Stikes Hafshawaty Nama Mahasiswa : 1.

Defi Sela Gunawan

Zainul Hasan Genggong 2. Ahmad Fitrah
Probolinggo Prodi : S1 Keperawatan

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA Dengan
Diagnosa Keperawatan
Defisit Nutri b.d factor psikologis keengganan untuk makan d.d berat badan menurun
Ansietas b.d krisis situasional d.d merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi,
gelisah, sulit tidur, dan merasa tidak berdaya

Nama : Ny. Uca Ayu Tri Sentari No. Register : -

Usia : 44 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. MRS :-
Agama : Islam Dx. Medis :-
Pekerjaan : Karyawan Swasta Tgl Pengkajian : 15 Juni 2022
Alamat :Gending, Dusun Krajan

A. ANAMNESE

Sumber Informasi : □ Klien □ Keluarga

1.Keluhan Utama (Fokus pada Keluhan yang dirasakan saat pengkajian atau mengancam
jiwa klien) :
Keluarga klien mengatakan keluar darah dari jalan lahir dari sebulan yang lalu.

2.Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 juni 2022 keluarga klien mengatakan
pendarahan mulai berkurang, sesak nafas, sering merasa mual dan ingin muntah, tidak
nafsu makan, kurang minum, tubuhnya terlihat lemas, berat badan sebelum sakit 77 Kg.

3.Keluhan yang pernah dirasakan sebelumnya :

Poli dipsi Ya / Tidak Poli Phagi Ya / Tidak Poli Uri Ya / Tidak
Oedema Ya / Tidak Pusing Ya / Tidak Batuk darah Ya / Tidak
Sesak Ya / Tidak

4.Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita penyakit
Kanker Serviks sebelumnya.

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 1

B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadaan Umum : Lemah
Suhu : 38°C Berat Badan : 50 kg
Nadi : 80 x/mnt Lingkar Kepala : -
Tensi : 140/100 mmHg Lingkar Perut :-
RR : 30 x/mnt Lingkar Dada :-
Tinggi Badan : 152 cm

2. Kesadaran

□Composmentis □Apatis □Somnolen □Stupor □Coma

3. Kepala
Pada saat pengkajian Nampak tidak tidak ada benjolan, klien tidak memiliki
rambut (Gundul) efek dari kemoterapi.
a. Mata
Kelopak mata normal, sclera tidak ikterik, konungtiva anemis, reaksi pupili
isokor.
b. Wajah
Nampak meringis, wajah simetris, tidak ada sianosis
c. Telinga
Kemampuan mendengar baik, tidak memakai alat bantu pendengaran, tidak
ada infeksi.
d. Hidung
Klien menggunakan selang oksigen NRBM.
e. Mulut
Mukosa bibir kering, pucat, gigi berkaries, gusi berdarah, terdapat sariawan,
keluarga klien mengatakan pasien sering mengeluh sakit saat mengunyah dan
menelan.
f. Tenggorokan
Terdapat Nyeri telan, tidak ada sianosis dan tidak ada benjolan.
g. Leher
Tidak ada massa, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada tekanan vena
jugularis.

4. Thorak
Gerak nafas : retraksi otot dada Ada/Tidak
Vokal fremitus Ada/Tidak
a. Payudara
Genecomasty Ada/Tidak ASI keluar/tidak
Puting menonjol/masuk Peradangan Ada/Tidak

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 2

 a. Paru-paru :
Klien sesak nafas, terdapat suara tambahan wheezing, tidak ada nyeri
tekan.
b. Jantung
Pulsasi ictus cordis tidak Nampak, tidak terdapat nyeri tekan, bunyi jantung
normal.
c. Abdomen
Bentuk abdomen normal, terdapat nyeri tekan pada region delapan
hipogastrum, peristaltic usus, bising usus terdengar 22x/menit.

6. Genetalia
Terpasang kateter urine, pengeluaran urine 100 cc. pengeluaran pervaginam masih
ada keluar cairam, warnanya kehitaman atau gumpalan gumpalan hitam.
7. Anus
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki wasir atau hemoroid dan tidak ada
masalah pada anus.
8. Ekstremitas
Klien selalu berbaring di tempat tidur, tonus otot lemah.
9. Neurologi
Keluarga mengatakan klien mual dan muntah, serta pusing.

10. Integumen
Turgor kulit menurun, kulit kering, dan tidak ada sianosis.

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 3

C. Data Psikologis :
1. Pola sensorik dan kognitif
Daya pendengaran dan penglihatan menurun, daya ingat masih kuat.
2. Pola Persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan klien terlihat bingung, khawatir karena kondisi yang
dialami, tampak gelisah dan sulit tidur, dan merasa tidak berdaya.
3. Pola penanggulangan stress
Keluarga klien mengatakan klien sering meminta bertemu anak semata wayangnya.

D. Data Psikososial :
1. Pola Komunikasi
Keluarga mengatakan komunikasi klien dengan keluarga dan orang terdekatnya tidk
baik, terlebih dengan suaminya.
2. Hobby dan penggunaan waktu kosong
Keluarga klien mengatakan klien menggunakan waktu senggangnya dengan
mengobrol dengan putri semata wayangnya.
3. Hubungan dengan orang lain
Keluarga klien mengatakan hubungan dengan keluarganya kurang baik, akibat dari
penyakitnya tersebut.

E. Data Spiritual :
1. Ketaatan Beribadah
Klien aktif beribadah sendiri dirumahnya, akan tetapi saat sakit, dia
meminta bantuan kepada putrinya.
2. Keyakinan terhadap sehat sakit
Klien sadar bahwasanya penyakit yang dia alami merupakan ujian dari
allah.
3. Keyakinan terhadap kesembuhan
Klien putus asa terhadap penyakitnya dia tidak yakin bahwa dia akan
sembuh, dia hanya bisa bertawakal kepada allah.

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 4

F. POLA – POLA FUNGSI KESEHATAN

No Aktivitas Di Rumah Di RS

Porsi 2 centong 3-5 sendok

Jenis Nasi, ikan, sayur Bubur, buah
Frekuensi sayuran
1 Pola nutrisi Cara Pemberian
3 x sehari (pagi, siang 2 x sehari
malam)
Mandiri dibantu
Porsi 8 gelas 1 botol kecil
Jenis Teh, soda, air putih Air putih, the manis
2 Pola Minum Frekuensi
Ketika haus Ketika haus
Cara Pemberian
Mandiri dibantu
BAB
Warna Kuning kecoklatan -
Frekuensi
1 x sehari -

Pola BAK
3 Warna Kuning muda Terpasang kateter
Eliminasi
Jumlah 4 x sehari Kuning kemerahan
Frekuensi 4x sehari 100 cc
Kesulitan BAB atau
- 24 jam
BAK
- Nyeri
Pola Lama tidur 10 Jam / hr 3 Jam / hr
4 Istirahat - Sulit tidur
tidur Masalah tidur
Mandi 3 X/hr -
Pola 3 X/hr -
5 Personal Gosok gigi
Higyene
Berpakaian 2x sehari -
Bekerja Karyawan swasta -
Olah raga Jarang olahraga -
1 minggu sekali -
Pola Rekreasi
6 - -
kebiasaan Merokok
- -
Minuman keras
Dll - -

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 5

G. DATA PENUNJANG

No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Normal

Hematologi

Hematokrit 0,6 4,0-12

Eritrosit 2,55 4,4-5,9
Leukosit 8,32 3,6-11
Trombosit 174 150-400
Ureum 11 15-39
Kreatini 0,8 0,60-1,30

H. PENATALAKSANAAN / TERAPI

No. Jenis Terapi Dosis

Keluarga mengatakan klien pernah melakukan tranfusi
darah.

Keluarga mengatakan klien sering melakukan X-ray.

Keluarga mengatakan klien sudah melakukan kemoterapi

sebanyak 30 kali.

Probolinggo, ........................ 20.....

Mahasiswa,

----------------------------------------

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 6

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Keluarga klien mengatakan, Faktor Psikologis Defisit Nutrisi

klien lemas disertai pusing, mual, (Keengganan untuk
muntah, tidak mau makan. makan)

Do: K/U keluar darah dari jalan

lahir sebulan lebih

- Kesadaran composmentis
- TD : 140/80 mmhg
- S : 38
- N : 80x/menit
- BB Sebelum sakit : 77 kg
- BB Saat sakit : 50 kg
- Membrane mukosa pucat
- Sariawan
- Rambut rontok (gundul)
- Pola makan di
Rumah : 2 centong
Di RS : 3 sendok

IMT = BB/TB(m2) = 77/152(m2)

= 23,02

2. Ds : Keluarga klien mengatakan Krisis Situasional Ansietas

klien sering mengatakan
khawatir akibat penyakitnya,
mengeluh pusing, dan berkata
tidak berdaya.
Do : K/U keluar darah dari jalan
lahir sebulan lebih
- Tampak gelisah
- Sulit tidur
- Muka pucat
- Penglihatan kabur
- RR : 30x/menit
- N : 80x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit Nutri b.d factor psikologis keengganan untuk makan d.d berat badan menurun

Ansietas b.d krisis situasional d.d merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang
2.
dihadapi, gelisah, sulit tidur, dan merasa tidak berdaya.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN NAMA
NOC DAN INDIKATOR URAIAN AKTIVITAS
DITEGAKKAN / DAN TTD
NO TANGGAL SERTA SKOR AWAL DAN SKOR RENCANA TINDAKAN
KODE PERAWA
TARGET (NIC)
DIAGNOSA T
KEPERAWATAN
1. 16 Juni 2022 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manaemen Nutrisi :
factor psikologis selama 1x 24 jam, Diharapkan membaik dengan a. Observasi
keengganan untuk kriteris - identifikasi status
makan d.d berat nutrisi
badan menurun a. Status Nutrisi - identifikasi alergi
No Indikator Skor Skor - monitor asupan
Awal Target
makanan
1. Porsi makan yang 2 5
- monitor BB
dihabiskan
b. Terapeutik
2. Sariawan 2 5
- Oral hygiene
3. Membran mukosa 2 5
- Berikan makanan TKTP
4. Frekuensi makan 2 5

*Ket:
Skor Awal : dinilai oleh perawat setelah
pengkajian
Skor Target : skor yang dikehendaki oleh
perawat berdasarkan analisis kondisi pasien
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATA
N NAMA
NOC DAN INDIKATOR URAIAN AKTIVITAS
DITEGAKKAN / DAN TTD
NO TANGGAL SERTA SKOR AWAL DAN SKOR RENCANA TINDAKAN
KODE PERAWA
TARGET (NIC)
DIAGNOSA T
KEPERAWATA
N
2. 17 Juni 2022 Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi Ansietas
situasional d.d selama 1x 24 jam, Diharapkan membaik dengan a. Observasi
merasa khawatir kriteris - Identifikasi saat tingkat
dengan akibat dari a. Tingkat Ansietas ansietas berubah
kondisi yang No Indikator Skor Skor - Monitor tanda tanda
dihadapi, gelisah, Awal Target ansietas
sulit tidur, dan 1. Verbalisasi 2 5 b. Terapeutik
merasa tidak Kebingungan - Ciptakan terapeutik untuk
berdaya. 2. Verbalisasi 2 5 menumbuhkan
khawatir akibat kepercayaan
kondisi yang - Temani pasien
dihadapi - Gunakan pendekatan yang
3. Perilaku Gelisa 2 5 meyakinkan
4. Keluhan Pusing 2 5 - Motivasi klien
Anoreksia 2 5 c. Edukasi
Frekuensi 2 5 - Anjurkan mengungkapkan
Pernafasan perasaan
Tekanan darah 2 5
- Latih pengalihan untuk
Pucat 2 5
mengurangi ketegangan
- Latih teknik relaksasi
*Ket:
Skor Awal : dinilai oleh perawat setelah
pengkajian
Skor Target : skor yang dikehendaki oleh
 perawat berdasarkan analisis kondisi pasien

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA
DIAGNOSA DAN TTD
EVALUASI
NO KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI PERAWAT

1. Defisit nutrisi b.d factor 10.00 S: Klien mengatakan tidak ada alergi makanan,
psikologis keengganan WIB 1. identifikasi status nutrisi nafsu makan meningkat, tidak muntah
untuk makan d.d berat 2. identifikasi alergi
badan menurun 3. monitor asupan makanan O: K/U Nampak meringis
4. monitor BB - TD : 130/100 mmhg
5. Oral hygiene - S : 37
6. Berikan makanan TKTP - N : 80 x/menit
- Sariawan hilang
-
A: Masalah teratasi sebagian

No Indikator Skor Skor Skor

Awal Target Capaian
1 Porsi makan 2 5 3
yang dihabiskan
2 Sariawan 2 5 5
3 Membran 2 5 3
mukosa
4 Frekuensi 2 5 3
makan
 P: Intervensi dihentikan

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA
DIAGNOSA DAN TTD
EVALUASI
NO KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI PERAWAT

2. Ansietas b.d krisis 11.00 S: Klien mengatakan masih khawatir akibat

situasional d.d merasa WIB
khawatir dengan akibat
dari kondisi yang
dihadapi, gelisah, sulit
tidur, dan merasa tidak
berdaya.
1. Identifikasi saat tingkat penyakitnya, dank lien mengatakan sudah pasrah
ansietas berubah kepada takdir allah
2. Monitor tanda tanda ansietas
3. Ciptakan terapeutik untuk O: K/U tampak gelisah, bingung
menumbuhkan kepercayaan - TD : 130/100 mmhg
4. Temani pasien - S : 37
5. Gunakan pendekatan yang - N : 80 x/menit
meyakinkan - Klien masih terlihat gelisah
6. Motivasi klien - Sulit tidur
7. Anjurkan mengungkapkan - Tampak Tidak berdaya
perasaan - Muka tampak pucat
8. Latih pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
A: Masalah tidak teratasi
9. Latih teknik relaksasi
 No Indikator Skor Skor Skor
Awal Target Capaian
Verbalisasi 2 5 2
Kebingungan
Verbalisasi 2 5 2
khawatir akibat
kondisi yang
dihadapi
Perilaku 2 5 2
Gelisah
Keluhan Pusing 2 5 2
Anoreksia 2 5 2
Frekuensi 2 5 2
Pernafasan
Tekanan darah 2 5 2
Pucat 2 5 2

P: Intervensi Dihentikan

*Ket:
• Skor capaian : skor akhir setelah evaluasi kondisi
pasien