PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

I. IDENTITAS
A. Nama : Tn.S
B. Jenis Kelamin :L
C. Umur : 66 tahun
D. Agama : Islam
E. Status perkawinan : Menikah
F. Pendidikan terakhir : SMP
G. Pekerjaan terakhir :Wiraswasta
H. Alamat rumah :Kavlin g Brimob, Taktakan

II. ALASAN BERADA DI PANTI / SASANA:

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini : Tn. S memiliki Riwayat Darah
tinggi dari 2 tahun yang lalu, dan pada saat di kaji tgl 24 mei 2022 Tn. S mengeluh pusing,
sakit menjalar di daerah tengkuk seperti di tusuk-tusuk dan berat, nyeri menyebar sampai
daerah kepala skala nyeri 4 ( 0-10 ) setelah minum obat catopril, sebelum di kasih obat skala
nyeri 7, di sertai penglihatan kabur dan mudah lelah.

2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan : ada dari kedua orang tua sebelum nya dengan diagnosa
yang sama dan DM

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS

NO AKTIVITAS SEHAT
1. Makanan dan Minuman/Nutrisi
Makan

 Menu 1 porsi
 Porsi
Apa saja suka, kulit ayam, sarden
 Makanan Kesukaan
saat ini sudah jarang dan di
batasi, ikan asin, sayur asem,
goring-gorengan.
Tinggi garam, acar, makanan
  Pantangan kalengan

 Cemilan Goreng pisang/ubi
 Jumlah
Air putih, kopi
 Minuman Kesukaan

2 Eliminasi BAB
 Frekuensi 2 x sehari
 Warna Kuning
 Bau Khas
 Konsistensi Lembek
 Kesulitan

BAK
5 x sehari
 Frekuensi
 Warna Kuning jernih
 Bau Khas
 Konsistensi Tidak nentu
 Kesulitan

3 Istirahat dan Tidur

 Waktu Tidur 22.00 WIB
 Lama Tidur 6 Jam
 Hal Yang Mempermudah Tidur Lampu di matiin
 Kesulitan Tidur Disaat sakit kepala timbul

4 Personal Hygiene
 Mandi 2x sehari
 cuci rambut 1x sehari
 Gosok gigi 2x sehari
 Potong kuku 1x seminggu

5 Rekresi
 Hobby Kumpul sama keluarga
 Minat khusus
 Penggunaan waktu
senggang

6 Ketergantungan
 Merokok merokok
 Minuman Tidak Ada
 Obat-obatan Obat hipertensi ( catopril )
B. PSIKOLOGIS
B.1. Keadaan Emosi : Baik Cukup Tenang

C. SOSIAL
C.1. Dukungan Keluarga : Isrti,anak dan cucu-cucu nya
C.2. Hubungan Antar Penghuni : Komunikasi dikeluarga baik, pembuatan keputusan
dalam keluarga diambil atas keputusan bersama, dan sering kumpul Keluarga
C.3. Hubungan Dengan Orang Lain : Baik

D. SPIRITUAL / KULTURAL
D.1. Pelaksanaan Ibadah : Rajin melaksanakan shalat 5 waktu
D.2. Keyakinan tentang Kesehatan : Tidak ada keyakinan tentang kesehatan, sakit dan
sehat datang nya dari allah SWT.

E. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital:
o Keadaan umum: Baik/Sedang
o Kesadaran : CM
o Suhu: 36,7
o Nadi: 105 x/menit
o Tekanan darah: 150/100 mmhg
o Pernafasan: 21x/menit
o Tinggi badan: -
o Berat badan: -

B. Kebersihan perorangan
1. Kepala:
o Rambut : Bersih, warna rambut putih sebagian
o Mata : Mata kanan kiri simetris, tidak ada odem, mata pasien normal, skelera
tidak ikterik, dan ada gangguan penglihatan sedikit buram.
o Hidung : Hidung simetris, tidak terdapat polip atau sekret, tidak ada gangguan
pada penciuman
o Mulut : Semitris, normal
o Telinga : telinga simetrsi, tidak terdapat gangguan gangguan pendengaran
2. Leher: simetris, berat di bagian kepala sampe leher saat ini dan muncul tiba-tiba
3. Sistem pernafasan
Hidung simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada gangguan pada penciuman, tidak
adanya secret R: 21x/menit, bentuk dada normal, gerakan dada kanan dan kiri sama,
tidak ada retraksi dada, tidak ada suara nafas tambahan
4. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, bibir lembab, suara jantung lup dup, TD : 150/100 mmhg,
N : 105 x/menit, S : 36,70C, irama jantung reguler, CRT < 2 detik
5. Sistem pencernaan
Tidak adanya caries gigi, tidak adanya stomatitis, bibir lembab, abdomen tidak asites,
Tidak ada nyeri pada abdomen, abdomen normal tidak kembung, bising usus 6x/menit,
6. Sistem persyarafan
Fungsi Cerebral
Keadaan (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : 4/6/5
NI : Tn.S Bisa membedakan antara bau teh dan bau kopi
N II : Mengalami sedikit gangguan, pandangan Tn.S Kabur
N III,IV,VI : Tn.S Bisa memutar bola matanya
NV : Tn.S Bisa menggerakan rahang kesemua sisinya, Tn.S Mengatakan pipinya
terasa dingin karena disentuh kain yang terkena air
N VII : Ekspresi wajah Tn.S Normal, Tn.S Bisa tersenyum dan mengangkat alis
N VIII : Tn.S mendengarkan bisikan
N IX : Tn. S bisa membedakan rasa manis dan asin
NX : Tn. S bisa menelan saliva dan mengecap dengan baik
N XI : Tn. S bisa menggerakan bahu dengan baik
N XII : Tn. S bisa menjulurkan lidah kesemua sisi

7. Sistem Muskuloskeletal

Atas : tangan kiri dan tangan kanan kuat

Bawah : kaki kiri dan kanan Kuat

8. Sistem Integumen
 Kulit rambut tidak ketombe
 Warna kulit sawo matang, kulit sedikit kisut
 Kuku bersih

9. Sistem perkemihan
BAK 5x sehari, Tidak ada gangguan dalam buang air kecil.

10. Sistem Reproduksi

 Tidak di kaji

11. Sistem Immun

• Allergi (cuaca debu, bulu binatang, zat kimia) : tidak ada
• Immunisasi : -
• Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : ttidak ada
• Riwayat transfusi dan reaksinya : tidak ada

F. Keadaan Lingkungan sekitar

Rumah Tn.S dengan lantai satu, penerangan rumah cukup terang, namun arah dari dapur
ke kamar mandi sedikit gelap kurang terang, lantai kamar dan ruangan tidak licin, namun
lantai kamar mandi licin dan ada lumut dan karang kuning, belakang rumah nya terdapat
pohon kelapa, di depan rumah nya terdapat jalan umum dan di setiap lingkungan sangat
rapih dan bersih

VI. INFORMASI PENUNJANG

o DIAGNOSA MEDIS : Hipertensi
o LABORATORIUM : -
o TERAPI MEDIS : -
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )

 A- Kemandirian dalam hal makan, kontinen (defekasi/berkemih), berpindah, ke

kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
 B- Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
 C- Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
 D- Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
 E- Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan
 F- Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan.
 G- Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 Lain-lain---Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.
Keterangan Indeks Katz
Mandi
 Mandiri: Bantuan hanya satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas
yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
 Tergantung: Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandi, tidak mandi sendiri.
Barpakaian
 Mandiri: Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
mengancing/mengikat pakaian.
 Tergantung:Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
Ke kamar kecil
 Mandiri: masuk dan keluar dari kamar kecil, membersihkan genitalia sendiri.
 Tergantung:menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan
pispot Berpindah
 Mandiri:Berpindah ked an dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri.
 Tergantung:Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu atau lebih perpindahan.

Kontinen
 Mandiri:Berkemih dan defekasi seluruhnya dikotrol sendiri
 Tergantung:Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, enema,
pembalut (diapers)
Makan
 Mandiri:Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
 Tergantung: Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, makan parenteral/enteral
 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
( SPMSQ )
NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini ? 1

2 Hari apa sekarang ? 1

3 Apa nama tempat ini ? 1

4 Dimana alamat anda? 1

5 Berapa umur anda ? 1

6 Kapan anda lahir ?(min. tahun lahir) 1

7 Presiden Idonesia Sekarang? 1

8 Siapa Presiden Indonesia Sebelumnya? 1

9 Siapa nama ibu anda? 1

10 Kurangi 3 dar 20 dan terus kurangi 3 dari masing-masing hasil 1

angkanya sampai habis
SKOR TOTAL 10

Keterangan skor KESALAHAN

 0–2 : Fungsi Intelektual utuh
 3–4 : Kerusakan Intelektual Ringan
 5–7 : Kerusakan Intelektual Sedang
 8 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat
 FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

1 ORIENTASI Max.Score : 10

Sekarang tanggal berapa ? Tanggal 24 1

Sekarang Bulan apa? Bulan mei 1

Sekarang tahun berapa ? Tahun 2022 1

Sekarang hari apa ? Hari selasa 1

Sekarang Musim apa ? Musim hujan 1

Apa nama desa /Tempat ini ? Kavling brimob, kec. 1

Taktakan
Sekarang di lantai berapa ? Lantai 1 1

Sekarang di kota mana? Kota serang 1

Sekarang di Negara mana? Negara indonesia 1

Sekarang di provinsi mana ? Banten 1

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

2 REGISTRASI Max. Score : 3

Tanyakan klien jika ingin menguji Gelas 1

memori nya, sebutkan nama 3 objek yang
Sendok 1
tidak berhubungan, dengan jelas dan
lambat. Mangkok 1
Minta klien untuk mengulanginya.
Pengulangan pertama menentukan nilai,
tetapi tetap mengatakan sampai klien dapat
mengulang ketiganya, lakukan sampai 6
kali percobaan.

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

3 PERHATIAN DAN KALKULASI Max. Score : 5

Minta klien hitung mundur dari 20 dikurangi 17 atau “a” 1

dengan 3. Hentikan setelah 5 pengurangan.
ATAU : minta klien untuk mengeja kata 14 atau “I’ 1
“dunia” dengan mundur. Nilai adalah jumlah
huruf dalam susunan yang benar
11 atau “n” 1

8 atau “u” 1

5 atau “d” 1
 NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

4 MENGINGAT Max. Score : 3

Minta klien untuk menyebutkan kembali Gelas 0

tiga kata yang sebelumnya ditanyakan
pada poin 2 Sendok 1

Mangkok 0

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

5 BAHASA Max. Score : 9

Tunjukkan pulpen, dan tanyakan pada klien Pulpen 1

“Apakah ini?”
Ulangi untuk gayung Gayung 1

Minta klien untuk mengulangi kalimat “jika, dan, Mengulangi 1

atau tetapi”
Minta klien untuk mengikuti perintah 3 langkah Ambil secarik kertas 1
dengan tangan kanan
Lipat menjadi dua 1

Taruh di lantai 1
NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

Minta Tn.S untuk membaca dan ikuti perintah Menutup mata 1

(perlihatkan baca’an), katakan pada klien “Tutup
mata anda”
Tuliskan satu kalimat dari apa yang tadi dilihat Menuliskan kalimat 1
( gelas )
Menyalin gambar (poligon komples) Menyalin gambar 1

TOTAL SKOR 28

Keterangan Skor
 23 – 30 : Normal
 19 – 23 : Border line
 < 19 : Impaired
 SCREENING FAAL
FUNGTIONAL REACH (FR) TEST
NO LANGKAH
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I

3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA

1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI

2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH,

KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK

INTERPRETASI :
• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS
• < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT
• 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY
• > 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN

1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN TIDAK

ANDA?

2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK YA

KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA

3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? YA

4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA

5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK TIDAK

SETIAP SAAT?

6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK YA

AKAN TERJADI PADA ANDA? ***

7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN TIDAK

BESAR HIDUP ANDA?

8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA

9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI YA

KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?

10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH YA

DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?

11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK

SEKARANG MENYENANGKAN?

12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI YA

PERASAAN ANDA SAAT INI?

13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK

 14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK YA
ADA HARAPAN?

15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK YA

KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

Interpretasi :
Skor 1 ( <5 tidak depresi )
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :
SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI
 ANALISA dATA

NO Data etiologi Masalah

1. Data Subjektif Agen pencedera fisiologis Nyeri Kronis (D.0077)
Tn. S mengeluh pusing, sakit menjalar di ( iskemia )
daerah tengkuk seperti di tusuk-tusuk dan
berat, nyeri menyebar sampai daerah
kepala.

Data Objektif
 Tampak pusing
 Keadaan umum Sedang
 GCS : 15 (E: 4 M: 6 V5: CM )
 Pernafasan : 21 x/ menit
 TD : 150/100 mmhg
 skala nyeri 4 ( 0-10 )
2. Data Subjektif Usia >65 tahun dan Resiko Jatuh ( D.0143)
gangguan penglihatan
Tn. S mengatakan keluhan saat ini
pusing, penglihatan buram dan mudah
lelah

Data Objektif
 TD : 150/100 mmhg
 Tampak pusing dan lelah
 Usia Tn.S 66 tahun
 Tampak lantai kamar mandi licin
dan ada lumut dan karang kuning
 Tampak penerangan arah dari
dapur ke kamar mandi sedikit
gelap kurang terang
 (TUG) TEST dengan interpretasi :
<20 detik (mostly independent)
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional

No.
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
=Nyeri Kronis (D.0077) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4 Management Nyeri
1. jam, maka Tingkat Nyeri menurun dengan kriteria  Observasi
hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Keluhan nyeri menurun ( 5 ) kualitas, itensitas nyeri
 Meringis menurun ( 5 ) 2. Identifikasi skala nyeri
 Tekanan darah membaik ( 5 ) 3. Identifikasi rspon nyeri non verbal
 Nadi membaik ( 5 )  Terapeutik
 Pola nafas membaik ( 5 ) 1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri ( relaksasi )
2. Berikan tekhnik acupressureTai Yang (EX-HN5,
Jian Jing (GB-21), Feng Chi (GB-20), He Gu (L1-
4) selama 7 hari, 1 kali pertemuan tiap hari dengan
durasi 10 menit
3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri ( mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
 Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Resiko Jatuh ( D.0143 ) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Pencegahan jatuh
1x24 jam, maka keamanan lingkungan rumah dan  Observasi
keseimbangan Tn.s meningkat dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi factor resiko jatuh ( mis. usia >65
 Pencahayaan interior meningkat (5) tahun, gangguan penglihatan, gangguan
 Kebersihan hunian meningkat (5) keseimbangan )
 Kemampuan duduk tanpa sandaran 2. Identifikasi factor lingkungan yang
 meningkat (5) meningkatkan risiko jatuh ( mis. Lantai licin,
 Pusing menurun (5) penerangan kurang )
3. Monitor kemampuan berpindah dari kursi ke
tempat tidur

 Terapetik
1. Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
2. Gunakan alat bantu berjalan
3. Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pemantauan perawat dan keluar

 Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat/keluarga jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licun
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh.
 CATATAN TINDAKAN

TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

No.Dx DAN HASIL

23/mei 22 09.00  Mencari pasien

10.30  Menemui Tn.S dan Keluarga
R/ keluarga sangat ramah dan terbuka ketika saya datang
11.00  Kontrak waktu dengan pasien perihal pasien kelolaan
gerontik
R/ Tn.S berkenan menjadi pasien kelolaan saya, tgl
24/05/2022 ( pengkajian )
12.00  Berbincang-bincang dengan keluarga Tn.S
12.45  Melihat keadaan lingkungan rumah Tn.S
15.00  pulang

07.35  Menemui Tn.S dan Keluarga

24/mei 22 R/ keluarga sangat ramah dan terbuka ketika saya dating

07.50  Menayakan perasaan saat ini

R/ Tn. S mengeluh pusing, sakit menjalar di
daerah tengkuk seperti di tusuk-tusuk dan berat,
nyeri menyebar sampai daerah kepala.

 Menayakan kepada Tn.s sudah siap untuk di kaji

08.10
R/ Tn.S sudah siap
 Melakukan pengkajian
R/ pasien bersedia dan data terlampir di pengkajian
 Mengkaji TTV pasien :
R/TD : 150/100 mmhg RR : 21x/menit
N : 105
S : 36.7
08.50
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
itensitas nyeri
R/ sakit pusing di daerah kepala sampe daerah tengkuk
seperti di tusuk-tusuk dan berat, nyeri menyebar sampai
daerah kepala.skala nyeri 4 ( 0-10 ), hilang timbul
 10.30  Berbincang-bincang bersama Tn.s dan keluarga

12.45  Melakukan dokumentasi

13.40  Membuat perencanaan
15.10  Melakukan kontrak dengan Tn.S untuk tgl 25/mei 2022
( implementasi )
R/ Tn.S bersedia

25 mei 22 15.00  Bertemu Tn.S dan Keluarga

R/ disambut dengan ramah

15.45  Menanyakan perasaan hari ini

R/Tn.S masih mengeluh pusing, sakit daerah tengkuk
seperti di tusuk-tusuk dan berat, nyeri menyebar sampai
daerah kepala skala nyeri 6 ( 0-10 ), di sertai penglihatan
buram sedikit, sedikit lemas

16.10  Menanyakan kesiapan Tn.s akan di lakukan

implementasi
R/Tn.S siap

16.20  Melakukan penkes kepada Tn.S dan keluarga tentang

hipertensi
R/ Tn..S dan keluarga mengerti
16.30
 Mengkaji TTV Tn.s

R/ R/TD : 150/100 mmhg RR : 21x/menit

N : 107
S : 36.4

16.45
 Melakukan teknik relaksasi
R/ Tn.s tampak nyaman
17.05
 memberikan teknik akupressure : Tai Yang (EX-HN5, Jian
Jing (GB-21), Feng Chi (GB-20), He Gu (L1-4) selama 7 hari,
1 kali pertemuan tiap hari dengan durasi 10 menit
R/ Tn.s tampak rileks dan sedikit berkurang.
17.15
 Mengkaji TTV Tn.s

R/ R/TD : 140/80 mmhg RR : 20x/menit

N : 102
S : 36.6
17.20
 Menanyakan perasaan sekarang setelah dilakukan
tindakan kepda Tn.S
R/ pasien mengatakan sedikit baikan dari sebelum nya.

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,

itensitas nyeri
R/ pusing sedikit berkurang, sakit daerah tengkuk
membaik dari pada sebelumnya, skala nyeri 3 : Ringan
( 0-10 )

 Mengidentifikasi factor resiko jatuh ( mis. usia >65

tahun, gangguan penglihatan, gangguan keseimbangan )
R/ usia 66 tahun, penglihatan Tn.S buram, keseimbangan
Tn.S kurang baik

18.45  Mengidentifikasi factor lingkungan yang meningkatkan

risiko jatuh ( mis. Lantai licin, penerangan kurang )
R/ penerangan rumah cukup terang, namun arah dari
dapur ke kamar mandi sedikit gelap kurang terang, lantai
kamar dan ruangan tidak licin, namun lantai kamar
mandi licin dan ada lumut dan karang kuning.

19.30  Mendokumentasi
21.00  Membuat kontrak waktu lgi dengan Tn.S dan pamit
R/ Tn.s bersedia ( tgl 26 mei 2022 )
26 mei 22  Bertemu Tn.S dan Keluarga
15.00 R/ disambut dengan ramah

 Menanyakan perasaan hari ini

15.45 R/Tn.S masih mengeluh pusing, sakit daerah tengkuk
seperti di tusuk-tusuk dan berat, nyeri menyebar sampai
daerah kepala skala nyeri 4 ( 0-10 ), di sertai penglihatan
buram sedikit, sedikit lemas

 Menanyakan kesiapan Tn.s akan di lakukan

16.10 implementasi
R/Tn.S siap

 Melakukan penkes kepada Tn.S dan keluarga

16.20 R/ Tn..S dan keluarga mengerti

 Mengkaji TTV Tn.s

16.30
R/ R/TD : 140/90 mmhg RR : 21x/menit
N : 107
S : 36.4

 Melakukan teknik relaksasi

16.45 R/ Tn.s tampak nyaman

 memberikan teknik akupressure : Tai Yang (EX-HN5, Jian

17.05 Jing (GB-21), Feng Chi (GB-20), He Gu (L1-4) selama 7 hari,
1 kali pertemuan tiap hari dengan durasi 10 menit
R/ Tn.s tampak rileks dan sedikit berkurang.

17.15  Mengkaji TTV Tn.s

R/ R/TD : 130/80 mmhg RR : 20x/menit

N : 100
S : 36.4

17.20  Menanyakan perasaan sekarang setelah dilakukan

tindakan kepda Tn.S
R/ pasien mengatakan sedikit baikan dari sebelum nya.

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,

itensitas nyeri
R/ pusing sedikit berkurang, sakit daerah tengkuk
membaik dari pada sebelumnya, skala nyeri 2 : Ringan
 ( 0-10 )

 Mengidentifikasi factor resiko jatuh ( mis. usia >65

tahun, gangguan penglihatan, gangguan keseimbangan )
R/ usia 66 tahun, penglihatan Tn.S berkunang-kunang
sedikit membaik
19.25  Mengidentifikasi factor lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh ( mis. Lantai licin, penerangan kurang )
R/ penerangan rumah cukup terang, arah dari dapur ke
kamar mandi saat ini sudah di perbaiki dan sudah terang,
lantai kamar dan ruangan tidak licin, lantai kamar
20.30 mandi saat ini sudah tidak licin dan bersih
21.00
 Mendokumentasi
 Membuat kontrak waktu lgi dengan Tn.S dan pamit
R/ Tn.s bersedia ( tgl 27 mei 2022 )

CATATAN PERKEMBANGAN

25/05/22 (D.0078) 21.00 S : Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang

 O:
 Skala nyeri 3
 Tn.S tampak rileks
 TTV :

R/ R/TD : 140/80 mmhg

RR : 20x/menit
N : 102
S : 36.6

A : Nyeri Akut teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan :
 evaluasi teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri ( relaksasi )
 kaji skala nyeri seblom tindakan dan setelah
tindakan
 Kaji TTV
 Berikan tekhnik acupressure : Tai Yang (EX-HN5,
Jian Jing (GB-21), Feng Chi (GB-20), He Gu (L1-
4) selama 7 hari, 1 kali pertemuan tiap hari dengan
durasi 10 menit

26/05/202
2 S : Pasien mengatakan pendangan buram sedikit
baikan dan pusing berkurang
( D.0143 ) 16.00 O:
 GCS : 15 (E: 4 M: 6 V5: CM )
TD : 140/80 mmhg
RR : 20x/menit
N : 102
S : 36.6
 Usia 66 tahun
 penerangan rumah cukup terang, dan arah dari
dapur ke kamar mandi sudah terang, lantai
kamar dan ruangan sudah tidak licin dan
bersih
 tampak rileks
A : Risiko jatuh teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan :
Anjurkan memanggil perawat/keluarga jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licun
 Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pemantauan perawat dan keluar

26/05/202
2 S : Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang
O:
(D.0078) 21.00
 Skala nyeri 2
 Tn.S tampak rileks
 TTV :

R/ R/TD : 130/80 mmhg

RR : 20x/menit
N : 100
S : 36.4

A : Nyeri Akut teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan :
 evaluasi teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri ( relaksasi )
 kaji skala nyeri seblom tindakan dan setelah
tindakan
 Kaji TTV
 Berikan tekhnik acupressure : Tai Yang (EX-HN5,
Jian Jing (GB-21), Feng Chi (GB-20), He Gu (L1-
4) selama 7 hari, 1 kali pertemuan tiap hari dengan
durasi 10 menit

27/mei 22

16.00
S : Pasien mengatakan pendangan berkunang sudah
( D.0143 ) membaik
O:
 Usia 66 tahun
 penerangan rumah cukup terang, dan arah dari
dapur ke kamar mandi sudah terang, lantai
 kamar dan ruangan sudah tidak licin dan
bersih
 tampak rileks
A : Risiko jatuh teratasi
P : Intervensi dihentikan