LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan rasa aman nyaman
(nyeri) di ruang BIMA RSUD Jombang untuk memenuhi tugas individu Program Studi Profesi
Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan rasa aman nyaman
(nyeri) di ruang BIMA RSUD Jombang untuk memenuhi tugas individu Program Studi Profesi
Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR FEMUR DEXTRA
DI RUANG BIMA

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

MEYKO SETYO PANGGALIH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021/2022

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Ny. S

Dengan Diagnosa Medis DM Hiperglikemi
di Ruang Sunan Gunung Jati

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 28 September 2021
B. Jam masuk : 18.00 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 04 Oktober 2021
D. Jam Pengkajian : 10.30 WIB
E. No.RM : 52-47-90
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 43 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Petani
g. Alamat : Mojoagung, jombang
h. Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Ny. RNy. J
b. Umur : 39 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan :-
f. Pekerjaan : IRT
g. Alamat : Mojoagung, jombang
h. Hub. Dengan PX : Istri

G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa nyeri pada paha sebelah kiri

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas. Klien menabrak mobil pick up. Klien dibawa
oleh pengemudi mobil pick up yang ditabraknya ke RSUD Jombang.
P : femur dextra
Q : seperti ditusuk tususk
R : nyeri di satu titik (femur Dextra)
S : nyeri skala 4
T : nyeri tekan dan saat digerakkan

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah fraktur di lengan kanan
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit yang sama
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Klien mengatakan lingkungan sekitarnya sering membakar sampah dan asapnya
masuk rumah
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Tirah baring lama
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Keluarga pasien mengatakan belum tahu cara merawat luka pasien.
H. Genogram 3 generasi

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah : tidak ada Jenis: tidak ada. Ketergantungan:tidak ada
b. Alkohol : Jumlah : tidak ada Jenis: tidak ada Ketergantungan:tidak ada
c. Obat-obatan : Jumlah : tidak ada Jenis:tidak ada.Ketergantungan: tidak ada
d. Alergi : tidak ada riwayat alergi
e. Harapan dirawat di RS : Segera sembuh dan bisa beraktifitas sehari-hari seperti
biasanya
f. Pengetahuan tentang penyakit : pasien mengatakan tau tentang penyakinya
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : keluarga pasien mengatakan
kutang memahami
h. Data lain : tidak ada
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : TKTP
b. Diet/Pantangan : tidak ada
c. Jumlah porsi : 3x1 dalam sehari
d. Nafsu makan : menurun / kurang nafsu makan

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 e. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
f. Jumlah cairan/minum : pasien mengatakan minum sehari 1-2 liter
g. Jenis cairan : air mineral
h. Data lain : tidak ada
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM 

0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total

1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : kateter
b. Data lain : tidak ada
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan tidur 6-8 jam
setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan sering terbangun
b. Lama tidur: Sebelum masuk rumah sakit 8 jam setelah masuk rumah sakit 3-4 jam
c. Masalah tidur : selama masuk rumah sakit pasien tidur tidak teratur
d. Data lain : tidak ada
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : sebelum MRS pasien BAB 1X sehari saat MRS pasien jarang
BAB
b. Pola defekasi : sebelum MRS pasien BAB 2X sehari saat MRS pasien jarang BAB
c. Warna feses : kuning
d. Kolostomi : tidak ada kolostomi
e. Kebiasaan miksi : sebelum MRS 5-6x dalam sehari, sesudah MRS pasien berkemih
3x dalam sehari
f. Pola miksi : sebelum MRS 5-6x dalam sehari, sesudah MRS pasien berkemih 3x
dalam sehari
g. Warna urine : kuning
h. Jumlah urine : tidak terkaji
i. Data lain : tidak ada
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri :menurun karena keadaan fisiknya
b. Peran : sebagai kepala keluarga
c. Identitas diri : klien adalah anak ke 1 dari 4 bersaudara
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 d. Ideal diri : klien ingin sembuh dari penyakitnya
e. Penampilan :cukup baik
f. Koping :cukup baik
g. Data lain :tidak ada
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : pasien merasa membebani keluarga
b. Penampilan peran :sebagai pasien di RS
c. Sistem pendukung :Keluarga
d. Interaksi dengan orang lain :mampu berinteraksi dengan baik
e. Data lain :tidak ada
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual :tidak terkaji
b. Hambatan hubungan seksual :tidak terkaji
c. Periode menstruasi :tidak terkaji
d. Masalah menstruasi :tidak terkaji
e. Data lain : tidak ada
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : baik
b. Berbicara : lemah dan pelan
c. Kemampuan memahami : cukup baik
d. Ansietas : tidak ada
e. Pendengaran : normal
f. Penglihatan :baik
g. Nyeri : nyeri di bagian fraktur
h. Data lain : tidak ada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit :mempercayai Allah SWT yakin sakitnya akan
segera sembuh
c. Data lain :tidak ada
J. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah :130/80 mmHg.... Nadi : 80 x menit
Suhu : 36,4o.................. RR : 24 x menit
b. Kesadaran : Compos mentis
GCS : E :3 V : 5 M : 6
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm
Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut :hitam beruban
b. Kuantitas rambut : bersih
c. Tekstur rambut : kasar
d. Kulit kepala : bersih, tidak ada luka
e. Bentuk kepala :bulat, simetris
f. Data lain : tidak ada
2) Mata
a. Konjungtiva : anemis
b. Sclera : ikterik
c. Reflek pupil : isokor
d. Bola mata :normal
e. Data lain : tidak ada
3) Telinga
a. Bentuk telinga : normal dan simetris
b. Kesimetrisan : simetris
c. Pengeluaran cairan : tidak ada
d. Data lain :tidak ada
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung :simetris
b. Warna : sawo matang
c. Data lain :tidak ada
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : simetris
Mukosa : mukosa bibir lembut
Gigi : tidak ada cruris
Lidah : tidak ada stomatis
Palatum : bersih
Faring : tidak ada alat bantu
Data lain :tidak ada
6) Leher
Bentuk : simetris
Warna : sawo matang
Posisi trakea : normal
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran tyroid
JVP : tidak ada peningkatan
Data lain :tidak ada
7) Thorax
 Paru-Paru

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 a. Bentuk dada: simetris antara kanan dan kiri
b. Frekuensi nafas : 24 x/menit
c. Kedalaman nafas : normal
d. Jenis pernafasan : pernafasan dada
e. Pola nafas : normal
f. Retraksi dada : normal
g. Irama nafas : irama normal
h. Ekspansi paru : normal
i. Vocal fremitus : vibrasi normal
j. Nyeri : tidak ada
k. Batas paru :normal
l. Suara nafas : normal
m. Suara tambahan : tidak ada
n. Data lain : tidak ada
 Jantung
a. Ictus cordis : tidak tampak
b. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
c. Batas jantung : tidak terkaji
d. Bunyi jantung : normal
e. Suara tambahan : tidak ada
f. Data lain : tidak ada
8) Abdomen
a. Bentuk perut :simetris
b. Warna kulit : sawo matang
c. Lingkar perut : tidak terkaji
d. Bising usus : normal
e. Massa :..................................................................................................................
f. Acites : tidak ada acites
g. Nyeri : tidak ada
h. Data lain :tidak ada
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus :....................................................................................................
b. Kelainan skrotum : tidak ada kelainan
c. Odem vulva :.........................................................................................................
d. Kelainan :tidak terdapat kelainan
e. Data lain : tidak ada
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot:
4 4
4 2

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 Eksteremitas kiri bawah mengalami post op karena fraktur
b. Turgor : normal
c. Odem : odem bagian ektermitas (S) bawah
d. Nyeri : nyeri tekan bagian ekstermitas (S) bawah
e. Warna kulit :sawo matang
f. Akral : terasa hangat
g. Sianosis :
h. Parese :
i. Alat bantu : tidak ada
j. Data lain : tidak ada
e. Pemeriksaan Penunjang
- CT SCAN - Thorax
- Pemeriksaan LAB
- Rontgen
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
f. Terapi Medik
Pasang infusn pz 20 tpm
Inj Ketorolac 3 x 30 mg
Inj ceftriaxone 2 x 10 mg
Inj Amiprozole 1 x 10 mg

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Px mengatakan nyeri di bagian paha Agen pencedera Nyeri akut
kaki sebelah kiri fisik
DO : Skala nyeri : 4
Kesadaran : CM
TTV
TD : 130/80 mmhg
N : 80x/m
S : 36,4 ̊c
RR : 24x/m
Spo2 97%

P : pasien nyeri dibagian paha kiri

Q : rasanya hilang timbul
R : dibagian paha kiri klien
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d resiko jatuh
3. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA NOC
KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d agen Setelah diakukan tindakan
pencedera fisik keperawatan diharapkan
tingkat nyeri menurun dan
kontrol meningkat dengan
kriteria hasil
1. Tidak mengeluh nyeri
2. Tidak meringis
3. Tidak bersikap protektif
4. Tidak gelisah
5. Melaporkan nyeri
terkontrol
6. Kemampuan
menggunakan tehnik
nonfarmakologis
meningkat
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang
NIC
~ menegemen nyeri
- 0bservasi
1. Lokasi, karakteristik,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
- Terapeutik
1. Berikan tehnij
nonfarmakologis
2. Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
2021/2022
V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1 Senin , 4 10.30  Memberikan posisi nyaman pada pasien
oktober  Monitoring TTV
2021  TD : 130/8 RR: 24 S : 36,4 N: 80 SPO2 : 97%
 Mengukur kesadaran : CM
GCS : 456
 Mengkaji skala nyeri
Skor : 4
 Memberikan atau mengajarkan teknik relaksasi

2 Selasa/ 5 08.00
 Memberikan posisi nyaman pada pasien
oktober
2021  Monitoring TTV
 TD : 130/70 RR: 22 S : 37,2 N: 86 SPO2 : 97%
 Mengukur kesadaran : CM
GCS : 456
 Mengkaji skala nyeri
Skor : 3
 Memberikan atau mengajarkan teknik relaksasi

VI. EVALUASI
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
1 1 Senin 4 10.30 S : nyeri FEMUR DEXTRA
oktober O : KU = lemah , GCS = 456
2021 A : masalah belum teratasi
P : pemberian terapi sesuai anjuran dokter
Rawat luka
Off drain
2 1 Selasa 5 09.00 S : pasien mengatakan sedikit berkurang skala
oktober 2
2021 O : KU = lemah GCR = 456
TD : 120/70 RR :22 N :86 S :37,2
A : Masalah NYERI TERATASI
P : Pasien diperbolehkan pulang

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022