ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk : 06-02-2023

Jam masuk : 11:30
Ruang : Anggrek
No Registrasi : 00-042491
Dx.medis : Dispepsia
Tanggal Pengkajian : 06-02-2023

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Saluan
Alamat : Pisou Kec.Pagimana

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. Farhanudin
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Kepala Desa
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Pisou Kec.Pagimana
Hubungan dengan klien : Suami
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS: nyeri ulu hati

2. Riwayat keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri ulu hati dialami sejak ± 1 minggu yang lalu, nyeri
dirasakan hilang timbul, memberat sejak 2 hari sebelum masuk RS. Keluhan dirasakan seperti ada yang
menekan pada dada yang menyebabkan nyeri dan sesak, durasi nyeri tidak dapat ditentukan.
3. Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri ulu hati

4. Keluhan lain yang menyertai : Susah tidur,berkeringat dingin,mual, tidak ada nafsu makan.

5. Riwayat kesehatan masa lalu : hipertyroid

6. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang sama

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :-

C. Genogram

41

D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Pasien mengatakan tidak akan Pasien mengatakan paham akan
sakit karena pasien selalu pentingnya kesehatan, pasien
berolahraga mengatakan akan selalu menjaga
kesehatannya dan melakukan
pemeriksaan.
2. Pola metabolik –
nutrisi
- frekuensi makan 3x sehari 3x sehari

- Nafsu makan Baik Kurang

Porsi makan dihabiskan 5-6 sendok
Porsi makan
Tidak ada Tidak ada
Pantangan makanan
10-12 gelas/hari 3-4 gelas/hari
- Pola minum
 Tidak di ukur Tidak diukur
Jumlah cairan/hari
3. Pola istirahat /tidur :
Siang 2-3 jam 1-2 jam

Malam 7-8 jam 5-6 jam

Gangguan tidur
Tidak ada Nyeri ulu hati
4. Pola kebersihan diri :
Mandi 1–2 x / hari 1-2 x / hari

Sikat gigi 2 x/hari 2 x/hari

Cuci rambut 1 x/hari 1 x/hari

Bersih Bersih
Kebersihan kuku
5. Pola eliminasi :
BAB : Normal Normal

Frekuensi 1–2 x/hari 1x/2hari

Warna Kuning Kuning

Lunak Cair
Konsistensi
BAK :

Frekuensi 4-5 x/hari 3-4 x/hari

Warna Kuning Kuning
Jumlah urine Tidak diukur Tidak diukur
6 Pola aktivitas Pasien mengatakan sehari-hari Pasien tidak dapat beraktivitas
pasien bekerja sebagai IRT lagi

7 Pola persepsi diri
(konsep diri)
8 Pola hubungan peran
Pasien menganggap tidak akan
sakit karena sering beraktivitas
Pasien mengatakan dapat
berinteraksi dengan baik
dilingkungan keluarga dan
masyarakat.
Pasien berharap untuk segera
sembuh dan dapat kembali
melakukan aktivitasnya secara
normal.
Pasien masih dapat berinteraksi
dengan baik dengan keluarga dan
lingkungan sekitar namun
terkendala dengan nyeri

9 Pola koping-toleransi Pasien mengatakan bercerita Pasien mengatakan bercerita

stres dengan keluarga untuk dengan keluarga dan orang di
menghilangkan stres sekitarnya untuk menghilangkan
stres.
10 Pola nilai- Pasien selalu sholat 5 waktu dan Pasien selalu berdoa untuk
kepercayaan spiritual berdoa kesembuhannya.
E. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 72 kg BB saat ini : 65 kg TB : 160 cm
Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital : TD : 152/92 mmhg N : 112 x/mnt RR: 20x/mnt S : 36,8°c

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, rambut hitam, pendek,dan tidak berketombe.

Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

2. Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak nampak seruman pada telinga pasien

Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

3. Mata

Inspeksi : Mata Nampak simetris kiri dan kanan, tidak ada kebutaan,konjungtiva tidak

anemis.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi : Hidung nampak bersih, tidak ada secret, tidak nampak pergerakan nafas pada

cuping hidung, pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : Bibir kering, warna gigi putih.

6. Leher

Inspeksi : Tidak ada luka dan benjolan pada leher pasien

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher pasien

7. Dada (jantung)

Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tdak terdapat benjolan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Suara pekak saat dilakukan perkusi

Auskultasi : Terdengar suara normal (luphdup)

Paru-paru

Inspeksi : Perkembangan paru simetris antara kiri dan kanan

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Terdengar suara sonor

Auskultasi : Terdengar suara nafas vesikuler

8. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada pembesaran abdomen

Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/mnt

Perkusi : Terdengar suara tympani

Palpasi : nyeri tekan pada ulu hati

9. Genetalia

Inspeksi :-

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi : Tidak nampak luka pada ekstremitas atas, nampak normal

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

11. Ekstrimitas bawah

Inspeksi : Tidak nampak luka pada ekstremitas bawah, nampak normal

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

12. Kulit

Inspeksi : Warna kulit pasien sawo matang dan tidak kering, dan tidak ada luka.

Palpasi : Tidak ada udema

F. Data penunjang

Tanggal : 06-02-2023

a. Hasil laboratorium :
 - Leukosit : 1.3 ribu/uL

- Hemoglobin : 9.8 g/dl

- Trombosit : 126* ribu/uL

b. Hasil Rontgen :

c. Hasil USG : -

G. Penatalaksanaan terapi medis :

- Infus Nacl 0,9% 20 tpm

- Drips Farbion 1 amp/24 jam

- inj.Omeprazole 40mg / 12 jam

Data Tambahan Lain : -

H. Klasifikasi Data
Data Subyektif
- Klien mengeluh nyeri ulu hati
- Klien mengeluh mual
- Klien mengeluh kurang nafsu makan
- Klien mengeluh berkeringat dingin
- Klien mengeluh susah tidur

Data Obyektif
- Klien Nampak gelisah
- Klien Nampak meringis
- Observasi Tanda-tanda vital : TD = 152/92 mmHg
HR = 112 x/mnt
RR = 20x/mnt
T = 36,8°c
- Skala nyeri 4

I. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Kolaboratif /

Keperawatan
DS ; Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri ulu
hati

DO :
- Klien nampak meringis
- Klien Nampak gelisah
- Klien susah tidur
- TD = 152/90 mmHg
- HR = 112x/mnt
- Skala nyeri 4

DS : Faktor psikologis Nausea

- Klien mengeluh mual

- Klien mengeluh kurang
nafsu makan

DO :-
 RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri akut b/d agen pencedera Setelah dilakukan Tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
fisilogis ditandai dengan : keperawatan 3x24 jam keperawatan, 1. Identifikasi lokasi,
DS ; diharapkan nyeri akut membaik, karasteristik, durasi,frekuensi,
- Klien mengeluh nyeri ulu dengan kriteria hasil : kualitas,intensitas nyeri
hati 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun 3. Identifikasi factor yang

DO : 3. Gelisah menurun memperberat dan

- Klien nampak meringis 4. Kesulitan tidur menurun memperingan nyeri

- Klien Nampak gelisah 5. Mual menurun 4. Fasilitasi istrahat tidur

- Klien susah tidur 6. Frekuensi nadi membaik 5. Jelaskan penyebab, periode

TD = 152/90 mmHg 7. Tekanan darah membaik dan pemicu nyeri

HR = 112x/mnt 8. Nafsu makan membaik 6. Ajarkan tehnik

nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Kolaborasi pemberian
analgetic jika perlu

2. Nausea b/d faktor psikologis di Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Mual (I.03117)

tandai dengan : keperawatan 3x24 jam keperawatan, 1. Identifikasi dampak mual

DS : diharapkan nausea membaik, dengan terhadap kualitas hidup

- Klien mengeluh mual kriteria hasil : 2. Identifikasi factor penyebab

- Klien mengeluh kurang 1. Perasaan ingin muntah menurun mual

nafsu makan 2. Takikardia menurun 3. Monitor asupan nutrisi dan

3. Nafsu makan membaik kalori
DO :- 4. Berikan makan dalam jumlah
kecil dan menarik
5. Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
6. Ajarkan penggunaan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
7. Kolaborasi pemberian
antiemetic
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : Selasa

NO Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Selasa/07-01- Nyeri akut b/d 14.30 - Mengidentifikasi lokasi, Dx 1 (jam 21:00)
2023 agen pencedera karasteristik,durasi,frekuens, S :- Klien mengeluh nyeri
fisilogis kualitas,intensitas nyeri ulu hati
Hasil : nyeri di ulu hati seperti - Skala nyeri 4
tertekan,nyeri muncul tiba-
tiba,dengan durasi yg tidak O : - Klien Nampak meringis
dapat di tentukan - Klien Nampak gelisah
14.35 - Mengidentifikasi skala nyeri - TD = 152/90 mmHg
Hasil : Skala nyeri 4 R = 112 x/mnt
- Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan A: Nyeri akut
memperingan nyeri P:- Mengidentifikasi skala
Hasil : Nyeri diperberat nyeri
Saat pasien lapar tapi tidak - Mendemonstrasikan tehnik
makan/perut kosong nonfarmakologis untuk
14:40 - Menjelaskan penyebab, mengurangi rasa nyeri
periode dan pemicu nyeri - Memfasilitasi istrahat tidur
Hasil : pasien mengerti
dengan apa yang dijelaskan
15:00 - Memfasilitasi istrahat tidur
Hasil : Memberikan waktu
klien untuk tidur
17:00 - Mengajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : mengajarkan tehnik
nafas dalam
- Kolaborasi pemberian
analgetic jika perlu
Hasil : -
2. Nausea b/d 14:30 - Mengidentifikasi dampak Dx2 (21:00)
faktor mual terhadap kualitas hidup S : - Klien mengeluh mual
psikologis Hasil : nafsu makan menurun - Klien mengeluh kurang
- Mengidentifikasi factor nafsu makan
penyebab mual O :-
Hasil : pasien merasa mual A: Nausea
saat makan P :- Memberikan makanan
14:35 - Memonitor asupan nutrisi dan dalam jumlah yang kecil
kalori dan menarik
Hasil : asupan nutrisi kurang - Menganjurkan istirahat dan
- Memberikan makanan dalam tidur yang cukup
jumlah yang kecil dan - Mendemonstrasikan
menarik penggunaan Teknik
Hasil : Makanan yang nonfarmakologis untuk
diberikan masih dalam mengatasi mual
keadaan hangat
15:00 - Menganjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
Hasil: Paien dapat beristirahat
dengan baik
17:00 - Mengajarkan penggunaan
Teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
Hasil : Mengajarkan tehnik
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian
antiemetic
Hasil : -
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : Rabu

NO Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Rabu/08-01- Nyeri akut b/d 14.30 - Mengidentifikasi skala nyeri Dx 1 (jam 21:00)
2023 agen Hasil : Skala nyeri 2 S :- Klien mengeluh nyeri
pencedera 14.35 - Mendemonstrasikan tehnik ulu hati berkurang
fisilogis nonfarmakologis untuk O : - Klien Nampak tidak
mengurangi rasa nyeri meringis
Hasil : mengajarkan tehnik - Klien Nampak tidak
nafas dalam gelisah
15:00 - Memfasilitasi istrahat tidur - TD = 140/82 mmHg
Hasil : pasien dapat tidur R = 107 x/mnt
dengan baik

A: Nyeri akut
P:- Mengidentifikasi skala
nyeri
- Mengevaluasi tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Memfasilitasi istrahat tidur

2. Nausea b/d 15:00 - Memberikan makanan dalam Dx2 (21:00)

faktor jumlah yang kecil dan S : - Klien mengeluh mual
psikologis menarik berkurang
Hasil : Makanan yang - Klien mengeluh nafsu
diberikan dalam porsi kecil makan sedikit membaik
dan suhu hangat O :-
18:00 - Menganjurkan istirahat dan A: Nausea
tidur yang cukup P :- Memberikan makanan
Hasil : Klien dapat beristirahat dalam jumlah yang kecil
yang cukup dan menarik
- Mendemonstrasikan - Mengevaluasi penggunaan
penggunaan Teknik Teknik nonfarmakologis
nonfarmakologis untuk untuk mengatasi mual
mengatasi mual
Hasil : Klien dapat melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI : Kamis
NO Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi
Keperawatan
1. Kamis/09-01- Dx 1 14.30 - Mengidentifikasi skala nyeri
2023 Hasil : Skala nyeri 2
- Mengevaluasi tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Klien dapat
melakukan tehnik nafas
dalam untuk mengurangi
nyeri
15:00 - Memfasilitasi istrahat tidur
Hasil : Klien dapat
beristirahat
2. Dx 2 - Memberikan makanan dalam
jumlah yang kecil dan
menarik
Hasil : Makanan yang
diberikan masih dalam
keadaan hangat
- Mengevaluasi penggunaan
Teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
Hasil : klien dapat
melakukan sendiri tehnik
relaksasi nafas dalam
Evaluasi
Dx 1 (jam 21:00)
S :- Klien mengeluh nyeri ulu
hati berkurang
O : - Klien Nampak tidak
meringis
- Klien Nampak tidak gelisah
- TD = 130/75 mmHg
R = 96 x/mnt
A: Nyeri akut
P: - Mempertahankan tehnik
nonfarmkologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Dx2 (21:00)
S : - Klien mengeluh mual
berkurang
- Klien mengeluh nafsu makan
membaik
O :-
A: Nausea
P : - Menyajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai