ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) DIRUANG
ANGGREK 3 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

“Disusun untuk memenuhi tugas profesi stase Keperawatan Medikal Bedah“

Oleh:
Prihatin Dina Anggraini
(J230215006)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2021
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
1. Klien
Nama : Ny.M
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Alamat : Jatisalam RT/RW 019/006 Sawit Boyolali
Dirawat di ruang : Anggrek 3
Sumber informasi : Pasien dan keluarga
Tanggal pengkajian : 3 januari 2022 Jam 20.00
Tanggal masuk RS : 31 Desember 2021
No. CM : 01561XXX
Diagnosa : SLE (Systemic Lupus Erythematosus)
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn.L
Umur : 28 tahun
Alamat : Jatisalam RT/RW 019/006 Sawit Boyolali
Hub dengan klien : Suami
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengeluh demam
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dibawa ke RS PKU Muhammadiyah delanggu pada tanggal 24 desember 2021
dengan keluhan demam. Lalu pasien dirujuk ke RSUD Dr Moewardi Surakarta pada
tanggal 31 desember 2021. Pasien di bawa ke IGD dengan keluhan demam. Pasien
dipindah ke ruang Anggrek 3 (No.35). Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
 demam. Dilakukan pengukuran tanda-tanda vital dengan hasil TD : 118/70 mm/Hg,
RR : 23x/mnt, HR : 89x/mnt dan Suhu: 39oC
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat DM dan
hipertensi.
4. Riwayat Kasus Kelolaan
Tanggal Dx. Medis Pemeriksaan Penunjang Tindakan yang
dilakukan
31 Anemia Hasil cek darah Transfusi darah 2
Desember laboratorium didapatkan kolf
2021 Hb: 8.6 mg/dl

C. PENGKAJIAN SAAT INI :

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Pasien menyadari bahwa dirinya kurang menjaga kesehatan. Tetapi pasien
mengatakan bahwa sakit ini merupakan cobaan dari Allah dan menerimanya dengan
ikhlas.
2. Pola nutrisi/metabolik :
Program diit RS : Nasi
Intake makan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Berapa kali 3 kali 3 kali
Jumlah makanan ½ porsi ½ porsi
Makanan selingan Buah Snack
Kebiasaan makan Sambil minum hangat Sambil minum hangat
Makanan yang disukai Sayur bayam, sayur daun Makanan yang
singkong, dan sayur daun disediakan di RS
pepaya
Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

Intake minum Sebelum masuk RS Selama di RS

 Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 5 kali 6 kali
Jumlah minuman 700 ml 300 ml
Minuman selingan Teh hangat Teh hangat
Kebiasaan minum Menggunakan gelas Menggunakan sedotan
Minuman yang disukai Air hangat Air hangat
Minuman yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Pasien mengatakan selama di RS belum BAB
Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Saat dikaji belum BAB
selama 3 hari
Berapa kali 1 kali sehari Belum BAB
Jumlah Sedikit Tidak ada
Konsistensi Padat Tidak ada
Warna Khas Tidak ada
Menggunakan alat bantu Tidak ada Tidak ada

b. Buang Air Kecil

Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Berapa kali 5 kali 4 kali
Jumlah Tidak terkaji 900ml
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Menggunakan alat bantu Tidak Tidak

4. Pola aktivitas dan latihan

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
KETERANGAN :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat
2 : Dibantu Orang lain 4 : Tergantung total
Oksigenasi : Pasien tidak terpasang oksigen
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum masuk RS Selama di RS
Lama tidur 6 jam 5 jam
Gangguan Tidur Tidak ada Sering terbangun dan
tidak nyenyak
Perasaan saat bangun tidur Segar Kurang puas

6. Pola Perceptual
a. Penglihatan : Pasien mengatakan bahwa penglihatannya baik baik saja
b. Pendengaran : Pasien mengatakan bahwa pendengarannya baik baik saja
c. Pengecapan : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pengecapan
d. Penciuman : Pasien mengatakan tidak ada gangguan penciuman
e. Sensasi : Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
7. Pola Persepsi Diri
Pandangan klien tentang sakitnya :Pasien mengatakan bahwa sakitnya
merupakan ujian dari Allah
Kecemasan : Pasien mengatakan cemas akan
keadaannya sekarang , kenapa demam nya tidak turun turun.
 8. Pola Seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan memiliki anak 1
Menstruasi : Saat dikaji pasien dalam keadaan mens yang siklusnya maju 1 minggu
(siklus mens 28 hari)
9. Pola Peran dan Hubungan
Komunikasi :Pasien mengatakan apabila merasakan sakit pasti
bilang kepada suaminya
Hubungan dengan orang lain :Pasien mengatakan bahwa pasien suka
berkomunikasi dengan pasien lain
Kemampuan keuangan :Pasien menjalani pengobatan di RS menggunakan
BPJS
10. Pola manajemen koping terhadap stress : (perubahan terbesar dalam hidup pada
akhir-akhir ini, dll)
Pasien mengatakan kalau merasa sakit sering dialihkan dengan bermain HP
11. Sistem nilai dan keyakinan (Pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan,
dll)
Pasien mengatakan yakin akan sembuh dan segera pulang , pasien juga mengatakan
rajin beribadah 5 waktu.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum:
Pasien nampak lemas, saat pengkajian tanggal 3 januari 2022, 20.00 WIB Kesadaran:
Composmentis, E4M6V5
2. Tanda-tanda vital:
TD 118/70 mmHg
RR : 23x/menit
N : 89x/menit
S : 39 ℃
3. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada luka, rambut bersih dan
berwarna hitam
4. Mata
 Simetris, konjungtiva anemis, pupil normal, pasien mengatakan tidak ada keluhan di
penglihatan
5. Hidung
Simetris, tidak ada benjolan, bersih, tidak ada nyeri, tidak terpasang alat bantu
pernafasan
6. Mulut
Simetris, gigi bersih, mukosa kering
7. Leher
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis.
8. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada nyeri
9. Thorax
a. Paru – paru
Inspeksi : Dada simetris, bentuk dada normal, pernapasan normal.
Palpasi : Getaran fremitus vokal kanan dan kiri tidak ada penurunan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak, tidak ada luka, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri dan ictus cordis teraba kuat di ICS 5
Perkusi : Perkusi pekak
Auskultasi : Normal (S1 dan S2), tidak ada suara jantung tambahan.
c. Abdomen :
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada luka, tidak ada jelas
Auskultasi : Bising usus 14 x/menit
Perkusi : Thympani
Palpasi : Tidak terdapat benjolan ataupun nyeri
d. Genetalia
Sistem perkemihan tidak terpasang kateter.

e. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas :
 Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Terpasang IV Tidak ada
kateter , dengan
infus NaCl 20tpm
pada tanggal 31
desember 2021 ,
tidak terdapat
darah.
Ekstremitas bawah:

Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Pasif Aktif
Akral Hangat Hangat
CRT <2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

E. BALANCE CAIRAN
Input Output
Minum : 300 ml Urin : 900 ml

Infus :1000ml Feses : 100ml

Injeksi : 12ml IWL

Obat drip :200ml 15xBB/24jam 15x40/24
Obat oral : 100ml 25/jam
Air Metabolisme 1000ml
5cc x BB = 5x40 = 200ml
Jumlah = 1812 ml Jumlah = 2000 ml
INPUT = OUTPUT
1812 = 2000
-188

F. PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Skala Morse)

No. Resiko Skala Nilai Skor
 1. Riwayat jatuh yang baru / dalam 3 Tidak : 0
bulan terakhir Ya : 25 0
2. Diagnosis Sekunder Tidak : 0 0
Ya : 15
3. Alat bantu jalan
Bedrest, dibantu perawat 0 0
Penopang, tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Memakai heparin lock/IV Tidak : 0
Ya : 20 20
5. Cara berjalan/berpindah
Normal/bedrest/imobilisasi 0
Terganggu 20 0
6. Status Mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
Lupa keterbatasan diri 15
Jumlah 20
Interpretasi : Tidak ada resiko jatuh
G. PROGRAM TERAPI
Tanggal Nama Obat Dosis Rute Fungsi
2 Januari Infus RL 20tpm IV Cairan ringer laktat umumnya diberikan
untuk menggantikan cairan tubuh yang
2022
hilang saat mengalami luka, cedera, atau
menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah
yang banyak.
2 Januari PCT 1gr/8jam IV Paracetamol adalah obat untuk meredakan
demam dan nyeri, termasuk nyeri haid atau
2022
sakit gigi
2 Januari Metil 62.5mg/24jam IV Obat untuk meredakan peradangan pada
berbagai kondisi, termasuk radang sendi,
2022 Prednisolon
radang usus, asma, psoriasis, lupus, hingga
multiple sclerosis. Obat ini juga bisa
digunakan dalam pengobatan reaksi alergi
yang parah.
2 Januari Ciprofloxacin 400ml/8jam IV Antibiotik untuk menangani berbagai jenis
infeksi bakteri
2022
2 Januari Sukralfat 3x1 Oral Obat ini akan menempel di bagian lambung
atau usus yang luka dan melindunginya dari
2022
asam lambung, enzim pencernaan, dan
garam empedu. Lapisan pelindung yang
dibentuk oleh sukralfat akan mencegah ulkus
semakin parah. Selain itu, cara kerja ini juga
 bisa membantu penyembuhan ulkus.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil foto rontgen thorax (31 Desember 2021) : Cor dan pulmo tak tampak kelainan
2. Pemeriksaan EKG (31 Desember 2021) : Sinus Ritym
3. Hasil Pemeriksaan Lab :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

(3 Januari 2022)
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.8 12 – 16 g/dL
Leukosit 5.4 4 – 12 103/uL
Trombosit 205 150 – 400 103/uL
Eritrosit 4.99 4–5 106/uL
Hematokrit 31 37 – 43 %
HITUNG JENIS
Basofil 0.10 0–3 %
Eosinofil 0.00 0–3 %
Neutrofil 85.60 42 – 75 %
Limfosit 12.50 20.5 – 51.1 %
Monosit 1.80 2–9 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 61.4 78.6 – 102.2 u3
MCH 19.6 25.2 – 34.7 pg
MCHC 32.0 31.3 – 35.4 g/dl
Kreatinin 0.5 0.6-1.1 mg/dl
Ureum 19 20-35 mg/dl
ELEKTROLIT
Na 131 136-154 mmol/dl
Kalium 3.0 3.5-5.1 mmol.dl
Kalsium 1.00 9-11 mmol/dl

I. ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Proses penyakit Hipertermia
- Pasien mengatakan badannya
panas
- Pasien mengatakan merasa
lemas
DO :
- Pasien terlihat lemas
- Pemeriksaan TTV
TD 118/70 mmHg
RR : 23x/menit
N : 89x/menit
S : 39 ℃

2. DS : Evaporasi Hipovolemia
- Pasien mengatakan badannya
panas
- Pasien mengatakan sering
berkeringat pada saat demam
DO :
- Pasien terlihat berkeringat
- Mukosa kering
- Konjungtiva anemis
- Pemeriksaan TTV
TD 118/70 mmHg
RR : 23x/menit
N : 89x/menit
S : 39 ℃
- Na : 131 mmol/dl
Kalium : 3.0 mmol/dl
Kalsium : 1.00 mmol/dl
Hb: 9.8 mg/dl
- Balance cairan -188
3. DS : Ketidakadekuatan Risiko Infeksi
- Pasien mengatakan badannya pertahanan tubuh
lemas sekunder (penurunan
DO : hemoglobin)
- Pasien tampak lemas berbaring
ditempat tidur
- Hb: 9.8 mg/dl
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0130) Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (SDKI, hal 284)
2. (D.0023) Hipovolemia berhubungan dengan evaporasi (SDKI, hal 64)
3. (D.0124) Risiko Infeksi berhubungan dengan Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder (penurunan hemoglobin) (SDKI, hal 304)

PLANNING
No. SDKI SLKI SIKI
1. (D.0130)Hipertermia L.14134 Setelah dilakukan (I.15506) Manajemen Hipertemia
berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi
proses penyakit selama 3x24 jam 1. Identifikasi penyebab hipertermia
(SDKI, hal 284) diharapkan termoregulasi 2. Monitor suhu tubuh
membaik dengan kriteria 3. Monitor haluaran urin
hasil : 4. Monitor komplikasi akibat
Tingkat perdarahan hipertermia
1. Suhu tubuh membaik Terapeutik
di suhu 37ºC-37.5ºC 1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Suhu kulit membaik 2. Longgarkan dan lepaskan
(SLKI, hal 129) pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari jika
mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
Edukasi
1. Anjurkan tirah barih
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antipiretik
(SIKI hal 181)
2. (D.0023) L.03028 Setelah dilakukan (I.03116) Manajemen Hipovolemia
Hipovolemia intervensi keperawatan Observasi
berhubungan dengan selama 3x24 jam 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
evaporasi (SDKI, diharapkan status cairan 2. Monitor intake dan output cairan
hal 64) membaik dengan kriteria Terapeutik
hasil : 1. Hitung kebutuhan cairan
1. Suhu tubuh membaik di 2. Berikan asupan cairan oral
suhu 37ºC-37.5ºC Edukasi
(SLKI hal 107) 1. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral.
 2. Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (RL)
2. Kolaborasi pemberian produk darah
(SIKI hal 184)
3. (D.0124) Risiko L.12111 Setelah dilakukan (I.12383) Pencegahan infeksi
Infeksi intervensi keperawatan Observasi
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Ketidakadekuatan diharapkan tingkat infeksi local dan sistemik
pertahanan tubuh menurun dengan kriteria Terapeutik
sekunder (penurunan hasil : 1. Batasi jumlah pengunjung
hemoglobin) (SDKI, 1. Demam membaik di 2. Cuci tangan sebelum dan
hal 304) suhu 37ºC-37.5ºC sesudah kontak dengan pasien
2. Kultur darah membaik dan lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik aseptic pada
(SLKI hal 146) pasien berisiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cuci tangan dengan
benar
3. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
(SIKI hal 65)

IMPLEMENTASI
No Hari/tanggal No Tindakan Respon Tanda
. Jam Dx Tangan

1 Senin, 3 1 Memonitor suhu tubuh DS :

Januari 2022 Pasien mengatakan
16.00 WIB badannya panas
DO :
Suhu tubuh pasien 39ºC

2 Senin, 3 1,2 Memberikan cairan oral DS :

Januari 2022 Pasien mengatakan
16.15 WIB paham akan minum air
putih
DO :
Pasien terlihat minum
 air putih
3. Senin, 3 1 Memberikan obat DS:
Januari 2022 antipiretik (PCT Pasien mengatakan
16.15 WIB 1gr/8jam) badannya panas
DO:
Terpasang obat melalui
IV PCT 1gr/8jam
4. Senin, 3 2 Memeriksa tanda dan DS :
Januari 2022 gejala hipovolemia Pasien mengatakan
16.30 WIB badannya lemas
DO :
Didapati tanda gejala
hipovolemia
konjungtiva anemis dan
mukosa bibir kering,
CRT < 3 detik
4. Senin, 3 1.2 Kolaborasi pemberian DS :
Januari 2022 cairan IV isotonis (RL) Pasien mengatakan
16.45 WIB badannya panas
DO :
Terpasang cairan infus
RL 20tpm di sebelah
tangan kanan tetesan
lancar tidak didapati
darah dan udara

5. Senin, 3 3 Memonitor tanda dan DS: Pasien mengatakan

Januari 2022 gejala infeksi local dan badan nya lemas dan
17.00 WIB sistemik demam
DO:
Pasien terlihat lemah di
tempat tidur didapati
shu 39ºC

6. Senin, 3 3 Membatasi jumlah DS :

Januari 2022 pengunjung Pasien mengatakan
17.15 WIB paham akan apa yang
dijelaskan
DO :
Pasien terlihat patuh
7. Senin, 3 3 Mengajari cuci tangan DS:
Januari 2022 sebelum dan sesudah Pasien mengatakan
17.30 WIB kontak dengan pasien paham akan apa yang
dan lingkungan pasien
diajarkan
DO:
Pasien terlihat
kooperatif

No Hari/tanggal No Tindakan Respon Tanda

. Jam Dx Tangan

1 Selasa, 4 1 Memonitor suhu tubuh DS :

Januari 2022 Pasien mengatakan
16.00 WIB demam nya sudah turun
DO :
Suhu tubuh pasien
37.8ºC

2 Selasa, 4 1,2 Memberikan cairan oral DS :

Januari 2022 Pasien mengatakan
16.15 WIB paham akan minum air
putih
DO :
Pasien terlihat minum
air putih
4. Selasa, 4 2 Membarikan tranfusi DS :
Januari 2022 darah 1 kolf Pasien mengatakan
16.30 WIB badannya masih lemas
DO :
Terpasangan transfuse
darah O+ di jalur infus
tangan kanan dengan
keadaan lancar
4. Selasa, 4 1.2 Pantau tetesan infus DS :
Januari 2022 cairan IV isotonis (RL) Pasien mengatakan
16.45 WIB infusnya lancer
DO :
Terpasang cairan infus
RL 20tm di sebelah
 tangan kanan tetesan
lancar tidak didapati
darah dan udara

5. Selasa, 4 3 Menjelaskan tanda dan DS: Pasien mengatakan

Januari 2022 gejala infeksi paham dengan apa
20.00WIB yang dijelaskan
DO:
Pasien terlihat
kooperatif

6.. Selasa, 4 3 Menganjurkan DS :

Januari 2022 meningkatkan asupan Pasien mengatakan
20.0 WIB nutrisi paham akan apa yang
dianjurkan
DO :
Pasien terlihat patuh

7 Selasa, 4 3 Menganjurkan DS :
Januari 2022 meningkatkan asupan Pasien mengatakan
20.00WIB cairan paham akan apa yang
dianjurkan
DO :
Pasien terlihat patuh

No Hari/tanggal No Tindakan Respon Tanda

. Jam Dx Tangan

1 Rabu, 5 1 Memonitor suhu tubuh DS :

Januari 2022 Pasien mengatakan
08.00 WIB demam nya sudah turun
DO :
Suhu tubuh pasien
37.4ºC

2 Rabu, 5 1,2 Memberikan cairan oral DS :

Januari 2022 Pasien mengatakan
09.00 WIB paham akan minum air
putih
DO :
 Pasien terlihat minum
air putih
4. Rabu, 5 2 Memeriksa tanda dan DS :
Januari 2022 gejala hipovolemia Pasien mengatakan
10.00 WIB badannya lemas
DO :
Tidak didapati tanda
gejala hipovolemia ,
CRT kembali dalam 3
detik, Pasien terlihat
pucat
4. Rabu, 5 1.2 Pantau tetesan infus DS :
Januari 2022 cairan IV isotonis (RL) Pasien mengatakan
11.00 WIB infusnya lancar
DO :
Terpasang cairan infus
RL 20tm di sebelah
tangan kanan tetesan
lancar tidak didapati
darah dan udara

5. Rabu, 5 3 Pantau kepatuhan pasien DS: Pasien mengatakan

Januari 2022 dalam melakukan sudah melakukan apa
11.00 WIB pencegahan infeksi yang dianjurkan
DO:
Pasien terlihat sudah
patuh

EVALUASI
NO. HARI/TANGGAL DX EVALUASI
1 Senin, 3 Januari 2022 1 S : Pasien mengatakan masih merasa panas
19.00 WIB O : Pasien terlihat lemas
A : Masalah belum teratasi (suhu tubuh belum
turun secara signifikan, suhu : 39ºC)
P : Intervensi dilanjutkan
- Pantau suhu tubuh
- Pantau tetesan infus dan kelancaran RL
2. Senin, 3 Januari 2022 2 S : Pasien mengatakan lemas
19.00 WIB O : Didapati tanda gejala hipovolemia
konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, CRT <3
 detik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (kolaborasi pemberian
terapi IV isotonis RL dan pemberian tranfusi darah)
3. Senin, 3 Januari 2022 3 S : Pasien mengatakan paham akan apa yang
19.00 WIB dijelaskan
O : Pasien tampak kooperatif
A : Masalah teratasi sebagian (pasien patuh akan
yang di jelaskan)
P : Intervensi dilanjutkan (jelaskan terkait tanda
gejala infeksi dan anjurkan banyak asupan nutrisi)
NO. HARI/TANGGAL DX EVALUASI
1 Selasa, 4 Januari 2022 1 S : Pasien mengatakan masih merasa panas
20.00 WIB O : Pasien terlihat lemas
A : Masalah teratasi sebagian (suhu tubuh turun
secara signifikan, suhu : 37.8ºC)
P : Intervensi dilanjutkan
- Pantau suhu tubuh
- Pantau tetesan infus dan kelancaran RL
- Edukasi minum air putih
2. Selasa, 4 Januari 2022 2 S : Pasien mengatakan lemas
20.00 WIB O : Didapati tanda gejala hipovolemia
konjungtiva anemis dan mukosa bibir kering, CRT <3
detik didapati hasil lab darah elektrolit Na: 131
mmol/dl, Kalium : 3.0 mmol/dl , kalsium : 1.00
mmol/dl
A : Masalah belum teratasi (suhu : 37.8ºC)
P : Intervensi dilanjutkan (pantau tanda gejala
hipovolemia dan pantau kelancaran tetesan infus)
3. Selasa, 4 Januari 2022 3 S : Pasien mengatakan paham akan apa yang
20.00 WIB dijelaskan
O : Pasien tampak kooperatif
A : Masalah teratasi sebagian (adanya kepatuhan
apa yang dianjurkan)
P : Intervensi dilanjutkan (pantau kepatuhan
pasien)
NO. HARI/TANGGAL DX EVALUASI
1 Rabu, 5 Januari 2022 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak demam
13.00 WIB O : Pasien terlihat lebih baik
A : Masalah teratasi (suhu tubuh turun secara
 signifikan, suhu : 37.4ºC)
P : Intervensi dihentikan
2. Rabu, 5 Januari 2022 2 S : Pasien mengatakan keadaannya lebih baik
13.00 WIB O : Tidak didapati tanda gejala hipovolemia,
CRT <3 detik , mukosa bibir lembab, konjungtiva
tidak anemis , dan suhu : 37.8ºC)
A : Masalah teratasi (tanda gejala hipovolemia
menurun)
P : Intervensi dihentikan
3. Rabu, 5 Januari 2022 3 S : Pasien mengatakan paham dengan apa
13.00 WIB dianjurkan
O : Pasien tampak kooperatif
A : Masalah teratasi (pasien paham dan patuh
dengan apa yang dijelaskan , demam menurun dengan
suhu 37.4ºC)
P : Intervensi dihentikan