kesalahan dalam

menggunakan analgetik narkotik,dan pemberian obat yang kurang dari

yang diresepkan.

Ada 3 jenis analgetik, yakni :

a. Non Narkotik dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)

b. Analgesik narkotik atau opiate

c. Obat tambahan (adjuvant) atau koanalgesik

d. Pemberian stimulator listrik

Yaitu dengan memblok atau mengubah stimulus nyeri dengan stimulus

yang dirasakan.Bentuk stimulator metode stimulus listrik meliputi :

Transcutaneus electrical stimulator (TENS), digunakan

untuk,engendalikan stimulusmanual daerah nyeri tertentu dengan

menempatkan beberapa electrode diluar.

 Percutaneus implanted spinal cord epidural stimulator merupakan alat

stimulatorsumsum tulang belakang dan epidural yang diimplan

 dibawah kulit dengantransistortimah penerima yang dimasukkan

kedalam kulit pada daerah epidural dan columnavertebrae.

 Stimulator columna vertebrae, sebuah stimulator dengan stimulus

alat penerimatransistor dicangkok melalui kantung kulit intraclavicula

atau abdomen, yaitu electrode ditanam melalui pembedahan pada

dorsum sumsum tulang belakang

8. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Fokus

a. PEGKAJIAN

Identitas:

Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Umur :

Status :

Agama :

Suku :

Tingkat Pendidikan :

Riwayat pekerjaan :

b. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.

Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial

yang mempengaruhiatau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsun

gan hidup pasien. keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan

mengurangi insiden terjadinya penyakitdan cedera yang akan

mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah

menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung

pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman,

karenadengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko

terkena penyakitsehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti

nyeri.

b. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati

antaralain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.

c. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan

nyeri.Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.

d. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri

antaralain lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.

e. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan,

ataudapat menggunakan skala dari 0-10.

f. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,

berapalama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri

terakhir timbul.

g. Karakteristik nyeri (PQRST)

 P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri

 Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)

 R (region) : daerah perjalanan nyeri

 S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri

  T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeriPengkajian Skala Nyeri

 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak

terganggu)

 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)

 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara

mandiri).

c. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran: pada awalnya compos mentis, adalah perasaan tidak berdaya.

2. Respirasi: tidak mengalami gangguan.

3. Kardiovaskuler: hipotensi, takikardia, disritmia, nadi perifer lemah,

pengisian kapiler lambat (vasokontriksi), warna kulit pucat, sianosis, dan

kulit/ membrane mukosa berkeringat (status shock, nyeri akut).

4. Persarafan: sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu,

disorientasi/bingung, dan nyeri epigastrium.

5. Pencernaan: anoreksia, mual, muntah yeng disebabkan karena adanya luka

duodenal, nyeri pada ulu hati, tidak toleran terhadap adanya makanan

seperti cokelat dan makanan pedas serta membran mukosa kering.

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut: pengalaman yang berhubungan dengan injuri fisik

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan rasa nyaman nyeri

3. Nyeri akut : perubahan selera makan

4. Nyeri akut : perubahan pada parameter fisiologis

5. Nyeri akut : diaphoresis

6. Nyeri akut : perilaku distraksi

7. Nyeri akut :bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri

untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya

8. Nyeri akut : perilaku ekspresif

9. Nyeri akut : ekspresi wajah nyeri

10. Nyeri akut : sikap tubuh melindungi

11. Nyeri akut : putus asa

12. Nyeri akut : fokus menyempit

13. Nyeri akut : sikap melindungi area nyeri

14. Nyeri akut : perilaku protektif

 INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

(NOC)

1 Nyeri akut: pengalaman Setelah dilakukan tindakan Management Nyeri

yang berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam,

a. Lakukan pengkajian kembali
injuri fisik pasien mampu
tentang nyeri yang dirasakan

Kontrol Nyeri b. Berikan info mengenai nyeri

c. Berikan informasi yang akurat

a. Mengenali kapan nyeri terjadi
untuk meningkatkan pemahaman
b. Melaporkan nyeri berkurang
dan respon keluarga terhadap
dan terkontrol Melaporkan
pengalaman nyeri
perubahan terhadap gejala
d. Kolaborasi dengan pasien, orang
nyeri
terdekat, tim keseha tan untuk

memilih tindakan penurun nyeri

nonfarmakologi sesuai kebutuhan

1. Pemberian Analgesik Tentukan

lokasi,karakteristik, kualitas,

keparahan nyeri

a. Cek adanya riwayat alergi obat

b. Monitor tanda-tanda vital

sebelum memberikan analgesic

 c. Berikan kebutuhan

kenyamanan dan aktivitas lain

yang dapat membantu reaksi

untuk memfasilitasi penurunan

nyeri

d. Berikan analgesik sesuai waktu

terutama pada saat nyeri

memberat

2 Gangguan pola tidur setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola tidur pasien

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 2. Ciptakan lingkungan yang

gangguan rasa nyaman jam,kebutuhan tidurt ercukupi nyaman dan tenang

nyeri dengan 3. Monitor kebutuhan tidur setiap

Kriteria Hasil sebagai berikut : hari

a. Kebutuhan tidur tercukupi 4. Batasi pengunjung

b. Pasien tampak segar 5. Kolaborasi dengan dokter

c. Tidak sering terbangun pada pemberian obat tidur

saat tidur
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi merupakan suatu proses keperawatan yang dilakukan setelah

perencanaan keperawatan. Implementasi keperawatan adalah langkah keempat

dari proses keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat untuk membantu

pasien yang bertujuan mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak

ataupun respon yang dapat ditimbulkan oleh adanya masalah keperawatan serta

kesehatan. Implementasi keperawatan membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas

perawat (Tetty, 2015).

EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi keperawatan merupakan tahap kelima atau proses keperawatan

terakhir yang berupaya untuk membandingkan tindakan yang sudah dilakukan

dengan kriteria hasil yang sudah ditentukan. Evaluasi keperawatan bertujuan

menentukan apakah seluruh proses keperawatan sudah berjalan dengan baik dan

tindakan berhasil dengan baik (Tetty, 2015). Evaluasi yang diharapkan dapat

dicapai pada pasien gastritis dalam pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah

dapat mengontrol terhadap adanya gejala, menyatakan rasa nyaman, tidak adanya

mual.
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA Internasional Inc. (2015). Diagnosis Keperawatan: Definisi &

Klasifikasi2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.

Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman

Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta :

Medication

Tetty, S. (2015). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC

Andarmoyo, Sulistyo. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri .

Yogyakarta : Ar-Ruzz Media

Potter & Perry. (2005).Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta:

EGC.

Prasetyo, Sigit Nian. (2010) .Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Surakarta:

Graha Ilmu.
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny “S”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM Hiper + Vomiting
DI RUANG SUNAN GUNUNG JATI 1

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

ZEISVA APRILIANINGRUM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Ny “S”

Dengan Diagnosa Medis DM Hiper + Vomiting
di Ruang Sunan Gunung Jati 1

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 11 Oktober 2021
B. Jam masuk : jam 12.00 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2021
D. Jam Pengkajian : jam 11.30 WIB
E. No.RM : 177xxx
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny “S”
b. Umur : 57th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : S1
f. Pekerjaan : PNS
g. Alamat : Ngemplak, Podoroto, Kesamben, Jombang
h. Status Pernikahan : Kawin
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Tn A
b. Umur : 60th
c. Jenis kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : S1
f. Pekerjaan : PNS
g. Alamat : Ngemplak, Podoroto, Kesamben, Jombang
h. Hub. Dengan PX : Suami

G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badan terasa lemas, nyeri dibagian ulu hati

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Paien mengatakan nyeri dibagian ulu hati. Pasien mengatakan sebelum dibawa ke RSI
Sakinah Mojokerto sempat memeriksakan kesehatannya di Klinik Jombang, namun tidak
ada perkembangannya. Pasien mengatakan sempat terjatuh di gudang padi sampai di
vonis oleh dokter tulang belakangnya itu tidak bisa sembuh seperti semula, kemudian
pasien merasa tidak berguna lagi hidup, pasien juga mengatakan lebih baik mati sekalian
daripada hidup harus menahan sakit namun tidak dapat sembuh. Setelah terjatuh itu
kadar gula tinggi, kemudian tekanan darahnya juga ikut tinggi. Setalah pasien merasakan
sakit, lemas sudah 3 hari langsung dibawa ke IGD RSI Sakinah Mojokerto pada pukul
12.00 wib karena badan terasa lemah dan juga muntah 2x selama dirumah. Masuk
diruang IGD mendapatkan tindakan keperawatan antara lain GCS : 456, TD : 130/80
mmHg, Respirasi : 20x/menit, Nadi : 98x/menit, Suhu : 36,6˚C, Berat Badan : 52kg,
Tinggi Badan : 155 cm, GDS : 474, Terpasang Infus Pz 14 tpm, kemudian dipindahkan
ke ruang sunan Gunung Jati 1 untuk rawat inap.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
DM
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Pasien mengatakan sebelumnya sudah menderita penyakit DM sejak 15th yang lalu

b. Lingkungan rumah dan komunitas

Pasien mengatakan keluarga dirumah tidak ada yang merokok
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Pasien mengatakan dulu ketika dirumah sering mengonsumsi makanan yang manis-
manis, sering makan-makanan cepat saji
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Pasien sedikit merasa putus asa dengan penyakit yang dideritanya
H. Genogram 3 generasi

Ket : : Laki-laki

: perempuan

: Klien

: Garis perkawinan: garis keturunan

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
I. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah : Tidak Ada Jenis: Tidak Ada.Ketergantungan: Tidak Ada
b. Alkohol : Jumlah :Tidak pernah mengonsumsi alkohol Jenis: Tidak Ada
Ketergantungan: Tidak Ada
c. Obat-obatan : metformin 500m, Inj sansulin 0-0-25iu malam
d. Ketergantungan: Ada ketergantungan obat
e. Alergi : tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
f. Harapan dirawat di RS : Pasien berharap setelah dirawat di RSI Sakinah bisa segera
sembuh dan segera pulang kerumah.
g. Pengetahuan tentang penyakit : pasien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya
h. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : pasien mengatakan kurang

memahami

i. Data lain : tidak ada

2. Nutrisi dan Metabolik

a. Jenis diet : Makanan Rendah Serat
b. Diet/Pantangan : Makan-makanan yang dapat memicu kadar gula yang berlebih
c. Jumlah porsi : 3x sehari
d. Nafsu makan : Menurun
e. Kesulitan menelan : Tidak Ada
f. Jumlah cairan/minum : 1000 cc/hari
g. Jenis cairan : Air putih
h. Data lain : Tidak Ada
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : Tidak Ada
b. Data lain : Tidak Ada
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : Pasien mengatakan kesulitan memulai tidur karena terasa nyeri di
ulu hati
b. Lama tidur: Pasien mengatakan tidur hanya 6-7jam/hari

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 Sebelum MRS MRS

Siang : 1 sampai 2 jam Siang : setiap setengah jam terbangun

Malam : 9 jam/hari Malam : 2-3 jam kemudian terbangun

lagi

c. Masalah tidur : pasien tidak bisa tidur nyenyak karena nyeri di ulu hati
d. Data lain : Tidak Ada
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : Pasien mengatakan BAB normal 1x/hari, selama 2 hari setelah
MRS pasien belum bisa BAB.
b. Pola defekasi : Pasien mengatakan BAB 1x/hari

c. Warna feses : coklat kekuningan

d. Kolostomi : tidak terdapat lubang kolostomi
e. Kebiasaan miksi :pasien mengatakan BAK 4 sampai 5x/hari
f. Pola miksi : pasien mengatakan BAK ± 4x/hari
g. Warna urine : kuning bening
h. Jumlah urine : 900cc/hari
i. Data lain : tidak ada
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri : pasien tidak menerima keadaannya
b. Peran : sebagai ibu dan istri
c. Identitas diri : pasien dapat mengebali dirinya sebagai istri dan ibu

d. Ideal diri : pasien dapat mengebali dirinya sebagai istri dan ibu

e. Penampilan : sedikit rapi

f. Koping : cukup baik
g. Data lain : tidak ada
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : hubungan baik dengan keluarga
b. Penampilan peran : sebagai istri
c. Sistem pendukung : keluarga terutama suami
d. Interaksi dengan orang lain : tidak ada hambatan ketika berinteraksi dengan orang
lain
e. Data lain : tidak ada
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : Tidak terkaji
b. Hambatan hubungan seksual : tidak terkaji
c. Periode menstruasi : tidak terkaji
d. Masalah menstruasi : tidak terkaji
Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 e. Data lain : tidak ada
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : pasien terlihat sangat cemas dan gelisah dengan keadaannya
b. Berbicara : pasien berbicara normal dan kooperatif
c. Kemampuan memahami : mampu memahami
d. Ansietas : pasien nampak cemas
e. Pendengaran : pasien mendengarkan dengan baik
f. Penglihatan : pasien cukup melihat dengan baik
g. Nyeri : nyeri dibagian ulu hati, skala nyeri dari angka 1 sampai 10 pasien
menyatakan nomer 6.
h. Data lain : tidak ada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : Islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : pasien dan keluarga percaya kepada tuhan bahwa
allah akan memberikan kesembuhan.
c. Data lain : tidak ada
J. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,6˚C RR : 20 x/menit
b. Kesadaran : CM
GCS : E: 4 V: 5 M : 6
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Normal
Berat Badan : 52 kg Tinggi Badan : 155 cm
d. Sikap : Menahan Nyeri
e. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut : Hitam campur putih
b. Kuantitas rambut : Tipis
c. Tekstur rambut : sedikit kasar
d. Kulit kepala : bersih
e. Bentuk kepala : simetris
f. Data lain : tidak ada
2) Mata
a. Konjungtiva : Tidak pucat
b. Sclera : normal berwarna putih
c. Reflek pupil : normal (isokor kanan dan kiri)
d. Bola mata : normal
e. Data lain : tidak ada

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 3) Telinga
a. Bentuk telinga : simetris antara kanan dan kiri
b. Kesimetrisan : simetris
c. Pengeluaran cairan : tidak ada
d. Data lain : tidak ada
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : simetris
b. Warna : sedikit agak kemerahan
c. Data lain : tidak ada
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : kering
Mukosa : kering
Gigi : bersih
Lidah : berwarna merah muda
Palatum : bersih tidak ada benjolan
Faring : tidak ada nyeri
Data lain : tidak ada
6) Leher
Bentuk : simetris
Warna : putih
Posisi trakea : tidak terkaji
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran
JVP : normal (<8 cm)
Data lain : tidak ada
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: Simetris
b. Frekuensi nafas : 20x/ menit
c. Kedalaman nafas : dalam
d. Jenis pernafasan : normal
e. Pola nafas : Reguler
f. Retraksi dada : tidak ada
g. Irama nafas : normal
h. Ekspansi paru : Normal
i. Vocal fremitus : normal
j. Nyeri : Tidak ada
k. Batas paru : normal ( ICS 4 sampai ICS 6 )
l. Suara nafas : normal (vesikuler)
m. Suara tambahan : tidak ada
n. Data lain : Tidak ada

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
  Jantung
a. Ictus cordis : tidak nampak
b. Nyeri : tidak ada
c. Batas jantung : normal ( ICS 4 sampai 6)
d. Bunyi jantung : Vesikuler
e. Suara tambahan : tidak ada
f. Data lain : tidak ada
8) Abdomen
a. Bentuk perut: sedikit besar
b. Warna kulit : putih
c. Lingkar perut: 84cm
d. Bising usus : 20x/menit
e. Massa : tidak ada
f. Acites : Tidak ada
g. Nyeri :Nyeri dibagian ulu hati skala nyeri 6
h. Data lain : Tidak ada
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : Tidak terkaji
b. Kelainan skrotum : Tidak terkaji
c. Odem vulva : Tidak terkaji
d. Kelainan : Tidak terkaji
e. Data lain : Tidak ada
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot:
5 5

5 5

b. Turgor : < 2 detik

c. Odem : tidak ada
d. Nyeri : tidak ada
e. Warna kulit : Putih
f. Akral : hangat
g. Sianosis : tidak ada
h. Parese : Tidak ada
i. Alat bantu : tangan kiri terpasang infus
j. Data lain : tidak ada

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 f. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

b. Pemeriksaan EKG

c. Pemeriksaan USG

g. Terapi Medik
Inf PZ 14tpm
Sansulium 0-0-15
Inj Actrapid 3x15 iu
Inj santagesik 3x1000mg
Inj ranitidine 2x50mg
Inj ondansentron 3x4mg

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Pasien mengatakan nyeri dibagian ulu Agen Cedera Nyeri Akut
hati Biologis
DO : Pasien tampak menahan nyeri, TD :
130/80 mmHg, N : 98x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,6˚C, GDS : 474, Skala
nyeri 6
P : Nyeri karena habis jatuh
Q : Nyeri seperti ditusuk- tusuk
R : Nyeri pada bagian ulu hati
S : Skala Nyeri 6
T : Nyeri muncul setiap waktu

2 DS : Pasien mengatakan sulit untuk Kendala Gangguan pola tidur

memulai tidur lingkungan
DO : Pasien nampak tidak bisa tidur
TD : 130/80 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,6˚C
RR : 20x/menit

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. Nyeri Akut b/d Agen Cedera Biologis

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut b/d Agen NOC : NIC :
Cedera Biologis Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri

SMART : SMART :
Setelah dilakukan tindakan Aktifitas Keperawatan :
1. Lakukan pengkajian
keperawatan selama 4x24 jam
nyeri komprehensif
diharapkan klien dapat yang meliputi lokasi,
menunjukkan tidak adanya karakteristik, durasi,
frekuensi, kualotas,
tanda-tanda
intensitas atau beratnya
ketidakseimbangan nutrisi nyeri dan factor
kurang dari kebutuhan tubuh pencetus
2. Gunakan strategi
dengan kriteria :
komunikasi terapeutik
1. Nyeri terkontrol untuk mengetahui
2. Efek obat terpantau pengalaman nyeri dan
3. Mengambil tindakan sampaikan penerimaan
untuk memberikan pasien terhadap nyeri
kenyamanan 3. Evaluasi pengalaman
4. Informasi disediakan nyeri di masalalu yang
untuk mengurangi meliputi riwayat nyeri
nyeri kronik individu atau
5. Masalah keamanan keluarga atau nyeri
ditangani dengan yang menyebabkan
menggunakan obat disability dengan tepat
nyeri 4. Berikan informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
dirasakan, dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur

2 Gangguan pola tidur NIC :

berhubungan dengan NOC :
Manajemen Lingkungan :
kendala lingkungan Tidur
Kenyamanan

SMART :
Aktifitas Keperawatan :
Setelah dilakukan tindakan
1. Hindari gangguan yang
keperawatan 4x24jam
tidak perlu dan berikan
diharapkan pola tidur pasien
waktu untuk istirahat
membaik dengan kriteria :

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 1. Kualitas tidur 2. Ciptakan lingkungan
2. Suhu ruangan yang yang tenang dan
nyaman mendukung
3. Tempat tidur yang 3. Sediakan lingkungan
nyaman yang aman dan bersih
4. Pola tidur 4. Sesuaikan suhu
ruangan yang paling
menyamankan
individu, jika
memungkinkan.

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1 Selasa, 10.00 1. Mengidentifikasi nyeri tetap terkontrol Zeisva
12 WIB 2. Memantau efek obat
Oktober 3. Mengidentifikasi tindakan untuk memberikan
2021 kenyamanan
4. Memberikan informasi disediakan untuk
mengurangi nyeri
5. Mengidentifikasi masalah keamanan ditangani
dengan menggunakan obat nyeri

2 Selasa, 10.40 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu Zeisva

12 WIB diberikan dan memberikan waktu untuk
Oktober istirahat
2021 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan
mendukung
3. Menyediakan lingkungan yang aman dan
bersih
4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling
nyaman bagi pasien

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
1 DX 1 Selasa, 10.00 S : Pasien mengatakan nyeri dibagian ulu hati Zeisva
12 WIB O : Pasien Nampak menahan nyeri
Oktober P : Nyeri karena habis jatuh
2021
Q : Nyeri seperti ditusuk- tusuk
R : Nyeri pada bagian ulu hati
S : Skala Nyeri 6
T : Nyeri muncul setiap waktu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2 DX 2 Selasa, 10.40 S : pasien mengatakan sedikit bisa tidur lebih Zeisva

12 WIB nyenyak
Oktober O : - pasien tampak gelisah
2021 - Pasien tampak sedikit menahan ngantuk
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Menghindari gangguan yang tidak
perlu diberikan dan memberikan waktu
untuk istirahat
2. Menciptakan lingkungan yang tenang
dan mendukung
3. Menyediakan lingkungan yang aman
dan bersih
Menyesuaikan suhu ruangan yang paling
nyaman bagi pasien

Dep. Keperawatan Dasar Profesi Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020