ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. S DENGAN RESPIRATORY FAILURE,

DOC 3X2 dt CVA, ANEMIA, HIPOALBUMIN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
 Nama : Ny. S
 Umur : 56 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Status pernikahan : Ceria meninggal
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Warga negara : Indonesia
 Alamat : Dsn. Dawung RT 004 RW 003 Ds. Besuki
Udanawu Kab. Blitar
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Pendidikan : SMA
 Tanggal MRS : 17 Desember 2023
 Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2023

2. Status kesehatan saat ini

 Keluhan utama : Penurunan kesadaran
 Lama keluhan : 3 hari
 Faktor pencetus : Hipertensi
 Faktor pemberat : DM type II
 Diagnosa medis : Respiratory failure type I on ventilator, pneumonia
HAP, DOC 3X2 dt cva, anemia, hipoalbumin

3. Riwayat Kesehatan Saat Ini

 Keluarga pasien mengatakan pada bulan November 2023, Ny. S MRS di RS
Blitar dengan keluhan tiba-tiba mengeluh badan sebelah kiri lemas, pusing
dan oleh dokter Ny. S didiagnosa CVA Infark. Kemudian Ny. S dibawa
 anaknya ke Malang serta kontrol di RS Unisma Malang. Pada tanggal 14
Desember 2023, Ny. S tiba-tiba bicara pelo, bicara terbata-bata, minum
tersedak, tidak mau makan, tidak bisa memegang benda, nafas terasa berat,
muntah dan badan lemas. Kemudian Ny. S dibawa ke RS Unisma, dirawat
di ruang rawat inap 2 hari. Tanggal 16 Desember 2023, Ny. S kondisi
menurun, tidak sadar kemudian dipindah ke Ruang ICU RS Unisma.
Tanggal 17 Desember 2023 Ny. S dirujuk ke RSSA Malang dan masuk
Ruang ICU Kapuas A.

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu

 Riwayat penyakit : Diabetes melitus sekitar 6 tahun, obat yang diminum
metformin, Hipertensi sekitar 5 tahun minum obat captopril 3x12,5mg.
 Alergi : Obat sakit kepala (tidak tahu nama obatnya)

5. Riwayat keluarga (Genogram)

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Perempuan meninggal

: Laki-laki meninggal
6. Riwayat lingkungan
 Kebersihan : Lingkungan rumah bersih dan rapi
 Bahaya kecelakaan : Tidak ada
 Polusi : Polusi biasanya dari asap kendaraan bermotor,
asap rokok
 Radiasi : Tidak ada
 Ventilasi : Ventilasi baik, di tiap kamar ada 2 jendela

7. Pola Aktivitas

Aktivitas Di Rumah Di RS

Makan 3x1 dengan menu nasi, Diit per NGT/sonde

lauk dan pauk. Makan peptamen 6x200cc
sendiri

Minum 6-7 gelas Air putih 20cc setelah

susu dan obat oral

Mandi Sendiri sebelum sakit Dibantu Perawat

(dibantu keluarga saat
sakit) sebanyak 2x
sehari

Berpakaian Sendiri sebelum sakit Dibantu Perawat

(dibantu keluarga saat
sakit) ganti 2x sehari

Toileting Sendiri sebelum sakit Terpasang catheteter dan

(dibantu keluarga saat pampers
sakit)

Mobilitas di tempat Sendiri sebelum sakit Dibantu

tidur (dibantu keluarga saat
sakit)

Berjalan Sendiri sebelum sakit Tidak bisa

(dibantu keluarga saat
sakit)

8. Pola nutrisi metabolik

Pola Nutrisi Di Rumah Di RS

Jenis diit Nasi, lauk dan pauk Peptamen

 Frekuensi/pola 3 kali sehari 6 x 200 cc

Porsi makan Habis separuh porsi 200cc

Komposisi menu Nasi,sayur bening,ikan Karbohidrat, protein,

lemak

Pantangan Tidak ada Rendah garam, rendah

gula

Nafsu makan Berkurang Per sonde/NGT

Fluktuasi BB 6 BB berkurang 1 Kg BB ideal 48 Kg

bulan terakhir

Jenis minuman Air putih Air putih

Pola Minum 6-7 gelas per hari 6 kali

Porsi minum Habis 20 cc setelah susu dan

obat oral masuk

Kesulitan menelan Kadang-kadang Penurunan kesadaran

Gigi palsu Tidak ada Tidak ada

9. Pola eliminasi BAB dan BAK

Jenis Eliminasi Di Rumah Di RS

Frekuensi BAK 6-7 kali sehari, warna Terpasang catheter dengan

kuning dan bau khas produksi urine 40 – 50cc
taip jamnya, dengan
warna kuning jernih

Frekuensi BAB 1 kali setia harinya, Belum BAB

kosistensi padat dan
bau khas

Kesulitan dan upaya Tidak ada Belum ada

mengatasi

10. Pola Tidur Istirahat

Pola Tidur Di Rumah Di RS

Istirahat
 Siang 1 jam setiap harinya Under Sedasi

Malam 5-6 jam setiap harinya Under Sedasi

11. Pola kebersihan Diri

Pola Kebersihan Di Rumah Di RS

Diri

Mandi/seka 2 kali sehari 2 kali sehari

Gosok gigi 1 kali sehari 2 kali sehari

Ganti Baju 2 kali sehari 2 kali sehari

Keramas 1 kali dalam 2 hari Belum keramas

Memotong kuku 5 hari sekali Belum memotong kuku

Kesulitan dan upaya Tidak ada Ijin untuk memotong kuku

mengatasi

12. Pola toleransi – koping stress

- Pengambilan keputusan, masalah utama terkait perawatan di RS : semua
pengambil keputusan adalah anak (Tn.D)
- Tindakan dalam menghadapi stress : berdoa memohon kepada Allah SWT
meminta kesembuhan, kesabaran dan keikhlasan
- Harapan setelah menjalani perawatan : ny. S sadar Kembali dan sembuh
- Perubahan yang dirasa setelah sakit : lebih rajin beribadah

13. Konsep Diri

Sebelum sakit Ny. S di rumah Blitar sendirian. Anak Ny. S satu,
tinggal di Malang. Ny. S tidak mau tinggal dengan anaknya di Malang.
Menurut anaknya, Ny. S lebih suka di rumahnya sendirian karena bebas
jika ada di rumahnya sendiri. Setelah Ny. S sakit oleh anaknya dibawa ke
Malang karena tidak ada yang menemani jika di rumah Blitar.

14. Pola peran dan hubungan

 Peran dalam keluarga : sebelum sakit Ny. S hidup sendiri di rumah Blitar.
Suami Ny. S sudah meninggal (5 tahun lalu). Setelah sakit Ny. S dibawa
anaknya ke Malang.
sistem pendukung : anak (Tn. D)
kesulitan dalam keluarga : -
masalah tentang peran/hubungan keluarga selama perawatan, dan upaya
yang dilakukan) : -

15. Pola kumunikasi

Bicara : Ny. S sebelum sakit aktif berkomunikasi dengan saudara dan
tetangga.
adat istiadat :
pantangan dan agama yang dianut :
penghasilan keluarga : Ny. S setiap bulan diberi uang oleh anaknya (Tn. D)
16. Pola seksualitas
masalah dalam hubungan seksual selama sakit : -
upaya yang dilakukan pasangan : -

17. Pola nilai dan kepercayaan

kepercayaan terhadap Tuhan, kegiatan ibadah sebelum dan selama sakit :
Ny. S percaya kepada Allah SWT, sebelum sakit Ny. S rajin beribadah
sholat 5 waktu di mushola dekat rumah, mengikuti majelis taklim dan
kegiatan spiritual lainnya. Selama sakit di rumah, Ny. S tetap beribadah
sholat 5 waktu dalam posisi tidur.
harapan klien dalam melakukan kegiatan ibadah selama perawatan di rumah
sakit : -

B. Pengkajian Head To Toe

1) Kepala : Kepala simetris, rambut bersih, kulit kepala bersih.
2) Mata : Simetris, konjungtiva anemis.
3) Hidung : Bentuk hidung simteris, tidak ada polip, tidak ada perdarahan
4) Mulut : Mulut simetris,gigi bersih, lidah bersih, terdapat karang gigi,
tidak terdapat bau mulut, mukosa bibir kering
5) Teling : bentuk telinga simetris, terdapat serumen sedikit, tidak ada
sumbatan benda asing.
6) Leher : bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak
ada pembesaran vena jugularis.
7) Dada thorax
a. Paru
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Perkusi sonor
- Auskultasi : Didapatkan suara nafas ronchi, wheezing tidak ada.
pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
b. Jantung
- Inspeksi : Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kanan
- Palpasi : Batas kanan ics 2 kanan dan ics 5 mid axilla kanan
- Perkusi : Peka dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 tunggal
8) Abdomen
- Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi
- Auskultasi : Bising usus normal 8-10 x/m
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : timpani
9) Genetalia : genetalia tampak bersih, terdapat rambut pubis, tidak
terdapat hemoroid
10) Ekstermitas : terdapat penurunan kekuatan otot, tidak terdapat atrofi
11) Integumen : warna kulit sawo matang, kulit lembab, terdapat lesi di kaki kiri
bawah jempol (luka kering), kulit bersih, CRT < 2 detik, keadaan turgor baik,
terdapat luka decubitus di sacrum ukuran 10 x 10 cm, keadaan luka
kering,warna hitam.
 BBI = 45,5 + (0,91 x (TB – 152,4))
= 45,5 + (0,91 x (155 - 152,4))
= 47,8 kg
= 48 kg

C. Pengkajian Sistematis

B1 (Breathing)

Inspeksi : Pasien terpasang ETT no. 7 tanggal pemasangan 17/12/2023,

kedalaman 21 cm, tekanan cuff 25-30 cmH2O, bentuk dada
simetris, pergerakan dada saat bernapas simetris antara kanan dan
kiri, tidak ada bantuan otot pernapasan, tidak ada pernapasan
cuping hidung.

Pasien terpasang ventilator dengan mode PC-SIMV (Hamilton)

Setting Respon Pasien Normal

F = 25 x/m F total = 24-26 x/m Rr = 12-20 x/m

Peep = 5 cmH2O VTe = 285-376 cc TV=6-8cc/kgbb

=(6x48kg)–(8x48kg)
= 288 cc – 384 cc

Psupport = 15 cmH2O MVe = 6,5 – 7,5 l/m MV = RRxTV

=(12x288)-(20x384)
= 3,4 – 7,6 l/m

Pcontrol = 12cmH2O Spo2 = 100% Ppeak = < 35cmH20

Fio2 = 35% Ppeak = 18cmH2O

Ti = 0,8 s

Flow Trigger = 1,5 l/m

I:E = 1:2
Palpasi : Tidak terdapat kelainan pada dinding dada, tidak terdapat nyeri
tekan, vocal fremitus normal.

Perkusi : Bunyi perkusi sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler. Suara nafas tambahan ada.

Ronchi + + wheezing - -
- - - -
- -

Reflek batuk +, produksi sputum putih kental, frekuensi banyak.

Hasil Analisa Gas Darah Tanggal 27 Desember 2023

Parameter Hasil Nilai Normal

Ph 7,53 7,35-7,45

pCO2 39,1 mmHg 35-45

pO2 118,6 mmHg 80-100

HCO3 32,8 mmol/L 21-28

BE 9,8 mmol/L (-3) – (+3)

SpO2 99% >95%

Hb 9,60 g/Dl

Suhu 37 C

Interpretasi BGA : Alkalosis Metabolik

Pf Ratio = PaO2 = 118,6 = 338,8

FiO2 35%
ARDS berat : <100
ARDS moderate : 100-200
 ARDS ringan : 200-300
Normal : >300
Interpretasi : normal

Thorak tanggal 23 Desember 2023

Teknik pengambilan AP
Densitas Hitam Keunguan
Terdapat hilus
Terdapat sudut ostofrenikus
Terdapat sudut cardiofrenikus
Terdapat bercak putih/infiltrat : pneumonia
Terdapat benda asing (CVC,ETT,elektroda)
CTR = a+b / c = 1+6/20,5 = 0,34

B2 (Blood)

Inspeksi : Tidak ada sianosis, tidak terdapat ictus cordis, Konjungtiva

anemis.

Palpasi : CRT < 2 detik , akral teraba hangat, Tekanan Darah : 123/66 –
133/71 mmHg, Nadi : 68-80 x/menit, tidak ada pembesaran vena
jugularis

Perkusi : Bunyi perkusi

Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 tunggal

MAP = 2D+S = (2x66)+123 – (2x71)+133 = 85 – 92 mmHg

3 3 3

Suhu 37 C. Irama EKG sinus regular. Pasien terpasang CVC triple lumen di
vena jugularis dextra tanggal pemasangan 12 Desember 2023.

Kebutuhan Cairan = 30-40 cc/kgBB/hari

= (30 x 48 kg) – (40 x 48 kg)
 = 1440 cc – 1920 cc / hari

Cairan yang masuk dalam 24 jam :

- Inf RF 30 cc/jam = 720 cc

- Syring Fentanyl 30mcg/jam = 14 cc
- Inj Meropenem 3x1 gr = 30 cc
- Inj metoclopramide 10mg = 6 cc
- Inj omeprazole 2x40mg = 20 cc
- Inj citicoline 2x250mg = 4 cc
- Peptamen 6x200 cc = 1320 cc
- Po NAC 3x200mg
- Po Vip albumin 3x2 capsul = 60 cc
- Po atorvastatin 0-0-20mg
- Po attapulgite 2 tablet / kp

Total Cairan = 2174 cc/24 jam

Hasil Laboratorium DL tanggal 26 Desember 2023

Hb = 8,30 g/ Dl ( normal 10)

Leukosit = 12.45

Trombosit = 354.00

Hasil laboratorium SE tanggal 24 Desember 2023

Natrium = 148 mmol/L (normal 135-145)

Kalium = 4,06 mmol/L (normal 3,5-4,5)

Clorida = 116 mmol/L (normal 98-107)

Koreksi Hb (PRC)

Hb X EBV Hb = 10 – 8,30 = 1,7

24 EBV = 65-70 cc/kgBB
= 1,7 x 3120 cc = 65 x 48 kg
 24 = 3120 cc
= 221 cc

Koreksi Hipernatremi

TBW = BB X 0,6 = 48 kg x 0,6 = 29

Current TBW = Na normal x TBW
Na Hasil
= 145 x 29
148
= 28
TBW – Current TBW = 29 – 28 = 1 liter

B3 (Brain)

Inspeksi : Tidak terdapat luka / jejas diarea kepala, kesadaran , GCS E3-Vx-
M1, kesadaran semicoma, pupil isokor, ukuran pupil 2/2, reaksi
Cahaya +/+

Pemeriksaan 12 saraf kranial :

a. Saraf I (fungsi penciuman) : tidak dapat dikaji
b. Saraf II : ADL pasien dengan bantuan perawat
c. Saraf III, IV, serta VI: tonus otot 1
d. Saraf V (koordinasi gerakan mengunyah) : tidak dapat dikaji
e. Saraf VII (Persepsi pengecapan) : tidak adapat dikaji
f. Saraf VIII (tuli konduktif dan tuli persepsi): tidak terdapat tuli
g. Saraf IX dan X : Kemampuan menelan tidak dapat dikaji dan tidak
mau membuka mulut.
h. Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
i. Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan tidak dapat dikaji
Palpasi : Tidak terdapat edema palpebral, reflek babinski negative
 Pengkajian nyeri menggunakan CPOT

Ekspresi wajah :1
Gerakan tubuh :0
Aktivasi alarm :1
Ketegangan otot : 0
Total 2/8
Interpretasi : nyeri ringan

Syring fentanyl 30 mcg/jam

Konsentrasi = 500mcg/10cc = 50 mcg/cc

Kecepatan = dosis/konsentrasi = 30/50 =0,6 cc/jam
B4 (Bladder)

Inspeksi : Pasien terpasang dower cateter no 16 tanggal pemasangan 22

Desember 2023 , produksi urine 550 cc/7jam, warna urin kuning
jernih.

Palpasi : Tidak ada distensi kandung kemih, tidak terdapat nyeri tekan

Produksi urin normal = 0,5 - 1cc/kgBB/jam

= 24 - 48 cc/jam

Output (dalam 7 jam) :

Produksi urin = 550 cc/7 jam

IWL = 140 cc/7 jam
Total = 690 cc/7 jam

Input (dalam 7 jam):

Inf RF 30 cc/jam = 210 cc

Inj meropenem 1 gram = 10 cc
Inj metoclopramide 10 mg = 2 cc
Inj Omeprazole 40 mg = 10 cc
 Inj Citicolin 250 mg =2
Po NAC 200 mg, VIP Albumin 2 caps = 20 cc
Peptamen 200cc = 440 cc
Total = 694 cc/7 jam

Balance cairan = input – output

= 694 cc – 690 cc
= 4 cc/7 jam
B5 (Bowel)

Inspeksi : Mukosa bibir kering, rongga mulut bersih, bentuk

abdomen simetris

Perkusi : Bunyi perkusi tympani, tidak ada nyeri tekan

Palpasi : Tidak ada distensi abdomen dan asites

Auskultasi : Bising usus 8-10 x/menit

Px terpasang NGT no 16 tanggal pemasangan 20 Desember 2023 dengan

kedalaman 55 cm. Terdapat residu 30 cc warna kuning. Tidak muntah. Tidak
BAB.

Kebutuhan Nutrisi = 25-30 kkal/kgBB/hari

= (25 x 48kg) – (30 x 48 kg) / hari

= 1200 kkal – 1440 kkal / hari

Kebutuhan Cairan = 1440 cc – 1920 cc / hari

Kebutuhan Makronutrient =

Karbohidrat = 50 % - 70 % kebutuhan nutrisi

= 60 % kebutuhan nutrisi
 = 720 kkal – 864 kkal / hari

Lemak = 30 % - 50 % kebutuhan nutrisi

= 40 % kebutuhan nutrisi

= 480 kkal – 576 kkal / hari

Protein = 1,2 – 2 gram/kgBB/hari

= 58 gram – 96 gram / hari

Formula Volume KH (kkal) L (kkal) P (kkal) Osmolaritas

Inf RF 30 720 cc/24 309

cc/jam jam

Peptamen 1200 cc/24 18,2 gr x 4 3,7 gr x 4 x 5,8 gr x 6 =

6x200 cc jam x 6 = 436,8 6 = 199,8 34,8

Total 1920 cc/24 436,8 kkal 199,8 kkal 34,8 kkal

jam

B6 (Bone)

Inspeksi : Terdapat luka decubitus di sacrum ukuran 10 cm x 10 cm,

keadaan luka kering, warna hitam. Terdapat luka kering di kaki kiri
bawah jempol.

Palpasi : Terdapat edema di ekstremitas atas serta bawah,

Kekuatan otot 1 1

1 1

Skor Norton :

- Kondisi fisik umum = 3 (lumayan)

- Kesadaran = 2 (sopor)
 - Aktifitas = 1 (tiduran)
- Mobilitas = 1 (tidak bisa bergerak)
- Inkontines = 4 (tidak)
Total = 11 / 20 ( kemungkinan besar terjadi)

Hasil pemeriksaan penunjang saat pengkajian awal

Laboratorium tanggal 24 Desember 2023

Serum Elektrolit Nilai Normal

Natrium 148 mmol/L 135 – 145

Kalium 4,06 mmol/L 3,5 – 4,5

Clorida 116 mmol/L 98 – 107

Laboratorium tanggal 26 Desember 2023

Darah Lengkap Nilai Normal

Hemoglobin 8,30 g/Dl 10,8 – 14,9 g/dl

Leukosit 12.45 4,79 - 11,3 g/dl

Trombosit 354.00 216 – 451 g/dl

Laboratorium tanggal 27 Desember 2023

Analisa Gas Darah Nilai Normal

pH 7,53 7,35 – 7,45

pCO2 39,1 mmHg 35 - 45

pO2 118,6 mmol/L 80-100

 HCO3 32,8 mmol/L 21 - 28

BE 9,8 mmol/L (-3) – (+3)

SpO2 99% >95%

Hb 9,60 g/dL

Suhu 37 C

Terapi yang diberikan selama di ICU saat pengkajian awal

1. Infus Ringer Fundin 30cc/jam

2. Syring Fentanyl 30mcg/jam
3. Injeksi meropenem 3x1 gram
4. Injeksi metoclopramide 2x10mg
5. Injeksi omeprazole 2 x 40mg
6. Injeksi citicoline 2x 250mg
7. Po NAC 3x200mg
8. Po Vip Albumin 3x2 capsul
9. Po Atorvastatin 0-0-20mg
10. Po Attapulgit 2tablet (k/p)
11. Nebul Nacl 3% 5 cc / 8 jam

D. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS: - Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas

DO: tidak efektif
- Pasien terpasang ETT
no. 7 tanggal
pemasangan 17
desember 2023,
 kedalaman 21 cm,
tekanan cuff 25-30
cmH2O, bentuk dada
simetris, pergerakan
dada saat bernapas
simetris antara kanan
dan kiri
- Reflek batuk +,
- Produksi sputum putih
kental, frekuensi
banyak
- Ronchi + pada lapang
paru kanan dan kiri
- RR 24 – 26 x/m
- Spo2 100% on
vetilator

2. DS : - Edema cerebral Penurunan kapasitas

adaptif intracranial
DO :

- GCS E3-Vx-M1
- Kesadaran semicoma
- Pupil isokor +/+
- Diameter pupil 2/2
- Reaksi Cahaya +/+
- TD : 123/66-133/71
mmHg
- Nadi : 68-80 x/menit
- Hasil CT Scan
kepala : CVA infark

3. DS : - Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran

 ventilasi - perfusi gas
DO :
- Interpretasi BGA
tanggal 27 desember
2023 : Alkalosis
Metabolik
- Pasien terpasang ETT
no. 7 tanggal
pemasangan
17/12/2023,
kedalaman 21 cm,
tekanan cuff 25-30
cmH2O

4. DS : - Ketidakmampuan Defisit nutrisi

mengabsorsi
DO :
nutrien
- Px terpasang NGT no
16 tanggal
pemasangan 20
Desember 2023
dengan kedalaman 55
cm.
- Terdapat residu 30 cc
warna kuning.
- Kebutuhan
Makronutrient :
 Karbohidrat 50%-70%
(720 kkal – 864 kkal /
hari)
- Yang didapatkan
 pasien 436,8 kkal
 Lemak 30 % - 50%
480 kkal–576
kkal/hari
- Yang didapatkan
pasien 199,8 kkal
 Protein 1,2 – 2
gram/kgBB/hari (58
gram–96 gram / hari
- Yang didapatkan
pasien 34,8 kkal

5. DS : - Penurunan Kerusakan integritas

DO : mobilitas kulit
- Terdapat luka
dekubitus di
sakrum ,ukuran 10 cm
x 10 cm. keadaan luka
kering, warna hitam.
- Terdapat luka kering
di kaki kiri bawah
jempol.
- Terdapat edema di
ekstremitas atas dan
bawah

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

No Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan

1. 27 Desember 2023 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan penumpukan sekret

2. 27 Desember 2023 Penurunan kapasitas adaptif intracranial

 berhubungan dengan edema cerebral

3. 27 Desember 2023 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan ventilasi - perfusi

4. 27 Desember 2023 Defisit nutrisi berhubungan dengan

ketidakmampuan mengabsorsi nutrien

5. 27 Desember 2023 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

penurunan mobilitas

F. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil
. Keperawatan

1. Bersihan jalan Bersihan jalan nafas Manajemen jalan nafas

nafas tidak efektif Ekspetasi (I.01011)
berhubungan meningkat(L.01001) Observasi
dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola nafas
penumpukan perawatan selama 3x24 jam, 2. Monitor bunyi nafas
sekret diharapkan bersihan jalan 3. Monitor sputum
nafas meningkat dengan, Terapeutik
Kriteria Hasil : 1. Pertahankan kepatenan
1. Batuk efektif meningkat jalan nafas
2. Produksi sputum menurun 2. Posisikan semi fowler
3. Wheezing menurun atau fowler
4. Dispnea menurun 3. Berikan minuman hangat
5. Ortopnea menurun 4. Lakukan fisioterapi dada,
6. Sulit bicara menurun jika perlu
7. Sianosis menurun 5. Lakukan penghisapan
8. Gelisah menurun lendir kurang dari 15
9. Frekuensi nafas membaik detik
10.Pola nafas membaik 6. Berikan oksigen, jika
perlu
 Kolaborasi
1. Ajarkan teknik batuk
efektif
Edukasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

2. Penurunan Setelah dilakukan tindakan Manajemen

kapasitas adaptif keperawatan selama 3x24
intracranial jam Peningkatan
berhubungan diharapkan kapasitas adaptif Tekanan Intrakranial
dengan edema intra kranial meningkat (I.06194)
cerebral (L.06049) dapat Observasi
adekuat/meningkat dengan
1) Identifikasi penyebab
Kriteria hasil :
peningkatan TIK
1) Tingkat kesadaran
(misalnya : lesi,
meningkat
gangguan metabolisme,
2) Fungsi kognitif
edema serebral)
meningkat
2) Monitor tanda /gejala
3) Sakit kepala menurun
peningkatan TIK
4) Gelisah menurun
(misalnya: tekanan
5) Agitasi menurun
darah meningkat,
6) Muntah menurun
tekanan nadi melebar,
7) Postur deserebrasi (ekstensi)
bradikardia, pola napas
menurun
ireguler, kesadaran
8) Papil edema menurun
menurun)
9) TD membaik
3) Monitor MAP (mean
10) Tekanan nadi (pulse
arterial pressure)
pressure) menurun
4) Monitor CVP (central
11) Bradikardi membaik
venous pressure)
12) Pola napas membaik 5) Monitor PAWP, jika
13) Respon pupil membaik perlu
14) Reflek neurologis 6) Monitor PAP, jika perlu
membaik 7) Monitor ICP (intra
15) Tekanan intracranial cranial pressure)
membaik 8) Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
9) Monitor gelombang ICP
10) Monitor status
pernapasan
11) Monitor intake dan
output cairan
12) Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi
fowler
3. Cegah terjadinya kejang
4. Hindari manuver valsava
5. Hindari penggunaan
PEEP
6. Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
7. Pertahankan suhu tubuh
optimal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
 konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika
perlu
13) Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
3. Gangguan Pertukaran gas meningkat Pemantauan respirasi
pertukaran gas (L. 01003) (I.01014)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan keperawatan 3x24 jam 1. monitor frekuensi,
ketidakseimbanga diharapkan pertukaran gas irama, kedalaman dan
n ventilasi – meningkat dengan kriteria hasil : upaya napas
perfusi (D.0003) 1. Tingkat kesadaran meningkat 2. monitor pola napas
2. Dispnea menurun (seperti bradypnea,
3. Bunyi napas tambahan takipnea,
menurun hiperventilasi,
4. Pusing menurun kussmaul, Cheyne-
5. Penglihatan kabur mrnurun stoke)
6. Diaforesis menurun 3. monitor kemampuan
7. Gelisah menurun batuk efektif
8. Nafas cuping hidung 4. monitor adanya
menurun produski sputum
9. PCO2 membaik 5. monitor adanya
10. PO2 membaik sumbatan jalan napas
11. Takikardia membaik 6. palpasi kesimetrisan
12. pH arteri membaik ekspansi paru
13. Sianosis membaik 7. auskultasi bunyi napas
14. Pola napas membaik 8. monitor saturasi
15. Warna kulit membaik oksigen
9. monitor nilai AGD
10. monitor hasil x-ray
 toraks

Terapeutik

1. Atur interval pematauan

respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasikan hasil
pematauan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

4. Defisit nutrisi Status nutrisi membaik Manajemen nutrisi

berhubungan (L.03033) (I.08119)
dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
ketidakmampuan perawatan 3 x 24 jam 1. Identifikasi status nutrisi
mengabsorsi diharapkan status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan
nutrien membaik dengan, intoleransi makanan
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi makanan
1. Porsi makanan yang yang disukai
dihabiskan Meningkat 4. Identifikasi kebutuhan
2. Perasaan cepat kenyang kalori dan jenis nutrien
Menurun 5. Identifikasi perlunya
3. Nyeri abdomen Menurun penggunaan selang
4. Berat badan Membaik nasogastrik
5. Nafsu makan Membaik 6. Monitor asupan makanan
6. Frekuensi makan 7. Monitor berat badan
Membaik 8. Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
2. Fasilitasi menentukan
pedoman diet (missal
piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
6. Beri suplemen makanan,
jika perlu
7. Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(misal Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
 jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
5. Gangguan Integritas kulit dan jaringan Perawatan Integritas Kulit
integritas kulit meningkat (I.11353)
berhubungan (L. 14125) Observasi
dengan penurunan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab
mobilitas keperawatan selama 3x24 jam gangguan integritas kulit
(D.0192) keutuhan kulit atau jaringan (misal perubahan
meningkat, dengan sirkulasi, perubahan
Kriteria hasil : status nutrisi, penurunan
1. Elastisitas meningkat kelembaban, suhu
2. hidrasi meningkat lingkungan ekstrem,
3. Perfusi jaringan meningkat penurunan mobilitas)
4. Kerusakan jaringan menurun Terapeutik
5. Kerusakan lapisan kulit 1. Ubah posisi tiap 2 jam
menurun jika tirah baring
6. Nyeri menurun 2. Lakukan pemijatan pada
7. Perdarahan menurun area penonjolan tulang,
8. Kemerahan menurun jika perlu
9. Hematoma menurun 3. Bersihkan perineal
10. Pigmentasi abnormal dengan air hangat,
menurun terutama selama periode
11. Jaringan parut menurun diare
12. Nekrosis menurun 4. Gunakan produk
13. Abrasi kornea menurun berbahan petrolium atau
14. Suhu kulit membaik minyak pada kulit kering
15. Sensasi membaik 5. Gunakan produk
16. Tekstur membaik berbahan ringan/alami
17. Pertumbuhan rambut dan hipoalergik pada kulit
membaik sensitive
6. Hindari produk berbahan
 dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan
pelembab (misal lotion,
serum)
2. Anjurkan minum air yang
cukup
3. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
5. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
6. Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal
30 saat berada di luar
rumah
7. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
G. Catatan Perkembangan

No. Tanggal Evaluasi

Diagnosa Tanggal Implementasi
DX Jam Keperawatan
Keperawatan jam Keperawatan

1. Bersihan jalan 27/12/23 1. Mengidentifikasi 27/12/23 S: -

nafas tidak 15.00 pola nafas 20.00
O: Pasien terpas
efektif 2. Mengidentifikasi
ETT no. 7 tan
berhubungan bunyi nafas
pemasangan
dengan 3. Mengidentifikasi
17/12/2023,
hipersekresi sputum
kedalaman 21
jalan napas 4. Mempertahankan
tekanan cuff 25
(D.0001) kepatenan jalan
cmH2O, bentuk d
nafas
simetris, pergera
5. Memposisikan
dada saat bern
semi fowler atau
simetris antara ka
fowler
dan kiri
6. Melakukan
fisioterapi dada - Reflek batuk
7. Melakukan Produksi spu
penghisapan putih ke
lendir kurang dari frekuensi ban
15 detik Ronchi +
8. Melakukan A: masalah be
 kolaborasi teratasi
pemberian
P : Lanju
bronkodilator,
intervensi
ekspektoran,
mukolitik

2. Penurunan 1. Mengidentifikasi S: -
kapasitas penyebab
O:
adaptif peningkatan TIK
intracranial (misalnya : lesi, - GCS E3-Vx-M
berhubungan gangguan - Kesadaran
dengan edema metabolisme, semicoma
cerebral edema serebral - Pupil isokor +
(D.0066) 2. Mengidentifikasi - Diameter p
tanda /gejala 2/2
peningkatan TIK - Reaksi Cah
(misalnya: +/+
tekanan darah - TD: 123
meningkat, 133/71 mmHg
tekanan nadi - Nadi : 68
melebar, x/menit
bradikardia, pola Hasil CT S
napas ireguler, kepala : C
kesadaran infark
menurun) A: masalah be
3. Mengukur MAP teratasi
(mean arterial
P : Lanju
pressure)
 4. Mengidentifikasi intervensi
status pernapasan
5. Menghitung
intake dan
output cairan
6. Meminimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
7. Memberikan
posisi semi fowler
8. Mencegah
terjadinya kejang
9. Mengatur
ventilator agar
PaCO2 optimal
10. Mempertahanka
n suhu tubuh
optimal
11. Melakukan
kolaborasi
pemberian sedasi
3. Gangguan 1. Mengidentifikasi DS : -
pertukaran gas frekuensi, irama, DO :
berhubungan kedalaman dan - Interpretasi B
dengan upaya napas tanggal
ketidakseimba 2. Mengidentifikasi desember 202
ngan ventilasi pola napas (seperti Alkalosis
– perfusi bradypnea, Metabolik
(D.0003) takipnea, - Pasien terpas
hiperventilasi, ETT no.
 kussmaul, Cheyne- tanggal
stoke) pemasangan
3. Mengidentifikasi 17/12/2023,
kemampuan batuk kedalaman
efektif cm, tekanan
4. Mengidentifikasi 25-30 cmH2O
adanya produksi A: masalah be
sputum teratasi
5. Mengidentifikasi P : Lanju
adanya sumbatan intervensi
jalan napas
6. Melakukan palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
7. Melakukan
auskultasi bunyi
napas
8. Mengidentifikasi
saturasi oksigen
9. Mengidentifikasi
nilai AGD
10. Mengidentifikasi
hasil x-ray toraks
11. Mengatur interval
pematauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
12. Mendokumentasi
kan hasil
pemantauan

4. Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi DS : -

berhubungan
dengan status nutrisi DO :
ketidakmampu 2. Mengidentifikasi
- Px terpas
an kebutuhan kalori
NGT no
mengabsorbsi dan jenis nutrien
tanggal
nutrien 3. Mengidentifikasi
pemasangan
(D. 0019) hasil pemeriksaan
Desember 2
laboratorium
dengan
4. Melakukan oral
kedalaman
hygiene
cm.
5. Melakukan
- Terdapat re
kolaborasi dengan
30 cc w
ahli gizi untuk
kuning.
menentukan
- Kebutuhan
jumlah kalori dan
Makronutrien
jenis nutrien yang
 Karbohidrat
dibutuhkan
50%-70%

(720 kkal–
kkal/hari)

(Yang didapatkan
pasien 436,8 kkal

 Lemak 30 %
50%

(480 kkal–
kkal/hari)

(Yang didapatkan
pasien 199,8 kkal

 Protein 1,2
gram/kgBB/h

(58 gram–96 gra

 hari)

(Yang didapa
pasien 34,8 kkal)
A: masalah be
teratasi
P : Lanju
intervensi

5. Gangguan 1. Mengidentifikasi DS : -
integritas kulit penyebab DO :
berhubungan gangguan - Terdapat
dengan integritas kulit dekubitus
penurunan (misal perubahan sakrum ,uk
mobilitas sirkulasi, 10 cm x 10
(D.0192) perubahan status keadaan
nutrisi, penurunan kering, w
kelembaban, suhu hitam.
lingkungan - Terdapat
ekstrem, kering di kaki
penurunan bawah jempol
mobilitas) - Terdapat ed
2. Menggunakan di ekstrem
produk berbahan atas dan bawa
petrolium atau A: masalah be
minyak pada kulit teratasi
kering P : Lanju
3. Menggunakan intervensi
produk berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitive
4. Menghindari
 produk berbahan
dasar alkohol
pada kulit kering
5. Merawat luka
dengan teknik
aseptik pada
bagian kulit yang
luka karena tirah
baring lama