ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN :

ASMA DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA BERSIHAN

JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG MAWAR
RSUD SLAMET MARTODIRJO PAMEKASAN

Disusun Oleh :

Septi Maharani Hidayat

33412201142

2-D

PROGRAM STUDI D-III KEPERWATAN

JURUSAN KESEHATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA

 LEMBAR PERNYATAAN DAN PENGESAHAN

Nama : Septi Maharani Hidayat

NRP : 33412201142

Judul : Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Pernafasan : Asma Dengan Diagnosa

Keperawatan Utama Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Di Ruang Mawar
Rsud Slamet Martodirjo Pamekasan.

Asuhan Keperawatan ini saya buat untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan dan telah diperiksa isi dan susunannya serta telah dilaksanakan proses
pembimbingan sesuai aturan yang berlaku.

Asuhan Keperawatan ini saya buat dengan sebenarnya dan bukan merupakan karya orang lain
(kecuali yang sudah dicantumkan sesuai rujukan daftar pustaka).

Sampang, 6 Desember 2023

Mahasiswa

Septi Maharani Hidayat

NRP. 33412201142

Mengetahui,

PJMK Dokumentasi Keperawatan Dosen Pembimbing Presentasi

Ns. Hilmah Noviandry R, S.Kep., M.Kes H. Taufiqur Rahman, S.ST., M.MKes

NIK. 4110182015 NIP. 197503262005122002

 Ringkasan Kasus

Tn. S usia 50 tahun, klien datang dengan keluhan sesak dan batuk sejak 5 hari yang lalu. Klien
mengeluh sesak pada saat suhu yang dingin (biasanya pada saat malam dan pagi hari), untuk
mengatasi sesaknya pasien tidur ½ duduk. Klien mengatakan takut dengan kondisinya sekarang
dan bertanya mengenai kondisi kesehatannya. Klien mengatakan nafsu makannya menurun
karena batuknya, klien tidur hanya ± 4 jam. Dari hasil pemeriksaan fisik klien didapatkan hasil
TTV sebagai berikut : keadaan umum lemah, TD : 110/70 mmhg, N : 78 x/menit, RR : 28
x/menit, S : 37ºC, terdapat PHC, terdengar suara nafas tambahan wheezing dan ronchie.
 PENGKAJIAN

Tgl/jam MRS : 18 Oktober 2023, 18.30 WIB

Ruang : Mawar

No Register : 2320180

Dx Medis : Asma

Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2023

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. S Suami/Istri/orang tua

Umur : 50 Tahun Nama : Ny. M

Jenis Kelamin : Laki-Laki Pendidikan : SLTA

Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Madura Alamat : Jl. Agus Salim

Bahasa : Indonesia Penanggung Jawab

Pendidikan : S1 Nama : Tn. G

Pekerjaan : Guru Pendidikan : S1

Status Pernikahan : Sudah Menikah Pekerjaan : Polri

Alamat : Jl. Agus Salim Alamat : Jl. Agus Salim

KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien sesak dan batuk sejak 5 hari yang lalu, sesak pada saat suhu yang dingin (biasanya
pada saat malam dan pagi hari). Klien mengatakan takut dengan kondisinya sekarang
dan bertanya mengenai kondisi kesehatannya. Nafsu makan klien menurun karena
batuk dan klien tidur hanya ± 4 jam.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat ataupun makanan, hanya saja ketika
di ruangan yang berdebu klien akan merasa sesak nafas dan bersin-bersin.

2. Riwayat Kecelakaan
Klien mengatakan tidak ada riayat kecelakaan sebelumnya.

3. Riwayat Dirawat di Rumah Sakit

Klien mengatakan baru pertama kalinya di rawat di rumah sakit.

4. Riwayat Operasi
Klien mengatakan tidak ada riwayat operasi

5. Riwayat Pemakaian Obat

Pasien mengatakan meminum obat batuk ekspektoran dan methylprednisolone jika
sakit tenggorokan.

6. Riwayat Merokok
Klien mengatakan tidak merokok.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga ini tergolong dalam tipe keluarga inti antau nuclear family karena dalam satu
rumah terdiri dari ayah yang berusia 50 tahun dan ibu yang berusia 45 tahun dengan
dua anak yaitu : anak laki-laki berusia 24 tahun, anak kedua perempuan berusia 18
tahun, yang semuanya belum menikah. Tn. S dan Ny. M mengatakan dalam
keluarganya tidak ada riwayat penyakit atau masalah tertentu yang berkaitan dengan
sistem pernapasan. Namun, Ibu dari Tn. S memiliki riwayat penyakit Asma semasa
hidupnya.
Tabel daftar anggota keluarga Tn. S

No. Nama L/P Hub. Dg KK Umur Pendidikan

1. Tn. S L Ayah 50 S1
2. Ny. M P Ibu 45 SLTA
3. Tn. G L Anak 24 S1
4. Nn. J P Anak 18 SLTA

Keterangan :

: Laki-Laki Meninggal : Perempuan

: Perempuan Meninggal : Pasien

: Laki-Laki : Serumah
KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT :

Klien tinggal di daerah perkotaan dengan lingkungan bersih, namun Klien adalah
seorang perokok pasif dimana rekan kerja nya adalah seorang perokok aktif.

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan

Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. S adalah orang yang sangat peduli terhadap
kesehatannya. Klien rajin berolahraga secara rutin setiap harinya. Ny. M juga menjaga
kesehatan keluarganya dengan memberikan makanan yang bergizi dan menjaga
kebersihan lingkungan tempat tinggalnya.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi makan 3x sehati 2x sehari
Jenis makanan Nasi, lauk, sayur, dan buah Diet lambung II (bubur)
Porsi yang dihabiskan 1 porsi ± 3 sdm
Nafsu makan Baik Menurun
Jenis minuman Air putih Air Putih
Banyaknya minum ± 2 liter/ hari ± 1 liter/ hari
Keluhan saat makan Tidak ada Tidak ada

3. Pola eliminasi
 Buang Air Besar (BAB)
Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Frekuensi 1x sehari 2 hari 1x
Waktu Biasanya di pagi hari Biasanya di pagi hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Lembek Lebih keras
pasien mengatakan feses
Keluhan Tidak ada keluhan lebih sedikit dan lebih
keras dari biasanya
  Buang Air Kecil (BAK)
Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Frekuensi 5x sehari 4x sehari
Jumlah ± 1500 cc/ hari ± 1000 cc/hari
Warna Kuning Kuning
Bau Bau Khas Urine Bau Khas Urine
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

4. Pola Aktivitas
a. Sebelum sakit
1) Keadaan aktivitas sehari-hari Pasien mengatakan rutin berolahraga seperti
joging atau bersepeda ± 30 menit

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan & Minum 
Mandi 
Berpakaian / berpindah 
Eliminasi 
Mobilisasi 
Pindah 
Ambulasi ROM 

Keterangan
0 : Mandiri 3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
1 : Dibantu sebagian 4 : Tergantung total
2 : Perlu bantuan orang lain

2) Keadaan Pernafasan
Pernafasan normal, Respirasi 20x/menit, nafas perut tidak adda wheezing
tidak ada ronchi
 3) Keadaan Kardiovaskuler
Tekanan darah 110/70 mmhg diukur pada tangan kiri dengan posisi
terlentang manset dewasa. Nadi 65x/menit, dihitung ditangan kiri reguler di
vena radialis.

b. Selama Sakit
1) Keadaan aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan & Minum 
Mandi 
Berpakaian / berpindah 
Eliminasi 
Mobilisasi 
Pindah 
Ambulasi ROM 

Keterangan
0 : Mandiri 3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
1 : Dibantu sebagian 4 : Tergantung total
2 : Perlu bantuan orang lain

2) Keadaan Pernafasan
Pernafasan Meningkat, Pernafasan dada frekuensi 28x/menit, terdapat PHC,
terdengar suara nafas tambahan wheezing dan ronchie.

3) Keadaan Kardiovaskuler
Tekanan darah 110/70 mmhg di ukur pada tangan kiri dengan posisi
telentang manset dewasa
Nadi 78 x/menit, dihitung ditangan kiri reguler di vena radialis.
Akral teraba hangat
5. Pola Istirahat Tidur
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Durasi Tidur ± 7 Jam ± 4 jam
Durasi Tidur Siang 1-2 Jam -

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien mengatakan takut dengan kondisinya sekarang dan bertanya mengenai kondisi
kesehatannya.

7. Pola Konsep Diri

a. Gambaran diri : Pasien menggambarkan dirinya adalah orang yang sedang sakit
Dan bermasalah dengan pernafasannya dan membutuhkan
Pengobatan agar cepat sembuh.
b. Ideal diri : Pasien beranggapan bahwa dirinya adalah seorang kepala
Keluarga dan seorang guru yang memiliki tanggung jawab
Kepada keluarga dan pekerjaannya sehingga harus sehat.
c. Peran diri : Pasien mengatakan sekarang dia tau bahwa dia seorang pasien
Yang dirawat di RS
d. Identitas diri : Pasien mengatakan seorang laki-laki berusia 50 tahun dan
Berprofesi sebagai guru

8. Pola hubungan peran

Pasien mengatakan seorang guru, pasien di sekolah mengajar mata pelajaran
Matematika, ada sistem pendukung dalam lingkungan maupun keluarga selama masuk
RS. Selama sakit hubungan dengan keluarga baik.

9. Pola fungsi seksual-seksualitas

Tn. S berjenis kelamin laki-laki dengan umur 50 tahun tidak terdapat gangguan apapun
pada organ reproduksinya

10. Pola Mekanisme Koping

Dalam pengambilan keputusan klien dibantu oleh keluarga, hal yang dilakukan saat
mempunyai masalah yaitu dengan diperiksakan ke dokter
 11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien beragama islam, klien sholat, mengaji
Selama sakit : Keluarga sholat dan mendoakan

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Kesehatan umum

Keadaan / penampilan umum : Tampak Lemah
Kesadaran : Composmentis GCS : E4V5M6
BB sebelum sakit : 61 kg TB : 175 cm
BB saat ini : 55 kg
BB ideal : (TB – 100) – ((TB-100) X 15 %)
= (175-100) – ((175-100) x 15 %)
= 75 – (75 x 15%)
= 75 – 11,25
= 63,75 kg
= 64 kg
Perkembangan BB : Mengalami penurun BB sebanyak 6 kg
𝐵𝐵 (𝑘𝑔) 55 55
Status gizi : IMT : 𝑇𝐵 (𝑚)2 = (1,75)2 = 3,06

IMT = 17,97 (kurus)

Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmhg Suhu : 37ºC
Nadi : 78 x/menit RR : 28 x/menit

2. Kepala
Kepala : Normochepal
Kulit kepala : Bersih, tidak ada luka
Mata : Pupil isokor, sclera tidak ikterik
Telinga : Simetris dan pendengaran normal
Hidung : Tulang hidung simetris dan hidung lembab
Mulut dan gigi : Mukosa bibir sianosis dan mulut bersih, gigi tidak lengkap
Wajah : Simetris, bersih
3. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfa getah bening,
tidak ada massa, nadi karotis teraba

4. Thoraks (dada)
a. Inspeksi : normochest , pergerakan dada simetris, ekspirasi memanjang, terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan dan tidak terdapat jejas
b. Palpasi : Bentuk dada normochest, tidak terdapat nyeri tekan dan
terdapat retraksi dinding dada, irama pernafasan dengan frekuensi
28 x/menit
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : Terdapat suara napas tambahan ronchi (+), wheezing (+)

5. Kardiovaskular
a. Sirkulasi Perifer
1) Frekuensi Nadi : 78x/ menit
a) Irama : Tidak teratur
2) Distensi Vena Jugularis
a) Kanan : Tidak terdapat bendungan vena junggularis
b) Kiri : Tidak terdapat bendungan vena junggularis
c) Temperature Kulit : Elastis
3) Warna Kulit : Tidak pucat
4) Edema : Tidak terdapat edema
5) Capilarey Refill Time (CRT) : Kembali < 3 detik
b. Sirkulasi Jantung
1) Irama : Sinus ritem
2) Sakit Dada : Klien tidak mengeluh sakit dada

6. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, benjolan / massa tidak ada, tanda ascites tidak ada
 c. Perkusi : suara abdomen tympani
d. Auskultasi : terdengar bising usus 6 x/menit

7. Tulang Belakang
a. Inspeksi : warna coklat, tidak ada lesi, bentuk simetris
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : tidak terkaji
d. Auskultasi : tidak terkaji

8. Ekstremitas
a. Atas : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, terpasang infus RL 20 tpm
b. Bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelaianan

9. Genetalia dan anus

Pada genetalia, tidak terpasang kateter. Tidak ada benjolan di anus

10. Pemeriksaan neurologis

1. Respon membuka mata spontan, respon verbal 5, respon motorik 6. Kesimpulan
composmentis
2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : konjungtiva anemis (-) sklera ikterus (-)
bibir sianosis (+), massa tekan (-), nyeri tekan (-), edema (-)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dengan hasil :
HB : 18,3 g/Dl
Leukosit : 19.900 Ul
Eritrosit : 6,12 Juta/Ul

TERAPI

1. Oral
Ambroxol tablet dosis : 3 kali 1 tablet perhari
Cetrisin Tablet dosis : 3 kali 1 tablet perhari
2. Parenteral
Terapi yang didapatkan saat ini adalah infus RL 20 tpm,
3. Oksigenasi
5 Liter permenit
4. Nebulizer
1 amp combivent : 2 ml Nacl 2 kali perhari
 ANALISA DATA
Tgl/jam Data Problem Etiologi
Kamis, 19 DS : Intoleransi Kelemahan
Oktober 2023 - Pasien mengatakan sesak Aktivitas
08.00 dan batuk sejak 5 hari
yang lalu terutama saat
suhu dingin
- Pasien mengatakan untuk
mengatasi sesaknya
pasien tidur ½ duduk
DO :
- Keadaan / penampilan
umum : Tampak Lemah
Tanda-tanda vital
TD : 110/70
N : 78x/menit
RR : 28x/menit
S : 37ºC
BB sebelum sakit : 61 kg
BB selama sakit : 55 kg
- Dari pemeriksaan kepala
didapati mukosa bibir
sianosis
Kamis, 19 DS : Bersihan jalan Spasme jalan napas
Oktober 2023 - Pasien mengatakan sesak napas tidak
08.00 dan batuk sejak 5 hari efektif
yang lalu terutama saat
suhu dingin
- Pasien mengatakan nafsu
makan menurun karena
batuk
- Pasien mengatakan takut
dengan kondisinya
 DO :
- Keadaan umum
Tanda-tanda vital
TD : 110/70
N : 78x/menit
RR : 28x/menit
S : 37ºC
BB sebelum sakit : 61 kg
BB selama sakit : 55 kg
- terdengar suara nafas
tambahan wheezing dan
ronchie
Kamis, 19 DS : Defisit Nutrisi Faktor Psikologis
Oktober 2023 - Pasien mengatakan nafsu (Anoreksia)
08.00 makan menurun karena
batuk.
DO :
- Keadaan umum
Tanda-tanda vital
TD : 110/70
N : 78x/menit
RR : 28x/menit
S : 37ºC
BB sebelum sakit : 61 kg
BB selama sakit : 55 kg
- Terjadi penurunan BB
sebesar 6 kg selama
pasien sakit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d spasme jalan napas d/d Pasien batuk sejak 5 hari
yang lalu, pasien mengatakan nafsu makan menurun karena batuk, klien takut dan
tampak gelisah, RR 28x/menit, terdapat suara napas tambahan wheezing dan ronchie.
2. Intoleransi Aktivitas b/d kelemahan d/d Pasien mengatakan sesak dan batuk sejak 5 hari
yang lalu terutama saat suhu dingin, Pasien mengatakan untuk mengatasi sesaknya
pasien tidur ½ duduk, keadaan umum pasien tampak lemah, RR 28x/menit, dari
pemeriksaan kepala didapati mukosa bibir sianosis.
3. Defisit nutrisi b/d faktor psikologi (anoreksia) d/d pasien mengalami penurunan nafsu
makan dan terjadi penurunan berat badan sebesar 6 kg selama pasien sakit.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No. Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan 1. Untuk
napas tidak efektif tindakan Napas mengetahui
b/d spasme jalan keperawatan selama Observasi frekuensi,
napas d/d Pasien 3x24 jam diharap- 1. Monitor pola kedalaman,
batuk sejak 5 hari kan bersihan jalan napas (frekuensi, usaha napas
yang lalu, pasien napas klien efektif kedalaman, 2. Untuk
mengalami pe- dengan KH : usaha napas) mengetahui
nurunan nafsu 1. Produksi sputum 2. Monitor bunyi adanya suara
makan karena menurun napas tambahan napas tambahan
batuk, klien takut 2. Mengi menurun Terapeutik atau tidak
dan tampak gelisah, 3. Wheezing 3. Posisikan semi- 3. Untuk
RR 28x/menit, menurun fowler atau memberikan
terdapat suara napas fowler rasa nyaman
tambahan wheezing 4. Berikan pada pasien
dan ronchie. oksigenasi, jika 4. Untuk
perlu mengurangi
Edukasi sesak pada
5. Anjurkan asupan pasien
cairan 2000 ml 5. Untuk
/hari memenuhi
6. Ajarkan teknik kebutuhan
batuk efektif cairan pasien
Kolaborasi 6. Untuk
7. Kolaborasi mengeluarkan
pemberian sputum secara
bronkodilator, efektif
ekspektoran, 7. Untuk
mukolitik, jika mempercepat
perlu pengeluaran
 sputum dengan
bantuan obat
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Observasi : 1. Untuk
b/d kelemahan d/d tindakan 1. Identifikasi menggetahui
Pasien mengatakan keperawatan selama gangguan fungsi gangguan
sesak dan batuk 3x24 jam diharap- tubuh yang fungsi tubuh
sejak 5 hari yang kan pola aktivitas mengakibatkan yang
lalu terutama saat klien membaik kelelahan. mengakibatkan
suhu dingin, Pasien dengan KH : 2. Monitor pola kelelahan
mengatakan untuk 1. Frekuensi nadi dan jam tidur 2. Untuk
mengatasi sesaknya meningkat Terapeutik : mengetahui
pasien tidur ½ 2. Keluhan lelah 3. Sediakan pola dan jam
duduk, keadaan menurun lingkungan tidur pasien
umum pasien 3. Dispnea saat nyaman dan 3. Untuk mem-
tampak lemah, RR aktivitas rendah stimulus berikan rasa
28x/menit, dari menurun 4. Fasilitasi duduk nyaman pada
pemeriksaan kepala 4. Dispnea setelah di samping pasien
didapati mukosa aktivitas tempat tidur, 4. Untuk melatih
bibir sianosis. menurun jika tidak dapat gerakan pasien
berpindah atau 5. Untuk melatih
berjalan aktivitas pasien
Edukasi : secara bertahap
5. Anjurkan 6. Untuk
melakukan memberikan
aktivitas secara informasi
bertahap kepada
6. Anjurkan keluarga pasien
menghubungi kemana harus
perawat jika meminta
tanda dan gejala pertolongan
kelelahan jika gejala tidak
berkurang. berkurang.
 Kolaborasi : 7. Untuk menge-
7. Kolaborasi tahui cara me-
dengan ahli gizi ningkatkan
tentang cara asupan
meningkatkan makanan pasien
asupan
makanan

3. Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi 1. Untuk

faktor psikologi tindakan Observasi : mengetahui
(anoreksia) d/d keperawatan selama 1. Monitor asupan asupan
pasien mengalami 3x24 jam diharap- makanan makanan apa
penurunan nafsu kan status nutrisi 2. Monitor berat saja yang
makan dan terjadi membaik dengan badan dikonsumsi
penurunan berat KH : Terapeutik : pasien
badan sebesar 6 kg 1. Porsi makan 3. Berikan 2. Untuk
selama pasien sakit. yang dihabiskan makanan tinggi mengetahui
meningkat kalori dan tinggi perkembangan
2. Berat Badan protein perbaikan
meningkat 4. Berikan nutrisi pasien
3. Indeks Massa makanan tinggi 3. Untuk
tubuh me- serat untuk meningkatkan
ningkat mencegah BB pasien
konstipasi 4. Untuk
Edukasi : mencegah
5. Anjurkan posisi masalah
duduk, jika kesehatan baru
mampu pada pasien
6. Ajarkan diet 5. Untuk
yang di mencegah
programkan pasien
tersedak
Kolaborasi : 6. Agar pasien
7. Kolaborasi memahami
pemberian tujuan
medikasi pemberian
sebelum makan tindakan
8. Kolaborasi tersebut
dengan ahli gizi 7. Untuk
untuk memberikan
menentukan rasa nyaman
jumlah kalori pada pasien
dan jenis nutrien sehingg pasien
yang di- mengkonsumsi
butuhkan, jika makanan
perlu dengan
nyaman
8. Untuk
mendukumg
proses
perbaikan gizi
pasien
 IMPLEMENTASI

No.
Tgl/waktu Implementasi Respon Paraf
Dx
Kamis, 19 1,2,3 Mengukur TTV Keadaan umum
Oktober Tanda-tanda vital
2023 08.00 TD : 110/70
N : 78x/menit
RR : 28x/menit
S : 37ºC

08.10 3 Timbang BB pasien BB pasien mengalami

penurunan sebanyak 6
kg dari 61 kg menjadi
55 kg

08.15 1 Mengamati frekuensi, irama RR meningkat 28x

, kedalaman, dan upaya /menit, terdapat
napas retraksi dinding dada
terlihat penggunaan
otot bantu pernapasan,
fase ekspirasi
memanjang, dan
terdapat PCH
(pernapasan cuping
hidug).

08.25 1 Auskultasi bunyi napas Terdapat suara napas

tambahan wheezing
dan ronchie

08.30 1 Memposisikan pasien semi Pasien mengatakan

fowler posisi ini dapat
 mengurangi sesak
napas

08.35 1 Memberikan oksigen 5 liter Pasien mengatakan

per menit rasa sesaknya
berkurang setelah
menggunakan oksigen

08.45 1 Pemberian terapi nebulizer Pasien mengatakan

1 amp combivent : 2 ml sesaknya berkurang
Nacl setelah nebulizer

08.55 1 Pemberian obat oral Pasien mengatakan

Ambroxol 30mg dan batuknya berkurang
Cetrizine 10 mg Tablet setelah mengkonsumsi
obat

09.00 2 Menanyakan apakah pasien Pasien mengatakan

penyebab pasien merasa lelah karena kesulitan
lelah untuk bernafas dan
kurang tidur

09.10 2 Menanyakan kepada pasien Pasien mengatakan

berapa lama durasi tidur tidur ± 4 jam dalam
selama sakit sehari

11.30 3 Menanyakan makanan apa Pasien mengatakan

saja yang sudah dikonsumsi mengkonsumsi bubur
pasien dari pagi hingga siang sebanyak 3 sdm

11.40 3 Memberi makan pasien Pasien mengkonsumsi

makanan tinggi kalori tinggi makanan jatah rumah
protein sakit sebanyak 5 sdm.
 Yang terdiri dari nasi,
dan juga lauk

13.30 3 Memberikan camilan buah Pasien mengkonsumsi

kepada pasien ½ buah jeruk
Jumat, 20 1 Memberikan oksigen 3 liter Pasien mengatakan
Oktober per menit rasa sesaknya ber-
2023 kurang daripada hari
14.00 sebelumnya

14.10 1 Mengamati frekuensi, irama RR : 22x/menit,

, kedalaman, dan upaya Retraksi dinding dada
napas menurun

14.15 1 Auskultasi bunyi napas Terdapat suara napas

tambahan wheezing
dan ronchie

14.25 3 Menanyakan makanan apa Pasien mengatakan

saja yang sudah dikonsumsi mengkonsumsi nasi
pasien dari pagi hingga siang dan lauk dari rumah
sakit sebanyak 6 sdm
pada pagi hari, dan
mengkonsumsi 7 sdm
nasi dan lauk dari
rumah sakit pada siang
hari. Pasien juga
mengkonsumsi pisang
sebanyak ½ buah.

14.35 2 Menanyakan kepada pasien Pasien mengatakan

apakah masih merasa lelah lelahnya sudah ber-
 kurang karena sesak
nafas sudah berkurang

14.45 2 Menanyakan kepada pasien Pasien mengatakan

berapa lama durasi tidur tidur selama 6 jam
dalam sehari

15.00 1,2,3 Mengukur TTV Keadaan umum

Tanda-tanda vital
TD : 120/80
N : 70x/menit
RR : 22x/menit
S : 36ºC

15.30 3 Memberikan camilan buah Pasien mengkonsumsi

pada pasien ½ buah pir

16.55 1 Pemberian obat oral Pasien mengatakan

Ambroxol 30mg dan batuknya berkurang
Cetrizine 10 mg Tablet setelah mengkonsumsi
obat

18.00 3 Memberi makan pasien Pasien menghabiskan

makanan tinggi kalori tinggi 1 porsi makanan yang
protein di sediakan rumah
sakit

Sabtu, 21 3 Timbang BB pasien BB pasien 57 kg,

Oktober terjadi peningkatan
2023 BB sebesar 2 kg
08.00
08.10 1 Mengamati frekuensi, irama RR : 18x/menit, tidak
, kedalaman, dan upaya ada retraksi dinding
napas dada

08.15 1 Auskultasi bunyi napas Suara napas tambahan

wheezing dan ronchie
menurun

08.25 1 Memberitahu pasien bahwa Pasien mengatakan

oksigen digunakan saat bahwa sudah tidak
pasien merasa sesak saja sesak dan pasien
melepas oksigen

08.45 1 Pemberian terapi nebulizer Pasien mengatakan

1 amp combivent : 2 ml merasa tidak sesak
Nacl setelah diberikan
nebulizer

08.55 1 Pemberian obat oral Pasien mengatakan

Ambroxol 30mg dan batuknya berkurang
Cetrizine 10 mg Tablet setelah mengkonsumsi
obat

09.05 2 Menanyakan kepada pasien Pasien mengatakan

apakah masih merasa lelah sudah merasa tidak
lelah

09.15 2 Menanyakan kepada pasien Pasien mengatakan

berapa lama durasi tidur tidur 8 jam pada
malam hari dan 2 jam
pada siang hari
09.25 2 Anjurkan kepada pasien Pasien duduk di
untuk melakukan aktivitas samping tempat tidur
secara bertahap jika merasa
sudah tidak lelah

10.00 1,2,3 Mengukur TTV Keadaan umum

Tanda-tanda vital
TD : 110/80
N : 70x/menit
RR : 18x/menit
S : 36ºC

11.30 3 Menanyakan makanan apa Pasien mengatakan

saja yang sudah dikonsumsi mengkonsumsi 1 porsi
pasien dari pagi hingga siang makanan yang di
sediakan rumah sakit

11.40 3 Memberi makan pasien Pasien menghabiskan

makanan tinggi kalori tinggi 1 porsi makanan yang
protein di sediakan rumah
sakit

13.30 3 Memberikan camilan buah Pasien menghabiskan

kepada pasien 1 buah jeruk
 EVALUASI

Waktu No. Dx Evaluasi Paraf

Kamis, 19 1 S : Pasien mengatakan sesak dan batuk
Oktober 2023 sejak 5 hari yang lalu terutama saat suhu
13.45 dingin dan Klien mengatakan takut
dengan kondisinya
O : RR meningkat 28x/menit dan terdapat
Suara napas tambahan wheezing dan
Ronchie
A : Masalah tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,7
1 : Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2 : Monitor bunyi napas tambahan
3 : Posisikan semi-fowler atau fowler
4 : Berikan oksigenasi, jika perlu
7 : Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

13.50 2 S : Pasien mengatakan sesak dan batuk

sejak 5 hari yang lalu terutama saat suhu
dingin, Pasien mengatakan untuk
mengatasi sesaknya pasien tidur ½
duduk
O : keadaan umum pasien tampak lemah,
RR 28x/menit, dari pemeriksaan kepala
didapati mukosa bibir sianosis.
A : Masalah tidakk teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2.
1 : Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan.
2 : Monitor pola dan jam tidur
 13.55 3 S : Pasien mengatakan nafsu makan
menurun karena batuk
O : Terjadi penurunan BB sebesar 6 kg
selama pasien sakit. BB selama sakit
55 kg
A : Masalah tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
1 : Monitor asupan makanan
2 : Monitor BB pasien
3 : Berikan makanan tinggi kalori tinggi
Protein
4 : Berikan makanan tinggi serat untuk
Mencegah konstipasi

Jumat, 20 1 S : Pasien mengatakan rasa sesaknya ber-

Oktober 2023 Kurang setelah menggunakan oksigen
19.30 dan nebulizer, dan batuknya berkurang
setelah minum obat oral
O : RR : 22x/menit, retraksi dinding dada
menurun, terdapat suara napas
tambahan wheezing dan ronchie.
Peningkatan porsi makan pasien dari
3 sdm bertambah menjadi 6-7 sdm
Pada sianh hari lalu bertambah menjadi 1
Porsi pada malam hari.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,7
1 : Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2 : Monitor bunyi napas tambahan
3 : Posisikan semi-fowler atau fowler
4 : Berikan oksigenasi, jika perlu
7 : Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 ekspektoran, mukolitik, jika perlu

19.35 2 S : Pasien mengatakan lelahnya sudah ber

kurang karena sesak nafas sudah ber-
kurang, Pasien mengatakan tidur selama
6 jam dalam sehari
O : RR : 22x/menit, Retraksi dinding dada
Menurun
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2
1 : Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan.
2 : Monitor pola dan jam tidur

19.40 3 S : Pasien mengatakan telah mengkonsumsi

6-7 sdm makanan rumah sakit dan ½
Buah pisang pada siang hari
O : Pasien menghabiskan 1 porsi makanan
rumah sakit pada malam hari dan ½ buah
pir pada sore hari
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi 1,2,3,4
1 : Monitor asupan makanan
2 : Monitor BB pasien
3 : Berikan makanan tinggi kalori tinggi
Protein
4 : Berikan makanan tinggi serat untuk
Mencegah konstipasi

Sabtu, 21 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak

Oktober 2023 Dan batuknya berkurang
13.45 O : RR : 18x/menit, tidak ada retraksi dada,
Suara napas tambahan wheezing dan
 Ronchie menurun, nafsu makan pasien
Membaik d/d pasien menghabiskan 1
Porsi makan makanan rumah sakit.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 7
7 : Kolaborasi pemberian
Bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

13.50 2 S : Pasien mengatakan sudah merasa tidak

Lelah, pasien mengatakan tidur 8 jam
pada malam hari dan 2 jam pada siang
hari
O : RR : 18x/menit, tidak ada retraksi dada,
A : Masalah teratasi
P : Lakukan Intervensi 5
5 : Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

13.55 3 S : Pasien mengatakan menghabiskan 1

Porsi makan makanan rumah sakit pada
Pagi hari
O : terjadi peningkatan BB pasien sebesar
2 kg dari 55 kg menjadi 57 kg. Pasien
Menghabiskan 1 porsi makan makanan
Rumah sakit dan 1 buah jeruk pada siang
Hari
A : Masalah teratasi
P : Edukasi pasien untuk tetap menjaga
Porsi dan jenis makanannya agar BB
Pasien kembali ke BB ideal.
 DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi
1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia