LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus

kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan Oksigenasi di

ruang VK RSI SAKINAH MOJOKERTO untuk memenuhi tugas individu Program Studi

Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa

(Yuliana Eka Saputri)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 ( ) ( )

Kepala Ruangan

( )

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus

kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan Oksigenasi di

ruang VK RSI SAKINAH MOJOKERTO untuk memenuhi tugas individu Program Studi

Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa

( )

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )

Kepala Ruangan

( )

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny.G

DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DI RUANG VK RSI SAINAH MOJOKERTO

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 Disusun Oleh:

Yuliana Eka Saputri, S.kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

2019

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG

Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886

Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Ny.G

Dengan Diagnosa Medis

di Ruang VK RSI SAKINAH MOJOKERTO

I. PENGKAJIAN

A. Tanggal Masuk : Selasa 05 Oktober 2021

B. Jam masuk : 12.00 WIB

C. Tanggal Pengkajian : Selasa 05 Oktober 2021

D. Jam Pengkajian : 18.30 WIB

E. No.RM : 29xxxx

F. Identitas

1. Identitas pasien

a. Nama : Ny.G

b. Umur : 21th

c. Jenis kelamin :P

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SMA

f. Pekerjaan : IRT

g. Alamat : Gondang, Mojokerto

h. Status Pernikahan : Kawin

2. Penanggung Jawab Pasien

a. Nama : Ny.Y

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 b. Umur : 41th

c. Jenis kelamin :P

d. Agama :Islam

e. Pendidikan : SLTA

f. Pekerjaan : Swasta

g. Alamat : Gondang, Mojokerto

h. Hub. Dengan PX : Ibu Kandung

G. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Ny.G mengatakan sesak napas dan nyeri pada luka SC.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ny.G datang ke UGD RSI Sakinah Mojokerto pada hari Selasa 05 Oktober 2021 jam

12.00 dengan keluhan sesak napas pada saat perjalanan menuju RS. Sampai pada saat

pengkajian pasien mengatakan ada nyeri pada luka post op.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan ada riwayat sesak napas. Ketika merasa kelelahan pasien sering

mengalami kekambuhan pada sesak napas yang diderita.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga

Pasien mengatakan nenek dari ibu kandung pasien juga ada riwayat sesak napas.

b. Lingkungan rumah dan komunitas

c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Pasien mengatakan ketika kelelahan saat beraktivitas pasien mengalami kekambuhan

pada sesak napas yang diderita.

d. Persepsi keluarga terhadap penyakit

Pasien mengatakan ketika mengalami kekambuhan yang cukup parah keluarga segera

membawa ke bidan terdekat.

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
H. Genogram 3 generasi

I.

× ×

J. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

a. Merokok : Jumlah : 2 Jenis : perokok aktif Ketergantungan : Tidak ada

b. Alkohol : Jumlah : Tidak ada Jenis : Tidak ada Ketergantungan : Tidak ada

c. Obat-obatan : Jumlah : Tidak ada Jenis : Tidak ada Ketergantungan : Tidak ada

d. Alergi : Tidak ada

e. Harapan dirawat di RS : pasien mengatakan ingin segera sembuh

f. Pengetahuan tentang penyakit : pasien mengatakan tau sesak napas yang diderita, dan

bagaimana cara mengatasi kekambuhan pada sesak napas

g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : pasien mengatakan ketika

mengalami kekambuhan berat segera di bawa ke bidan terdekat

h. Data lain : Tidak ada

2. Nutrisi dan Metabolik

a. Jenis diet : Pasien mengatakan tidak sedang melaksanakan diet apapun

b. Diet/Pantangan : Tidak ada

c. Jumlah porsi : 3-4x sehari

d. Nafsu makan : Baik

e. Kesulitan menelan : Tidak ada

f. Jumlah cairan/minum : 1500cc/hari

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 g. Jenis cairan : Air putih

h. Data lain : Tidak ada

3. Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Berpindah √

Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √

0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total

1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat

a. Alat bantu : Tidak ada

b. Data lain : Tidak ada

4. Tidur dan Istirahat

a. Kebiasaan tidur : Ny.G mengatakan untuk saat ini susah tidur karena nyeri pada luka

bekas post op

b. Lama tidur: ±4-5jam

c. Masalah tidur : tidak ada

d. Data lain : Tidak ada

5. Eliminasi

a. Kebiasaan defekasi : Ny.G mengatakan kebiasaan bab 2x sehari dan rutin ketika

bangun tidur di pagi hari

b. Pola defekasi : 2x sehari

c. Warna feses : kuning

d. Kolostomi : tidak ada

e. Kebiasaan miksi : 1500cc/hari

f. Pola miksi : ± 4-5x/hari

g. Warna urine : kuning ke orange

h. Jumlah urine : 1500cc

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 i. Data lain : tidak ada

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

a. Harga diri : Ny.G mengatakan sangat bahagia atas kelahiran anak pertamnya

b. Peran : sebagai ibu dan istri

c. Identitas diri : Ny.G mampu mengenali dirinya sebagai ibu dan istri

d. Ideal diri : Ny.G mengenali dirinya sebagai ibu dan istri

e. Penampilan ; kurang rapi

f. Koping : cukup baik

g. Data lain : tidak ada

7. Peran dan Hubungan Sosial

a. Peran saat ini : HUBUNGAN BAIK DENGAN KELUARGA

b. Penampilan peran : sebagai ibu

c. Sistem pendukung : keluarga

d. Interaksi dengan orang lain : berinteraksi dengan normal

e. Data lain : tidak ada

8. Seksual dan Reproduksi

a. Frekuensi hubungan seksual : tidak terkaji

b. Hambatan hubungan seksual : tida terkaji

c. Periode menstruasi : normal siklus menstruasi 28hari

d. Masalah menstruasi : tidak ada

e. Data lain : tidak ada

9. Kognitif Perseptual

a. Keadaan mental : pasien terlihat menahan rasa sakit

b. Berbicara : pasien berbicara normal

c. Kemampuan memahami : mampu memahami

d. Ansietas : Ny.G tidak mengalami kecemasan

e. Pendengaran : normal

f. Penglihatan : normal

g. Nyeri : Ny.G merasakan nyeri pada luka bekas pos op

h. Data lain : tidak ada

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 10. Nilai dan Keyakinan

a. Agama yang dianut : islam

b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : tidak ada

c. Data lain : tidak ada

K. Pengkajian

a. Vital Sign

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 80x/mnt

Suhu :36°C RR : 26x/mnt

b. Kesadaran : CM

GCS : 456

c. Keadaan Umum

a. Status gizi : Normal

Berat Badan : 65kg Tinggi Badan : 160cm

b. Sikap : Menahan nyeri

d. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

a. Warna rambut : hitam

b. Kuantitas rambut : panajng tebal

c. Tekstur rambut : berminyak

d. Kulit kepala : kotor

e. Bentuk kepala : oval

f. Data lain : tidak ada

2) Mata

a. Konjungtiva : anemis

b. Sclera : putih

c. Reflek pupil : normal

d. Bola mata : simetris

e. Data lain : tidak ada

3) Telinga

a. Bentuk telinga : simetris

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 b. Kesimetrisan : sama. Tidak ada gangguan

c. Pengeluaran cairan : tidak ada

d. Data lain : tidak ada

4) Hidung dan Sinus

a. Bentuk hidung : simetris

b. Warna : putih

c. Data lain : tidak ada

5) Mulut dan tenggorokan

Bibir : kering

Mukosa : keing

Gigi : bersih

Lidah : bersih

Palatum : bersih

Faring : bersih

Data lain : tidak ada

6) Leher

Bentuk : normal

Warna : putih

Posisi trakea : normal

Pembesaran tiroid : tidak ada

JVP : normal

Data lain : tidak ada

7) Thorax

 Paru-Paru

a. Bentuk dada: simetris

b. Frekuensi nafas : 22x/mnt

c. Kedalaman nafas : pernapasan dada

d. Jenis pernafasan : normal

e. Pola nafas : normal

f. Retraksi dada : tidak ada

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 g. Irama nafas : reguler

h. Ekspansi paru : tidak terkaji

i. Vocal fremitus : tidak terkaji

j. Nyeri : tidak ada nyeri dada

k. Batas paru : normal

l. Suara nafas : normal

m. Suara tambahan : tidak ada

n. Data lain : tidak ada

 Jantung

a. Ictus cordis : tidak tampak

b. Nyeri : tidak ada

c. Batas jantung ; tidak ada

d. Bunyi jantung : normal

e. Suara tambahan : tidak ada

f. Data lain : tidak ada

8) Abdomen

a. Bentuk perut:

b. Warna kulit :putih

c. Lingkar perut

d. Bising usus :

e. Massa :

f. Acites :

g. Nyeri : Ny.G mengatakan nyeri pada luka post op

h. Data lain : tidak ada

9) Genetalia :

a. Kondisi meatus : tidak terkaji

b. Kelainan skrotum : tidak terkaji

c. Odem vulva : tidak terkaji

d. Kelainan : tidak da

e. Data lain : tidak ada

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 10) Ekstremitas

a. Kekuatan otot:

b. Turgor :

c. Odem : tidak ada

d. Nyeri : Nyeri pada luka post op

e. Warna kulit :putih

f. Akral :

g. Sianosis : tidak ada

h. Parese : tidak ada

i. Alat bantu : tidak ada

j. Data lain : tidak ada

e. Pemeriksaan Penunjang

f. PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Leokosit 11,330 3.600-11.000

Diff count % Neutrofil 72,5 50,0-70,0 %

% Lifosit 17,7 25,0-40,0%

% Monosit 7,6 2,0-4,0%

% Eosonofil 2,0 2,0-4,0%

% Basofil 0,2 0,0-0,15

% JG 0,2 0,0-72,0%

Eritrosit 4,14 3,80-5,20 juta

Hemoglobin 11,3 11,7-47,0%

Hematocrit 33,7 35,0-47,0%

MCV 81,4 80,0-100,0

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
MCH 27,3 26,0-34,0 pg

MCHC 33,5 32,0-36,0 g/dl

Trombosit 222.000 150.00-440.000/ul

URINE

Berat jenis 1,015 1,020-1,030

PH 6,0 4,8-7,8

Protein Negative

Reduksi Negative Negative

Bilirubin Negative Negative

Urobilin Negative Negative – positif 1

Keton Negative Negative

Darah Positif 3 Negative

Nitrit Negative

Sedimen

Eritrosit 7-9 0-2/LP

Leukosit 1-3 0-4/LP

Ephitel Negative <5/LP

Silinder Negative Negative

Kristal Negative Negative

Lain-lain Negative Negative

Warna Kuning

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
Kejernihan Jernih

DIABETES

Glukosa Darah Sewaktu-waktu 75 <200mg/dl

IMMUNOLOGI/SEROLOGI Negative Negative

LAIN-LAIN Basa Asam

Kesamaan Cairan Vagina

g. Terapi Medik

PZ 14TPM

RANITIDINE 2X1

ONDAN 3X4

AR 3X8

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
II. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Ny.G mengatakan sesak napas. Penikatan  Hambatan

Ny.G mengatakan lemas. Ny.G produksi mukus pertukaran gas

mengatakan sesak napas kambuh ketika

keletihan

DO : Ny.G tampak lemas, pola napas

tatur. Ny.G tampak menahan rasa skit

GCS : 456

S : 63°C

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/mnt

RR : 26x/mnt

SPO2 : 99%

2. DS : Ny.G mengatakan sesak napas Ketidakseimbang  Ketidakefektifan

ketika kelelahan. Ny.G mengatakan an antara suplai jalan napas

mengatakan nyeri dada ketika sesak dan kebutuhan

napas. oksigen

DO : Ny.G tamak lemas dan menahan

rasa sakit. Ny.G tampak kesulitan untuk

mobilisasi

GCS : 456

S : 36,4°C

TD : 137/88 mmHg

N : 98x/mnt

RR : 24x/mnt

SPO2 : 99%

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan pola pernapasan abnormal

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN

Hambatan  Tekanan parsial  Gali pengalaman

1. pertukaran gas oksigen di darah arteri individu sebelum

berhubungan dengan (PaO2) mengenai latihan

pola pernapasan  Tekanan parsial  Gali hambatan untuk

abnormal karbondioksida di melakukan latihan

darah arteri (PaCO2)  Damping individu pada

 Saturasi oksigen saat menjadwalkan

latihan secara rutin

setiap minggunya

 Lakukan latihan

bersama individu, jika

diperlukan

 Libatkan keluarga atau

orang yang memberi

perawatan dalam

merencanakan dan

meningkatkan program

latihan

 Informasikan individu

mengenai manfaat

kesehatan dan efek

fisiologi latihan

2. Ketidakefektifan  Frekuensi pernapasan  Pertahankan kepatenan

pola napas
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 berhubungan dengan Kedalan inspirasi jalan napas

keletihan otot  Berikan oksigen

pernapasan tambahan seperti yang

diperintahkan

V. IMPLEMENTASI

NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

DX TGL

1. Selasa 18.00  Membantu pasien dengan posisi semi flower

05-1-21 pada saat sesak napas. Respon pasien subjek

pasien mengatakan merasa nyaman dan sesak

berkurang, pasien tampak nyaman dan sesak

berkurang.

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
  Mengauskultasi suara napas pasien. Respon

auskultasi napas ekspirasi memanjang.

 Kolaborasi pemberian obat

 Mendemostrasikan pasien batuk efektif

2.  Mengukur tanda-tanda vital

 Menginpeksi dada pasien

 Membantu untuk memilih aktifitas dengan

3.
kemampuan fisik

 Membantu mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan pasien

 Membantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
VI. EVALUASI

NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF

DX TGL

 S : pasien mengatakan sesak napas

1. ketika beraktifitas berlebihan atau

ketika kecapean.

 O : pasien tampak lemas RR : 22x/mnt

 A : masalah ketidak bersihan jalan

napas belum teratasi

 P : intervensi diajukan

 Membantu untuk memilih aktifitas

2.
dengan kemampuan fisik

 Membantu mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan pasien

Membantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri

 S : sesak napas masih kambuh ketika

pasien merasa kecapean

 O : pasien tampak sudah tidak terlalu

lemas

 A : masalah ketidakefektifan bersihan

jalan napas teratasi

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
  P : intervensi diajukan

 Membantu pasien dengan posisi semi

flower pada saat sesak napas. Respon

pasien subjek pasien mengatakan

merasa nyaman dan sesak berkurang,

pasien tampak nyaman dan sesak

berkurang.

 Mengauskultasi suara napas pasien.

Respon auskultasi napas ekspirasi

memanjang.

 Kolaborasi pemberian obat

 Mendemostrasikan pasien batuk efektif

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020