A.

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 19/12/2022
Jam masuk : 08: 15 WITA
Ruang : Nangka
No Register : 045690
Dx.medis : Dyspnea
Tanggal Pengkajian : 19/12/2022

Identitas Pasien
1. Identitas klien
Nama : Tn. K
Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : kaili
Alamat : Kayumalue Pajeko, Jl. Batu lembah
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn A
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Kayumalue Pajeko, Jl. Batu lembah
Hubungan dengan klien : Anak
B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS: Sesak

2. Riwayat keluhan utama : Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 19

Desember 2022 melalui UGD pukul 08.15 WITA dengan keluhan sesak

nafas.

3. Keluhan utama saat pengkajian :Pasien mengatakan sesak nafas ± 2 hari

yang lalu dan nyeri pada bagian dada, nyeri dirasakan saat bergerak, nyeri

juga dirasakan seperti ditusuk-tusuk.

4. Riwayat keluhan utama saat pengkajian : Pasien masuk ruangan Nangka

pada tanggal 19 desember 2022 pukul 10.00 dengan keluhan sesak nafas

5. Keluhan lain yang menyertai : pasien mengatakan tidak ada keluhan yang

menyertai.

6. Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di

RS.

7. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan didalam keluarga tidak

ada yang mengalami penyakit seperti yang dialami pasien (Dyspnue).

8. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Pasien mengatakan tidak ada alergi

obat dan makanan.

C. Genogram

Type equation here .

Keterangan :

X : Meninggal : Perempuan

: Pasien : Laki-Laki
D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Persepsi Kesehatan Pasien mengatakan jika Pasien mengatakan jika
berobat, pasien datang ke berobat pasien datang ke
puskesmas atau Rumah puskesmas atau rumah
Masalah
Keperawatan : - sakit sakit
2 Pola metabolic nutrisi
 Frekuensi  3x sehari (nasi, lauk,  3x sehari
makan sayur) (makanan dari rs)
 Nafsu makan  Sangat baik  Baik
 Porsi makan  1 porsi makan  Nampak 1 porsi
 Pantangan dihabiskan dihabiskan
makan  Tidak ada  Tidak ada
 Pola minum  1, 5 liter/hari air
jumlah  8 gelas/hari air putih putih
cairan/hari
3 Pola istirahat tidur
 Siang  ±2 jam  ±3 jam
 Malam  ±7 - 8 jam  ±7-8 jam.
 Gangguan  Tidak ada  Tidak ada
tidur
4 Pola kebersihan diri
 Mandi  3x/hari  Tidak mandi
 Sikat gigi  2x/hari  1x/hari
 Cuci rambut  3x/minggu  1x/minggu
 Kebersihan  Memotong kuku jika  Belum pernah
kuku kuku Panjang memotong kuku
selama dirawat di
RS
5 Pola eliminasi BAB BAB
BAB
 Frekuensi  1x sehari  BAB 1x / hari

 Warna  Kuning kecoklatan  Kuning

kecoklatan
 Konsistensi  Lunak  padat
BAK BAK BAK
 Frekuensi  6-7x/hari  3-4x/hari
 Warna  Kuning  Kuning keruh
 Jumlah urine  Tidak di ukur  1000 ml.
Masalah keperawatan
6 Pola aktivitas Pasien mengatakan dapat Pasien mengatakan
menjalankan aktivitas selama sakit masih bisa
sehari-har seperti berjalan, melakukan aktivitas
dan melakukan aktivitas seperti berjalan ke kamar
lainnya tersebut secara mandi.
mandiri.
7 Pola persepsi diri Pasien merasa jika dirinya Pasien mengatakan dia
(konsep diri) tidak akan sakit seperti pasti bisa sembuh.
sekarang karena klien
menjaga kesehatannya.

8 Pola hubungan pasien Pasien mampu bersosialisasi Pasien mampu

dengan baik kepada bersosialisasi dengan
keluarga dan warga baik kepada keluarga.
setempat

9 Pola koping-toleransi Pasien mengatakan selalu Pasien mengatakan selalu

melibatkan keluarga dalam melibatkan keluarga
 stress mengambil keputusan bila dalam mengambil
ada masalah keputusan bila ada
masalah

10 Pola nilai Pasien mengatakan sering Pasien tidak mampu

kepercayaan beribadah untuk beribadah namun
pasien selalu berdoa
untuk kesembuhannya

E. Pemeriksaan Fisik
BB sebelum sakit : 65 kg
BB saat ini : 55 kg
TB : 168 cm
K.u : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/72 mmHg
Nadi : 118 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 36,70C

1. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, warna rambut putih, tidak ada ketombe, kulit kepala tampak
kurang bersih
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala, tidak ada edema.

2. Telinga
Inspeksi : Bentuk normal simetris antara kiri dan kanan tidak terdapat serumen, pendengaran
baik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid.
3. Mata
Inspeksi : Bentuk normal simetris antara kiri dan kanan, Konjungtiva pucat, sclera tidak
ikterik, pupil isokor, reflex terhadap cahaya normal, gerakan bola mata normal.
Palpasi : Tidak ada edema pada kantong mata, tidak ada nyeri tekan pada palpebra
4. Hidung
Inspeksi : tidak terdapat secret, tidak terdapat polip, penciuman normal, Nampak terpasang
o2 nasal kanul 5 ltpm
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

5. Mulut
Inspeksi : bibir Nampak pucat, mukosa mulut Nampak kering, tidak ada sianosis, tidak ada
stomatitis, tidak ada caries pada gigi.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada mulut.

6. Leher
Inspeksi : Bentuk leher normal, tidak ada edema, tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada nyeri tekan.

7. Dada (Jantung dan Paru-paru)

a) Paru-paru

Inspeksi : Tidak ada jejas, pengembamgan dada simetris, terpasang otot bantu nafas O2 Nasal

kanul 5 ltpm

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa

Perkusi : Bunyi napas mengi

Auskultasi : Suara napas crackle

b) Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Bunyi sonor

Auskultasi : Lup dup, tidak ada bunyi jantung tambahan

8. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka, Nampak perut kembung

Palpasi : Teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Bunyi

Auskultasi : Bising usus normal 15x/menit

9. Genetalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Inspeksi : Terpasang infus RL 20 TPM pada tangan kanan
Palpasi : Kekuatan otot tangan kanan 5/5, kiri 5/5, tidak ada benjolan terdapat
pembekakan, akral teraba hangat, CRT < 2 detik, pitting oedema tidak ada
5 5

b) Ekstremitas bawah
Inspeksi : Nampak kaki kiri dan kanan terdapat oodema
Palpasi : Kekuatan otot kaki kanan 5/5, kiri 5/5, pitting oedema tidak ada, tidak terdapat
nyeri tekan, perabaan akral hangat, terdapat pitting oedema

5 5
F. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 19 Desember 2022 Nama pasien : Tn. K
Umur/JK : 71 Tahun
a. Hasil laboratorium
No Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
pemeriksaan
1 Hemoglobin 11.4 mg/dl 13.5-16.5 mg/dl
2 Hematokrit 32 % 40-49
3 Eritrosit 4.4 Jtmm3 4.5-6.0
4 MCV 72 Fl 80-94
5 MCH 25 Pq 27-31
6 MCHC 35 gr/dl 32-36
7 RDW 15 % 11-14
8 Leukosit 7.820 mm3 4000-10.000
9 Trombosit 308.000 mm3 450
10 Glukosa sewaktu 128 Mg/dl <140

G. Penatalaksanaan Terapi Medis

1) O2 5 ltpm

2) RL 20 tpm

3) Lansoprazole 1x30 mg

4) Simvastatin 1x40 mg

5) Aspilet 1x80 gr

6)
H. Pengumpulan data
No Data
1. Pasien mengatakan sesak nafas
2. pasien mengatakan nyeri pada bagian dada.

3. Pasien tampak terpasang O2 nasal kanul 5 ltpm

4. TTV :
TD: 110/72 mmHg Nadi : 188x/menit
Suhu : 36,1 °C Respirasi : 28x/menit

I. Klsifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan sesak - K.u lemah

nafas
- Tanda-tanda vital :
- Pasien mengatakan nyeri
pada bagian dada.
TD: 110/72 mmHg
- P: nyeri dirasakan saat
bergerak. Nadi : 118 x/menit
- Q: Nyeri seperti ditusuk-
Suhu:36,5°C
tusuk.
- R: nyeri pada bagian dada Respirasi: 28 x/menit
- S: skala nyeri 4
SpO2: 91%
- T: nyeri hilang timbul

- Nampak terpasang O2 5
ltpm

- Nampak terpasang Iinfus RL

20 tpm ditangan sebelah
kanan.

-
J. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : Hambatan upaya Pola nafas tidak
- pasien mengatakan napas efektif
sesak nafas

DO :
- K.u lemah

- Kes: composmentis

- Tanda-tanda vital :

- TD: 110/72

mmHg Nadi :

118 x/menit

- Suhu:36,5°C

-- Respirasi:28 x/menit

- SpO2: 91%

- Nampak terpasang
O2 5 ltpm

- Nampak terpasang
Iinfus RL 20 tpm
ditangan sebelah
kanan.

- DS : Iskemia Nyeri Akut

- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
dada.
 - P: nyeri dirasakan
saat bergerak.
- Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk.
- R: nyeri pada bagian
dada
- S: skala nyeri 5
- T: nyeri hilang
timbul
- DO :

- Skala nyeri 5

K. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya napas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Rasional
Tujuan Intervensi
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas Manajemen
dengan Hambatan upaya napas ditandai keperawatan 3x 24 jam Observasi Hipervolemia Observasi
diharapkan keseimbangan - Monitor pola nafas - Membantu menegathui
dengan :
cairan meningkat dengan (frekuensi, kedalaman, frekuensi pernafasan
Kriteria Hasil : usaha nafas) -
DS :
- pasien mengatakan sesak nafas - Monitor bunyi nafas Terapeutik
- Penggunaan otot bantu Terapeutik
- Membebaskan jalan
DO : menurun - Posisikan semi fowler
- K.u lemah nafas
- Frekuensi nafas membaik atau fowler.
- Meningkatkan jalan
- Kedalaman nafas membaik - Berikan minum air
- Kes: composmentis nafas dan memberi
hangat.
rasa nyaman pada
- Tanda-tanda vital : - Berikan oksigen
pasien

TD: 101/71 mmHg Nadi Kolaborasi

Edukasi
- Kolaborasi pemberian
: 93x/menit - -melatih otot-otot
bronkodilator,
pernafasan agar dapat
ekspektoran, mukolitik,
Suhu:36,5°C melakukan fungsinya
jika perlu.
dengan baik.
Respirasi: 34x/menit
Kolaborasi
SpO2: 91% - Melegakan saluran
nafas dan mengatasi
- Nampak terpasang O2 3 ltpm gangguan yang
membuat dada terasa
sesak.
 - Nampak terpasang infus Rl 20
tpm ditangan sebelah kanan.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Manajemen
pencedera fisiologis. keperawatan 3x24 jam Observasi Hipoglikemia
diharapkan nyeri akut dengan - Identifikasi skala nyeri. Observasi
DS :
Kriteria Hasil : - Terapeutik - Untuk mengetahui ras
- Pasien mengatakan nyeri pada - Keluhan nyeri menurun - Berikan Teknik nyeri yang dirasakan
bagian dada. - Meringis menurun. nonfarmakologis untuk pasien
- Pola napas membaik mengurangi rasa nyeri Terapeutik
- P: nyeri dirasakan saat bergerak.
(Teknik nafas dalam) - Dapat mengurangi
- Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk. - Edukasi rasa nyeri.
- R: nyeri pada bagian dada - Jelaskan strategi Edukasi
meredakan nyeri. - Agar diketahuinya
- S: skala nyeri 5
Kolaboratif cara mengatasi nyeri.
- T: nyeri hilang timbul - Kolaborasi pemberian
DO : analgetik, jika perlu. Kolaborasi
- Agar nyeri akut dapat
- Skala nyeri 5 teratasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Tanggal Keperawatan
1. Senin / 19 Pola nafas Manjemen jalan nafas Selasa / 13 Desember
desember tidak efektif 09: 10 2022
Observasi
2022 berhubungan Pukul : 11.45 WITA
dengan - Memonitor pola S :
kelemahahan nafas (frekuensi,
- Pasien
otot kedalaman,
mengatakan
pernapasan usaha nafas) sesak nafas
Hasil :
-O :
R: 28 x/menit -K.u lemah
- Memonitor
bunyi nafas -Kes: compos
mentis
Terapeutik
09: 15
- Memposisikan semi -Tanda-tanda
fowler atau fowler. vital :
Hasil:
TD :118/71 mmHg
Pasien dengan
posisi semi N: 93x/menit
fowler
- memberikan minum S:36,5℃
air hangat.
Hasil: R:24x/menit

Pasien SpO2: 91%

meminumair
hangat setelah
- Nampak
makan.
- Memberikan oksigen terpasang O2 5 ltpm
Hasil:
- Nampak terpasang
Pasien tepasang
IV ditangan sebelah
O2 nasal kanul
5 ltpm kanan.
11: 20 Kolaborasi
A : Masalah pola
- Mengkolaborasi
pemberian nafas tidak efektif
bronkodilator, belum teratasi
ekspektoran,
 mukolitik, jika P : Intervensi
perlu. dilanjutkan
Hasil:
1. Monitor pola
- Klien diberikan
O2 Nasal kanul nafas
5 ltpm. 2. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator

Senin / 19 Nyeri akut Manajemen Nyeri Selasa

2. desember Observasi
berhubungan 19/desember/2022 .
2022 10.20 - Mengdentifikasi
dengan agen skala nyeri. Pukul: 13:20 WITA
pencedera Hasil:
S:Klien mengatakan
fisiologis. Skala nyeri 5
nyeri pada bagian
- Terapeutik dada.
10: 35 - Membeerikan
Teknik O: Skala nyeri 4
nonfarmakologi
s untuk A: Masalah nyeri akut
mengurangi rasa belum teratasi.
nyeri (Teknik
nafas dalam) P: Intervensi
Hasil: dilanjutkan:
Pasien melakukan
Teknik 1. Mengidentifikasi
nonfarmakologis. skala nyeri.

- Edukasi 2. Memberikan
10: 45
- Menjelaskan Teknik
strategi meredakan nonfarmakologis.
nyeri.
3. Kolaborasi
Hasil:
Pasien memahami pemberian
strategi meredakan analgetik, jika
nyeri.
perlu
10: 55 Kolaboratif
- Kolaborasi
 pemberian analgetik,
jika perlu.
- Hasil:
Aspilet 1x80 gr

1 Selasa / 20 Pola nafas Manjemen jalan nafas Selasa 20 Desember

Desember tidak efektif 09: 10 2022
Observasi
2022 berhubungan Pukul : 11 .15 WITA
dengan - Memonitor pola S:
kelemahahan nafas. - Pasien mengatakan
otot
Hasil: sesak nafas sudah
pernapasan
berkurang
R: 24 x/m
-O :
09: 30 Kolaborasi -R: 24x/m
- mngkolaborasi
pemberian -Tanda-tanda vital :
bronkodilator, jika
perlu. TD: 124/70 mmHg
Hasil:
- Klien tidak Nadi : 98x/menit

diberikan O2 Suhu:36,1°C

R: 24x/m

SpO2: 99%

A : Masalah pola
nafas tidak efektif
teratasi

P : Intervensi
dihentikan. Pasien
pulang.
2. Rabu / 20 Nyeri akut Manajemen Nyeri Rabu / 20 Desember
Desember Observasi 2022
berhubungan
2022 10:56 - Mengidentifikasi Pukul : 13.20 WITA
dengan agen S:
skala nyeri.
- pasien mengatakan
pencedera
Hasil: nyeri sudah
fisiologis. berkurang.
Skala nyeri: 3
11:15 Terapeutik
- Memberikan Teknik
O:
nonfarmakologis.
- Skala nyeri 3
Hasil:
Pasien diberikan A : Masalah nyeri
Teknik akut teratasi
nonfarmakologis
P : Intervensi
(Tarik nafas dalam)
dihentikan. Pasien
Kolaborasi pulang
- MengKolaborasi
12:00
pemberian
analgetik, jika
perlu.
Hasil
- Aspilet 1x80 gr