ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA Tn R

DENGAN ABSES AXILLA

DI RUANG TERATAI II RSUD SIDOARJO

Untuk memenuhi tugas Praktek Profesi Ners Departemen Keperawatan Dasar Profesi
Ruang Teratai II Kamar B1 RSUD SIDOARJO

Oleh
UMI KULSUM
200714901316

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn R

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT
DI RUANG TERATAI II RSUD SIDOARJO

DISUSUN OLEH

UMI KULSUM
NIM 200714901316

Disetujui Oleh

Pembimbing Institusi Pembimbing Wahana Praktik

(.................................................) (.............................................)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Umi Kulsum Tempat Praktik : Ruang Teratai II / B1
NIM : 200714901316 Tgl. Praktik : 04-17 januari 2021

A. Identitas Klien
Nama : Tn. R No. RM : 1846317
Usia : 21 Tahun Tgl. Masuk : 11 Januari 2021
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 11 Januari 2021
Alamat : kebon agong porong Sumber informasi :
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Tn R
Status pernikahan : belum menikah
Agama : Islam Status : ayah klien
Suku : Jawa Alamat : kebon agong porong
Pendidikan : Tamat SLTA No. telepon : 081330006997
Pekerjaan : pelajar Pendidikan : Tamat D3
Lama berkerja : Tidak Bekerja Pekerjaan :PNS

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada ketiak kiri
2. Lama keluhan : 1 bulan
3. Kualitas keluhan : Klien melakukan aktifitas di tempat tidur karena tedapat
benolan diketiak kirinya
4. Faktor pencetus : terdapat benjolan pada ketiak kiri.
5. Faktor pemberat : terdapat benjolan diketiak kirinya
6. Upaya yg. telah dilakukan : Mematuhi semua anjuran tim medis dan mengkonsumsi
obat-obatan sesuai dengan anjuran yang telah diberikan oleh tim medis
7. Diagnosa medis :

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1. Pasien mengatakan ada benjolan di ketiak kiri sekitar satu bulan kemudian pasien
dibawa ke IGD RSUD Sidoarjo pada tanggal 11 Januari 2021 dan dirawat inap diruang
teratai dan akan dilakukan tindakan operasi. Hasil pengkajian pada tanggal 11 januari
pasien mengatakan nyeri pada ketiak kirinya dan ada benjolan di ketiak kirinya dan
akan dilakukan tindakan operasi, nyeri seperti diremas-remas, rasa nyeri di ketiak kiri,
skala nyeri 5, nyeri terus menerus. Keadaan Umum cukup, Kesadaran: GCS E4,V5,M6
(compos mentis) tanda-tanda vital: Suhu 36,2oC, Nadi 89x/menit, TD 110/96 mmHg.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
kecelakaan sebelumnya
b. Operasi (jenis & waktu): Klien mengatakan tidak pernah di operasi sebelumnya
c. Penyakit:
 Kronis : tidak ada
 Akut : Tidak Ada
d. Terakhir masuki RS : belum pernah masuk rs
 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester
3. Imunisasi:
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT (√) klien lupa
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Kopi Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada tidak ada -

E. Riwayat Keluarga

GENOGRAM

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

X = Meninggal

= Pasien
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 1x/hari Tidak Bekerja
 Bahaya jauh dari bahaya kecelakaan Tidak Bekerja
kecelakaan
 Polusi jauh dari pabrik Tidak Bekerja
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Tidak Bekerja
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Tidak Bekerja

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 0
 Naik tangga 0 0

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Porsi yang dihabiskan ½ porsi ½ porsi
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur Nasi lemes, ayam, tahu, sayur,
buah
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Baik Baik
 Fluktiuasi BB 6bln terakhir Pasien lupa Pasien lupa
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola Sampai habis Sampai habis
 Gelas yang dihabiskan 5 gelas/hari 3-4 gelas/hari
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada
I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1x/hari 1x/hari
 Konsistensi tidak keras dan lembut tidak keras dan lembut
 Warna dan bau kecoklatan dan berbau tak kecoklatan dan berbau tak
sedap sedap
 Kesuliatan mudah dikeluarkan dan tidak mudah dikeluarkan dan tidak
menimbulkan sakit menimbulkan sakit
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
 Frekuensi/pola 4-5/hari Klien tidak menggunakan
Kateter
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas urin Warna Kuning, bau khas urin
 Kesuliatan Tidak ada Mobilisasi ke kamar mandi
 Upaya mengatasi Tidak ada Klien tidak menggunakan
Kateter

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 2 jam Klien tidak sulit untuk tidur
siang
 Jam .... s/d .... 12.00 – 14.00 Kadang-kadang klien tidur
kurang lebih 1 ½ jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman
Tidur malam
 Lamanya 10 jam 7 jam
 Jam .... s/d .... 20.00 – 06.00 22.00-06.00 jam

 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman

 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesuliatan Tidak ada Tidak Ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari (pagi dan sore diseka)
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 2x/minggu 1x/minggu
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Di bantu oleh keluarga Tidak mampu melakukan
 Upaya yang dilakukan Mandiri Dibantu oleh perawat dan keluarga
L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan (suami)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): Suami klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam merawat Ny S di rumah sakit
karena bergantian dengan anaknya dan untuk biaya keluarga mengatakan ditanggung
BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Duduk dengan ibu dan
ayahnya
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Tn R bisa sehat kembali sehat dan dapat
melakukan aktivitas seperti saat ia sehat
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri.
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien menerima keadaan penyakitnya
2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh
3. Harga diri : Klien merasa sedikit kesulitan dengan keadaannya
4. Peran : Sebagai anak
5. Identitas diri : Klien mengatakan namanya Tn R, usia 21 tahun, berjenis kelamin
Laki-laki
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : Seorang anak
2. Sistem pendukung: orang tua
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak
ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √) Normal () Bahasa utama: jawa
( ) Tidak jelas () Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar () Rentang perhatian: Baik
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain () Afek: ada feedback

2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: orang tua

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( )Rp. 1 juta – 1.5 juta
() Rp. 250.000 – 500.000 () Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak terkaji
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
Q. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat
berjemaah bersama keluarga
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Bisa sholat
berjemaah bersama keluarga

R. Pemeriksaan Fisik
2. Keadaan Umum: cukup
a. Kesadaran: GCS E4,V5,M6 (compos mentis)
b. Tanda-tanda vital: Suhu : 36,2oC
Nadi : 89x/menit
TD : 110/96 mmHg
3. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Inspeksi: Persebaran rambut merata dan semua berwarna hitamPalpasi:
Tidak teraba adanya massa dan edema

b. Mata:
- Inspeksi: Pupil mata kanan dan kiri berespon terhadap cahaya, konjungtiva tidak
anemis, dan tidak ada ikterik,
c. Hidung:
- Inspeksi: Napas spontan, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan pada hidung,
Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis pada bibir, lidah dan gigi
tampak bersih, dan indra pengecap dapat merasakan manis dan pedas.

d. Telinga:
- Inspeksi: Tidak ada serumen ditelinga, tidak terdapat adanya benjolan, dan
fungsi pendengaran telinga kanan dan kiri normal
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga kanan dan kiri

e. Leher:
- Inspeksi: Tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan, dan tidak ada deviasi
trakea
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan ada nyeri tekan
-
4. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Tidak terlihat pulsasi ictus kordis
- Palpasi: Tidak teraba pulsasi ictus kordis
- Perkusi: Suara dullness
 Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal
 Paru
- Inspeksi: Tidak ada perdarahan, tidak tampak penggunaan otot bantu napas
- Palpasi: retraksi dinding dada kanan dan kiri simetris
- Perkusi: bunyi resonan
Auskultasi: -
tidak
terdengar
bunyi
ronkhi -/- -
- -
5. Payudara & Ketiak
Terdapat benjolan, kemerahan, dan nanah pada ketiak kiri

6. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis,
tidak ada trauma

7. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen flat
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+)

8. Genetalia & Anus

 Inspeksi: Tidak terkaji
 Palpasi: Tidak terkaji

9. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
Kanan
- CRT 2 detik
- Tidak ada edema
Kiri
- Tidak ada edema
- CRT 2 detik
 Ekstermitas Bawah:
Kanan
- Tidak ada edema
- CRT 2 detik
Kiri
- Tidak ada edema
- CRT 2 detik

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis
- Tidak ada kaku kuduk
Reflek patologis
- Tidak ada Babinski
- Tidak ada reflek hofman
- Tidak ada choddock

10. Kulit & Kuku

a. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit normal dalam waktu 2 detik.
b. Kuku : Kuku klien bersih, , dan CRT 2 detik.
S. Hasil Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 13,1 15.2-23.6
PLT 385
WBC 14,5 9.40-34.00
BUN 8,7

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan semua yang terjadi kepadanya adalah kehendak Allah SWT dan
menerima semuanya dengan hati ikhlas dan sabar
U. Kesimpulan
Terdapat benjolan pada ketiak kiri dan telah dilakukan tindakan operasi pada tanggal 12
januari 2021 pasien mengeluh nyeri pada area ketiak kirinya sehingga klien mengalami
masalah nyeri akut.
V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Jika kondisi klien telah membaik pulang ke rumah
 Transportasi pulang: Kendaraan umum
 Dukungan keluarga:anak
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Pasien dengan BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Pembatasan aktivitas, asupan cairan
dan makanan
 Pengobatan: Mengkonsumsi obat yang sudah diresepkan dan mematuhi semua
anjuran tim medis
 Rawat jalan ke: Poli Penyakit Dalam
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien,
konsumsi air minum, perhatikan asupan makanan, tetap melakukan aktivitas tetapi
jangan sampai pasien merasa lelah.
 Keterangan lain: Klien harus meningkatkan asupan makanan.
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. Data Subjektif: Bakteri Gram Positif Nyeri akut
1. pasien mengatakan nyeri dan (Staphylococcus
aureus Streptococcus
kepanasan pada ketiak kirinya mutans)
2. P: benjolan di ketiak kirinya
dan akan dilakukan tindakan Mengeluarkan enzim
operasi, hyaluronidase dan enzim
koagulase
Q: nyeri seperti diremas-remas,
R: rasa nyeri di ketiak kiri,
merusak jembatan antar sel
S: skala nyeri 5,
T: nyeri terus menerus.
transpor nutrisi antar sel
Data Objektif: terganggu
1. Keadaan umum cukup
2. Kesadaran: compos mentis Jaringan
(GCS 456) rusak/mati/nekrosis
3. Pasien tampak meringis
4. Terdapat benjolan,
kemerahan dan nanah pada Media bakteri yang baik
ketiak kirinya
5. TTV:
- TD: 110/96 mmHg Jaringan terinfeksi
- Nadi 89x/menit
- RR 20x/menit
- Suhu 36,2oC
Peradangan

Reaksi Peradangan
(Rubor, Kalor, Tumor,
Dolor, Fungsiolaesea)

Nyeri

2. Data subjektif: Bakteri Gram Positif Risiko infeksi

1. Pasien mengatakan telah (Staphylococcus
dilakukan tindakan operasi aureus Streptococcus
pada ketiak kiri mutans)
Data Objektif:
1. Keadaan umum cukup
2. Kesadaran: compos mentis Mengeluarkan enzim
(GCS 456) hyaluronidase dan enzim
3. TTV: koagulase
- TD: 112/90 mmhg
- Nadi 92x/menit
merusak jembatan antar sel
- RR 20x/menit
- Suhu 36,7oC
transpor nutrisi antar sel
1.
terganggu
 Jaringan
rusak/mati/nekrosis

Media bakteri yang baik

Jaringan terinfeksi

Sel darah putih mati

Jaringan menjadi abses dan

menjadi pus

Pembedahan

Luka Insisi

Resiko Penyebaran Infeksi

Risiko infeksi
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 11-01-2021 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (abses)

d.d mengeluh nyeri

2 12-01-2021 Risiko infeksi d.d efek prosedur invasif

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 04-01-2021 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Intervensi utama:
operasi) d.d mengeluh nyeri MANAJEMEN NYERI
(SDKI, 0077) 1x24 jam maka tingkat nyeri menurun (SLKI,
(SIKI: I.08238)
L.08066) dengan kriteria hasil:
1. Observasi

Kriteria Hasil a b c d e
a. Identifikasi lokasi,
Kemampuan 1 2 3 4 5 karakteristik , durasi ,
menuntaskan frekuensi , kualitas,
aktivitas intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
f g h i j
c. Identifikasi respons nyeri
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 non verbal
d. Identifikasi faktor yang
meringis 1 2 3 4 5
memperberat dan
gelisah 1 2 3 4 5 memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
dan keyakinan tentng nyeri

k l m n o f. Identifikasi pengar budya

terhadap respons nyeri
Frekueni nadi 1 2 3 4 5 g. Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
Tekanan darah 1 2 3 4 5
h. Monitor keberhasilan terapi
Pola tidur 1 2 3 4 5 komplementer yang sudah
diberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Keterangan: 2. Terapeutik
a. Berikan teknik non
a,b,c,d,e: menurun, cukup menurun, sedang, cukup
farmakologis untuk
meningkat, meningkat
mengurangi rasa nyeri
f,g,h,i,j: meningkat, cukup meningkat, sedang, cukup b. Kontrol lingkunga yang
menurun, menurun memperera rasa nyeri
c. Fasilitasi isirahat dan tidur
k,l,m,n,o: memburuk, cukup memburuk, sedang, cukup
membaik, membaik d. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi

a. Jelaskan penyebab, periode

, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Ajarkan memonitor nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, jika

perlu
2 04-01-2021 Risiko infeksi d.d efek prosedur invasif Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama

(SDKI, 0141) 1x24 jam maka tingkat infeksi menurun A. Pemantauan tanda vital

(SLKI, L. 14137) dengan kriteria hasil: (SIKI: I.02060)

Kriteria Hasil a b c d e
1. Observasi
a. Monitor tekanan darah
Kebersian 1 2 3 4 5 b. Monitor nadi (frekuensi,
tangan
kekuatan, irama
Kebersihan 1 2 3 4 5 c. Monitor pernapasan
bdan (frekuensi , kedalaman)
d. Monitor suhu tubuh
Nafsu makan 1 2 3 4 5
e. Monitor oksimetri nadi
f g h i J f. Monitor tekanan nadi
(selisih TDS dan TDS)
Demam 1 2 3 4 5
g. Identifikasi penyebab
kemerahan 1 2 3 4 5 perubahan tanda vital
2. Terapeutik
nyeri 1 2 3 4 5
a. Atur interval pemnatauan
bengkak 1 2 3 4 5 sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasi hasil
vesikel 1 2 3 4 5 pemantauan
3. Edukasi
Cairanberbau 1 2 3 4 5
busuk a. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantaan
Sputum berbau 1 2 3 4 5
b. Informasikan hasil
hijau
pemantauan, jika perlu
Drainase 1 2 3 4 5
purulen A. MANAJEMEN LINGKUNGAN
(SIKI, I.14515)
piuna 1 2 3 4 5
1. Observasi
a. Identifikasi keamanan dan
Perode malaise 1 2 3 4 5
kenyamanan lingkungan
2. Terapeutik
Periode 1 2 3 4 5
menggilgil
a. Atur posisi furniture dengan
rapi dan terjangkau
lelargi 1 2 3 4 5 b. Atur suhu lingkngan yang
sesuai
Gangguan 1 2 3 4 5 c. Sediaka rang berjalan yang
kognitif
cukup dan aman
d. Sediakan tempat tidur dan
k l m n o
lingkungan yang bersih dan
Kadar sel dara 1 2 3 4 5 nyaman
putih e. Sediakan pewangi ruangan
jika perlu
Kultur darah 1 2 3 4 5
f. Hindari pandangan
Kultur urine 1 2 3 4 5 langusung ke kamar mandi,
toilet, atau peralatan untuk
Kultur sputum 1 2 3 4 5 eliminasi
g. Ganti pakaian secara
Kultur area luka 1 2 3 4 5
berkala
Kultur feses 1 2 3 4 5 h. Hindari paparan langsung
dengan cahaya matahari
Kadar sel darah 1 2 3 4 5 atau chaya yang tidak perlu
putih
i. Izinkan membawa benda-
benda yang disukai dari
Keterangan: rumah
j. Izinkan keluarga untuk
a,b,c,d,e: menurun, cukup menurun, sedang, cukup
tinggal mendampingi pasien
meningkat, meningkat
k. Fasilitasi penggunaan
f,g,h,i,j: meningkat, cukup meningkat, sedang, cukup barang-barang pribadi
menurun, menurun l. Pertahankan konsirtensi
kunjugan tenaga kesehatan
k,l,m,n,o: memburuk, cukup memburuk, sedang, cukup
membaik, membaik m. Berikan bel atau alamat
untuk memanggil perawat
3. Edukasi
a. Jelaskan cara membuat
lingkungan rumah yang
aman
b. Jelaskan cara menghadapi
bahaya kebakaran
c. Ajarkan pasien dan
keluarga/pengunjung
tentang upaya pencegaha
infeksi
 IMPLEMENTASI

Ruang : Teratai II / C1 Tanggal Pengkajian: 04-01-2021

Nama Pasien : Ny D
Diagnosa :
No. Dx. TTD & Nama
Tgl/jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
11-01-2021 1 1. Mengobservasi TTV S: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang pada :
10:15
saat diberikan terapi relaksasi nafas dalam
- TD: 110/96 mmhg
2. Klien mengeluh nyeri dan terdapat benjolan
- Nadi 89x/menit
- RR 20x/menit pada ketiak kirinya, nyeri seperti diremas-
- Suhu 36,2oC remas, skala nyri yang dirasa 4, nyeri terus

menerus.
2. mengidentifikasi lokasi, karakteristik , durasi , frekuensi ,

kualitas, intensitas nyeri O: 1. TTV:

- TD: 110/96 mmhg

didapat:
- Nadi 89x/menit
- RR 20x/menit
Klien mengeluh nyeri dan terdapat benjolan pada ketiak
- Suhu 36,2oC
kirinya, nyeri seperti diremas-remas, skala nyri yang

dirasa 4, nyeri terus menerus. 2. Pasien tampak meringih saat menggerakkan

lengan tangan kanannya

3. mengidentifikasi skala nyeri

3. Pasien mampu melakukan terapikomplementer
yang diberikan
Skala nyeri = 4

A: Masalah belum teratasi

4. Identifikasi respons nyeri non verbal
 Didapat: P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

Pasien tampak meringis

5. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri

Didapat: nyeri saat menggerakkan ketiak dan saat

melakukan aktivitas.

6. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

diberikan

Didapat: Pasien mampu melakukan terapi

komplementer yang diberikan

7. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri :

Memberikan teknik relaksasi nafas dalam yaitu dengan

cara ambil nafas dalam 5 detik kemudian ulangi hingga
3 kali .

8. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa

nyeri:

- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam yaitu

dengan cara ambil nafas dalam 5 detik kemudian
ulangi hingga 3 kali .

9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

12-01-2021 2 1. Mengobservasi TTV S: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang pada

saat diberikan terapi relaksasi nafas dalam

- TD : 111/89 MmHG
2. Klien mengeluh nyeri dan telah dilakukan
- Suhu : 3,6 C
- RR : 20x/menit tindakan operasi pada ketiak kirinya, nyeri
- Nadi : 86x/menit seperti di tusuk , skala nyeri yang dirasa 3,

nyeri semakin bertambah saat melakukan

2. mengidentifikasi lokasi, karakteristik , durasi , frekuensi ,
kualitas, intensitas nyeri pergerakan. Klien tampak meringis saat

melakukan pergerakan.
didapat:
O: 1. TTV:
Klien mengeluh nyeri dan telah dilakukan tindakan

operasi pada ketiak kirinya, nyeri seperti di tusuk , skala - TD: 111/89
- Suhu: 36,6 c
nyeri yang dirasa 3, nyeri semakin bertambah saat
- Nadi: 86X/MENIT
melakukan pergerakan. Klien tampak meringis saat - RR: 20X/MENIT
melakukan pergerakan.
2. Pasien tampak meringih saat menggerakkan
3. mengidentifikasi skala nyeri lengan tangan kanannya

Skala nyeri = 3 3. Pasien mampu melakukan terapikomplementer

yang diberikan
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri A: Masalah teratasi sebagian

Didapat: nyeri saat menggerakkan lengan kanannya P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 6, 7, 10.

dan saat melakukan perubahan posisi.

5. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

 diberikan

Didapat: Pasien mampu melakukan terapi

komplementer yang diberikan

6. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri :

Memberikan teknik relaksasi nafas dalam yaitu dengan

cara ambil nafas dalam 5 detik kemudian ulangi hingga
3 kali .

7. Fasilitasi isirahat dan tidur

- Memberi ganjalan pada lengan tangan kanan klien

sehingga merasa rileks

8. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa

nyeri:

- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam yaitu

dengan cara ambil nafas dalam 5 detik kemudian
ulangi hingga 3 kali .

9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

13-01-2021 1. Mengobservasi TTV S: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang pada

saat diberikan terapi relaksasi nafas dalam

- TD : 110/90 mmHg
2. Klien mengeluh nyeri dan telah dilakukan
- Suhu : 36,6 C
- RR : 20x/menit tindakan operasi pada ketiak kirinya, nyeri
- Nadi : 89x/menit berkurang , skala nyeri yang dirasa 2, nyeri

hilang timbul. Klien tampak meringis saat

2. mengidentifikasi lokasi, karakteristik , durasi , frekuensi ,
kualitas, intensitas nyeri melakukan pergerakan

didapat: O: 1. TTV:

Klien mengeluh nyeri dan telah dilakukan tindakan - TD: 110/90 mmHg

operasi pada ketiak kirinya, nyeri berkurang , skala - Suhu: 36,6 c

nyeri yang dirasa 2, nyeri hilang timbul. Klien tampak - Nadi: 89x/menit
meringis saat melakukan pergerakan - RR: 20x/menit

3. mengidentifikasi skala nyeri 3. Pasien mampu melakukan terapikomplementer

yang diberikan
Skala nyeri = 2
A: Masalah teratasi
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri : P: intervensi dihentikan

Memberikan teknik relaksasi nafas dalam yaitu dengan

cara ambil nafas dalam 5 detik kemudian ulangi hingga
3 kali .

5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn R TANGGAL : 12 januari 2021

DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut RUANG : Teratai II / B1
S O A P I E
Data Subjektif: Data objektif: Nyeri akut Lanjutkan intervensi 1. mengobservasi TTV S: 1. Pasien mengatakan nyeri
1. pasien mengatakan Intervensi utama:
berkurang pada saat
nyeri pada ketiak 1. Tanda-tanda vital: MANAJEMEN NYERI - TD : 111/89 MmHG
diberikan terapi relaksasi
kirinya (SIKI: I.08238) - Suhu : 3,6 C
2. P: nyeri karena - TD:111/89mm - RR : 20x/menit nafas dalam
1. Observasi
telah dilakukan hg - Nadi : 86x/menit 2. Klien mengeluh nyeri dan
tindakan operasi - Nadi 86x/menit a. Identifikasi lokasi,
- RR 20x/menit telah dilakukan tindakan
pada ketiak kiri karakteristik , 2. mengidentifikasi lokasi,
Q: nyeri seperti - Suhu 36,2oC durasi , frekuensi karakteristik , durasi , operasi pada ketiak kirinya,
ditusuk tusuk, R: , kualitas, frekuensi , kualitas,
nyeri seperti di tusuk , skala
rasa nyeri di ketiak 2. Keadaan umum intensitas nyeri
intensitas nyeri
cukup nyeri yang dirasa 3, nyeri
kiri, b. Identifikasi skala
S: skala nyeri 3 3. Kesadaran didapat: semakin bertambah saat
nyeri
T: nyeri hilang compos mentis
c. Identifikasi melakukan pergerakan.
timbul 4. Terdapat luka Klien mengeluh nyeri dan
respons nyeri non
operasi pada Klien tampak meringis saat
verbal telah dilakukan tindakan
ketiak kiri melakukan pergerakan.
d. Identifikasi faktor operasi pada ketiak kirinya,
yang
nyeri seperti di tusuk ,
memperberat dan O: 1. TTV:
memperingan skala nyeri yang dirasa 3,
nyeri nyeri semakin bertambah - TD: 111/89
e. Identifikasi - SUHU: 36,6
saat melakukan
pengetahuan dan c
keyakinan tentng pergerakan. Klien tampak - NADI:
nyeri 86X/MENIT
 f. Identifikasi pengar meringis saat melakukan - RR:
budya terhadap 20X/MENIT
pergerakan.
respons nyeri
g. Identifikasi 2. Pasien tampak
3. mengidentifikasi skala nyeri
pengaruh nyeri meringih saat
terhadap kualitas menggerakkan
Skala nyeri = 3
hidup lengan tangan
h. Monitor kanannya
4. Mengidentifikasi faktor yang
keberhasilan
memperberat dan
terapi 3. Pasien mampu
memperingan nyeri
komplementer melakukan

yang sudah terapikomplementer

Didapat: nyeri saat
diberikan yang diberikan
menggerakkan lengan
i. Monitor efek kanannya dan saat
samping A: Masalah teratasi sebagian
melakukan perubahan
penggunaan posisi.
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 6,
analgetik
7, 10.
5. Monitor keberhasilan terapi
2. Terapeutik komplementer yang sudah
a. Berikan teknik diberikan
non farmakologis
untuk mengurangi Didapat: Pasien mampu
rasa nyeri melakukan terapi
b. Kontrol lingkunga komplementer yang
yang memperera diberikan
rasa nyeri
c. Fasilitasi isirahat 6. Memberikan teknik non
dan tidur farmakologis untuk
d. Pertimbangkan mengurangi rasa nyeri :
jenis dan sumber
 nyeri dalam Memberikan teknik
pemilihan strategi relaksasi nafas dalam yaitu
meredakan nyeri dengan cara ambil nafas
3. Edukasi dalam 5 detik kemudian
ulangi hingga 3 kali .
a. Jelaskan
penyebab, 7. Fasilitasi isirahat dan tidur
periode , dan
pemicu nyeri - Memberi ganjalan pada
b. Jelaskan strategi lengan tangan kanan
meredakan nyeri klien sehingga merasa
c. Ajarkan rileks
memonitor nyeri
secara mandiri 8. Ajarkan teknik

d. Anjurkan nonfarmakologi untuk

menggunakan mengurangi rasa nyeri:

analgetik secara
tepat - Mengajarkan teknik

e. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

nonfarmakologi yaitu dengan cara ambil

untuk mengurangi nafas dalam 5 detik

rasa nyeri kemudian ulangi hingga

3 kali .
4. Kolaborasi
9. MengKolaborasi pemberian
Kolaborasi pemberian analgetik,
analgetik, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn R TANGGAL : 13 januari 2021

DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut RUANG : Teratai II / B1
S O A P I E
Data Subjektif: Data objektif: Nyeri akut Lanjutkan intervensi 1. Mengobservasi TTV S: 1 Pasien mengatakan
1. pasien mengatakan Intervensi utama: - TD : 110/90 mmHg
nyeri berkurang
nyeri pada ketiak 1. Tanda-tanda vital: MANAJEMEN NYERI - Suhu : 36,6 C
kirinya karena pada saat
(SIKI: I.08238) - RR : 20x/menit
terdapat luka - TD:110/90mm
1. Observasi - Nadi : 89x/menit diberikan terapi
operasi Hg
relaksasi nafas
2. P: nyeri karena - Nadi 89x/menit a. Identifikasi lokasi, 2. mengidentifikasi lokasi,
- RR 20x/menit dalam
telah dilakukan karakteristik , karakteristik , durasi ,
tindakan operasi - Suhu 36,6oC durasi , frekuensi frekuensi , kualitas, 2. Klien mengeluh
pada ketiak kiri , kualitas, intensitas nyeri nyeri dan telah
Q: nyeri seperti 2. Keadaan umum didapat:
intensitas nyeri
cukup dilakukan tindakan
ditusuk tusuk, R: b. Identifikasi skala
rasa nyeri di ketiak 3. Kesadaran Klien mengeluh nyeri dan operasi pada
nyeri
kiri, compos mentis telah dilakukan tindakan
c. Identifikasi ketiak kirinya, nyeri
S: skala nyeri 2 4. Terdapat luka operasi pada ketiak kirinya,
respons nyeri non
operasi pada berkurang , skala
T: nyeri hilang verbal nyeri berkurang , skala nyeri
timbul ketiak kiri yang dirasa 2, nyeri hilang nyeri yang dirasa
d. Identifikasi faktor
yang timbul. Klien tampak meringis
2, nyeri hilang
memperberat dan saat melakukan pergerakan
timbul. Klien
memperingan
3. mengidentifikasi skala nyeri tampak meringis
nyeri
Skala nyeri = 2
e. Identifikasi saat melakukan
pengetahuan dan
4. Memberikan teknik non pergerakan
keyakinan tentng
farmakologis untuk
 nyeri mengurangi rasa nyeri : O: 1. TTV:
f. Identifikasi pengar Memberikan teknik relaksasi
budya terhadap nafas dalam yaitu dengan - TD:
respons nyeri cara ambil nafas dalam 5 detik 110/90
g. Identifikasi kemudian ulangi hingga 3 kali mmHg
pengaruh nyeri - Suhu:
terhadap kualitas 5. Kolaborasi pemberian
36,6 c
hidup analgetik, jika perlu
- Nadi:
h. Monitor 89x/menit
keberhasilan
- RR:
terapi
20x/menit
komplementer
yang sudah 3. Pasien mampu
diberikan melakukan
i. Monitor efek terapikomplemente
samping r yang diberikan
penggunaan
analgetik A: Masalah teratasi

2. Terapeutik P: intervensi dihentikan

a. Berikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
b. Kontrol lingkunga
yang memperera
rasa nyeri
c. Fasilitasi isirahat
dan tidur
d. Pertimbangkan
 jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi

a. Jelaskan
penyebab,
periode , dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Ajarkan
memonitor nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
e. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri

4. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu