RESUME KEPERAWATAN

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama :Nn. F
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur :21Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan :Belum Menikah
f. Pekerjaan : Karyawan
g. Pendidikan Terakhir : SMP
h. Alamat :Jl Tanjung Raya 4
i. No. CM :294370
j. Diagnostik Medis :Febris

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. W
b. Umur : 44
c. Pekerjaan :IRT
d. Alamat : Jl Tanjung Raya

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat PenyakitSekarang
1) Keluhan utama : Nyeri
2) Kronologi penyakit saat ini:
- Pasien mengatakan merasakan nyeri dada sejak 2 hari sebelum dib
awa kerumah sakit, disertai dengan nyeri ulu hati,. Pasien mengata
kan sempat dirawat dirumah oleh orang tuanya, akan tetapi tidak a
da perkembangan jadi pasien dan keluarga memutuskan untuk ker
umah sakit agar mendapatkan perawatan dan pengobatan yang leb
ih lengkap.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
- Selama sakit pasien sering mengalami nyeri pada dada dan ulu
hati pasien jadi kesulitan beraktivitas dan istirahat tidurnya juga m
enjadi terganggu.

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan

 - Pasien berharap komunikasi dan terapi yang baik agar bias cepat p
ulih dari kondisinya saat ini.
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram (minimal 3 generasi)
1) Dengan siapa pasien tinggal dan berapa jumlah keluarga?
- Pasien tinggal bersama orangtuanya
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
- Tidak ada
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
- Tidak ada
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota saki
t?
- Keluarga menjadi cemas dan sedih jika ada keluarga yang sakit

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

RASA AMAN DAN NYAMAN
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Nyeri dada dan ulu
1. Provokatif Tidak ada
hati
2. Quality Tidak ada Seperti tetusuk-tusuk
3. Region Tidak ada Bagian dada
4. Skala seviritas Tidak ada Skala 3 (sedang)
Nyeri akut, yang mun
5. Timing Tidak ada
cul tiba-tiba
Nyeri mengganggu Mengganggu aktivitas
6 Tidak mengganggu
aktivitas tidur
Yang dilakukan unt
mengatur posisi yang
7 uk mengurangi/me Tidak ada
nyaman
nghilangkan nyeri
Yang digunakan un
Diberikan obat anti ny
8 tuk mengurangi ny Tidak ada
eri
eri efektif
Riwayat pembedah
9 Tidak ada Tidak ada
an
 d. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
AKTIFITAS
N
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
o
1. Kegiatan olahraga Jarang Tidak ada kegiatan karena pa
sien selalu berbaring di temp
at tidur
2. Menggunakan alat bant Tidak Tidak ada
u dalam aktivitas
3 Gangguan aktivitas Tidak ada Tidak ada
4 Berapa lama melakukan Pasien melakuk Tidak ada
aktivitas sehari dan jam an aktivitas per
berapa mulai keja hari ± 10 jam
5 Ketrampilan khusus Tidak ada Tidak ada
6 Bagaimana istirahat klie - Pasien mengatakan sangat te
n saat sakit saat ini rganggu, karena nyeri yang d
irasakan

e. ISTIRAHAT
N
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
o
1. Kapan dan berapa la Siang ± 2 jam, da ± 2 jam siang maupun malam
ma waktu beristirahat n malam ± 8 jam sebelum tidur
2. Kegiatan untuk meng Kerja Tidak ada
isi waktu luang
3 Menyediakan waktu Tidak Tidak ada
khusus untuk istiraha
t
4 Pengisian waktu luan Tidak ada Tidak ada
g sesuai hoby
5 Istirahat klien saat ini - Terganggu tidak teratur, mera
 sa tidak nyaman

f. TIDUR
NO Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Lama tidur perhari 6-7 jam/hari Stelah dirawat bebera
pahari di rs, pasien m
ulai bisa tidu rmalam
seperti biasa. Hanya s
esekali terbangun saat
ingin BAK
2. Kondisi saat ini Tidak ada Ya
menggangu klien
3. Menggunakan obat Tidak Tidak
penenang

4. Kegiatan Berdo’a Berdo’a

menjelang tidur

5. Kebiasaan tidur Tidak Ada Tidak ada

6. Sering terjaga saat Tidak Ada Ya, pasien sering terb

tidur angun saat tidur

7. Pernah mengalami Tidak Tidak

gangguan tidur

g. CAIRAN
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Banyaknya pasien ± 2liter/hari ± 1,5 liter/hari
minum perhari
2. Minuman yang dis Air putih Air putih
ukai dan yang bias
a diminum klien
3 Minuman yang dis Tidak ada Yang manis-manis
ukai/dipantang
4 Kebiasaan minum Tidak pernah Tidak pernah
alcohol
5 Pola pemenuhan ca Tidak ada melalui oral
iran perhari
6 Program pembatas Tidak ada Tidak ada
an cairan

h. NUTRISI
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Nasi, lauk pauk dan sayur (h
1. Jenis Makanan Nasi, sayur dan lauk
anya sesekali)
Pola pemenuhan nu Masih sama2-3 x/hari,
Tidak ada, dan kebiasaan m
2 trisi klien, berapa k hanya porsinya lebih
akan 2-3 x/hari
ali perhari sedikit
Makanan yang disu
3 kai, makanan yang Semua jenis makanan Tidak ada
dipantang
Riwayat alergi pad
4 Tidak ada Tidak ada
a makanan
Apakah ada
5 Tidak ada Tidak ada
kesulitan menelan
Alat bantu dalam m
6 Tidak ada Tidak ada
akan
Gangguan pencern
7 Tidak ada Tidak ada
aan
Kondisi gigi klien,
jumlah gigi, gigi pa
8 Gigi bersih Gigi bersih
lsu dan kekuatan gi
gi
Riwayat pembedah
an dan pengobatan
9 yang berkaitan den Tidak ada Tidak ada
gan system pencern
aan

i. ELIMINASI: URINE DAN FESES

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Eleminasi Feses :
1. Pola defekasi BAB lancar BAB lancar
2. Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
pencahar
3. Kesulitan dalam B Tidak ada Tidak ada
AB
4. Usaha yang dilakuk Tidak ada Tidak ada
an klien untuk
5. Penggunaan alat ba Tidak ada Tidak
ntu untuk defekasi
Eleminasi Urine
1. Pola BAK teratur Teratur Teratur
2. Ada kesulitan BAK Tidak Tidak
3. Pola BAK
a. Frekuensi a. 5-10x/hari a. 5x8/hari
b. Warna b. kadang jernih atau kuning b. kuning
c. Bau tapi tidak pekat c. pesing
d. Perubahan yang c. pesing
terjadi
4. Riwayat pembedah Tidak ada Tidak ada
an dan penggunaan
alat bantu miksi

j. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONIKSIDA

PERNAFASAN.

1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?

Tidak ada
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidak ada masalah
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa je
nisnya)
Tidak
4) Posisi yang nyaman bagi klien?
Posisi supinasi
5) Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarka nper
nafasan?
Tidak
6) Apakah ada elergi terhadap debu, obat - obatandll?
Tidak ada
7) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Tidak pernah
8) Apakah klien pernah punya Riwayat gangguan pernafasan dan mendap
a tpengobatan?
 Tidak pernah

k. KARDIOVASKULAR
1) Apakah klien cepat Lelah
Ya, saat terlalu banyak kegiatan atau aktivitas
2) Apakah klien kluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar?Pu
sing? Rasa berat didada?
Sesekali saat terlalu lelah
3) Apakah klien menggunakan alat pacujantung?
Tidak
4) Apakah klien dapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Tidak

l. PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimanakah pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigidl
l?
Sebelum sakit :baik, pasien mandi 2x sehari
Saat sakit : personal hygiene pasien baik, masih bisa dilakukan sendiri
terkadang dibantu oleh keluarga
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Sebelum sakit :sehari sekali
Saat saakit :belum pernah
3) Apakah klien melakukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Sebelum sakit : tidak
Saat sakit :sesekali, dibantu keluarga saat mau kekamar mandi

m. SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan sexsual?
Tidak dikaji
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi/mengganggu fungsi seksual?
Tidak dikaji
3) Jumlah anak
Tidak dikaji
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum :pasien Nampak lemah, dan memegang bagian yang
nyeri
 2) Tanda – tanda vital
Tekanan darah :117/86 mmHg
Nadi :80x/menit
Suhu : 38,5⁰C
Pernapasan :20x/menit

3) Pertumbuhan fisik:
TB :158 cm
BB :60 Kg

4) Keadaan kulit:
Warna :kulit sawo matang
Tekstur :kulit kering
Kelainan kulit :tidak ada

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
Tidak ada benjolan, pertumbuhan rambut rata.
2) Mata : Kebersihan mata bersih, sclera putih, tidak ada anemis
3) Telinga:Bersih tidak ada cairan di telinga
4) Hidung: tidak ada kelainan
b. Mulut : pasien mampu berbicara dengan baik, dan jelas
c. Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
d. Dada
Inspeksi
Bentuk dada : ekspansi dada simetris
Kelainan bentuk :tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada
Perkusi : tidak dikaji
Auskultasi : tidak dikaji
e. Abdomen
1) Inspeksi: simetris
2) Auskultasi: tidakdikaji
3) Perkusi: tidak dikaji
4) Palpasi: pasien mengatakan ada rasa nyeri di perut bagian bawah d
an bagian kanan
f. Genetelia :tidak dikaji
 g. Ekstremitas
1) Atas : tidak terdapat kelainan jari , kesimestrisan gerak terlihat tid
ak simestris, kekuatan otot melemah
2) Bawah: kekuatan otot melemah, tidak ada varices, gerakan panngu
l, lutut, pergelangan kaki baik.

4. TERAPI YANG DIBERIKAN

Alat-alat kesehatan yang terpasang :
- Terpasang Infuse RL, dengan 20 tetes/menit terpasang ditangan sebelah
kanan

Obat-obatan :
Nama Obat Pemberian Dosis Fungsi Golongan
Omeprazole/Ranitidine Intravena 1 vial/ Menurunkan produks Obat antag
12 ja i asam lambung berle onis
m bih

Metamizol Intravena 1 amp untuk meredakan ras Obat anti

/ 12 a sakit, menurunkan tiroid
jam demam, serta mengur
angi peradangan dala
m tubuh.
Azitromizin Oral 1 untuk mengobati pen obat antibi
Tablet yakit infeksi akibat b otic
/24 akteri
jam
Codeine Oral 3x1 untuk meredakan nye Obat opioi
ri ringan hingga seda d
ng
Dexamethasore Oral 3x1 Menangani berbagai Obat resep
kondisi peradangan, r
eaksi alergi, penyakit
autoimun, multiple m
yeloma, dan menang
ani COVID-19 yang
bergejala berat

KLASIFIKASI DATA
A. DATA SUBJEKTIF B. DATA OBJEKTIF
Pasien mengatakan : Pasien nampak :
- Nyeri dada dan ulu hati - Lemah
- Nyeri seperti ditusuk-tusuk - Meringis
- Nyerinya membuat sulit tidur - Memegang bagian dada yang nyeri
- Sering terbangun saat tidur - PQRST :
P :Nyeri dada dan ulu hati
Q :seperti tertusuk-tusuk
R : bagian perut
S: skala 3
T:Nyeri akut, yang muncul tiba-tiba
- Tanda TandaVital :
TD : 117/86 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,5⁰C
Pernapasan : 20x/menit
TB : 158 cm
BB : 60kg
 ANALISA DATA
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Data Subjektif Agen pencedera fisiol
Pasien mengatakan : ogi
- Nyeri bagian dada
dan ulu hati
Nyeri seperti ditusu Impuls
k-tusuk Ketidaknyamanan
- Nyerinya membuat s
ulit tidur
Nyeri Akut Kemedulla Spinalis
Data Objektif
Pasien nampak :
- Lemah Menuju batang otak
- Meringis dan thalamus
- Memegang bagian
dada yang nyeri
- PQRST : Nyeri Akut
P :Nyeri dada dan
ulu hati
Q :seperti tertusuk-tu
suk
R :bagian dada
S : skala 3
T :Nyeri akut, yang
muncul tiba-tiba
 IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi dan Hasil

Kamis, Nyeri akut
14 Juli 2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas ny
Jam: 10.30 eri
Hasil :
P :Nyeri dada dan ulu hati
Q :seperti tertusuk-tusuk
R : bagian perut
S : skala 3
T :Nyeri akut, yang muncul tiba-tiba
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :Pasien Nampak meringis
3. Memberikan teknik nonfarmakolgis untuk mengurangi rasa nyeri(teknik napas
dalam)
Hasil :Pasien mampu mengikuti instruksi napas dalam dengan baik, dan pasie
n akan melakukannya saat nyeri timbul
4. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Hasil :Pasien mengerti jika nyeri muncul karena aktivitas yang terlalu berat
5. Memberikan posisi yang nyaman
Hasil :Pasien merasa lebih nyaman dengan diberikan posisi supinasi
6. Berkolaborasi pemberian analgesik
Hasil :diberikan analgesik ketorolac 1 amp/12jam/iv
 EVALUASI

DiagnosaKeperawatn Hari/Tanggal Catatan perkembangan Paraf

Jam
Nyeri akut Kamis, 14 Juli S : Pasien Mengatakan :
2022 - Masih nyeri di dada dan ulu hati
Jam :10.30 - Memegang bagian dada yang nyeri
O : Pasien Nampak :
- Lemah
- Meringis
A : Tingkat nyeri belum teratasi, dengan :
- Keluhan nyeri belum menurun
- Pasien masih Meringis
P : Intervensi dipertahankan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, i
ntensitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Berikan teknik nonfarmakolgis untuk mengurangi rasa nyeri
(teknik napas dalam)
4. Berikan posisi yang nyaman
5. Kolaborasi pemberian analgesik