ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN
LUMPECTOMY FIBROADENOMA MAMAE SINISTRA DI
RUANG CEMPAKA 2 RSUD KARANGANYAR

Disusun Oleh:
Arsita Apriliani Rosalinda
J 230 195 079

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XXII

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN
LUMPECTOMY FIBROADENOMA MAMAE SINISTRA DI
RUANG CEMPAKA 2 RSUD KARANGANYAR

PENGKAJIAN
A. INDENTITAS DIRI
1. Klien
Nama : Ny. S
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Admin
Alamat : Dawung 4/8 Bandardawung Tawangmangu
Dirawat ruang : Cempaka 2
Tanggal pengkajian : 27 Januari 2020 jam 14.00
Tanggal masuk RS : 26 Januari 2020 jam 16.00
Diagnosa Medis : Fibroadenoma Mamae
2. Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 32Tahun
Alamat : Dawung 4/8 Bandardawung Tawangmangu
Hub. dengan klien : Suami

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS:
Klien mengatakan terdapat benjolan dimamae sebelah kiri.
2. Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan nyeri post Operasi hari ke 0 , panas, cekot – cekot, mamae
sebelah kiri, skala 5, terus menerus. Tampak luka post operasi ±5 cm

2
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan terdapat benjolan sekitar ± 4 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan saat menyusui keras, nyeri dan dipompa manual. Pasien periksa
ke dr. Etik lalu disarakan untuk menyusui supaya benjolannya bisa mengecil.
Setelah tidak ada perubahan dan berhenti menyusi ± 3 bulan yang lalu
kemudian pasien berobat ke B2P2TOOT di Tawangmangu dan meminum
jamu herbal selama 2 minggu , nyeri berkurang namun benjolan tidak kunjung
hilang. Pasien disarankan untuk USG ke RSUD Karanganyar dan langsung
periksa ke RSUD Karangnyar pasien di USG lalu dianjurkan untuk operasi.
Pasien datang pada hari minggu 26 januari 2020 lalu operasi pada hari senin
27 januari 2020.
4. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien
mengatakan bahwa tidak mempunyai penyakit serius.
5. Genogram

Keterangan
: perempuan : Garis pernikahan

: laki – laki

: pasien

3
C. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Pasien mengatakan setiap sakit segera memeriksakan ke dokter, pasien
berharap agar bisa segera sembuh dan bisa melakukan kegiatan sehari
– hari.
2. Pola nutrisi/metabolik
Program Diit RS : Nasi bubur
BB sebelum sakit : 60 kg
BB setelah sakit : 60 kg
BB saat pengkajian : 58 kg
TB : 158 cm
IMT dan Interpetrasi : BB/ (TB)²
58/2,5 = 23,2 normal
a. Intake makanan

Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

Frekuensi makan 2-3 kali sehari 3 kali sehari
perhari
Porsi yang dihabiskan 1 porsi habis ¾ Porsi habis
Makanan selingan Tidak ada Susu
Kebiasaan makan Tidak ada Tidak ada
Makanan yang disukai Mie ayam Tidak ada
Makanan yang tidak Ikan laut Ikan laut
disukai
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Intake minuman
Sebelum masuk
RS Setelah masuk RS
Jenis minuman Air mineral Air mineral , susu
Jumlah 2000 ml 1000 ml
Kebiasaan minum Air mineral Air mineral

4
 Sebelum masuk
RS Setelah masuk RS
Minuman yang disukai Jus Air mineral
Minuman yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
Keluhan
Support IV Line : RL 20 tpm di pergelangan tangan
tangan kiri
Turgor kulit, mukosa bibir : kembali < 3 detik, kering
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Frekuensi perhari 3 hari sekali Belum BAB selama
di RS
Konsistensi Lunak -
Warna Kekuningan -
Bau Khas -
Penggunaan alat - -
bantu

b. Buang air kecil

Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

Keluhan Tidak ada Tidak ada
Frekuensi perhari 6-7 kali/ hari 7 kali/ hari
Jumlah 1300 cc 1000 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan Sebelum sakit Saat pengkajian
perawatan
diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan/minu  
m
Mandi  
Toilet  
Berpakaian  

5
 Mobilitas di  
tempat tidur
Ambulasi/RO  
M

Keterangan :
0 : mandiri 2 : dibantu orang lain 4: tergantung total
1 : alat bantu 3 : dibantu orang lain dan alat
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum masuk
RS Setelah masuk RS
Lama tidur ±7- 8 jam ±8 jam
Gangguan - -
Perasaan saat bangun

6. Pola perceptual
a. Pengelihatan
Ukuran pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera putih, fungsi
penglihatan baik
b. Pendengaran
Tidak terdapat pembengkakaan dan luka pada rongga telinga,tidak
ada cairan yang keluar dari rongga telinga
c. Pengecapan
Pasien tidak memiliki masalah dengan pengecapan
d. Penciuman
Pasien tidak memiliki masalah dengan penciuman, tidak ada luka
atau pembengkakan pada hidung
e. Sensasi
Pasien mengatakan merasakan nyeri post op pada mamae sebelah
kiri dengan skala 5, nyeri dirasakan terus menerus, , nyeri seperti
panas cekot – cekot dan masih dapat menggunakan sensasi sentuhan
7. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Pasien beranggapan bahwa sakitnya merupakan ujian dari Allah SWT
untuk melatih kesabarannya dan cobaan dari Allah SWT

6
 8. Pola Seksualitas dan reproduksi
Pasien sudah menikah dan memiliki 1 anak, pola seksual normal
9. Pola manajemen koping-stress
Pasien selalu mendekatkan diri kepada Allah SWT dan menerima
dengan ikhlas keadaan yang dialami saat ini. Pasien juga selalu
mendapatkan dukungan dari keluarga dan orang terdekat.
10. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan yakin bahwa Allah SWT memberikan cobaan tidak
melampaui kemampuan hambanya.
11. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan hubungan dengan kelurga dan tetangga baik. Pasien
juga berkomunikasi dengan baik kepada keluaga maupun saudara dan
orang-orang sekitar.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Saat pengkajian tanggal 27 Januari 2020
TD : 120/80 mmHg N : 88x/menit RR :22 x/mnt
S : 36,8 C SpO2 : 99%
2. Kesadaran
Composmentis GCS E : 4 V:5 M:6 = 15
3. Kepala
Kepala : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka, warna
rambut hitam
Mata : Simetris , konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, tidak
ada nyeri tekan

Telinga : Simetris, tidak ada nyeri tekan

Mulut : Mukosa kering

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, pembengkakan

7
 kelenjar getah bening
4. Thorax
a. Paru-paru
I : Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada,
terdapat luka lumpectomy dipayudara kiri , serta tidak ada
penggunaan alat bantu pernafasan
P: Perkembangan dada simetris, fremitus vokal normal, tidak ada
nyeri tekan
P : Bunyi sonor
A : Vesikuler semua lapang dada
b. Jantung
I : Bentuk dada simetris, terdapat luka lumpectomy dipayudara kiri
ictus cordis tidak terlihat.
P : Ictus cordis teraba di ics 5 mid clavikula kiri dan tidak kuat
angkat
P : Batas kanan atas: Interkosta II linea para sternalis dextra, Kanan
bawah: interkosta IV linea para sternalis dextra, Kiri atas:
intercosta II linea para sternalis sinistra, dan kiri bawah: intercosta
IV linea medio clavicularis sinistra.
A : Terdengar suara S1 dan S2 (reguler),
c. Abdomen
I : Simetris, tidak ada tonjolan yang berarti
A: Bising usus 13 kali permenit
P : Suara timpani
P : Tidak terdapat nyeri tekan
5. Inguinal :
Tidak terdapat nyeri, tidak ada penonjolan
6. Genetalia dan Perianal :
Bersih, tidak terdapat luka, tidak terpasang kateter, tidak terdapt nyeri
tekan

8
 7. Ekstremitas :
a. Atas
Tangan kanan : tidak ada edema,tidak ada luka, dapat bergerak
Bebas.
Tangan kiri : terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada edema, tidak
ada luka, dapat bergerak bebas.
b. Bawah
Kaki kanan : tidak ada edema,tidak ada luka, dapat bergerak
bebas, turgor kulit kembali <3 detik
kaki kiri : tidak ada edema,tidak ada luka, dapat bergerak
bebas, turgor kulit kembali <3 detik

Kekuatan otot :

55555 55555
55555 55555

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Lab tanggal 22 Januari 2020
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE
RUJUKAN
Hemoglobin 13.4 12.3 - 15.3 g/dl Colormetric
Hematokrit 39.1 35 - 47 % Analyzer
calculates
Lekosit 6.21 4.4 - 11.3 Ribu/ul Impedance
Trombosit 245 154 – 386 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.44 4.1 – 5.1 Juta/ul Impedance
MPV 7.7 6.5 – 12.00 Fl
PDW 15.7 9.0 – 17.0
INDEKS
MCV 88.1 82.0 – 92.0 Fl Analyzer
calculates
MCH 30.2 28 – 33 Pg Analyzer
calculates
MCHC 34.3 32.0 – 37.0 % Analyzer
calculates

9
HITUNG JENIS
Neutrofil 49.8 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit 36.9 25.0 – 40.0 % Impedance
Monosit 5.8 3.0 – 9.0 %
Eosinofil 7.0 0.5 – 5.0 %
Basofil 0.5 0.0 – 1.0 %
RDW 11.4 11 – 16 % Analyzer
calculates
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah 100 70 – 150 Mg/100ml GOD – PAP
Sewaktu
GINJAL
Creatinin 0.78 <1.0 Mg/100ml Jaffe
Ureum 21 10 - 50 Mg/dl Modif
Berhelot
IMUNO -
SEROLOGI
HBs Ag (Rapid) Non Non reaktif
reaktif
HIV (rapid) Negative Negative

b. USG Mamae kiri pada tanggal 13 Januari 2020

Kutis dan subkutis tak menebal, tampak lesi isohipoechok bulat dengan
tepi sebagian irreguler pada 12/1 cm – periaerolar mamae kiri (uk ± 1,22
x 0,94 cm), pada CDS tampak peningkatan vaskularisasi intralesi. Tak
tampak pembesaran kelenjar axila.
Kesan : Massa solid inhomogen bulat dengan tepi sebagaian irregular
pada jam 12/1 cm - periaerolar mamae kiri (uk ± 1,22 x 0,94 cm) massa
payudara kiri (problaby benign).

c. Foto Thorax
Cor : Bentuk dan letak jantung normal
Paru : Corakan vaskular normal. Tak tampak bercak pada kedua
lapangan paru. Sinus costophrenikus kanan dan kiri
lancip,bentuk dan struktur normal
Kesan : cor dalam batas normal , paru tak tampak kelainan

10
 9. PROGRAM TERAPI tanggal 18 januari – 22 januari 2020
jenis terapi Dosis Rute Golongan Fungsi
dan
kandungan
Ringer laktat 20 tpm Infus Cairan dan Mengandung kalsium, kallium,
IV line elektrolit laktat, natrium, klorida, dan air.
Diberikan untuk menggantikan
cairan tubuh yang hilang saat
mengalami luka, cidera, atau
menjalani operasi yang
menyebabkan kehilangan darah
dengan cepat dalam jumlah yangg
banyak
Metronidazol 500mg/8 Infus Antibiotik Melawan bakteri udara, bakteri
jam IV line anaerob. Mencegah infeksi setelah
pembedahan yang disebabkan oleh
kuman anaerob.
Ceftriaxone 1 gr/12 IV line Antibiotik Menghentikan pertumbuhan bakteri
jam
Santagesic 1 gr/8 IV line Analgesik Mengandung metamizole sodium
jam anhydrate yang digunakan untuk
mengatasi nyeri akut
Ranitidin 50 IV line Antihistamin Menurunkan sekresi asam lambung
mg/12
jam

10. ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS :
- Klien mengatakan Agen cidera fisik Nyeri akut
nyeri, post Op hari ke
0 dipayudara kiri,
panas , cekot – cekot,
mamae kiri, Skala 5,
terus menerus
DO :
- Klien tempak
menahan nyeri
- Klien tampak
meringis , tegang
- Terdapat luka post op
di mamae kiri

11
DS Agen cidera (proses Kerusakan integritas
- Klien mengatakan infasif) kulit
habis operasi di
mamae sebelah kiri
DO :
- Tampak luka di
mamae sebelah kiri
- Luka lebar sekitar ± 5
cm

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan Clasification (NOC) Clasification (NIC)
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 3 x Manajemen nyeri
Agen cidera 3 jam diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi ,
fisik berkurang dengan kriteria hasil karakteristik, durasi,
- Melaporkan nyeri frekuensi, kualitas,
terkontrol intensitas nyeri
- Kemampuan 2. Identifikasi skala nyeri
mengenali onset 3. Identifikasi nyeri non
nyeri verbal
- Kemampuan 4. Monitor keberhasilan
mengenali terapi komplementar
penyebab nyeri yang sudah diberikan
- Kemampuan 5. Berikan teknik non
menggunakan farmakologis untuk
teknik non – mengurangi rasa nyeri
farmakologis 6. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 3 x Perawatan luka
integritas kulit 24 jam diharapkan kondisi luka 1. Monitor karakteristik
baik dengan kriteria hasil : luka
- Nyeri menurun 2. Monitor tanda – tanda
- Perdarahan infeksi
menurun 3. Perawatan luka
- Kemerahan 4. Jelaskan tanda dan
menurun gejala infeksi
- Nekrosis menurun 5. Anjurkan
- Tekstur membaik mengkonsumsi

12
 Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan Clasification (NOC) Clasification (NIC)
makanan tinggi kalori
dan protein
6. Kolaborasi pemberian
antibiotik
7. Edukasi perawatan luka

12. IMPLEMENTASI
No dx Hari / tgl Tindakan Respon Ttd

1,2 Senin 27 Melakukan TTV Ds:klien mengatakan Arsita

Januari mau di TTV
2020 DO :
14.00 TD : 120/ 70 mmHg
S : 36,5
RR : 22x/mnt
N : 88X/mnt

1 14.10 Melakukan pengkajian Ds : Arsita

nyeri Klien mengatakan nyeri,
di luka operasi, panas ,
cekot – cekot, mamae
sebelah kiri, Skala 5,
terus menerus
Do :
Klien tampak menahan
nyeri, klien tampak
tegang
14.15 Melakukan hand Ds : klien mengatakan Arsita
massage dan foot rileks , klien
massage menngatakan nyeri
sedikit berkurang
Do : klien tampak rileks
1 14.30 Mengajarkan teknik Ds : pasien mengatakan Arsita
relaksasi nafas dalam mau diajari relaksasi
nafas dalam
Do :
Pasien dapat
mendemonstrasikan
dengan baik

13
 No dx Hari / tgl Tindakan Respon Ttd

1,2, 15.15 Menganjurkan pasien DS: Arsita

untuk banyak Klien mengatakan
istirahat/tidur yang mengerti dan akan
adekuat untuk istirahat walaupun masih
membantu penurunan nyeri.
nyeri DO:
Klien kooperatif.

1,2 17.00 Melakukan injeksi Ds : klien mengatakan Arsita

Santagesic 1 gr terdapat agak panas saat
Metronidazole 500 mg diinjeksi
Do :
Klien tampak
memegang tangan saat
diinjeksi
Obat masuk 6 benar
Tidak ada tanda tanda
alergi obat
1 Selasa 21 Mengkaji ulang Ds : Arsita
Januari karakteristik nyeri Klien mengatakan nyeri,
2020 di luka operasi, panas ,
20.00 cekot – cekot, Mamae
sebelah kiri, skala 4,
terus menerus
Do :
Klien tampak menahan
nyeri
1,2 22.00 Melakukan Injeksi Ds : klien mengatakan Arsita
Metronidazol 500 mg sedikit panas saat obat
Ceftriaxone 1gr dimasukkan
Santagesic 1 gr Do :
Ranitidine 50mg Kien kooperatif
Obat masuk dengan 6
benar
Tidak tampak tanda-
tanda alergi
1,2 Rabu 22 Mengkaji ulang Ds : klien mengatakan Arsita
Januari karteristik nyeri dan nyeri, cekot – cekot,
2020 TTV tungkai kanan post Op ,
05.00 skala 3, saat dibersihkan
Do :
TD : 130/70 mmHg
S : 36, 8 c

14
No dx Hari / tgl Tindakan Respon Ttd

HR : 88x/mnt
RR : 22x/mnt
2 09.00 Melakukan perawatan Ds : klien mengatakan Arsita
luka luka masih nyeri saat
dibersihkan
Do :
Tidak ada pus
Luka tidak berbau
Luka tampak ± 5cm
1,2 10.00 Melakukan Injeksi Ds : klien mengatakan Arsita
Metronidazol 500 mg sedikit panas saat obat
Ceftriaxone 1 gr dimasukkan
Santagesic 1 gr Do :
Ranitidine 50 mg Kien kooperatif
Obat masuk dengan 6
benar
1,2 11.00 Mengedukasi pasien Ds : pasien mengatkan Arsita
pulang faham apa yang sudah
disampaikan
Do : pasien dapat
mengulang kembali
materi yang sudah
diberikan

13. EVALUASI
NO Hari/ tanggal Evaluasi Tanda
DX tangan
1. Senin 27 S : Klien mengatakan nyeri dibagian Arsita
Desember luka operasi mamae kiri, masih terasa
2020 nyeri , panas cekot- cekot , skala 5,
bertambah jika digerakkan
O: - KU sedang
- Klien tampak menahan
nyeri
- Tampak balutan luka di
payudara kiri pasien ± 5 cm
- Post OP hari ke 0
- TD : 120/ 70 mmHg
S : 36,5
RR : 22x/mnt
N : 88X/mnt

15
NO Hari/ tanggal Evaluasi Tanda
DX tangan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji ulang karakteristik
nyeri (PQRST)
2. S : Klien mengatakan bahwa terdapat Arsita
luka Operasi dimamae sebelah kiri
O: - Ku sedang
- Tampak balutan luka di
tungkai kanan pasien ± 5 cm
- Turgor kulit kembali < 3
detik
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka
- Monitor karakteristik luka
- Kaji tanda – tanda infeksi
1. Selasa 21 S : Klien mengatakan nyeri di bagian
Januari 2020 luka operasi, masih terasa nyeri , panas
cekot- cekot , skala 4, bertambah jika
terus menerus
O: - KU Baik
- Klien tampak menahan
nyeri
- Tampak balutan luka di
mamae kiri ± 5 cm
- Post OP hari ke 1
- TD : 120/ 70 mmHg
S : 36,5
RR : 22x/mnt
N : 88X/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi analgetik

16
NO Hari/ tanggal Evaluasi Tanda
DX tangan
2. S : Klien mengatakan post OP hari ke 1 Arsita
O: - Ku Baik
- Tampak balutan luka di
mamae kiri ± 5 cm
- Turgor kulit kembali < 3
detik
- Tidak ada bau .
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka
- Kaji tanda- tanda infeksi

1 Rabu 22 S : Klien mengatakan nyeri di bagian Arsita

Januari 2020 luka operasi, masih terasa nyeri , cekot-
cekot, skala 3, terus menerus
O: - KU Baik
- Klien tampak menahan
nyeri
- Tampak balutan luka di
mamae kiri ± 5 cm
- Post OP hari ke 2
- TD : 130/ 70 mmHg
S : 36,8 c
RR : 22x/mnt
N : 88X/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan pasien pulang
2 S : Klien mengatakan post OP hari ke 2 Arsita
O: - Ku Baik
- Tampak balutan luka di
mamae kiri ± 5 cm
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Luka bersih , kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dirumah
- Edukasi perawatan luka
agar luka tetap bersih dan
kering
- Edukasi minum obat teratur
untuk mempercepat proses
penyembuhan
- Edukasi kontrol sesuai
dengan tanggal kontrol

17
18