LAPORAN KEPERAWATAN

GANGGUAN HIPERTERMI PADA Ny. K DI RS.MITRA KELUARGA BEKASI

KAMAR B

Disusun Oleh :
Revita Fitria
KHGC 19080

STIKES KARSA HUSADA GARUT

PRODI S1 KEPERAWATAN
2021
KASUS II
Ny.K usia 35 tahun, klien dr.Ronald masuk ke RS.Mitra Keluarga Bekasi Kamar B. Keluhan
pasien : sebelum di bawa ke RS. Sudah 3 hari panas, badan lemas dan pucat, perut terasa
Di
sakit, serta lidah tampak kotor. rumah klien sudah minuman obat penurun panas Panadol
3x1 tablet, tetapi badan masih panas. Pada saat itu dr. Dina melakukan pemeriksaan TTV, TD
120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, Respirasi Rate 20x/ menit, serta suhu 38,5 C. Hasil
pemeriksaan Laboratorium Hb 10 gr/dl, Leukosit 4000/mm , Trombosit 150.000/mm . Klien
3 3

terpasang infus asering 4 kolp/24 jam. Therapy yang diberikan 3x1 tablet Nofalgin, 3x1 tablet
ranitidine, 1x1tablet renovit, 2x500 mg Claforan IV. Klien tidak BAB selama 3 hari
 FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN DASAR

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 4 Januari 2021
Jam : 11.00
No. Medical Record : 01829108
Ruang Rawat : Rs. Mitra bekasi Ruang B
Diagnosa Medis : Demam Tipod / Typus

1. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNNG JAWAB

a. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Status pernikahan: Sudah Menikah
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jl. Pembangunan Bianca Residence No.4 Garut
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Adil Ahmad Shofari
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Sindangsari kec. Kersamanah Garut
Hubungan : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : pasien demam selama 3 hari, badan lemas dan pucat, Perut
terasa sakit, serta lidah tampak kotor, dan tidak BAB selama 3 hari.
b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
P : Klien datang dengan keluhan demam, dan sakit di bagian perut.
 Q : Klien mengaku nyeri yang sangat parah
R : Klien mengaku merasa nyeri di bagian perut.
S : Setelah pasien dilakukan penghitungan skala nyeri klien dengan skala 1-10
klien mengatakan skala nyerinya mencapai angka 9.
T : Klien mengaku sudah demam dan Tidak BAB selama 3 hari
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengaku tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, atau suhu tertentu
dan tidak pernah mengidap penyakit yang serius.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mengidap penyakit yang
sama dan pernah di opname. Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos metis

b. Pemeriksaan TTV
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiration Rate : 20x/menit
Suhu tubuh : 38,5 C
Berat badan : 57 kg
Tinggi badan : 155 cm

c. Pemeriksaan Fisik Head to toe (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala
Bentuk simetris, Wajah bersih namun tampak lemas, dan penyebaran rambut
merata.
2. Mata
Pupil bulat, kondisi mata bersih, penglihatan baik
3. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri, dan tidak ada kotoran
4. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, dan tidak ada kotoran
 5. Mulut
Pucat pada bibir, lidah kotor, gigi tidak bersih
6. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid
7. Dada/Thorax
Bentuk simetris, suara nafas vesikuler, tidak teraba ada benjolan.
8. Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada luka, Tidak ada jejas, tidak ada edema, dan warna
kulit sawo matang
 Auskultasi : Suara peristaltic terdengar normal
 Palpasi : Ada Nyeri tekan
 Perkusi : Timpani
9. Genitalia
Bersih tidak ada kotoran dan luka
10. Ekstremitas
Atas : Terpasang infus asering 4 kolp / 24 jam selama 3 hari
Bawah : Tidak terdapat edema atau luka
11. Integumen
Kulit berwarna sawo matang dan bersih

4. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Hal Yang Dikaji Pola Kebiasaan

Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : x/hari 3 x/hari 3 x/hari
(nasi,buah&sayur) (nasi,buah&sayur)
 Nafsu makan : baik / tidak Baik Tidak

 Porsi makan yang dihabiskan 1 Porsi ½ Porsi

 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
 Makan pantangan
Tidak ada Tidak ada
 Makanan diet
 Penggunaan obat-obatan
Tidak ada
 sebelum makan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu NGT Tidak ada Tidak ada
 Kebutuhan cairan /hari 1000 cc/24 jam Tidak ada
1500 cc/24 jam
Pola Eliminasi BAK
 Frekuensi 3 x/hari 5 - 6 x/hari
(1150cc/24 jam)
 Warna Kuning jernih Kuning jernih

 Keluahan Tidak ada Tidak ada

 Pengguanaa alat bantu (kateter, Tidak ada Tidak ada

dll)

Pola eliminasi BAB

3x/hari 1x/hari
 Frekuensi
Pagi Pagi
 Waktu ( pagi/siang/malam/
tidak tentu)
Coklat Coklat
 Warna
Keras Semi padat
 Konsistensi
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan laxative : ya/tidak

Pola personal hygiene

 Frekuensi mandi 2x/hari 1x/hari
 Frekuensi oral hygiene 2x/hari 1x/hari

 Frekuensi cuci rambut 2x/hari Tidak ada

Pola Istirahat Dan Tidur
 Lama tidur siang : jam /hari 3 jam/hari 3 jam/hari
 Lama tidur malam : jam / hari 7 jam/hari 7 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Pola Aktivitas Dan Latihan
 Waktu bekerja : Pagi
Tidak ada
 Olahraga : ya / tidak Tidak
Tidak
 Frekuensi olahraga : x Tidak ada Tidak ada
Sesak setelah
 /minggu Sesak setelah beraktivitas
 Keluhan dalam beraktivitas beraktivitas

5. ASPEK PSIOKOLOGIS
a. Pola konsep diri
 Identitas diri : klien dapat menyebutkan namanya yaitu Ny. K klien
menyadari dirinya sebagai perempuan
 Harga diri : klien mengatakan bahwa klien sering berkumpul dengan
lingkungan sekitarnya
 Peran diri : klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang istri
 Ideal diri : klien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat sembuh seperti
biasanya
 Pola koping : klien mengatakan jika klien stress atau sakit selalu
memberitahu atau bercerita masalahnya kepada keluarganya

6. ASPEK SOSIAL
a. Pola peran dan hubungan
Hubungan klien dengan orang sekitar baik, selalu berkomunikasi dengan baik.

7. ASPEK SPIRITUAL
a. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam dan percaya kehidupannya diatur oleh allah SWT.

8. ASPEK PENGETAHUAN
Klien menatakan bahwa pengetahuannya kurang mengenai penyakit yang sedang
diderita oleh klien

9. DATA PENUNJANG

Nama Test Hasil Nilai Normal

1. Trombosit 150.000/mm3 150.000-400.000/ mm3
Hemoglobin 10 gr/dl 12- 14 gr/dl
Leukosit 4.000/mm3 5000 – 10000/mm3
10. TERAPHY MEDIS (NAMA OBAT, JENIS, DOSIS, CARA)
1. Panadol, Dosis 3x1, Cara pemberian oral (sublingual), Bentuk tablet
Kegunaan : Menurunkan demam
2. Nofalgin, Dosis 3x1, Cara pemberian oral (sublingual), Bentuk tablet
Kegunaan : Meredakan Nyeri
3. Ranitidine, Dosis 3x1, Cara pemberian obat melalui oral (sublingual), Bentuk
tablet
Kegunaan : Menurunkan sekresi asam lambung berlebih
4. Clavoran, Dosis 2x500mg, Cara pemberian obat melalui Intra vena, Bentuk Cair
Kegunaan : Mengurangi infeksi bakteri

11. ANALISA DATA DATA ETIOLOGI MASALAH S : - (SUBJEKTIF) O : -

(OBJEKTIF)

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Klien mengeluh panas 3 Stimulasi leukosit HIPERTERMI
hari,
Spirogen eksogen dan pirogen
endogen di keluarkan
Merangsang

Merangsang endothelium
hipotalamus

Peningkatan produksi panas

luka

Terjadi peningkatan suhu

tubuh

HIPERTERMI

DO : Suhu : 38,5 C
2 DS : Klien mengeluh perut Kimiawi Gangguan
terasa sakit nyaman nyeri
Pelepasan mediator

Rangsang di teruskan ke
kortexs serebri

Spasme otot
 DO : Klien terlihat memegangi
Nyeri
perut dank lien meringis
kesakitan Gangguan rasa nyaman nyeri
3 DS : klien mengatakan tidak Latihan yang tidak cukup KONSTIPASI
bisa BAB selama 3 hari
Berpengaruh terhadap
abdomen

Kurangnya nafsu makan

DO : Klien terihat lemas dan
Jumlah serat berkurang
pucat akibat tidak makan dan
minum dan absorpsi yang tidak konstipasi
normal akibat infeksi pada perut

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Hipertermi bisa diakibatkan panas di tandai dengan suhu tubuh yang meningkat
dengan suhu 38,5 C
2. Gangguan nyaman nyeri bisa diakibatkan infeksi ditandai dengan perut sakit
3. Konstipasi bisa diakibatkan nutrisi yang kurang dan absorpsi yang tidak normal akibat
infeksi ditandai dengan susah BAB selama 3 hari.

C. RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

O TUJUAN INTERVENSI
1 Hipertermi b.d Kriteria hasil : o Monitor suhu sesering o Untuk
Panas  Suhu tubuh dalam mungkin mengetahui
rentang normal o Monitor tekanan darah, derajat suhu klien
 Nadi dan RR dalam nadi dan RR o Dapat membantu
rentang normal o Berikan pengobatan mengembalikan
 Tidak ada perubahan untuk mengatasi suhu ke kondisi
warna kulit dan tidak penyebab demam normal
ada pusing o Berikan antipiretik
o Kompres pada lipat
paha dan aksila
o Tingkatkan sirkulasi
udara
2 Gangguan Kriteria hasil : o Gunakan pendekatan o Untuk
nyaman nyeri  Mengontrol nyeri yang menenangkan menghilangkan
b.d infeksi  Control gejala o Jelaskaskan semua stress pada klien
 Kualitas tidur dan prosedur dan apa o Untuk
istirahat adekuat yang dirasakan mengetahui
 Respon terhadap selama prosedur karakteristik dan
pengobatan o Identifikasi tingkat skalan nyeri
kecemasan pada pasien
o Dengarkan dengan
penuh perhatian
3 Konstipasi b.d Kriteria hasil : o Monitor tanda dan o Untuk menangani
nutrisi yang  Bebas dari gejala konstipasi lebih awal faktor
kurang dan ketidaknyamanan dan o Monitor feses : konstifasi
infeksi konstipasi frekuensi, konsistensi o Memberitahu
 Mengidentikasi dan volume secara dini
indicator untuk o Identifikasi faktor kepada keluarga
mencegah konstipasi penyebab kontribusi tanda dan gejala
 Perubahan pada pola konstipasi konstipasi
defekasi o Dukung intake cairan
 Mempertahankan o Mendorong
bentuk feses meningkatkan asupan
cairan