BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 16 Desember 2015

Tanggal masuk RS : 13 Desember 2015

Ruang / Kelas : R. 101/ Lt I GPS

No. Registrasi : 139 46 24

Sumber Informasi : Klien, Keluarga, dan Rekam Medis

Diagnosa Medis : Fraktur Patologis Proksimal Femur Sinistra e.c. Displasia

Fibrosa

I. Identitas Diri Klien

Inisial : Ny. HN

Tgl. Lahir : 18 Januari 1992

Umur : 23 tahun 11 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Nuh Raya No. 3, Kebon Jeruk – Jakarta Barat

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi: Suami klien

II. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama : klien mengeluh nyeri pada daerah paha kiri. Menurut klien

paha patah karena saat akan bangun dari tidur terdengar bunyi

“krek”

Faktor Pencetus : aktivitas

Lamanya Keluhan : 1 hari SMRS

Timbulnya Keluhan : keluhan dirasakan mendadak

Faktor yang memperberat : aktivitas atau mobilisasi

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah: segera berobat ke RS

Diagnosa medik :

 Closed Fraktur Tibia Sinistra tanggal November 2015

 Fraktur Patologis Proksimal Femur Sinistra tanggal Desember 2015

III. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Riwayat penyakit dahulu : tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM, stroke, ginjal

Riwayat rawat : dirawat di RSUP Fatmawati November 2015

Riwayat operasi : ORIF November 2015

Riwayat alergi : Tidak ada alergi obat maupun makanan

Riwayat imunisasi : Klien sudah melakukan imunisasi lengkap

IV. Pola Kebiasaan

1. Pola Nutrisi

Pola Kebiasaan
Hal yang Dikaji Sebelum sakit / sebelum di
Saat di RS
RS
Frekuensi makan 3x/ hari 3x/ hari
Nafsu makan Baik Baik
Porsi makanan yang 1 porsi 1 porsi
dihabiskan
Makanan yang tidak disukai Susu Susu
Makanan yang membuat Tidak ada Tidak ada
alergi
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Makanan diet Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat-obatan Tidak ada Tidak ada
sebelum makan
Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada

2. Pola Eliminasi

Pola Kebiasaan
Hal yang Dikaji Sebelum sakit / sebelum di Saat di RS
RS
a. BAK
Frekuensi 5x/ hari 5x/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada

b. BAB
Frekuensi 1x /hari 1x/ hari
Waktu Pagi Pagi
Warna Coklat Coklat
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Padat/lunak Padat/lunak
Penggunaan laksatif Tidak Tidak
3. Pola Personal Hygiene

Pola Kebiasaan
Hal yang Dikaji Sebelum sakit / sebelum di Saat di RS
RS
a. Mandi
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Waktu Pagi dan Sore Pagi dan Sore
b. Oral Hygiene
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Waktu Pagi dan Malam Pagi dan Malam
c. Cuci Rambut
Frekuensi 1x/ 2 hari 1x/ 2 hari

4. Pola Istirahat dan Tidur

Pola Kebiasaan
Hal yang Dikaji Sebelum sakit / sebelum di Saat di RS
RS
Lama Tidur Siang 1 jam 1-2 jam
Lama Tidur Malam 6 jam 7 jam
Kebiasaan Sebelum Tidur Berdzikir, berdoa Berdzikir, berdoa

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Hal yang Dikaji Pola Kebiasaan

Sebelum sakit / sebelum di Saat di RS
RS
Waktu bekerja Tidak bekerja Tidak bekerja
Olah raga tidak tidak
Jenis olah raga Jalan pagi Tidak dilakukan
Frekuensi olah raga Setiap hari Tidak dilakukan
Keluhan dalam beraktivitas Tidak as Terbatas karena fraktur dan
terpasang traksi
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Hal yang Dikaji Pola Kebiasaan

Sebelum sakit / sebelum di Saat di RS
RS
a. Merokok Tidak merokok Tidak merokok
Frekuensi
Jumlah
Lama pemakaian
b. Minuman keras / NAPZA Tidak ada Tidak ada
Frekuensi
Jumlah
Lama pemakaian

V. Riwayat Keluarga

Genogram

22

Tidak ada riwayat penyakit DM, Hipertensi, Stroke, Fraktur di keluarga klien

VI. Riwayat Lingkungan

Kebersihan : daerah di sekitar lingkungan rumah bersih

Bahaya : daerah perumahan klien aman, perumahan klien terdapat keamanan

24 jam, tidak rawan jatuh, rumah tertata rapi, lantai tidak licin.

Polusi : rumah klien tidak dekat dengan pabrik atau tempat keramaian lainnya
VII. Aspek Psikososial

1. Pola Fikir dan Persepsi

a. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada

b. Kesulitan yang dialami : Tidak ada

2. Persepsi Diri

a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : klien mengatakan ingin tulang paha kiri yang
patah segera di operasi

b. Harapan setelah menjalani perawatan : klien mengatakan ingin segera sembuh, bisa
beraktivitas kembali, dan tidak sering patah
tulang lagi

c. Perubahan yang dirasa setelah sakit : tidak bisa bertemu dengan anak, aktivitas
terbatas

3. Suasana Hati : klien menerima keadaan saat ini

4. Rentang Perhatian : baik, klien fokus

5. Hubungan / Komunikasi

a. Bicara : jelas, relevan, mampu merespon orang lain

Bahasa utama: Indonesia Bahasa daerah: Jawa

b. Tempat Tinggal : Klien tinggal bersama suami, anak, dan orang tua

c. Kehidupan keluarga

Adat istiadat yang dianut : Jawa

Pembuatan keputusan dalam keluarga: Suami

Pola komunikasi : Baik

Keuangan : Memadai

d. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada

6. Kebiasaan Seksual

a. Gangguan hubungan seksual: belum terkaji

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual: belum terkaji

7. Pertahanan Koping

a. Pengambilan keputusan: Dibantu oleh orang lain yaitu suami

b. Yang disukai tentang diri sendiri: tidak ada yang tidak disukai

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan: lebih berhati-hati ketika beraktivitas

d.Yang dilakukan jika stress: klien mengatakan jika ada masalah klien berusaha

menyelesaikan masalah sendiri.

e. Yang dilakukan perawat agar pasien merasa aman dan nyaman: Memberikan intervensi
untuk mengurangi gejala atau keluhan yang dirasakan dengan
memberikan posisi nyaman.

8. Aspek Spiritual

a. Sumber kekuatan : klien mengatakan bahwa sumber kekuatan klien adalah Allah

swt dan keluarganya

b. Nilai kepercayaan : Tuhan, agama dan kepercayaan merupakan hal yang penting
bagi klien

c. Kegiatan yang dilakukan : berdoa dan berdzikir

d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit adalah
sholat

9. Tingkat Perkembangan

Usia : 23 tahun

Karakteristik : sesuai dengan perkembangan

VIII. Pengkajian Fisik

1. Pemeriksaan Fisik Umum

Berat badan : 50 Kg

Tinggi badan : 150 cm

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu tubuh : 36,8 °C

Keadaan umum : ringan

Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada

2. Sistem Penglihatan

Sisi mata : simetris

Kelopak mata : normal

Pergerakan bola mata : normal

Konjungtiva : ananemis

Kornea : normal

Sclera : anikterik

Pupil : isokor

Otot – otot mata : tidak ada kelainan

Fungsi penglihatan : baik

Tanda – tanda radang : tidak ada

Pemakaian kacamata : tidak pakai

Pemakaian lensa kontak : tidak ada

Reaksi terhadap cahaya : baik

3. Sistem Pendengaran

Daun telinga : normal

Karakteristik serumen : tidak ada

Kondisi telinga tengah : normal

Cairan dari telinga : tidak ada

Perasaan penuh di telinga : tidak ada

Tinnitus : tidak ada

Fungsi pendengaran : baik

Gangguan keseimbangan : tidak ada

Pemakaian alat bantu : tidak ada

4. Sistem Wicara

normal

5. Sistem Pernapasan

Jalan napas : bersih

Pernapasan : tidak sesak

Penggunaan alat bantu pernapasan : tidak

Frekuensi : 20x/menit

Irama : teratur

Jenis pernapasan : spontan

Kedalaman : dalam

Batuk : tidak ada

Sputum : tidak ada

Darah : tidak ada

Palpasi dada : tidak ada nyeri, tidak ada fraktur, tidak ada massa

Perkusi dada : Belum terkaji

Suara napas : vesikuler

Nyeri saat bernapas : tidak ada

6. Sistem Kardiovaskular

a. Sirkulasi perifer

Nadi : 86x/menit, teratur

Denyut : kuat

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Distensi vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis pada kanan dan kiri

Temperature kulit : Hangat

Warna kulit : normal

Pengisian kapiler : < 2 detik

Edema : tidak ada

b. Sirkulasi Jantung

Frekuensi denyut jantung apical : 86 x/menit

Irama : teratur

Kelainan bunyi jantung : tidak ada, bunyi jantung S1/S2

Nyeri dada : tidak ada

7. Sistem Hematologi

Pucat : tidak

Perdarahan : tidak
8. Sistem Saraf Pusat

Keluhan sakit kepala : tidak ada

Tingkat kesadaran : compos mentis

Glasgow Coma Scale (GCS) : E4 V5 M6

Tanda-tanda peningkatan TIK : tidak ada nyeri kepala, tidak ada edema palpebra,
tidak ada mual muntah

Gangguan sistem persarafan : tidak ada

Pemeriksaan refleks : Normal (bicep, tricep)

9. Sistem Pencernaan

Gigi : tidak

Penggunaan gigi palsu : tidak

Stomatitis :tidak

Lidah kotor : tidak

Saliva : Normal

Muntah : tidak ada

Nyeri daerah perut : tidak

Bising usus : 7x/menit

Diare : tidak ada

Konstipasi : tidak ada

Hepar : tidak teraba

Abdomen : supel

10. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

Napas berbau keton : tidak ada

Luka gangrene : tidak ada

11. Sistem Urogenital

Balance cairan : intake 2500 ml, output 2000 ml

Perubahan pola kemih : tidak ada masalah

BAK : kuning jernih

Distensi kandung kemih : tidak ada

Keluhan sakit pinggang : tidak ada

12. Sistem Integumen

Turgor kulit : elastis

Temperature kulit : Hangat (36,8 0C)

Warna kulit : normal

Keadaan kulit : baik

Kelainan kulit : tidak ada

Kondisi kulit daerah pemasangan infus : baik

Keadaan rambut : baik dan bersih

13. Sistem Muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : Ya

Nyeri pada tulang, sendi, dan kulit : Ya

Fraktur : Ya

Lokasi fraktur : tibia sinistra, proksimal femur sinistra

Kondisi : terpasang skin traksi

Kelainan bentuk tulang sendi : tidak

Kelainan struktur tulang belakang : tidak

Keadaan tonus otot : Hipotoni

Kekuatan otot : 5555 5555

5555 tidak terkaji karena terpasang skin traksi

Data Tambahan (pemahaman klien tentang penyakit):

Klien sejak kecil riwayat sering jatuh dan patah tulang tetapi hanya berobat ke tukang urut
saja. Klien mengetahui bahwa keadaan tulang rapuh atau ada kelainan.

Data Penunjang

terlampir

Penatalaksanaan (therapi/pengobatan termasuk diet)

a. Ketorolac 3x 30 mg (IV)
b. Ranitidine 2x 50 mg (IV)
c. Diet: NB 1700 kkal protein 55 gr
Resume (ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi
dan evaluasi secara umum)

Klien masuk RS tanggal 13 Desember 2015 dengan keluhan nyeri pada tulang paha,
dicuragai patah oleh klien karena saat akan bangun dari tidur terdengar bunyi “krek”.
Sebelumnya tulang tibia sinistra patah karena terpeleset dan telah dilakukan penatalaksanaan
ORIF. Diagnosa medis: Fraktur patologis proksimal femur sinistra.
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny. HN

Ruang rawat : R. 101 Lt I GPS

Diagnosa medis : Fraktur patologis femur sinistra

Data Masalah Keperawatan Masalah Kesehatan Etiologi

Data Subjektif: Nyeri akut Agen penyebab
P: klien mengatakan nyeri pada kaki paha kiri cedera fisik
yang patah
Q: klien mengatakan nyeri seperti ngilu
dirasakan ketika kaki digerakan
R: klien mengatakan lokasi nyeri di kaki kiri
(paha)
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilng timbul

Data Objektif:
 Klien membatasi gerakan kaki yang
fraktur
 Klien meringis saat kaki digerakan
ketika sedang ganti laken
 Klien melindungi kaki yang fraktur
 TD: 120/90 mmHg
 N: 86x/m
 RR: 20x/m
 S: 36.8 0C
Data subjektif: Hambatan mobilitas Gangguan
 Klien mengatakan kaki kiri tidak bisa fisik muskuloskeletal
digerakan
 Klien mengatakan aktivitas seperti
makan, BAK, dan BAB di tempat
tidur

Data objektif:
 Klien terpasang skin traksi 4 kg
 Klien fraktur pada femur sinistra
 Klien bed rest
 Kekuatan otot: TKa: 5555
TKi: 5555
KKa: 5555
Kki: tidak bisa dikaji
 Hasil CT Scan Femur (15/12/15): lesi
primer pada tulang, sugestif gambaran
polyostotik displasia disertai fraktur
 patologik 1/3 proksimal diafisis os
femur sinistra

Data subjektif: Resiko jatuh Gangguan

 Klien mengatakan sering jatuh ketika muskuloskeletal
sedang aktivitas

Data objektif:
 Klien fraktur pada kaki kiri
 Klien aktivitas di tempat tidur
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. Hn

Ruang rawat : R. 101 Lt I GPS

Diagnosa medis : fraktur patologis femur sinistra

No. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
3. Resiko jatuh
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen penyebab cedera fisisk  Pain Level, ▪ Lakukan pengkajian nyeri
 pain control secara komprehensif
 comfort level termasuk lokasi,
Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
tinfakan keperawatan frekuensi, kualitas dan
selama 3x7 jam klien faktor presipitasi
tidak mengalami nyeri, ▪ Observasi reaksi nonverbal
dengan kriteria hasil: dari ketidaknyamanan
●Mampu mengontrol ▪ Bantu pasien dan keluarga
nyeri (tahu penyebab untuk mencari dan
nyeri, mampu menemukan dukungan
menggunakan tehnik ▪ Kontrol lingkungan yang
nonfarmakologi untuk dapat mempengaruhi nyeri
mengurangi nyeri, seperti suhu ruangan,
mencari bantuan) pencahayaan dan
●Melaporkan bahwa kebisingan
nyeri berkurang dengan ▪ Kurangi faktor presipitasi
menggunakan nyeri
manajemen nyeri ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri
●Mampu mengenali nyeri untuk menentukan
(skala, intensitas, intervensi
frekuensi dan tanda ▪ Ajarkan tentang teknik non
nyeri) farmakologi: napas dala,
●Menyatakan rasa relaksasi, distraksi,
nyaman setelah nyeri kompres hangat/ dingin
berkurang ▪ Berikan analgetik untuk
●Tanda vital dalam mengurangi nyeri:
rentang normal ketorolac 30 mg
▪ Tingkatkan istirahat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan gangguan muskuloskeletal
●Tidak mengalami ▪ Berikan informasi tentang
gangguan tidur nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
▪ Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
❖ Joint Movement : Exercise therapy :
Active ambulation
❖ Mobility Level ▪ Monitoring vital sign
❖ Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan
❖ Transfer performance dan lihat respon pasien
Setelah dilakukan saat latihan
tindakan keperawatan ▪ Konsultasikan dengan
selama 3x7 jam gangguan terapi fisik tentang
mobilitas fisik teratasi rencana ambulasi sesuai
dengan kriteria hasil: dengan kebutuhan
❖ Klien meningkat ▪ Bantu klien untuk
dalam aktivitas fisik menggunakan tongkat
❖ Mengerti tujuan dari saat berjalan dan cegah
peningkatan mobilitas terhadap cedera
❖ Memverbalisasikan ▪ Ajarkan pasien atau
perasaan dalam tenaga kesehatan lain
meningkatkan tentang teknik ambulasi
kekuatan dan ▪ Kaji kemampuan pasien
 kemampuan dalam mobilisasi
berpindah ▪ Latih pasien dalam
❖ Memperagakan pemenuhan kebutuhan
penggunaan alat ADLs secara mandiri
Bantu untuk sesuai kemampuan
mobilisasi (walker) ▪ Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
▪ Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
▪ Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Diagnosa Keperawata Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Risiko Jatuh NOC : NIC : Environment

Risk Kontrol Management (Manajemen
Immune status lingkungan)
Safety Behavior ▪ Sediakan lingkungan
Setelah dilakukan yang aman untuk pasien
tindakan keperawatan ▪ Identifikasi kebutuhan
selama 1x7 jam Klien keamanan pasien, sesuai
tidak mengalami injury dengan kondisi fisik dan
dengan kriterian hasil: fungsi kognitif pasien
❖ Klien terbebas dari dan riwayat penyakit
cedera terdahulu pasien
❖ Klien mampu ▪ Menghindarkan
menjelaskan lingkungan yang
cara/metode berbahaya (misalnya
 untukmencegah memindahkan perabotan)
injury/cedera ▪ Memasang side rail
❖ Klien mampu tempat tidur
menjelaskan factor ▪ Menyediakan tempat tidur
risiko dari yang nyaman dan bersih
lingkungan/perilaku ▪ Menempatkan saklar
personal lampu ditempat yang
❖ Mampumemodifikasi mudah dijangkau pasien.
gaya hidup ▪ Membatasi pengunjung
untukmencegah injury ▪ Memberikan penerangan
❖ Menggunakan fasilitas yang cukup
kesehatan yang ada ▪ Menganjurkan keluarga
❖ Mampu mengenali untuk menemani pasien.
perubahan status ▪ Mengontrol lingkungan
kesehatan dari kebisingan
▪ Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
▪ Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. HN

Ruangan : R. 101 Lt I GPS

Diagnosa medis : Fraktur patologis femur sinistra

No. Diagnosa
Tanggal Implementasi Paraf
Keperawatan
17-12-2015 1 1. melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
R/ P: nyeri pada kaki kiri
Q: nyeri seperti ngilu
R: lokasi di kaki kiri
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
2. mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
R/ klien meringis saat kaki disentuh
3. mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
R/ pencahayaan cukup, tidak bising
4. berkolaborasi pemberian analgesik:
ketorolac 1x 30 mg via IV
R/ obat dimasukkan via bolus, plebitis tidak
ada
5. mengukur TTV
H/ TD: 120/90 mmHg
N: 86x/m
RR: 20x/m
S: 36.80C
17-12-2015 2 1. mengkaji kemampuan mobilisasi klien
R/ klien tirah baring, ADL dibantu, klien
terpasang skin traksi 4 kg
17-12-2015 3 1. mengidentifikasi defisit fisik klien yang
dapat meningkatkan potensi jatuh
R/ klien fraktur pada kaki kiri
2. memasang bed side rail dan tanda resiko
jatuh
H/ bed side rail dan tanda resiko jatuh telah
terpasang
3. mengajari keluarga untuk meminimalkan
resiko jatuh
R/ keluarga diajarkan bagaimana mencegah
resiko jatuh seperti memasang bed side rail
jika tidak ada yang menunggu,
mendekatkan barang-barang klien,
menemani saat klien aktivitas
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. HN

Ruangan : R. 101 Lt GPS

Diagnosa medis : fraktur patologis femur sinistra

No. Diagnosa
Tanggal Implementasi Paraf
Keperawatan
18-12-2015 1 1. melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
R/ P: nyeri sudah mulai berkurang
Q: nyeri jika kaki digerakan
R: lokasi nyeri kaki kiri
S: skala nyeri 3
T: nyeri hilang timbul
2. mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
R/ klien tenang, wajah rileks
3. mengajarkan teknik relaksasi tarik napas
dalam
R/ klien mampu mempraktikan dengan baik
4. berkolaborasi pemberian anlgesik: ketorolac
1 x 30 mg via IV
R/ tidak ada plebitis
18-12-2015 2 1. mengkaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
R/ klien sudah mampu duduk dengan
dibantu
2. melatih klien dalam memenuhi ADL
R/ klien mampu makan sendiri, BAK dan
BAB dibantu
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. HN

Ruangan : R. 101 Lt I GPS

Diagnosa medis : Fraktur patologis femur sinistra

No. Diagnosa
Tanggal Implementasi Paraf
Keperawatan
19-12-2015 1 1. mengkaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
R/ klien bisa duduk, tangan dan kaki kanan
bebas bergerak, tangan kiri bebas bergerak
2. mengajarkan klien dan keluarga latihan
ROM
R/ klien mampu melakukan kembali ROM,
keluarga mampu menyebutkan tujuan dan
pengertian ROM dan mempraktikkan
kembali
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. HN

Ruangan : R. 101 Lt I GPS

Diagnosa medis : fraktur patologis femur sinistra

No. Diagnosa
Tanggal SOAP Paraf
Keperawatan
17-12-2015 1 S:
 P: nyeri kaki kiri yang patah
 Q: nyeri seperti ngilu jika digerakkan
 R: nyeri di kaki kiri
 S: skala nyeri 4
 T: nyeri hilang timbul

O:
 klien meringis ketika kaki digerakkan
 TD: 120/90 mmHg, N: 86x/m, RR:
20x/m, S: 36.80C
 Lingkungan tidak bising, pencahayaan
cukup
 Obat ketorolac telah diberikan
A: nyeri akut belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 Pemantauan TTV setiap 8 jam
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Ajarkan teknik relaksasi
17-12-2015 2 S: - klien mengatakan aktivitas di tempat tidur
O:
 Klien tirah baring
 ADL dibantu
 Klien terpasang sking traksi 4 kg
  Kekuatan otot: Tki: 5555, Tka: 5555,
Kka: 5555, Kki: tidak terkaji
A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 Latih klien memenuhi ADL
17-12-2015 3 S: -
O:
 Bed side rail terpasang
 Kancing resiko jatuh terpasang
 Barang-barang didekatkan
 Keluarga telah diajarkan cara mencegah
resiko jatuh
A: resiko jatuh teratasi
P : Intervensi dihentikan
18-12-15 1 S:
 P: nyeri berkurang
 Q: nyeri jika digerakkan
 R: nyeri di kaki kiri
 S: skala nyeri 3
 T: nyeri hilang saat istirahat
O:
 klien tenang
 wajah rileks
 TD: 110/80 mmHg, N: 88x/m, RR:
19x/m, S: 36.60C
 Lingkungan tidak bising, pencahayaan
cukup
 Obat ketorolac telah diberikan
 Teknik relaksasi telah diajarkan
A: nyeri akut teratasi
P: intervensi dihentikan
 Kolaborasi pemberian analgetik
 18-12-15 2 S: - klien mengatakan sudah bisa duduk
O:
 Klien mampu duduk
 ADL dibantu sebagian
 Klien terpasang sking traksi 4 kg
 Kekuatan otot: Tki: 5555, Tka: 5555,
Kka: 5555, Kki: tidak terkaji
A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 Latih klien memenuhi ADL
 Latih ROM
19-12-2015 2 S: - klien mengatakan sudah mulai latihan gerak
O:
 Klien mampu melakukan latihan ROM
 Keluarga mampu dan mengerti
melakukan ROM, tujuan ROM
 Klien terpasang sking traksi 4 kg
 Kekuatan otot: Tki: 5555, Tka: 5555,
Kka: 5555, Kki: tidak terkaji

A: hambatan mobilitas fisik teratasi

P: intervensi dilanjutkan
 Latih klien memenuhi ADL