ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W DENGAN KETOASIDOSIS
DIABETIK DI GEDUNG TERATAI LANTAI 4 RSUP FATMAWATI

Dosen Pembimbing :
Ratna Aryani, S.Kep. Ners, M.Kep

Disusun Oleh :
Dhia Laila Badriah (P17120018047)

JURUSAN D3 KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA I
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2021

Tanggal Masuk : 29 Maret 2021
Ruang/Kelas : Teratai Lt. 4/Kelas III
Nomor Register : 00874862
Diagnosa Medis : Ketoasidosis Diabetik (KAD)

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 69 Tahun
Status Perkawinan : Menikah (Duda)
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
Alamat : Cipete, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Pasien dan anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama
Klien mengatakan tidak bisa makan melalui mulut karena mual dan muntah jika
makan melalui mulut sehingga sekarang di pasang NGT. Klien juga mengatakan
penglihatanya kabur karena katarak dikedua matanya dan merasa badanya sedikit
lelah
 b. Kronologis keluhan
Klien dan keluarga mengatakan bahwa 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien
mual dan muntah setiap makan, kurang lebih muntah 3-5 kali perhari, berat badan
turun 9 kg dalam seminggu, sebelum ke RS Fatmawati klien di bawa keluarga ke
puskemas dan disana diperiksa gula darah hasilnya 500 mg/dL sehingga diberikan
metformin 3x500 mg, lalu dirujuk ke RS Fatmawati, sebelumnya sudah ada
keluhan sering haus, sering BAK terutama pada malam hari, dan kesemutan.
▪ Faktor pencetus :
Klien mengatakan saat dipuskesmas barumengetahui menderita diabetes
saat di cek gula darahnya yaitu 500 mg/dL
▪ Timbul keluhan : ( ) Mendadak, ( √ ) Bertahap
▪ Lamanya :
Klien mengatakan mual muntahnya, sering haus, sering BAK terutama
pada malam hari, dan kesemutan sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Klien juga mengatakan ada keluhan sering haus, sering BAK
terutama pada malam hari, dan kesemutan sejak seminggu yang lalu
▪ Upaya mengatasi :
Klien mengatakan untuk mengatasinya hanya Istirahat, berobat ke
puskesmas dan memanggil dokter
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) :
Klien mengatakan tidak ada Alergi obat, makanan, binatang maupun
lingkungan
b. Riwayat kecelakaan :
Klien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) :
Klien pernah di rawat di RS Pasar Jumat tahun 2002 karena typus selama 1
minggu
d. Riwayat pemakaian obat :
Klien mengatakan tidak pernah memakai obat obatan sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Keterangan :
: Laki laki : Tinggal serumah
: Perempuan : Klien
: Meninggal

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko
Bapak dan ibu klien memiliki riwayat asam urat

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien ? Anak anak nya
b. Interaksi dalam keluarga
▪ Pola Komunikasi
Klien kooperatif, komunikasi baik, sehari hari menggunakan bahasa
Indonesia, dan kata kata yang diucapkan jelas dan dapat dimengerti
▪ Pembuat Keputusan
Pembuat keputusan di keluarga adalah klien sebagai kepala keluarga
▪ Kegiatan Kemasyarakatan
Klien mengatakan biasanya mengikuti kegiatan kerja bakti, dan organisasi
masyarakat di rt
c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga ?
Klien dan keluarga mengatakan bahwa sakitnya klien berdampak pada anak
anak nya karena anak anaknya menjadi khawatir dan sangat berharap agar
klien cepat sembuh
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien ?
Klien mengatakan khawatir akan anak anaknya yang harus bergantian
menjaganya dan menigggalkan pekerjaan nya serta kurangnya pengetahuan
klien dan keluarga mengenai diabetes melitus
e. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( √ ) Lain-lain (Bermain hp dan menonton TV)
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
▪ Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini ?
Klien mengatakan saat ini ingin sekali sembuh, karena ingin berkumpul
dengan anak anaknya, tidak ingin merepotkan anak nya dan ingin
beraktivitas seperti biasa lagi
▪ Apakah harapan setelah menjalani perawatan ?
Klien mengatakan harapan nya setelah menjalani perawatan adalah bisa
sembuh, penyakitnya bisa terkntrol dan dapat beraktivitas kembali
▪ Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit ?
Klien mengatakan perubahan yang dirasakan setelah sakit adalah tidak dapat
beraktivitas seperti biasa
g. Sistem nilai kepercayaan
▪ Apakah nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan ?
Klien mengatakan tidak ada nilai yang bertentangan dengan kesehatan
▪ Apakah aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ?
Klien mengatakan beragama islam dan menjalankan ibadah sholat 5 waktu
dan puasa ramadhan
▪ Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah
Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien tinggal dengan anak pertama.
Lingkungan rumah padat penduduk
6. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi
▪ Frekuensi makan : …..x/hari 3x/hari 3x/hari melalui NGT
▪ Nafsu makan : baik/tidak Nafsu makan baik Nafsu makan menurun
▪ Porsi makan yang dihabiskan Habis 1 porsi Habis 1 porsi
▪ Makanan yang tidak disukai Kacang panjang Kacang panjang
▪ Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
▪ Makanan pantangan Makanan mengandung Makanan mengandung
tinggi purin (jeroan, tinggi purin (jeroan,
makanan laut,daging makanan laut,daging
merah, santan dll) merah, santan dll)
▪ Makanan diet Tidak ada Dier diabetes melitus
▪ Penggunaan obat-obatan Tidak ada Tidak ada
sebelum makan
▪ Penggunaan alat bantu (NGT, Tidak ada NGT
dll)

Pola Eliminasi BAK

▪ Frekuensi ±5x/hari ±10x/hari
▪ Warna Kuning jernih Kuning jernih
▪ Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
▪ Penggunaan alat bantu Tidak Tidak
(kateter, dll)

Pola Eliminasi BAB

▪ Frekuensi 1x/hari Saat dikaji klien belum
▪ Waktu BAB
 (pagi/siang/malam/tidak tentu) Pagi hari -
▪ Warna Coklat -
▪ Konsistensi Padat/lunak -
▪ Keluhan Tidak ada -
▪ Penggunaan Laxatif : ya / tidak Tidak Tidak

Pola personal Hygiene

▪ Frekuensi mandi 2x/hari (pagi,sore) 2x/hari di lap (pagi,sore)
▪ Frekuensi oral Hygiene 2x/hari 2x/hari
▪ Frekuensi cuci rambut 1x/hari Saat dikaji klien belum
keramas
Pola Istirahat dan Tidur
▪ Lama tidur siang : … jam/hari 1 jam/hari 3 jam/hari
▪ Lama tidur malam : ….. 6-7 jam/hari 8 jam/hari
jam/hari
▪ Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Pola Aktivitas dan Latihan

▪ Waktu bekerja : Sudah tidak bekerja Sudah tidak bekerja
▪ Olahraga : ya / tidak Ya Tidak
▪ Frekuensi olahraga:... x/minggu 1x/minggu Tidak
▪ Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada keluhan Tidak

Kebiasaan Yang
Mempengaruhi Kesehatan
▪ Merokok : ya / tidak Tidak Tidak
Frekuensi, jumlah, lama - -
▪ Minuman keras/NAPZA :
Ya/Tidak Tidak Tidak
Frekuensi, jumlah, lama - -
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan : 55 Kg Tinggi badan : 160 cm
b. IMT : 21,5 kg/m² Berat badan ideal : 54 Kg
c. TTV :
Tekanan darah : 118/80mmHg Nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu tubuh : 36,2oC
d. Lingkar lengan : 22,5 cm
e. Keadaan umum : ( √ ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
f. Pembesaran kelenjar getah bening :( √ ) Tidak ( ) Ya, lokasi : Tidak ada

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnomal
d. Konjungtiva : ( ) Merah muda ( √ ) Anemis ( ) Sangat merah
e. Kornea : ( √ ) Normal ( ) Keruh/berkabut
f. Sklera :( ) Ikterik ( √ ) Anikterik
g. Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
h. Otot-otot mata : ( √ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) berada diatas
i. Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( √ ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : ( √ ) Tidak ( ) ada
k. Pemakaian kaca mata : ( √ ) Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : pupil mata bereaksi dengan cahaya

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : ( √ ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri : Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi,bau) : tidak ada serumen berlebih
 c. Kondisi telinga tengah : ( √ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ( ) Ada, ............................
e. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
f. Tintus :( ) Ya ( √ ) Tidak
g. Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
h. Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu :( ) Ya ( √ ) Tidak

4. Sistem Wicara : ( √ ) Normal ( ) Tidak

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : (√ ) Bersih ( ) Ada sumbatan : Sekret yang kental
b. Pernafasan : ( √ ) Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Frekuensi : 20 x/menit
e. Irama :( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (spontan, kausmaul, cheynestoke, biot, dll) :
g. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( √ ) Tidak ( ) Ya : ……(produktif/tidak produktif)
i. Sputum : ( √ ) Tidak ( ) Ya : …… (putih, kuning, hijau)
j. Konsistensi :( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah :( ) Ya ( ) Tidak
l. Palpasi dada : Tidak ada nyeri tekan dan edema
m. Perkusi dada :Bunyi sonor di semua lapang paru
n. Suara nafas :( √ ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
p. Penggunaan alat bantu nafas : ( √ ) Tidak ( ) Ya, oksigen
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
• Nadi : 80 x/menit
• Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut :( ) Lemah ( √ ) Kuat
• Distensi vena jugularis: ( ) Ya ( √ ) Tidak
• Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
• Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( √ ) Kemerahan
• Pengisian kapiler : < 3 detik
• Edema :( ) Ya, tidak ada ( √ )Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
• Kecepatan denyut apical : 80 x/menit
• Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
• Kelainan bunyi jantung :( ) Murmur ( ) Gallop
• Sakit dada :( ) Ya ( ) Tidak
• Timbulnya :( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( )Seperti terbakar
( )Seperti tertimpa benda berat
• Skala nyeri : Tidak ada

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
• Pucat : ( √ ) Tidak ( ) Ya
• Perdarahan :( √ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Ptechie ( ) purpura ( ) Mimisan
( ) perdarahan gusi ( ) Echimosis
8. Sistem Saraf Pusat
• Keluhan sakit kepala
• Tingkat kesadaran
• Glasgow come scale (GCS)
• Tanda-tanda peningkatan TIK
• Gangguan sistem persyarafan
• Pemeriksaan refleks :
a. Refleks fisiologis
b. Refleks patologis
: Tidak ada (vertigo/migrant, dll)
: ( √ )Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
: 15 (E : 4, V :5, M :6)
: ( √ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
: ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan/kiri/atas/bawah)
: ( √ )Normal ( ) Tidak
: ( √ )Tidak ( ) Ya, tidak ada

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
1) Gigi : ( √ ) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu :( ) Ya ( √ ) Tidak
3) Stomatis :( ) Ya ( √ ) Tidak
4) Lidah kotor :( ) Ya ( √ ) Tidak
5) Salifa : ( √ ) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah : ( √ ) Tidak, ( ) Ya, tidak ada

• Isi :( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Hitam
• Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
• Frekuensi : Tidak ada
• Jumlah : Tidak ada
 c. Nyeri daerah perut :( ) Ya, tidak ada ( ) Tidak
d. Skala nyeri : Tidak ada
e. Lokasi & karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
f. Bising usus :8 x/menit
g. Diare : ( √ ) Tidak ( ), Ya, tidak ada
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
h. Warna feaces :( )Kuning kecoklatan
( )Putih seperti air cucian beras ( ) Coklat
( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi faeces :( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) terdapat lendir ( )Tidak ada kelainan
j. Konstipasi : ( √ ) Tidak ( ) Ya
k. Hepar :( ) Teraba ( √ ) Tak teraba
l. Abdomen :( ) Kembung ( )Acities ( ) Distensi

10. Sistem Endokrin

a. Perbesaran kelenjar tiroid :( √ ) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus ( ) Tremor ( ) Diaporesis
b. Nafas berbau keton :( ) Ya ( √ ) Tidak
( √ ) Poliuri ( √ ) Polidipsi
( √ ) Poliphagi, sebelum timbulnya mual
dan muntah
c. Luka gangren : ( √ ) Tidak ( ) Ya, lokasi tidak ada
Kondisi luka, tidak ada

11. Sistem Urogenital

a. Balance cairan / 8 jam :
Intake : NGT = 400 cc, Parenteral = 400 cc
 Output : urin = 400 cc, IWL = 315 cc
Balance cairan : 800 – 715 = +85 cc /8 jam
b. Perubahan pola kemih :( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( )Tidak lampias ( )Nokturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
c. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Keluhan sakit pinggang :( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Skala nyeri : Tidak ada

12. Sistem Integumen

a. Turgor kulit :( √ ) Baik ( ) Buruk
b. Temperatur kulit :Akral hangat
c. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis (√) Kemerahan
d. Keadaan kulit :( √ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, lokasi : tidak ada
( ) Insisi operasi, lokasi : .....
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( )Luka bakar,Grade:tidak,Porsentase :
tidak
( ) dekubitus, lokasi : tidak ada
b. Kelainan kulit : ( √ )Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada

13. Sistem Muskoloskeletal

a. Kesulitan dalam pergerakan :( ) Ya ( √ ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) Ya ( √ ) Tidak
c. Fraktur :( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi, tidak ada
Kondisi, tidak ada
d. Kelainan bentuk tulang sendi :( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( √ ) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
1. Kelainan struktur tulang belakang :( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
 e. Keadaan tonus otot :( √ ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Aton
f. Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

DATA TAMBAHAN :
Klien mengatakan menderita asam urat sejak 2015 dan melakukan diet yang
dianjurkan. Klien mengatakan saat ini lemas, baru mengetahui bahwa dirinya
menderita diabetes saat awal pemeriksaaan di puskesmas, dan sering menanyakan
tentang penyakitnya. Klien mengatakan urine nya berbau tidak seperti biasanya
dan yang tercium seperti bau buah

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1) Hasil Lab
(28-03-2021)
Jenis Pemeriksaan Tgl Hasil Satuan Nilai rujukan
Pemeriksaan
Hematolgi 28-03-2021

Hemoglobin 14,6 g/dl 13,2 – 17,3

Hematokrit 41,9 % 33,0 – 45,0

Leuksit 7,4 ribu/uI 5,0 – 10,0

Trombosit 237 ribu/uI 150 – 440

Eritrosit 4,82 juta/uL 3,80 – 5,20

Indeks Eritrosit 28-03-2021

MCV 87 fL 80,0 – 100,0

MCH 30,3 Pg 26,0 – 34,0

MCHC 34,8 g/Dl 32,0 – 36,0

RDW – CV 13,8 % 11,5 – 14,5

Hitung Jenis 28-03-2021

Basofil 1 % 0–1

Eosinofil 3 % 1–3

Netrofil 49 % 50 – 70

Limfosit 38 % 20 – 40

Monosit 6 % 2–8

Luc 4 % <=5

Jumlah Limfosit Absolut 2786 /uL >=1500

Rasio Neutrofil Limfosit 1,3

Fungsi Hati 28-03-2021

SGOT 25 U/L <= 40

SGPT 23 U/L <= 41

Fungsi Ginjal 28-03-2021

Ureum Darah 49,5 mg/dl 16,6 – 48,5

Kreatinin Darah 2,63 mg/dL 0,67 – 1,17

Kimia Lain

Keton Darah 2,7 0 – 0,6

Elektrolit Darah 28-03-2021

Natrium 130 mmol/L 136 – 145

Kalium 4,5 mmol/L 3,5 – 5,1

Klorida 97 mmol/L 98 – 107

Analisa Gas Darah 28-03-2021

Ph 7,48 mmHg 7,37 – 7,44

PCO2 29,1 mmHg 35,0 – 45,0

HC3 22,0 mmHg 21 – 28

O2 Saturas 99 % 95 – 99

Diabetes 29-03-2021

Gluksa sewaktu 270 mg/dL 70 – 140

Urinalisa

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Albumin Positif Negatif

Glukosa Positif Negatif

Keton Positif Negatif

(01-04-2021)
Jenis Pemeriksaan Tgl Hasil Satuan Nilai rujukan
Pemeriksaan
Hematolgi 01-04-2021

Hemoglobin 14,6 g/dl 13,2 – 17,3

Hematokrit 33,0 % 33,0 – 45,0

Leuksit 5,7 ribu/uI 5,0 – 10,0

Trombosit 205 ribu/uI 150 – 440

Eritrosit 4,82 juta/uL 3,80 – 5,20

Indeks Eritrosit 01-04-2021

MCV 87,8 fL 80,0 – 100,0

MCH 30,1 Pg 26,0 – 34,0

MCHC 34,3 g/Dl 32,0 – 36,0

RDW – CV 13,8 % 11,5 – 14,5

Hitung Jenis 01-04-2021

Basofil 0 % 0–1

Eosinofil 2 % 1–3

Netrofil 70 % 50 – 70

Limfosit 35 % 20 – 40

Monosit 5 % 2–8

Luc 1 % <=5

Jumlah Limfosit Absolut 1756 /uL >=1500

Fungsi Ginjal 01-04-2021

Ureum Darah 40,4 mg/dl 16,6 – 48,5

Kimia Lain

Keton Darah 0,7 0 – 0,6

 Elektrolit Darah 01-04-2021

Natrium 131 mmol/L 136 – 145

Kalium 3,8 mmol/L 3,5 – 5,1

Klorida 105 mmol/L 98 – 107

Urinalisa

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Albumin Negatif Negatif

Glukosa Positif Negatif

Keton Positif Negatif

2) Rontgen Thorax

Trakea di tengah Mediastinum superior tak melebar

Jantung : Ukuran dan bentuk normal,
Aorta elongasi
Pulmo : Kedua hilus tak menebal
 Corakan bronkhovasculer dan parenkhim baik
Kedua sinus dan diafragma baik Tulang tulang iga dan soft
tissue baik
Kesan : Jantung dan pulmo dalam batas normal
Aorta elongasi

3) Pemeriksaan Gula Darah Harian

No Hari/Tanggal Jam Hasil

1. Senin, 29 Maret 2021 06.00 230 mg/dl

11.00 275 mg/dl
16.00 251 mg/dl
2. Selasa, 30 Maret 2021 06.00 187 mg/dl
11.00 297 mg/dl
16.00 138 mg/dl
3. Kamis, 1 April 2021 06.00 159 mg/dl
11.00 341 mg/dl
16.00 234 mg/dl
4 Jumat, 2 April 2021 06.00 161 mg/dl

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan : Nacl 0,9% 500 ml / 8 jam
2. Diet : Diet Diabetes Melitus blender 6x200 cc
3. Obat :
Nama Dosis Rute Keterangan
Vitamin B kompleks 1 tablet/12 jam Oral Indikasi : memenuhi
kebutuhan vitamin B
kompleks
Asam Folat 1 tablet/24 jam Oral Indikasi : membantu proses
produksi DNA dan
pembentukan seldarah merah
Atorvastatin 20 mg/24 jam Oral Indikasi : menurunkan
kolesterol jahat (LDL) dan
trigliserida, serta
meningkatkan kolesterol baik
(HDL)
Omeprazole 40 mg/24 jam Intra Indikasi : mengurangi
Vena produksi asam lambung
Ondansetron 4 mg/8 jam Intra Indikasi : mencegah dan
Vena
mengatasi mual dan muntah
Drip Insulin 0,50/jam Intra Indikasi : menurunkan kadar
Vena
Core dose 3 unit gula darah
Cimetidine 500 mg/12 jam Intra Indikasi : menurunkan
Vena
produksi asam lambung

Jakarta,22 Maret 2021

Yang mengkaji

Dhia
Dhia Laila Badriah
 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Tn. W / 69 Tahun No. RM : 00874862

Ruangan / No. Kamar : Teratai Lt. 4/ 424

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

DS
- Klien mengatakan baru
mengetahui memilki penyakit
diabetes saat diperiksa gula
darahnya di puskesmas dan
hasil nya 500 mg/dL
- Klien mengatakan merasa lelah
dan lesu
- Klien dan keluarga mengatakan
sebelumnya ada keluhan sering
haus, sering BAK terutama
pada malam hari, dan Ketidakstabilan
Hiperglikemia :
1 kesemutan Kadar Glukosa
Resistensi insulin
- Klien mengatakan urine nya Darah
berbau tidak seperti biasanya
dan yang tercium seperti bau
buah
DO
- TTV :
TD : 118/80mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2oC
- GDS : 275 mg/dL
- Klien tampak lemas
 - Klien mendapat diit diabetes

DS
- Klien mengatakan mual dan
muntah jika makan
- Klien mengatakan sudah mual
muntah setiap makan sejak 4
hari sebelum masuk rumah
sakit
- Klien mengatakan nafsu makan
menurun
- TTV :
2
TD : 118/80mmHg
Faktor psikologis :
Nadi : 80 x/menit
keengganan untuk Defisit Nutrisi
RR : 20 x/menit
makan
S : 36,2oC
- Klien tampak lemas
- Tampak terpasang NGT
- BB 55 Kg yang awalnya 64 Kg
- Terdapat penurunan BB 10%
- IMT : 21,5
- Lingkar lengan 22,5 cm
DS
- Klien dan keluarga mengatakan
belum mengatahui tentang
diabetes
Defisit Pengetahuan
- Klien mengatakan baru Kurang Terpapar
3 tentang Diabetes
mengetahui memilki penyakit Informasi
Mellitus
diabetes saat diperiksa gula
darahnya di puskesmas dan
hasil nya 500 mg/dL
- Klien menanyakan tentang
 penyakitnya
DO
- Klien tampak menanyakan
mengenai diabetes mellitus
- Klien baru terdeteksi
mempunyai diabetes melitus
- Klien tampak bingung dan
bertanya mengenai apa yang
harus dilakukan tentang
penyakitnya
DS
- Klien mengatakan
pengelihatannya kedua
matanya kabur karena katarak
- Klien mengatakan usianya 69
tahun Usia ≥ 65 tahun dan
DO Gangguan
4 Risiko jatuh
- TTV : pengelihatan
TD : 118/80mmHg (katarak)
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2oC
- Tampak terpasang side drill di
kedua sisi kasur
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. W / 69 Tahun No. RM : 00874862

Ruangan / No. Kamar : Teratai Lt. 4/ 424

PARAF
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL
& NAMA
DX (Diisi Berdasarkan Prioritas Masalah) DITEMUKAN TERATASI
JELAS
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Belum
1 berhubungan dengan hiperglikemia : retensi 29 Maret 2021 Dhia
teratasi
insulin
Defisit Nutrisi berhubungan dengan faktor 29 Maret 2021 Dhia
2 2 April 2021
psikologis keengganan untuk makan
Defisit Pengetahuan tentang diabetes mellitus 29 Maret 2021 Dhia
3 2 April 2021
berhubungan dengan kurang terpapar informasi
29 Maret 2021 Tidak Dhia
Risiko jatuh ditandai dengan usia ≥65 tahun dan menjadi
4
gangguan pengelihatan : katarak masalah
aktual
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. W / 69 Tahun No. RM : 00874862

Ruangan / No. Kamar : Teratai Lt. 4/ 424

No. TUJUAN DAN PARAF

DX KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL &
NAMA
1 Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia Manajemen Hiperglikemia Dhia
intervensi keperawatan Observasi Observasi
3x8 jam diharapkan - Identifikasi kemungkinan - Mengetahui penyebab
kestabilan kadar gula penyebab hiperglikemia meningkatnya kadar
darah klien meningkat - Monitor kadar glukosa glukosa
dengan kriteria hasil : darah, jika perlu - Untuk mengetahui kadar
1) Pusing menurun (5) - Monitor tanda dan gejala glukosa darah
2) Lelah/lesu menurun hiperglikemia (mis. mengalami peningkatan
(5) poliuria, polidipsia, atau penurunan glukosa
3) Kadar glukosa dalam polifagia, kelemahan - Untuk mengetahui
darah membaik (5) malai pandangan kabur, adanya tanda gejala
sakit kepala) hiperglikemia pada klien
- Monitor intake dan - Untuk mengetahui
output cairan balance cairan klien
- Monitor keton urin, kadar - Untuk mengetahui
analisa gas darah, adanya komplikasi lain
elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi
nadi
Terapeutik Terapeutik
- Konsultasi dengan medis - Untuk memberikan
jika tanda dan gejala tindakan medis yang
hiperglikemia tetap ada sesuai
 atau memburuk
Edukasi Edukasi
- Anjurkan menghindari - Untuk menghindari
olahraga saat kadar terjadinya
glukosa darah lebih dari komplikasi/bahaya yang
250 mg/dL tidak diinginkan
- Anjurkan monitor kadar - Untuk mengetahui adanya
glukosa darah secara peningkatan glukosa atau
mandiri tidak
- Anjurkan kepatuhan - Kepatuhan diet dan
terhadap diet dan olahraga dapat mencegah
olahraga penyakit menjadi lebih
- Ajarkan indikasi dan serius dan mencegah
pentingnya pengujian terjadinya koplikasi
keton urine, jika pertu - Untuk mengetahui adanya
- Ajarkan pengelolaan komplikasi lain
diabetes (mis penggunaan - Agar klien dan keluarga
insulin, obat oral, monitor mampu melakukan
asupan cairan intervensi secara mandiri
penggantian karbohidrat, dengan baik
dan bantuan profesional
kesehatan)
Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi permberian - Untuk memperbaiki
insulin, jika perlu produk insulin yang
- Kolaborasi pemberian dihasilkan tubuh dan
cairan IV, jika perlu menurunkan kadar gula
darah
- Untuk memperbaiki
kebutuhan cairan klien
2 Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi Dhia
intervensi keperawatan Observasi Observasi
3x8 jam diharapkan - Identifikasi status nutrisi - Menentukan medikasi
status nutrisi klien - Identifikasi alergi dan yang sesuai
membaik dengan intoleransi makanan - Mengetahui adanya
kriteria hasil : - Identifikasi kebutuhan alergi pada klien
1) Nafsu makan kalori dan jenis nutrien - Menentukan kebutuhan
membaik (5) - Identifikasi perlunya asupan yang sesuai
2) Frekuensi makan penggunaan selang - Mempermudah masuk
membaik (5) nasogastrik nya makanan jika ada
- Monitor asupan makanan kesulitan makan peroral
- Monitor berat badan - Mengetahui asupan
Terapeutik makanan yang
- Fasilitasi menentukan dihabiskan klien
pedoman diet (mis. - Mengetahui adanya
piramida makanan) penurunan/peningkatan
- Sajikan makanan secara bb
menarik dan suhu yang Terapeutik
sesuai - Menentukan diet yang
- Berikan makanan tinggi sesuai indikasi pada
serat untuk mencegah klien
konstipasi - Makanan yang menarik
- Berikan makanan tinggi dan suhu yang susai
kalori dan tinggi protein dapat meningkatkan
- Hentikan pemberian nafsu makan
makan melalui selang - Mencegah konstipasi
nasogatrik jika asupan - Memenuhi kebutuhan
oral dapat ditoleransi energi dan protein
Edukasi Edukasi
- Ajarkan diet yang - Klien dan keluarga
diprogramkan mengetahui diet yang
 Kolaborasi sesuai dengan kebutuhan
- Kolaborasi dengan ahli dan dapat melakukanya
gizi untuk menentukan secara mandiri
jumlah kalori dan jenis Kolaborasi
nutrien yang dibutuhkan, - Untuk menyesuaikan
jika perlu kebutuhan nutrisi yang
diperlukan klien
3 Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan Edukasi Kesehatan Dhia
intervensi keperawatan Observasi Observasi
3x8 jam diharapkan - Identifikasi kesiapan dan - Untuk mengukur tingkat
tingkat pengetahuan kemampuan menerima keberhasilan edukasi
klien meningkat dengan informasi - Untuk mempermudah
kriteria hasil : - Identifikasi faktor-faktor edukasi kesehatan dapat
3) Perilaku sesuai yang dapat meningkatkan diterima klien dan
anjuran meningkat dan menurunkari keluarga
(5) motivasi perilaku hidup
4) Verbalisasi minat bersih dan sehat
dalam belajar Terapeutik Terapeutik
meningkat (5) - Sediakan materi dan - Sebagai media dalam
5) Pertanyaan tentang media pendidikan penyampain edukasi
masalah yang kesehatan - Adanya kesepakatan
dihadapi menurun - Jadwalkan pendidikan bersama antara klien dan
(5) kesehatan sesuai perawat
kesepakatan - Untuk mengevaluasi
- Berikan kesempatan edukasi yang telah
untuk bertanya diberikan
Edukasi Edukasi
- Jelaskan pengertian - Untuk meningkatkan
diabetes melitus, factor pengetahuan klien dan
resiko, tanda dan gejala, keluarga
komplikasi, dan diet - Untuk merubah prilaku
 diabetes mellitus klien sesuai anjuran
- Ajarkan perilaku hidup - Untuk meningkatkan
bersih dan sehat keinginn klien untuk
- Ajarkan strategi yang hidup bersih dan sehat
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
4 Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh Pencegahan Jatuh Dhia
intervensi keperawatan Observasi Observasi
3x8 jam diharapkan - Idectifikasi faktor risiko - Mengetahui faktor yang
tingkat jatuh klien jatuh (mis, usia >65 berpotensi
menurun dengan kriteria tahun, penurunan tingkat mengakibatkan jatuh
hasil : kesadaran, , gangguan - Mengetahui keadaan
1) Jatuh dari tempat penglihatan, neuropati) lingkungan yang
tidur menurun (5) - Identifikasi faktor berkontribusi terhadap
2) Jatuh saat beridiri lingkungan yang risiko jatuh
menurun (5) meningkatkan risiko - Mengetahui score risiko
3) Jatuh saat berjalan jatuh (mis. lantai licin) jatuh klien dalam
menurun (5) - Hitung risiko jatuh kategori apa
dengan menggunakan
skala (mis. Fall Morse
Scale), jika periu
Terapeutik Terapeutik
- Orientasikan ruangan - Klien dan keluarga dapat
pada pasien dan keluarga mengetahui apa saja
- Pastikan roda tempat yang ada di ruangan
tidur dan kursi roda - Menghindari klien jatuh
selalu dalam kondisi dari tempat tidur dan
terkunci kursi roda
- Pasang handrail tempat - Menghindari klien jatuh
tidur dari sisi kanan dan kiri
- Atur tempat tidur tempat tidur
mekanis pada posisi - Memudahkan klien
terendah turun dan naik dari kasur
- Tempatkan pasien - Perawat dapat
berisiko tinggi jatuh memantau kondisi klien
dekat dengan pantauan dengan jelas
perawat dari nurse station - Memudahkan klien jika
- Dekatkan bel pernanggil ingin meminta bantuan
dalam jangkauan pasien
Edukasi Edukasi
- Anjurkan memanggil - Klien dapat meminta
perawat jika bantuan perawat saat
membutuhkan bantuan dibutuhan
untuk berpindah - Menghindari jatuh
- Anjurkan menggunakan karena alas kaki yang
alas kaki yang tidak licin licin
- Anjurkan berkonsentrasi - Konsentrasi dapat
untuk menjaga menghindari dari jatuh
keseimbangan tubuh - Klien dapat mengerti
- Ajarkan cara penggunaan bel saat
menggunakan bel ingin meminta bantuan
pemanggil untuk perawat
memanggil perawat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. W / 69 Tahun No. RM : 00874862

Ruangan / No. Kamar : Teratai Lt. 4/ 424

Hari/
No. PARAF &
Tanggal/ TINDAKAN KEPERAWATAN
DX NAMA
Jam
Senin, Mengukur TTV Dhia
29-03-2021 R/S :
- Klien mengatakan badanya lemas
10.00 O:
1,2,3,4
- TD :115/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36oC
Menanyakan alasan masuk rumah sakit dan keluhan saat ini Dhia
R/S :
- Klien mengatakan masuk rumah sakit karena jika makan
akan mual dan muntah keluhan itu sudah berlangsung 4
hari sebelum masuk rumah sakit dan bb turun 9 kg
- Klien mengatakan masuk rumah sakit juga karena saat
periksa ke puskesmas gula darahnya 500 sehingga
1,2 disarankan untuk ke rsf
- Klien dan keluarga mengatakan sebelumnya ada keluhan
sering haus, sering BAK terutama pada malam hari, dan
kesemutan
- Klien mengatakan saat ini masih ada sedikit mual saat
makan sehingga di pasang NGT oleh perawat
O:
- Kesadaran compos mentis
 - Klien tampak lemas
- Klien tampak terpasang NGT
- BB 55 Kg yang awalnya 64 Kg
- Terdapat penurunan BB 10%
- IMT : 21,5
11.00 Mengidentifikasi penyebab hiperglikemia, tanda gejala dan Dhia
memeriksa kadar gula darah sewaktu
R/S :
- Klien mengatakan tidak tahu penyebab tiba tiba tinggi nya
kadar gula darah saat diperiksa di puskesmas
- Klien dan keluarga mengatakan sebelumnya ada keluhan
sering haus, sering BAK terutama pada malam hari, dan
1
kesemutan
- Klien mengatakan bahwa pandangan matanya kabur
karena katarak
O:
- Klien tampak lemas
- GDS : 275 mg/dL
- Klien tampak diberikan insulin drip 0,5 unit/jam
Memonitor keton urin dan kadar analisa gas darah Dhia
R/S :-
O:
Hasil lab 28 – 03 – 2021 :
1 - Keton darah : 2,7 mmol/L
- Keton urine : positif
- PH : 7,48 mmHg
- PCO2 : 29,1 mmHg
- HCO3 : 22,0 mmHg
Mengakaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang Dhia
3 diabetes melitus
R/S :
 - Klien dan keluarga mengatakan kurang mengetahui
tentang diabetes
- Klien mengatakan baru mengetahui dirinya terkena
diabetes setelah periksa ke puskesmas
O:
- Klien dan keluarga tampak menanyakan mengenai
diabetes
Mengidentifikasi status nutrisi Dhia
12.30 R/S :
- Klien mengatakan nafsu makannya menurun
- Klien mengatakan masih ada rasa sedikit mual
- Klien mengatakan bb nya turun 9 kg semenjak mual

2 muntah sebelum masuk rumah sakit

O:
- Klien tampak terpasang NGT
- BB 55 Kg yang awalnya 64 Kg
- Terdapat penurunan BB 10%
- IMT : 21,5
Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan Dhia
R/S :
- Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
2 - Klien mengatakan menghindari makanan yang
menyebabkan asam urat nya tinggi seperti santan, jeroan,
kacang kacangan dll
O:-
Memonitor asupan makanan Dhia
R/S :
- Klien mengatakan makan melalui selang NGT karena
2
masih ada rasa mual
14.00
- Klien mengatakan makanan nya telah habis diberikan
oleh keluarganya
 O:
- Klien tampak terpasang NGT
- Tampak makanan habis 400 cc
Memonitor intake dan output Dhia
R/S : -
O:
1
- Intake : NGT = 400 cc, Parenteral = 400 cc
Output : urin = 400 cc, IWL = 315 cc
Balance cairan : 800 – 715 = +85 cc /8 jam
Mengidentifikasi faktor risiko jatuh dan memasang handrail Dhia
tempat tidur klien
R/S :
- Klien mengatakan pandangan matanya kabur
4 - Klien mengatakan badannya terasa lemas
O:
- Usia klien 69 tahun
- Skor risiko jatuh : 35 (risiko rendah untuk jatuh)
- Handrail terpasang di kanan dan kiri klien
Mengukur TTV Dhia
Selasa,
R/S : -
30-03-2021
O:
15.00
1,2,3,4 - TD :120/80 mmHg
- Nadi : 81 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,4oC
Memeriksa kadar gula darah sewaktu Dhia
16.00
R/S :
- Klien mengatakan badan nya masih sedikit lemas
1
O:
- GDS : 138 mg/dl
 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia Dhia
R/S :
- Klien mengatakan badan nya masih sedikit lemas
- Klien mengatakan kepalanya sedikit pusing
1
- Klien mengatakan BAK nya sudah tidak terlalu sering
seperti kemarin
O:
- Klien tampak lemas
Menjadwalkan pendidikan kesehatan mengenai diabetes Dhia
melitus dan diit diabetes melitus pada klien dan keluarga
tanggal 2 april 2021
R/S :
3 - Klien dan keluarga setuju diberikan pendidikan kesehatan
mengenai diabetes melitus dan diit diabetes melitus
O:
- Klien dan keluarga tampak antusias akan diberikan
pendidikan kesehatan
Memberikan terapi cairan Nacl 0,9 % /12 jam Dhia
R/S : -
18.00 1 O:
- Infus terpasang, tidak ada plebitis, udem dan tetesan infus
lancar
Memberikan insulin drip 0,5 unit / jam (corr dose insulin 3 Dhia
unit)
R/S :
1
- Klien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- Insuline masuk dengan lancar
Memonitor asupan makanan Dhia
2 R/S :
- Klien mengatakan sudah tidak ada mual lagi
 - Klien mengatakan sudah bisa memakan makanan melalui
mulut tetapi sedikit sedikit menggunakan sedotan
O:
- Tampak makanan habis 400 cc
Mengatur tempat tidur pada posisi terendah dan memasang Dhia
handrail
R/S : -
4
O:
- Kasur pada posisi terendah, terkunci dan handrail
terpasang dikanan kiri
Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan Dhia
bantuan untuk berpindah dan tidak menggunakan alas kaki
yang licin
R/S :
4
- Klien mengatakan akan memanggil perawat jika butuh
bantuan
- Klien mengatakan tidak menggunakan alas kaki yang licin
O:-
Memonitor intake dan uotput Dhia
R/S : -
O:
1
- Intake : Peroral = 400 cc, Parenteral = 300 cc
Output : urin = 400 cc, IWL = 200 cc
Balance cairan : 700 – 600 = +100 cc /4 jam
Jumat, Mengukur TTV : Dhia
2-04-2021 R/S : -
04.00 O:
1,2,3,4 - TD : 132/72 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,2oC
 Mengecek kadar gula darah sewaktu Dhia
06.00 R/S
1 - Klien mengatakan badan nya sudah tidak lemas
O:
- GDS : 161 mg/dl
Memberikan insulin drip 0,5 unit / jam (corr dose insulin 3 Dhia
unit)
R/S :
1
- Klien mengatakan tidak ada keluhan
O:
- Insuline masuk dengan lancar
Memberikan terapi cairan Nacl 0,9 % /12 jam Dhia
R/S : -
1 O:
Infus terpasang, tidak ada plebitis, udem dan tetesan infus
lancar
Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia Dhia
R/S :
- Klien mengatakan badan nya sudah tidak lemas
- Klien mengatakan kepalanya sudah tidak pusing
1
- Klien mengatakan BAK nya tidak terlalu sering seperti
kemarin
O:
- Klien tampak duduk tegak dan tidak lemas
Memonitor intake dan output Dhia
R/S : -
O:
1 - Intake : Peroral = 400 cc, Parenteral = 500 cc
Output : urin = 600 cc, IWL = 200 cc
Balance cairan : 900 – 800 = +100 cc /8 jam
 Memonitor asupan makanan Dhia
07.00 R/S :
- Klien mengatakan tidak ada mual
- Klien mengatakan nafsu makanya sudah baik
- Klien mengatakan sudah bisa memakan makanan melalui
2 mulut tanpa sedotan maupun selang ngt
- Klien mengatakan selalu habis memakan makanan yang
diberikan
O:
- Tampak makanan habis
- Tampak ngt sudah di lepas
Melakukan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga Dhia
mengenai diabetes melitus dan diit diabetes melitus
08.00 R/S :
- Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti penyakit
diabetes, penyebab diabetes, tanda dan gejala diabetes,
3 penatalaksanaan diabetes dan diit untuk penderita diabetes
- Klien dan keluarga mengatakan akan menerapkan apa
yang sudah dijelaskan tasi
O:
- Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali
mengenai pendidikan kesehatan yang telah diberikan
Memonitor kondisi yang berisiko menyebabkan klien jatuh Dhia
R/S :
- Klien mengatakan ada anaknya yang membantunya jika
4 ada yang dibutuhkan
O:
- Tampak kasur masih posisi terendah dan terkunci
- Tampak handrail di kedua sisi kasur
Memonitor keton urin dan kadar analisa gas darah Dhia
1
09.00 R/S :-
O:
Hasil lab 01 – 04 – 2021 :
- Keton darah : 0,7 mmol/L
- Keton urine : positif
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. W / 69 Tahun No. RM : 00874862

Ruangan / No. Kamar : Teratai Lt. 4/ 424

Hari/ PARAF &

EVALUASI HASIL (SOAP)
Tanggal/ No. DX NAMA
(MENGACU PADA TUJUAN)
Jam JELAS
Senin, S: Dhia
29-03-2021 - Klien mengatakan masuk rumah sakit juga karena saat
periksa ke puskesmas gula darahnya 500 sehingga
disarankan untuk ke rsf
14.00 - Klien dan keluarga mengatakan sebelumnya ada keluhan
sering haus, sering BAK terutama pada malam hari, dan
kesemutan
- Klien mengatakan bahwa pandangan matanya kabur karena
katarak
- Klien mengatakan tidak tahu penyebab tiba tiba tinggi nya
kadar gula darah saat diperiksa di puskesmas
1 O:
- TTV
TD :115/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36oC
- Klien tampak lemas
- GDS : 275 mg/dL
- Klien diberikan insulin drip 0,5 unit/jam (corr dose insulin 3
unit)
- Hasil lab 28 – 03 – 2021
Keton darah : 2,7 mmol/L
 Keton urine : positif
PH : 7,48 mmHg
PCO2 : 29,1 mmHg
HCO3 : 22,0 mmHg
- Intake : NGT = 400 cc, Parenteral = 400 cc
Output : urin = 400 cc, IWL = 315 cc
Balance cairan : 800 – 715 = +85 cc /8 jam
A:
Masalah ketidakstabilan kadar glukoa darah belum teratasi
P:
Intervensi manajemen hiperglikemia dilanjutkan
S: Dhia
- Klien mengatakan masuk rumah sakit karena jika makan
akan mual dan muntah keluhan itu sudah berlangsung 4 hari
sebelum masuk rumah sakit dan bb turun 9 kg
- Klien mengatakan saat ini masih ada sedikit mual saat
makan sehingga di pasang NGT oleh perawat
O:
- TTV
TD :115/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
2
RR : 20 x/menit
S : 36oC
- Klien tampak terpasang NGT
- BB 55 Kg yang awalnya 64 Kg
- Terdapat penurunan BB 10%
- IMT : 21,5
A:
Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P:
Intervensi menejemen nutrisi dilanjtukan
 S: Dhia
- Klien dan keluarga mengatakan kurang mengetahui tentang
diabetes
- Klien mengatakan baru mengetahui dirinya terkena diabetes
setelah periksa ke puskesmas
O:
- TTV
TD :115/80 mmHg
3
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36oC
- Klien dan keluarga tampak menanyakan mengenai diabetes
A:
Masalah defisit pengetahuan belum teratasi
P:
Intervensi edukasi kesehatan dilanjutkan
S: Dhia
- Klien mengatakan pandangan matanya kabur
- Klien mengatakan badannya terasa lemas
O:
- TTV
TD :115/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
4 RR : 20 x/menit
S : 36oC
- Usia klien 69 tahun
- Skor risiko jatuh : 35 (risiko rendah untuk jatuh)
A:
Masalah risiko jatuh tidak menjadi masalah aktual
P:
Intervensi pencegahan jatuh dilanjutkan
 S: Dhia
- Klien mengatakan badan nya masih sedikit lemas
- Klien mengatakan kepalanya sedikit pusing
- Klien mengatakan BAK nya sudah tidak terlalu sering
seperti kemarin
O:
- TTV
TD :120/80 mmHg
Nadi : 81 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,4oC
1 - GDS : 138 mg/dl
- Klien tampak diberikan insulin drip 0,5 unit / jam (corr dose
insulin 3 unit)
Selasa,
- Infus terpasang Nacl 0,9 % / 12 jam , tidak ada plebitis,
30-03-2021
udem dan tetesan infus lancar
- Intake : NGT = 400 cc, Parenteral = 400 cc
20.00
- Output : urin = 400 cc, IWL = 315 cc
- Balance cairan : 800 – 715 = +85 cc /8 jam
A:
Masalah ketidakstabilan kadar glukoa darah belum teratasi
P:
Intervensi manajemen hiperglikemia dilanjutkan
S: Dhia
- Klien mengatakan sudah tidak ada mual lagi
- Klien mengatakan sudah bisa memakan makanan melalui
mulut tetapi sedikit sedikit menggunakan sedotan
2
O:
- TTV
TD :120/80 mmHg
Nadi : 81 x/menit
 RR : 20 x/menit
S : 36,4oC
- Tampak makanan habis 400 cc

A:
Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P:
Intervensi menejemen nutrisi dilanjtukan
S: Dhia
- Klien dan keluarga setuju diberikan pendidikan kesehatan
mengenai diabetes melitus dan diit diabetes melitus pada 2
april 2021
O:
- TTV
TD :120/80 mmHg
Nadi : 81 x/menit
3
RR : 20 x/menit
S : 36,4oC
- Klien dan keluarga tampak antusias akan diberikan
pendidikan kesehatan
A:
Masalah defisit pengetahuan belum teratasi
P:
Intervensi edukasi kesehatan dilanjutkan
S: Dhia
- Klien mengatakan akan memanggil perawat jika butuh
bantuan
- Klien mengatakan tidak menggunakan alas kaki yang licin
4
O:
- TTV
TD :120/80 mmHg
Nadi : 81 x/menit
 RR : 20 x/menit
S : 36,4oC
- Kasur pada posisi terendah, terkunci dan handrail
terpasang dikanan kiri
A:
Masalah risiko jatuh tidak menjadi masalah aktual
P:
Intervensi pencegahan jatuh dilanjutkan
S: Dhia
- Klien mengatakan badan nya sudah tidak lemas
- Klien mengatakan kepalanya sudah tidak pusing
- Klien mengatakan BAK nya tidak terlalu sering seperti
kemarin
O:
- TTV
TD : 132/72 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
Jumat, S : 36,2oC
02–04–2021 - GDS : 161 mg/dl
1
- Klien tampak diberikan insulin drib 0,5 unit / jam (corr dose
10.00 insulin 3 unit)
- Infus terpasang Nacl 0,9 % / 12 jam , tidak ada plebitis,
udem dan tetesan infus lancar
- Klien tampak duduk tegak dan tidak lemas
- Intake : Peroral = 400 cc, Parenteral = 500 cc
Output : urin = 600 cc, IWL = 200 cc
Balance cairan : 900 – 800 = +100 cc /8 jam
- Hasil lab 01 – 04 – 2021 :
Keton darah : 0,7 mmol/L
Keton urine : positif
A:
 Masalah ketidakstabilan kadar glukoa darah belum teratasi
P:
Intervensi manajemen hiperglikemia dilanjutkan perawat
ruangan
S: Dhia
- Klien mengatakan tidak ada mual
- Klien mengatakan nafsu makanya sudah baik
- Klien mengatakan sudah bisa memakan makanan melalui
mulut tanpa sedotan maupun selang ngt
- Klien mengatakan selalu habis memakan makanan yang
diberikan
O:
- TTV
2 TD : 132/72 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2oC
- Tampak makanan habis
- Tampak NGT sudah di lepas
A:
Masalah defisit nutrisi teratasi
P:
Intervensi menejemen nutrisi dihentikan
S: Dhia
- Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti penyakit
diabetes, penyebab diabetes, tanda dan gejala diabetes,
penatalaksanaan diabetes dan diit untuk penderita diabetes
3
- Klien dan keluarga mengatakan akan menerapkan apa yang
sudah dijelaskan tasi
O:
- TTV
 TD : 132/72 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2oC
- Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali mengenai
pendidikan kesehatan yang telah diberikan
A:
Masalah defisit pengetahuan teratasi
P:
Intervensi edukasi kesehatan dihentikan
S: Dhia
- Klien mengatakan ada anaknya yang membantunya jika ada
yang dibutuhkan
O:
- TTV
TD :115/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
4 RR : 20 x/menit
S : 36oC
- Tampak kasur masih posisi terendah dan terkunci
- Tampak handrail di kedua sisi kasur
A:
Masalah risiko jatuh tidak menjadi masalah aktual
P:
Intervensi pencegahan jatuh dilanjutkan perawat ruangan