ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY .U DENGAN DISPEPSIA DI RSIA SEPATAN MULIA

TANGERANG TAHUN 2022

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah.
Dosen Pembimbing :
Ns. Yogie Erlangga Haq, M.Kep

Disusun Oleh :
CICIH SUNARTI
202207065

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMC BINTARO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
TANGERANG SELATAN
TAHUN 2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Cicih sunarti

NIM : 202207065
Ruang : adelia
Tanggal :17-12-22

A. Identitas Klien
Nama : Ny. U No. RM 154462
Usia : 55Tahun Tgl. Masuk : 17-012-2022

Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkaji an : 17-12-2022

Alamat : Kp .sepatan Sumber informasi : Pasien
No. telepon :-
Status pernikahan : Menikah Nama kelurga yang bisa di hubungi
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat :Kp .sepatan
Pendidikan : Tamat SLTA No. telepon :
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMK
Lama berkerja :- Pekerjaan :
wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : mual,muntah 5x,nyeri ul hati
2. Lama keluhan : 2 hari sebelum masuk rumah sakit
3. Kualitas keluhan : nyeri seperti di tusuk-tusuk
4. Faktor pencetus : Pasien terlambat makan
5. Faktor pemberat : Pasien makan tidak teratur
6. Upaya yg. telah dilakukan : Mematuhi semua anjuran tim medis dan mengkonsumsi
obat-obatan sesuai dengan anjuran yang telah diberikan oleh tim medis.
7. Diagnosa medis :
a. Dispepsia
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini :
Pasien datang ke RS denagn keluhan mual,muntah sudah 5x ,nyeri ulu hati,lemas,nafsu makan dan minum
berkurang,pusing (-),sesak ( -),bab cair (-),batuk (-),pilek ( -),demam (-)

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
kecelakaan sebelumnya
b. Operasi (jenis & waktu): Klien mengatakan belum pernah
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Tidak ada
d. Terakhir masuki RS :
 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester
3. Imunisasi:
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT (√) klien lupa
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Kopi Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada

D. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit kronis

GENOGRAM
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 1x/hari Tidak Bekerja
 Bahaya jauh dari bahaya kecelakaan Tidak Bekerja
kecelakaan
 Polusi jauh dari pabrik Tidak Bekerja
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Tidak Bekerja
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Tidak Bekerja

F. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 0
 Mandi 0 0
 Berpakaian/berdandan 0 0
 Toileting 0 0
 Mobilitas di tempat tidur 0 0
 Berpindah 0 0
 Berjalan 0 0
 Naik tangga 0 0

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan tidak ada Diet TKTP 2100kkal
 Frekuensi/pola 3x/hari 1-2x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur Nasi lemes, ayam, tahu, sayur,
buah
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Baik Menurun
 Fluktiuasi BB 6bln terakhir Pasien lupa Pasien lupa
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola Sampai habis Sampai habis
 Gelas yang dihabiskan 9 gelas/hari 3-4 gelas/hari
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada
H. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1x/hari Belum pernah BAB
 Konsistensi tidak keras dan lembut Tidak ada
 Warna dan bau kecoklatan dan berbau tak Tidak ada
sedap
 Kesuliatan mudah dikeluarkan dan tidak Tidak ada
menimbulkan sakit

 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK
 Frekuensi/pola 4-5/hari Klien tidak menggunakan
Kateter
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas urin Warna Kuning, bau khas urin
 Kesuliatan Tidak ada Mobilisasi ke kamar mandi
 Upaya mengatasi Tidak ada Klien tidak menggunakan
Kateter

I. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 2 jam Klien tidak sulit untuk tidur
siang
 Jam .... s/d .... 12.00 – 14.00 Kadang-kadang klien tidur
kurang lebih 1 ½ jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman
Tidur malam
 Lamanya 8 jam 7 jam
 Jam .... s/d .... 21.00 – 05.00 22.00-06.00 jam

 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman

 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesuliatan Tidak ada Tidak Ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari (pagi dan sore diseka)
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 2x/minggu 1x/minggu
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Di bantu oleh keluarga Tidak mampu melakukan
 Upaya yang dilakukan Mandiri Dibantu oleh perawat dan keluarga
K. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan (suami)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): klien
mengatakan tidak ada kesulitan di rumah sakit dan untuk biaya klien mengatakan ditanggung
BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Duduk dengan suami dan
dibicarakan bersama.
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Ny. U bisa sehat kembali sehat dan dapat melakukan
aktivitas seperti saat ia sehat
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri.
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien menerima keadaan penyakitnya
2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh
3. Harga diri : Klien merasa sedikit kesulitan dengan keadaannya
4. Peran : Sebagai kepala keluarga
5. Identitas diri : Klien mengatakan namanya Ny. U, usia 55tahun, berjenis
kelamin Perempuan
M. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : Seorang istri dan nenek.
2. Sistem pendukung: suami & cucu.
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara () Hub.dengan anak ()
Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √) Normal () Bahasa utama: jawa
( ) Tidak jelas () Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar () Rentang perhatian: Baik ()
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain Afek: ada feedback

2. Tempat tinggal: (
) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: bersama suami.

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( )Rp. 1 juta – 1.5 juta
() Rp. 250.000 – 500.000 () Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta (Tidak Terkaji)
Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak terkaji
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
O. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat
berjemaah bersama keluarga
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Bisa sholat
berjemaah bersama keluarga

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: cukup
a. Kesadaran: GCS E4,V5,M6 (compos mentis)
b. Tanda-tanda vital: Suhu : 36,2oC
Nadi : 88x/menit
TD : 141/84 mmHg
RR : 18x/menit
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Inspeksi: Persebaran rambut merata dan semua berwarna hitam
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan edema

b. Mata:
- Inspeksi: Pupil mata kanan dan kiri berespon terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis,
dan tidak ada ikterik,
c. Hidung:
- Inspeksi: Napas spontan, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan pada hidung, Mulut &
tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis pada bibir, lidah dan gigi
tampak bersih, dan indra pengecap dapat merasakan manis dan pedas.

d. Telinga:
- Inspeksi: Tidak ada serumen ditelinga, tidak terdapat adanya benjolan, dan fungsi
pendengaran telinga kanan dan kiri normal
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga kanan dan kiri

e. Leher:
- Inspeksi: Tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan, dan tidak ada deviasi trakea
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan ada nyeri tekan
-
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Tidak terlihat pulsasi ictus kordis
- Palpasi: Tidak teraba pulsasi ictus kordis
- Perkusi: Suara dullness
 Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal
 Paru
- Inspeksi: Tidak ada perdarahan, tidak tampak penggunaan otot bantu napas
- Palpasi: retraksi dinding dada kanan dan kiri simetris
- Perkusi: bunyi resonan
Auskultasi:- tidak
terdengar bunyi
ronkhi -/- -
--
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan, tidak ada bengkak

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis, tidak
ada trauma

6. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen flat
 Palpasi : Nyeri tekan (+) pada ulu hati
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) 15x/m

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: Tidak terkaji
 Palpasi: Tidak terkaji

8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
Kanan
- CRT <2 detik
- Tidak ada edema
Kiri
- Tidak ada edema
- CRT <2 detik
 Ekstermitas Bawah:
Kanan
- Edema (-)
- CRT <2detik
Kiri
- Edema (-)
- CRT <2 detik

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis
- Tidak ada kaku kuduk
Reflek patologis
- Tidak ada Babinski
- Tidak ada reflek hofman
- Tidak ada choddock

10. Kulit & Kuku

a. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik dengan kembali normal dalam waktu
<2 detik.
b. Kuku : Kuku klien bersih, dan CRT <2 detik.
Q. Hasil Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HB 14 12-16
HEMTOKRIT 40 35-45
LEUKOSIT 12,6 4,0-10,9
ERITROSIT 5.1 3.8-5.0
MCV 79 80-100
MCH 27 28-39
MCHC 35 32-36
RDW 14,5 11.5-14.5
TROMBOSIT 255 150-400
NETROFIL 24 50-70
LIMPOSIT 18 20-40
MIXED 8 3-10
GDS 98 < 150

R. Terapi pasien
Ranitidin 2x1ampl
Ondansentron 3x4mg
Sucralfat 3x10ml

S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan semua yang terjadi kepadanya adalah kehendak Allah SWT dan
menerima semuanya dengan hati ikhlas dan sabar
T. Kesimpulan
Klien dengan diagnosa Dispepsia sehingga klien mengalami masalah nyeri akut dan Defisit
Nutrisi.
U. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Jika kondisi klien telah membaik pulang ke rumah
 Transportasi pulang: Kendaraan umum
 Dukungan keluarga:anak
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Pasien dengan BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Pembatasan aktivitas, asupan cairan dan
makanan
 Pengobatan: Mengkonsumsi obat yang sudah diresepkan dan mematuhi semua anjuran
tim medis
 Rawat jalan ke: Poli Penyakit Dalam
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien, konsumsi air
minum, perhatikan asupan makanan, tetap melakukan aktivitas tetapi
 jangan sampai pasien merasa lelah.
 Keterangan lain: Klien harus meningkatkan asupan makanan sedikit tetapi sering.
 ANALISA DATA
No Da Etiologi Masalah Keperawatan
ta
1. DS: -agen pencedera fisiologi D.0077
Pasien mengeluh nyeri ulu -agen pencedera kimiawi NYERI AKUT
hati,pusing -agen pencedera fisik

DO:
1. Keadaan umum cukup
2. Kesadaran: compos
mentis (GCS E4 V5 M6)
3. Pasien tampak
meringis ,skala nyeri 5
TTV:
- TD: 141/84 mmhg
a. Nadi 88x/menit
b. RR 18x/menit
c. Suhu 36,2oC
4. Terpasang infus RL 20 tpm

2 DS: -ketidakmampuan menelan

Pasien mengatakan mual,muntah makanan D.0019
sudah 5x,nafsu makan dan minum -ketidakmampuan DEFISIT NUTRISI
berkurang mencerna makanan
DO: -ketidakmampuan
Pasien tampak lemah, mengabsorbsi nutrient
Pasien hanya menghabiskan ½ -peningkatan kebutuhan
makan nya metabolism
-faktor ekonomi
-faktor psikoligis
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 17-12-22 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera 18-12-22

fisiologis

2 17-12-22 1812-22
Defisit Nutrisi Berhubungan Dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien: Ny. U TANGGAL : 17-12-22

Diagnosa : Nyeri Akut RUANG : adelia

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan intervensi keperawatan INTERVENSI UTAMA
selama 2x24 jam maka tingkat nyeri MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. 08238)
pencedera fisiologis.
menurun (SLKI: L.08066) dengan 1. Observasi
Kriteria Hasil :
a. lokasi, karakteristik, durasi,
1. Keluhan Nyeri menurun (5)
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun (5)
b. Identifikasi skala nyeri
3. Kesulitan Tidur menurun (5)
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Anoreksia menurun (5)
d. Identifikasi faktor yang memperberat
5. Mual menurun (5)
dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan
Keterangan :
keyakinan tentang nyeri
1 Meningkat
f. Identifikasi pengaruh budaya
2 Cukup Meningkat
3 Sedang
terhadap respon nyeri

4 cukup menurun g. Identifikasi pengaruh nyeri pada

5 menurun kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi
1. Nafsu makan membaik (5) komplementer yang sudah diberikan
2. Pola Tidur (5) i. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Keterangan :
2. Terapeutik
1 memburuk
a. Berikan teknik nonfarmakologis
2 cukup memburuk
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
3 sedang
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma
4 cukup membaik terapi, teknik imajinasi terbimbing,
5 membaik kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
b. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
2 Defisit Nutrisi Berhubungan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
Dengan Setelah Dilakukan Intervensi
Keperawatan 2x24 Jam di harapkan nafsu
makan pasien membaik, dengan kriteria
hasil :
Nafsu Makan L.03024
Keinginan akan Meningkat (5) Asupan
makanan Meningkat (5) Asupan cairan
Meningkat (5) Energi untuk makan
Meningkat (5) Asupan Nutrisi Meningkat
(5)
Stimulus untuk makan Meningkat (5)
Status Nutrisi L.03030 Porsi makanan
yang di habiskan Meningkat (5)
Vebalisasi keinginan untuk meningkat
nutrisi Meningkat (5)
Nyeri abdomen Menurun (5) Frekuensi
makan Membaik (5) Nafsu makan Membaik
(5)
Membran mukosa Membaik (5)
MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)
Observasi
o Identifikasi status nutrisi
o Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
o Identifikasi makanan yang disukai
o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
o Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
o Monitor asupan makanan
o Monitor berat badan
o Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
o Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
o Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
o Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
o Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o Berikan suplemen makanan, jika perlu
o Hentikan pemberian makan melalui selang
nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
o Anjurkan posisi duduk, jika mampu
o Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
 IMPLEMENTASI

NAMA KLIEN : Ny. U TANGGAL : 17-12-22

DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut berhubungan dengan RUANG : adelia
agen pencedera fisiologis
Tgl/jam No. TTD &
Dx. Tindakan Keperawatan Respon Nama
Kep Klien
Terang
17-12-2022 1 MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. 08238) 1. Pasien kooperatif dan bekerja sama
1. Observasi dengan baik saat diberikan
10:00
a. Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, implementasi.
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Pasien menerima terapi yang
b. Mengidentifikasi skala nyeri diberikan oleh perawat.
c. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
3. Pasien memberikan respon dan
d. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan menjawab ketika perawat
memperingan nyeri menjelaskan terkait terapi yang
e. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan diberikan.
tentang nyeri
4. Pasien mampu mengikuti semua
f. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap langkah-langkah atau penjelasan
respon nyeri terkait terapi
g. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
5. Pasien mengatakan akan mengikuti
hidup saran untuk rutin melakukan terapi.
h. Memonitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
i. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
a. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
 nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c. Memfasilitasi istirahat dan tidur
d. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
b. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
c. Menganjurkan memonitor nyri secara mandiri
d. Mnganjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
e. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
 IMPLEMENTASI

NAMA KLIEN : Ny. N TANGGAL : 17-12-22

DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi Berhubungan RUANG :adelia
Dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
Tgl/jam No. Tindakan Keperawatan TTD &
Dx. Respon Nama
Kep Klien
Terang
17-12-2022 2 MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119) 1. Pasien kooperatif dan bekerja sama
dengan baik saat diberikan
12.00 Observasi implementasi.
o Mnegidentifikasi status nutrisi 2. Pasien menerima terapi yang
o Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
o Mengidentifikasi makanan yang disukai
diberikan oleh perawat.
o mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
o mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik 3. Pasien memberikan respon dan
o Memonitor asupan makanan menjawab ketika perawat
o Memonitor berat badan menjelaskan terkait terapi yang
o Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium diberikan.
Terapeutik 4. Pasien mampu mengikuti semua
langkah-langkah atau penjelasan
o melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
o memfasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida terkait terapi
makanan)
o menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 5. Pasien mengatakan akan mengikuti
o memberikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi saran untuk rutin melakukan terapi.
o memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o memberikan suplemen makanan, jika perlu
o menghentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik
jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

o menganjurkan posisi duduk, jika mampu

o mengajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

o melakukan kolaborasi pemberian medikasi sebelum

makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
o melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
 NAMA KLIEN : Ny. N TANGGAL :
DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut RUANG :

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/jam No. Evaluasi Tanda tangan

Dx Kep
/17-12-2022 Jam 1 S:
12.00
Hari pertama 1. Pasien mengatakan masih nyeri ulu hati,pusing

O:
1. Kesadaran compos mentis E4 V5 M6
2. Keadaan umum cukup
3. TTV:
- TD: 141/84 mmhg
- Nadi 80x/menit
- RR 20x/menit
- Suhu 36,3C
4. Pasien berespon dengan baik saat diberikan tindakan keperawaran
5. Pasien mampu melakukan relaksasi nafas dalam
6. Pasien mampu menjelaskan saat diberikan pertanyaan oleh perawat
7. Pengkajian nyeri PQRST:
- P: Nyeri ulu hati
- Q: seperti ditusuk-tusuk
- R: rasa sakit berfokus pada satu titik (ulu hati)
- S: skala 2
- T: nyeri muncul saat beraktivitas

A: Nyeri Akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

INTERVENSI UTAMA
 A. MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. 08238)
1. Observasi
a. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
b. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Hari kedua
1 S:
Pasien mengatakan nyeri ulu hati berkurang,pusing berkurang
 O:
Kesadaran : composmentis
Keadaan umum : baik
TD : 123/84mmhg
Suhu :36,6 C
Nadi 79x/mnt
Rr 20x.mnt

A: masalah teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi

Hari ketiga
S;
1
Pasien mengatakan ,nyeri ulu hati sudah berkurang,sudah tidak pusing

O:
Kesadaran :composmentis
Keadaan umu : baik
TD 120/80 mmHg
Nadi 80x/mnt
Suhu 36,6C
Rr 20x/mnt

A: masalah teratasi

P: intervensi di lanjutkan
 NAMA KLIEN : Ny. N TANGGAL :17-12-22
DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi RUANG : adelia

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari pertama

Hari/Tgl2/jam No. Evaluasi Tanda tangan

Dx Kep
17-12-202 2 S:
Jam 14:00
1. Pasien mengatakan mual sudah berkurang, nafsu makan

sedikit meningkat, muntah berkurang

O:
1. Kesadaran compos mentis E4 V5 M6
2. Keadaan umum cukup
3. TTV:
- TD: 123/80 mmhg
- Nadi 80x/menit
- RR 20x/menit
- Suhu 36,3C
4. Pasien berespon dengan baik saat diberikan tindakan keperawaran
5. Pasien mampu menjelaskan saat diberikan pertanyaan oleh perawat

A: Defisit Nutrisi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

INTERVENSI UTAMA

MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

Observasi

 Identifikasi status nutrisi

18-12-22
Hari kedua
o Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
o Identifikasi makanan yang disukai
o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
o Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
o Monitor asupan makanan
o Monitor berat badan
o Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

o Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

o Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
o Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
o Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o Berikan suplemen makanan, jika perlu
o Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi

Edukasi

o Anjurkan posisi duduk, jika mampu

o Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda

nyeri, antiemetik), jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
C
 terhadap respon e. Mengidentifik
A : masalah belum
nyeri asi
teratasi
g. Identifikasi pengetahuan P : Lanjutkan Intervensi
MANAJEMEN NYERI
pengaruh nyeri dan
(SIKI: I. 08238)
pada kualitas keyakinan
1. Observasi
hidup tentang nyeri
a. lokasi,
h. Monitor f. Mengidentifik
karakteristi
keberhasilan asi pengaruh
k, durasi,
terapi budaya
frekuensi,
komplementer terhadap
kualitas,
yang sudah respon nyeri
intensitas
diberikan g. Mengidentifik
nyeri
i. Monitor efek asi pengaruh
b. Identifikasi
samping nyeri pada
skala nyeri
penggunaan kualitas hidup
c. Identifikasi
analgetik h. Memonitor
respon
2. Terapeutik keberhasilan
nyeri non
a. Berikan teknik terapi
verbal
nonfarmakologis komplemente
d. Identifikasi
untuk mengurangi r yang sudah
faktor
rasa nyeri (mis. diberikan
yang
TENS, hypnosis, i. Memonitor
memperbe
akupresur, terapi efek samping
rat dan
musik, penggunaan
memperin
biofeedback, analgetik
gan nyeri
terapi pijat, aroma 2. Terapeutik
e. Identifikasi
terapi, teknik a. Memberikan
pengetahu
imajinasi teknik
an dan
terbimbing, nonfarmakolo
keyakinan
kompres gis untuk
 hangat/dingin, mengurangi tentang
terapi bermain) rasa nyeri nyeri
b. Control (mis. TENS, f. Identifikasi
lingkungan yang hypnosis, pengaruh
memperberat akupresur, budaya
rasa nyeri (mis. terapi musik, terhadap
Suhu ruangan, biofeedback, respon
pencahayaan, terapi pijat, nyeri
kebisingan) aroma terapi, g. Identifikasi
c. Fasilitasi istirahat teknik pengaruh
dan tidur imajinasi nyeri pada
d. Pertimbangkan terbimbing, kualitas
jenis dan sumber kompres hidup
nyeri dalam hangat/dingin h. Monitor
pemilihan strategi , terapi keberhasil
meredakan nyeri bermain) an terapi
3. Edukasi b. Mengontrol kompleme
a. Jelaskan lingkungan nter yang
penyebab, yang sudah
periode, dan memperberat diberikan
pemicu nyeri rasa nyeri i. Monitor
b. Jelaskan strategi (mis. Suhu efek
meredakan nyeri ruangan, samping
c. Anjurkan pencahayaan pengguna
memonitor nyri , kebisingan) an
secara mandiri c. Memfasilitasi analgetik
d. Anjurkan istirahat dan 2. Terapeutik
menggunakan tidur a. Berikan
analgetik secara d. Mempertimba teknik
tepat ngkan jenis nonfarmak
 e. Ajarkan teknik dan sumber ologis
nonfarmakologis nyeri dalam untuk
untuk mengurangi pemilihan menguran
rasa nyeri strategi gi rasa
4. Kolaborasi meredakan nyeri (mis.
a. Kolaborasi nyeri TENS,
pemberian 3. Edukasi hypnosis,
analgetik, jika a. Menjelaskan akupresur,
perlu. penyebab, terapi
periode, dan musik,
pemicu nyeri biofeedbac
b. Menjelaskan k, terapi
strategi pijat,
meredakan aroma
nyeri terapi,
c. Menganjurka teknik
n memonitor imajinasi
nyri secara terbimbing
mandiri , kompres
d. Mnganjurkan hangat/din
menggunaka gin, terapi
n analgetik bermain)
secara tepat b. Control
e. Mengajarkan lingkungan
teknik yang
nonfarmakolo memperbe
gis untuk rat rasa
mengurangi nyeri (mis.
rasa nyeri Suhu
ruangan,
4. Kolaborasi pencahaya
Melakukan kolaborasi an,
pemberian analgetik, kebisingan
jika perlu. )
c. Fasilitasi
istirahat
dan tidur
d. Pertimban
gkan jenis
dan
sumber
nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredaka
n nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan
penyebab,
periode,
dan
pemicu
nyeri
b. Jelaskan
strategi
meredaka
n nyeri
c. Anjurkan
memonitor
 nyri secara
mandiri
d. Anjurkan
mengguna
kan
analgetik
secara
tepat
e. Ajarkan
teknik
nonfarmak
ologis
untuk
menguran
gi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian
analgetik,
jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. N TANGGAL : 18-12-22

Ha
DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut RUANG : adelia
S O A P I E
Data Subjektif: Data Objektif: Nyeri Akut Hentikan Intervensi pasien KRS Hentikan Implementasi S:
1. Pasien 1. Keadaan umum Teratasi sebagian - Pasien mengatakan
(Pulang). pasien KRS (Pulang).
mengatakan nyeri cukup nyeri sudah tidak
sudah berkurang dirasakan dan kondisi
2. Kesadaran:
compos mentis membaik.
(GCS E4 V5 M6) O:
3. TTV: 1. Keadaan umum
- TD: 123/84 cukup
mmhg 2. Kesadaran:
compos mentis
- Nadi
(GCS E4 V5 M6)
79x/menit
3. TTV:
- RR 20x/menit - TD: 101/96
- Suhu 36,2oC mmhg
4. Pengkajian nyeri
- Nadi
PQRST:
89x/menit
- P: Nyeri ulu
- RR
hati
20x/menit
- Q:seperti
ditusuk-tusuk
- Suhu 36,2oC
A : masalah sudah
- R: rasa sakit teratasi
berfokus
pada satu
P: Hentikan Intervensi
titik (ulu hati)
(pasien KRS) :
- S: skala 1 Melakukan Edukasi
- T:nyeri kepada pasien terkait
muncul saat dengan :
beraktivitas 1. Istirahat yang
Terpasang infus Rl 20 tpm cukup
2. Makan teratur
3. Melakukan diit
makanan TKTP
4. Melakukan
edukasi makanan
yang tidak boleh di
makan seperti
makanan siap saji
(junk food) dan
 makanan yang
tinggi kolestrol.
5. Menjelaskan
terkait dengan
waktu kontrol tepat
waktu sesuai
jadwal yang sudah
ditentukan.
6. Menjelaskan
prinsip minum obat
6 benar
7. Menjelaskan
tentang pentingnya
minum obat secara
teratur.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. N TANGGAL : 17-12-22

DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi RUANG : adelia
hari pertama
S O A P I E
Paisen mengatakan 1. Keadaan umum Masalah Lanjutkan MANAJEMEN NUTRISI (I. S:
cukup 03119) - Pasien mengatakan
nafsu makan menurun, 2. Kesadaran teratasi intervensi
Sudah mau makan dan
Compos Mentis
mual,muntah berkurang sebagian Intervensi utama: Observasi tidak muntah namun
GCS E4 V5 M6
3. TTV: sedikit masih mual.
o Mengidentifikasi status nutrisi O:
- TD: 141/84 mmhg MANAJEMEN NUTRISI (I.
o Mengidentifikasi alergi dan 1. Keadaan umum
03119)
- SUHU: 36,3 c intoleransi makanan cukup
o Mengidentifikasi makanan 2. Pasien tampak lebih
- NADI: 80X/MENIT Observasi yang disukai segar
- RR: 20X/MENIT
o mengidentifikasi kebutuhan
4. Porsi makan yang o Identifikasi status nutrisi kalori dan jenis nutrient 3. Kantung mata (+)
di hasbiskan ½ o Identifikasi alergi 4. Kesadaran: compos
o mengidentifikasi perlunya
porsi dan intoleransi makanan penggunaan selang mentis (GCS E4 V5
5. Pasien tampak o Identifikasi makanan yang nasogastrik M6)
lemas disukai o Memonitor asupan makanan 5. TTV:
o Identifikasi kebutuhan kalori o Memonitor berat badan - TD: 110/80 mmhg
dan jenis nutrient o Memonitor hasil pemeriksaan - Nadi 80x/menit
o Identifikasi perlunya laboratorium - RR 20x/menit
penggunaan
- Suhu 36,5oC
Terapeutik
selang nasogastrik
A : masalah belum teratasi
o Monitor asupan makanan
o melakukan oral hygiene P : Lanjutkan Intervensi
o Monitor berat badan sebelum makan, jika perlu
o Monitor hasil pemeriksaan o memfasilitasi menentukan MANAJEMEN NUTRISI
laboratorium
pedoman diet (mis. Piramida (I. 03119)
makanan)
Terapeutik o menyajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai Observasi
o Lakukan oral hygiene o memberikan makan tinggi
sebelum makan, jika perlu serat untuk mencegah o Identifikasi status nutrisi
o Fasilitasi menentukan konstipasi o Identifikasi alergi dan
pedoman diet (mis. o memberikan makanan tinggi intoleransi makanan
Piramida makanan) kalori dan tinggi protein o Identifikasi makanan
o Sajikan makanan secara o memberikan suplemen yang disukai
menarik dan suhu yang makanan, jika perlu o Identifikasi kebutuhan
sesuai o menghentikan pemberian kalori dan jenis nutrient
o Berikan makan tinggi serat o Identifikasi perlunya
untuk mencegah konstipasi penggunaan selang
o Berikan makanan tinggi
 kalori dan tinggi protein makan melalui selang nasogastrik
o Berikan suplemen makanan, nasigastrik jika asupan oral o Monitor asupan
jika perlu dapat ditoleransi makanan
o Hentikan pemberian makan o Monitor berat badan
melalui selang nasigastrik Edukasi o Monitor hasil
jika asupan oral dapat pemeriksaan
ditoleransi laboratorium
o menganjurkan posisi duduk,
jika mampu
Edukasi o mengajarkan diet yang Terapeutik
diprogramkan
o Anjurkan posisi duduk, jika o Lakukan oral hygiene
mampu Kolaborasi sebelum makan, jika
o Ajarkan diet yang perlu
diprogramkan o Fasilitasi menentukan
o melakukan kolaborasi
pedoman diet (mis.
pemberian medikasi sebelum
Kolaborasi Piramida makanan)
makan (mis. Pereda nyeri,
o Sajikan makanan secara
antiemetik), jika perlu
menarik dan suhu yang
o Kolaborasi pemberian o melakukan kolaborasi dengan sesuai
medikasi sebelum makan ahli gizi untuk menentukan
(mis. Pereda nyeri, o Berikan makan tinggi
jumlah kalori dan jenis
antiemetik), jika perlu serat untuk mencegah
nutrient yang dibutuhkan, jika konstipasi
o Kolaborasi dengan ahli gizi perlu
o Berikan makanan tinggi
untuk menentukan jumlah
kalori dan tinggi protein
kalori dan jenis nutrient
o Berikan suplemen
yang dibutuhkan, jika perlu
makanan, jika perlu
o Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasigastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi

Edukasi

o Anjurkan posisi duduk,

jika mampu
o Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika
 perlu
o Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. N TANGGAL : 18-12-22

DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi RUANG : adelia
S O A P I E
Paisen mengatakan 1. Keadaan umum Masalah Hentikan Intervensi Hentikan Implementasi pasien S:
baik KRS (Pulang). - Pasien mengatakan
nafsu makan sudah 2. Kesadaran teratasi pasien KRS (Pulang).
nafsu makan membaik
Compos Mentis
membaik dan tidak mual dan sudah tidak mual-
GCS E4 V5 M6
muntah. 3. TTV: muntah.
1. Keadaan umum baik
- TD: 120/80
2. Pasien tampak lebih
- SUHU: 36,4 c segar
- NADI: 80X/MENIT 3. Kondisi membaik
- RR: 20X/MENIT 4. Kesadaran: compos
4. Pasien cukup mentis (GCS E4 V5
istrihat M6)
5. Pasien tampak 5. TTV:
lebih segar - TD: 120/80 mmhg
6. Kondisi pasien
- Nadi 90x/menit
membaik
7. Paisen makan 3x
- RR 20x/menit
sehari 1 porsi - Suhu 36,5oC
habis
A : masalah teratasi
P : Hentikam Intervensi
(pasien KRS) :
Melakukan Edukasi kepada
pasien terkait dengan :
1. Istirahat yang cukup
2. Melakukan diit
makanan TKTP
3. Makan secara
teratur
4. Melakukan edukasi
makanan yang tidak
boleh di makan
seperti makanan
siap saji (junk food)
dan makanan yang
tinggi kolestrol.
5. Menjelaskan terkait
dengan waktu
 kontrol tepat waktu
sesuai jadwal yang
sudah ditentukan.
6. Menjelaskan prinsip
minum obat 6 benar
7. Menjelaskan tentang
pentingnya minum
obat secara teratur.