LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN KASUS DISPEPSIA

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh :

Anggreini Sofia Rongalaha

1490121025

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

PROGRAM PROFESI NERS

BANDUNG

2021
A. Pengkajian
I. Biodata
A. Indentitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Usia/Tgl. Lahir : 36 Tahun/12 Agustus 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama/Keyakinan : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. MR. : 30.00.19.79
Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2021/10:00 wib
Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2021/10:15 wib
Diagnosa Medis : Dispepsia
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Usia : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Hubungan dengan Klien: Suami Klien

II. Riwayat Kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama : Nyeri pada ulu hati
2. Lamanya keluhan : 5 hari
3. Timbulnya keluhan : 5 hari
4. Faktor yang memperberat : Saat selesai makan sesuatu yang asam
dan pedis.
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Sendiri : pasien mengatakan untuk mengatasi rasa nyeri yang muncul
dengan beristirahat
P : Nyeri yang dirasakan ketika makan sesuatu yang asam dan pedis

Q : Nyeri yang di rasakan klien seperti ditusuk-tusuk benda tajam

R : Nyeri di rasakan di daerah ulu hati

S : Skala nyeri 7

T : Nyeri yang dirasakan ± 5 hari dan hilang timbul

II. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit berat yang mengharuskan
untuk masuk dan dirawat di RS, klien juga mengatakan belum pernah
mengalami sakit seperti Asma, Hipertensi, DM ataupun Jantung
III. Riwayat kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny.S datang masuk dan ke rumah sakit diantar oleh suami,saat
pengkajian Ny.S mengatakan merasakan nyeri pada uluh hati sejak 5 hari
yang lalu, dan Ny.S merasakan nyeri setelah mengomsumsi makanan yang
asam dan pedis. Sebelumnya untuk meredahkan rasa nyeri di uluh hatinya
Ny.S langsung beristirahat namun karena rasa nyeri semakin bertambah
Ny.S memutuskan untuk ke rumah sakit.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit berat yang mengharuskan
untuk masuk dan dirawat di RS, klien juga mengatakan belum pernah
mengalami sakit seperti Asma, Hipertensi, DM ataupun Jantung

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan jika di keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan.

D. Genogram 3 Generasi

Keterangan :
: Wanita
: Laki-laki
: Klien
: Meninggal
: Menikah
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
 C. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola Makan dan Minum
Makan Makan Makan
- Jenis makanan - Nasi, Lauk, Pauk - Bubur , Lauk, Pauk
- Frekuensi - 3x/sehari - 2x/sehari
- Jumlah Makanan - Habis 1 porsi - Habis setengah porsi
- Bentuk Makanan - Padat - Lunak
- Makanan Pantangan - Makanan asam dan pedis - Makanan asam dan pedis
- Gangguan/ Keluhan - Tidak ada - Rasa mual dan muntah

Minum Minum Minum

- Jenis minuman - Air putih - Air putih
- Frekuensi - 7-8 gelas/ sehari - 7-8 gelas/ sehari
- Jumlah Minuman - ±1250-1500 cc - ±1000 cc
- Gangguan/ keluhan - Tidak ada - Tidak ada

2. Pola Eliminasi
BAB BAB BAB
- Frekuensi - ± 1-2x/sehari - ± 4-5x/sehari
- Jumlah - Tidak terkaji - Tidak terkaji
- Konsistensi dan - Lembek dan kuning - Lembek dan coklat
Warna - Khas - Khas
- Bau
- Gangguan/ keluhan - Tidak ada -
BAK
- Frekuensi BAK BAK
- Jumlah - ± 4-5 kali/sehari, - ± 3-4 kali/sehari,
- Warna - Tidak terkaji - Tidak terkaji
- Bau - Kekuningan - Kekuningan
- Gangguan/ keluhan - Bau amonia - Bau amonia
- Tidak ada - Tidak ada
3. Pola istirahat/tidur
- Siang : (waktu, - Siang : 2-3 jam tidak ada - Siang : 2-3 jam tidak ada
lama, kualitas/ keluhan keluhan
gangguan istirahat &
tidur)
- Malam : (waktu, - Malam: 6-8 jam tidak ada - Malam: 6-8 jam
lama, kualitas/ keluhan - Sering terbangun karena
gangguan istirahat & BAB
tidur)
4. Personal Hygiene
- Mandi - 2x/ sehari - 2x/ sehari
- Cuci rambut - 2x/ Minggu - 2x/ Minggu
- Gosok gigi - 2x/sehari - 2x/sehari
- Ganti Pakaian - 2x/sehari - 2x/sehari
- Gunting Kuku - ± 1-2 kali/minggu - ± 1-2 kali/minggu
- Gangguan / Masalah - Tidak ada - Tidak ada
5. Pola Aktifitas/latihan
fisik - Makan, berganti pakaian, - Makan, berganti pakaian,
- Mobilisasi /Jenis mandi semuanya mandi semuanya dilakukan
aktifitas dilakukan sendiri sendiri
- Waktu/lama/ - 3 jam/hari - 1 jam
frekuensi
- Gangguan/ masalah - Tidak ada - Rasa nyeri di uluh hati
sehingga Ny.S mengurangi
waktu aktifitasnya
6 Kebiasaan Lain Ny.S mengatakan bahwa Selama sakit Ny.S mengatakan
Merokok dirinya tidak memiliki bahwa dirinya tidak memiliki
Alkohol perilaku merokok dan perilaku merokok dan
mengonsumsi alkohol mengonsumsi alkohol
D. Riwayat Psiko - Sosial - Spriritual
1. Pola Konsep Diri
a. Gambaran diri
Ny.S mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai dan bagian
tubuh yang tidak disukai,pasien mengatakan biasa-biasa saja
b. Identitas diri
Status Ny.S dalam rumah adalah sebagai ibu rumah tangga
c. Peran
Ny.S mengatakan tidak dapat membantu dalam pekerjaan rumah tangga
seperti biasanya sejak sakit
d. Ideal diri
Ny.S berharap dapat segera sembuh dari sakitnya dan tangannya dapat
berfungsi dan bergerak dengan baik tampa terasa nyeri agar dapat
membantu pekerjaan rumah tangga dan bekerja untuk memenuhi
kebutuhan hidup dengan suaminya.
e. Harga diri
Pasien mengatakan terganggu karena tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasanya.
2. Pola Kognitif
Ny.S mengatakan tahu mengenai penyakit yang dialaminya dan tahu
penyebabnya.
3. Pola Koping
Ny.S mengatakan jika mempunyai masalah, Ny.S selalu membicarakan
masalahnya dengan suami.
4. Pola Interaksi
Ny.S memiliki hubungan yang baik dengan masyarakat di lingkungan tempat
tinggalnya maupun dengan teman satu kantornya dan memiliki hubungan
yang baik dengan petugas kesehatan yang lainnya untuk pengobatan yang
dijalaninya.
5. Riwayat Spiritual
a. Ketaatan pasien beribadah
Ny.S mengatakan selalu ibadah sholat sesuai ajaran agamanya
b. Dukungan keluarga pasien
Ny.S mengatakan keluarganya selalu memberi dukungan serta semangat
agar pasien cepat sembuh
c. Riwayat spiritual yang biasa dijalankan pasien
Ibadah

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum

b. Tanda – tanda distress : Pasien tampak tenang

 c. Penampilan dihubungkan dengan usia : Rapi
d. Ekspresi wajah : Tampak meringgis
Bicara : Baik
Mood : Baik
2. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan Darah : 130 / 70 Mmhg
- Nadi : 90 x / menit
- Respirasi : 18 x / menit
- Suhu : 37, 5⁰ C
3. Tinggi badan : 160, Berat badan 60 kg
4. Sistem pernapasan

- Hidung : Simetris kiri dan kanan,tidak ada pernapasan cuping

hidung,tidak ada secret,tidak ada polip
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada tumor
- Dada : Bentuk dada simetris,perbandingan ukuran anterior posterior
dengan transversal,gerakan dada (kiri-kanan) normal, tidak terdapat
retraksi, tidak memakai otot batu pernapasan,suara napas : vesikuler

5. Sistem kardiovaskuler

- Congjungtiva (Anemis),bibir (Pucat)

- Arteri carotis (Kuat),tekanan vena jugularis (Normal)
- Ukuran jantung : tidak ada pembesaran jantung (Normal)
- Suara jantung : lup dub (Normal)

6. Sistem pencernaan

- Sklera : Normal,bibir lembab

- Mulut : Tidak terdapat stomatitis,jumlah gigi : 32 gigi,
kemampuan menelan baik
- Gaster : Tidak ada nyeri tekan
- Abdomen :Simetris, tidak ada nyeri tekan,bising usus 6x/menit,tidak
ada distensi abdomen
- Anus : Tidak ada hemorroid

7. Sistem indra

- Mata
Kelopak mata : normal simetris
Bulu mata : normal,mudah dicabut
Alis : normal
Visus (Gunakan Snellen Chard) : normal
 Lapang pandang : normal
- Hidung
Penciuman baik,tidak ada nyeri tekan,tidak ada mimisan,tidak ada secret
yang menghalangi penciuman
- Telinga
Keadaan daun telinga normal simetris kiri dan kanan,kanal uaditorius :
bersih, fungsi pendengaran : baik,membrane tympani normal

8. Sistem saraf

a. Fungsi Cerebral
- Daya ingat : Baik,perhatian dan perhitungan baik,bahasa jelas
- Kesadaran : Compos mentis (Eye 4,Motorik 6,Verbal 5)
- Bicara : Ekspresive dan responsive
b. Fungsi kranial

Saraf Cranial Pemeriksaan Hasil

Klien mampu mencium bau-
Nervus I Hidung kanan bauan dan dapat membedakan
(Olfactorius) Hidung kiri bau-bauan dengan baik
Nervus II Mata kanan dan Klien mampu melihat orang
(Opticus) kiri disekitarnya (klien melihat
dengan baik)
Nervus III Mata kanan dan Klien mampu menggerakan
(Okumolotoris) kiri Nistagmus bola mata, pergerakan bola
mata normal dan bereaksi
terhadap cahaya
Nervus IV Mata kanan dan Klien mampu memutar bola
(Trochlearis) kiri mata (pergerakan bola mata
normal)
Nervus V Membuka mulut, Klien mampu menggerakan
(Trigeminus) mengunyah dan rahang (bicara jelas )
menggigit
(Trigeminus)
Nervus VI Mata kanan dan Pergerakan mata isokor
(Abduscen) kiri isokor
Nervus VII Motorik Klien mampu mengenyitkan
 (Facial) mengenyitkan kening dan tersenyum
kening dan
tersenyum
Nervus VIII Telinga kanan dan Klien mampu mendengar
(Auditorius) kiri orang berbicara
Nervus IX Stimulasi pada Klien tidak mengalami
(Glassoparongeus stongpatel pada kesulitan menelan
) faring
Nervus X Menelan dan Klien tidak mengalami
(Vagus) bicara kesulitan menelan dan tidak
kesulitan dalam berbicara
Nervus XI Mengangkat bahu Klien mampu menggerakan
(Accesorius) dan menoleh leher
melawan tahanan
Nervus XII Menjulurkan Pergerakan lidah tidak
(Hypeglosus) lidah, mengalami kesulitan
menggerakan lidah
dari kanan kekiri,
mendorong
kepipinya

c. Fungsi motorik
Pada pemeriksaan motorik,pasien tidak mengeluh ada anggota gerak sulit
digerakan dan kaku,pasien bisa berjalan sendiri,tidak menggunakan alat
bantu tongkat dan kursih roda,kekuatan otot –otot 5 5

5 5

d. Fungsi sensorik
Suhu 37,5˚C. Nyeri : Pasien mengatakan nyeri pada uluh hati
e. Fungsi cerebellum
Pasien dapat berdiri dan seimbang
f. Refleks
Bisep,trisep dan patella adalah gerakan fleksi monosinaps, Babinski :
gerakan fleksi
g. Tritasi meningen
 Tidak ada kaku kuduk,tidak ada lasaque sign,tidak ada brudzinki sign

9. Sistem muskuloskeletal

- Kepala : Bentuk kepala bulat,gerakan normal

- Lutut : Tidak ada bengkak,tidak ada kaku dan gerakan normal
- Kaki : Gerakan kaki kiri dan kanan tidak terbatas,kemampuan
berjalan : bisa berjalan dengan baik dan normal
- Tangan : Gerakan jari-jari tangan kanan dan kiri pasien tidak terbatas,
tidak dan ada bengkak atau kemerahan, bahu normal simetris

10. Sistem integumen

- Rambut : Warna hitam dan sedikit beruban,mudah dicabut

- Kulit : Warna sawo matang,turgor kulit kasar,bulu kulit (+),
tidak ada edema, tidak ada tahi lalat,tidak ada ruam,tekstur kasar.
- Kuku : Warna normal,tidak mudah patah,bersih

11. Sistem endokrin

- Kelenjar thyroid tidak ada pembengkakan

- Tidak ada ekskresi urin berlebihan
- Suhu tubuh seimbang
- Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut

12. Sistem perkemihan

- Tidak ada edema palpebra,tidak ada moon face,tidak ada edema anasarka
- Keadaan kandung kemih normal (tidak ada nyeri atau perih)
- Tidak ditemukan gejala nocturia,tidak ada gejala dysuria,tidak ada gejala
kencing batu
- Tidak ada penyakit seksual

13. Sistem reproduksi

- Wanita
Payudara : putting dan areola mamae normal dan bentuk simetris antara
kiri dan kanan,tidak ada benjolan.
Labia mayora dan minora : lembab dan bersih,tidak ada bau yang tidak
normal.

14. Sistem immun

- Alergi : Tidak ada alergi

- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca : Tidak
ada
F. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan
G. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium

Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil pemeriksaan

Bilirubin total 13,0 – 17,0 g/dL 4,5 g/dL
Jumlah Eritrosit 4,00 – 6,00 10ˆ6/ul Negatif
Hematokrit 35,0 -55,0 % 36,0 %
MCV 81,0 – 96,0 FL 78,8 fL
RDW-CV 11,0 – 16,0 % 13,5 %
RDW-SD 30 -150 Fl 59,2 fL
Jumlah Leukosit 5,0 – 10,0 Negatif
PLT 150 – 400 10ˆ9/l 425 10ˆ9/l
MVP 8,0 – 11,0 Fl 7,4 Fl

H. Terapi

Terapi Dosis Kegunaan

Infus RL 20 tpm Adalah cairan infus yang biasa digunakan pada
pasien dewasa dan anak-anak sebagai sumber
elektrolit dan air
Injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam Adalah obat yang digunakan untuk menangani
gejala atau penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam lambung.
Produksi asam lambung yang berlebihan dapat
membuat memicu iritasi dan peradangan pada
dinding lambung dan saluran pencernaan.
Sucralfat sirup 1 gr 3x1 Digunakan untuk mengatasi tukak lambung,
ulkus duodenum atau gastritis akut.Obat ini
akan menempel bagian lambung atau usus
yang luka dan melindunginya dari asam
lambung,enzim pencernaan dan garam empedu
Injeksi 4 mg 1 ampul/ Bekerja dengan menghambat ikatan serotonin
ondansentron hari pada reseptor 5HT3, sehingga membuat
penggunanya tidak mual dan berhenti muntah
Injeksi 1 gr/8-12 jam Bekerja dengan cara membunuh dan
cefotaxime menghambat pertumbuhan bakteri

.
2. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : pasien mengatakan nyeri Respon mukosa Nyeri Akut

pada uluh hati sejak ± 5 hari lambung
yang lalu dan merasakan nyeri
setelah mengomsumsi Vasodilatasi mukosa
makanan yang asam dan gaster
pedis. Sebelumnya untuk HCL dan kontak
meredahkan rasa nyeri di uluh dengan mukosa
hatinya pasien langsung
beristirahat namun karena rasa Nyeri epigastrik
nyeri semakin bertambah berhubungan denga
mukosa
DO :
Nyeri akut
- Pasien tampak meringgis
- Skala nyeri 6
- TD : 130/70 mmHg
- S : 37,5˚C
- RR : 20 x/m
- N : 90x/m

2 DS : pasien mengatakan mual Stress Resiko

dan muntah sejak ± 5 hari ketidakseimbangan
yang lalu Peransangan saraf cairan
parasimpatis
DO : Peningkatan produksi
- Pasien tampak lemah HCL lambung
- Mukosa bibir kering Mual muntah
- S : 37,5˚C
- RR : 20 x/m
- N : 90x/m
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri pada uluh hati sejak ± 5 hari yang lalu
dengan skala nyeri 6 setelah mengomsumsi makanan yang asam dan
pedis. Sebelumnya untuk meredahkan rasa nyeri di uluh hatinya pasien
langsung beristirahat namun karena rasa nyeri semakin bertambah,
tekanan darah : 130/70 mmHg,suhu : 37,5⸰C,respirasi : 20x/m dan nadi
90x/m.
2. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan peradangan
pancreas ditandai dengan pasien mengatakan mual dan muntah sejak ± 5
hari yang lalu,pasien tampak lemah dan mukosa bibir kering,nadi 90x/m,
suhu : 37,5⸰C,respirasi : 20x/m.
 4. RENCANA KEPERAWATAN

N Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut Tupan : Observasi 1. Dengan pengkajian secara lengkap maka

berhubungan dengan Setelah di berikan asuhan 1. Lokasi,karakteristik,durasi,frekuens intervensi pun dapat dilakukan dengan
agen pencidera keperawatan selama 3x24 ,kualitas,intensitas nyeri tepat
2. Identifikasi skala nyeri 2. Dengan mengetahui skala nyeri klien
fisiologis ditandai jam,diharapkan rasa nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal dapat diberikan intervensi yang tepat
dengan pasien menurun 4. Identifikasi faktor yang 3. Reaksi non verbal,seperti ekspresi raut
mengatakan nyeri pada memperberat dan memperingan muka akan membantu dalam
uluh hati sejak ± 5 hari Tupen : nyeri menentukan skala nyeri klien
yang lalu dengan skala Setelah dilakukan asuhan 4. Dengan mengetahui faktor pencetus
nyeri 6 setelah keperawatan selama 1x24 Terapeutik timbulnya nyeri maka bisa dimimalisir
mengomsumsi jam,diharapkan nyeri 5. Berikan teknik non farmakologis terjadinya nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri 5. Terapi farmakologi dapat menstimulus
makanan yang asam berkurang
6. Control lingkungan yang dan merilekskan tubuh sehingga nyeri
dan pedis. Sebelumnya memperberat rasa nyeri (mis. Suhu dapat berkurang
untuk meredahkan rasa Dengan KH : ruangan, pencahayaan, kebisingan) 6. Untuk mengurangi muncul stimulus
nyeri di uluh hatinya nyeri dari luar
pasien langsung 1. Mampu mengontrol Edukasi 7. Agar klien dapat mengetahui
nyeri 7. Jelaskan strategi meredakan nyeri predisposisi rasa nyeri tersebut
beristirahat namun 2. Melaporkan bahwa
karena rasa nyeri 8. Ajarkan teknik nonfarmakologis 8. Terapi non farmakologi seperti tarik
nyeri berkurang untuk mengurangi rasa nyeri napas dalam dapat menstimulus otak
semakin bertambah, 3. Mampu mengenali agar membuat tubuh rileks dan
tekanan darah : 130/70 nyeri skala, frekuensi, Penalaksanaan medis membuat rasa nyeri berkurang
mmHg,suhu : 37,5⸰ dan tanda nyeri) 9. Sebagai profilaksis untuk dapat
C,respirasi : 20x/m dan 9. Pemberian analgetik (Injeksi menghilangkan rasa nyeri dan
ranitidine) peradangan (apabila sudah mengetahui
 nadi 90x/m. gejala pasti).

2 Resiko TUPAN : Observasi 1. Untuk mengetahui kondisi pasien

ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan 2. Agar dapat mengontrol berat badan
cairan berhubungan keperawatan selama 3x24 1. Monitor status hidrasi (mis. pasien tetap stabil
frekuensi nadi, akral, pengisian 3. Hasil pemeriksaan laboratorium dapat
dengan peradangan jam,diharapkan kapiler, kelembaban mukosa, turgor dijadikan indikator keadaan pasien
pancreas ditandai ketidakseimbangan cairan kulit, tekanan darah) 4. Untuk melengkapi dokumentasi
dengan pasien tidak terjadi. 2. Monitor berat badan harian pemeriksaan status pasien
mengatakan mual dan 3. Monitor hasil pemeriksaan 5. Untuk memenuhi asupan cairan pasien
muntah sejak ± 5 hari TUPEN : laboratorium agar tetap stabil
yang lalu,pasien Setelah dilakukan asuhan Terapeutik 6. Untuk menggantikan kehilangan cairan
tampak lemah dan keperawatan selama 1x24 atau zat-zat makanan dari tubuh.
4. Catat intake-output dan hitung 7. Bekerja dengan menghambat ikatan
mukosa bibir jam, diharapkan resiko balance cairan serotonin pada reseptor 5HT3, sehingga
kering,nadi 90x/m,suhu ketidakseimbangan cairan 5. Berikan asupan cairan, sesuai membuat penggunanya tidak mual dan
: 37,5⸰C, respirasi : menurun kebutuhan berhenti muntah
20x/m. Dengan KH : 6. Berikan cairan intravena
1. Asupan cairan Penatalaksanaan
meningkat
7. Pemberian diuretic (ondansentron)
2. Haluaran urin
meningkat
3. Kelembaban membrane
mukosa meningkat
4. Denyut nadi membaik
5. Turgor kulit membaik
 3. CATATAN PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI

No Tgl & Jam Implementasi Evaluasi

DX

1,2 Minggu 13 juni 2021

07:30 wib Operan shift S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di uluh
hati seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul dengan
08:00 wib Mengobservasi Lokasi,karakteristik,durasi, frekuensi, skala 4,pasien juga mengatakan masih mual dan
kualitas,intensitas nyeri muntah
R/pasien mengatakan terasa nyeri di uluh hati seperti
tertusuk-tusuk dan hilang timbul dan sudah O : pasien masih tampak meringgis,pasien masih
berlangsung ± 5 hari tampak lemas, nadi 88x/m,akral teraba dingin
mukosa kering,turgor kulit kering,tekanan darah
Mengidentifikasi skala nyeri
R/skala nyeri 6 120/90 mmHg
08:20 wib
A : masalah Dx 1 dan Dx 2 belum teratasi
08:30 wib Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
R/pasien tampak meringgis P : lanjutkan intervensi Dx 1 dan Dx 2
Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan I:
08:40 wib memperingan nyeri
R/pasien mengatakan merasa nyeri ketika Dx :
mengomsumsi makanan asam dan pedas dan akan
berkurang jika pasien langsung beristirahat - Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon nyeri
Memberikan teknik non farmakologis napas dalam - Memberikan teknik non farmakologis napas
08:55 wib
untuk mengurangi rasa nyeri
dalam
R/pasien mengatakan lebih rileks setelah melakukan
- Mengontrol lingkungan yang memperberat
 teknik napas dalam
Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
09:50 wib R/pasien tampak lebih tenang setelah dilakukan
intervensi
Memberikan analgetik (injeksi cefotaxime,
10:45 wib
ranitidine,obat Sucralfat sirup)
R/pasien di injeksi obat dan meminum obat yang
diberikan
11:05 wib Memonitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
R/ nadi 90x/m,akral teraba dingin mukosa kering,turgor
kulit kering,tekanan darah 130/70 mmHg
12: 20 wib
Memberikan cairan intravena
R/ pasien tampak terpasang infus rl 20 tpm
13:30 wib
Memberikan diuretic (ondansentron)
R/pasien di injeksi obat
1,2 Senin 14 juni 2021
rasa nyeri
- Memberikan analgetik (injeksi cefotaxime,
ranitidine,obat Sucralfat sirup)
Dx 2 :
- Memonitor status hidrasi (mis. frekuensi
nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban
mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
- Memberikan cairan intravena
- Memberikan diuretic (ondansentron)
E : pasien meminum obat yang diberikan dan di
injeksi obat,pasien terpasang infus rl 20 tpm,pasien
masih merasakan nyeri di uluh hati dengan skala
nyeri 4,pasien juga masih mual dan muntah, pasien
masih tampak lemas, nadi 88x/m,akral teraba dingin
mukosa kering,turgor kulit kering,tekanan darah
120/90 mmHg
07:30 wib Operan shift S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di uluh
hati dengan skala nyeri 3,pasien mengatakan rasa
08:00 wib mual dan muntah sudah berkurang
Mengidentifikasi skala nyeri
R/skala nyeri 4 O : wajah pasien masih tampak meringgis
08:30 wib sesekali,wajah pasien sudah tidak tampak lemas,
Mengidentifikasi respon nyeri nadi 80x/m,akral teraba dingin mukosa lembab,
R/pasien tampak meringgis turgor kulit halus,tekanan darah 120/80 mmHg

08:55 wib A : masalah Dx 1dan Dx 2 teratasi sebagian

Memberikan teknik non farmakologis napas dalam
R/pasien mengatakan merasa lebih rileks setelah P : lanjutkan intervensi Dx 1 dan Dx 2
melakukan teknik napas dalam
09:50 wib I:
Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
R/pasien lebih rileks
- Mengidentifikasi respon nyeri
10:45 wib
- Memberikan teknik non farmakologis napas
Memberikan analgetik (injeksi cefotaxime,
dalam
ranitidine,obat Sucralfat sirup)
- Memberikan analgetik (injeksi cefotaxime,
R/pasien di injeksi dan meminum obat yang diberikan
ranitidine,obat Sucralfat sirup)
11:05 wib Memonitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, akral, Dx 2 :
pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit,
tekanan darah) - Memonitor status hidrasi (mis. frekuensi
R/ nadi 88x/m,akral teraba dingin mukosa kering,turgor nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban
12: 20 wib kulit kering,tekanan darah 120/90 mmHg mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
- Memberikan diuretic (ondansentron)
Memberikan cairan intravena E : pasien meminum obat yang diberikan dan di
R/pasien terpasang infus rl 20 tpm
 13:30 wib injeksi obat,pasien terpasang infus rl 10 tpm,pasien
Memberikan diuretic (ondansentron) masih merasakan nyeri di uluh hati dengan skala
R/pasien di injeksi obat nyeri 3,pasien sudah kurang merasa mual dan
muntah, pasien sudah tidak tampak lemas, nadi
80x/m,akral teraba dingin mukosa lembab,turgor
kulit halus,tekanan darah 120/80 mmHg

1,2 Selasa 15 juni 2021

07:30 wib Operan shift
08:55 wib Mengidentifikasi skala nyeri
R/skala nyeri pasien 3
09:25 wib Mengidentifikasi respon nyeri
R/pasien masih tampak meringgis sesekali
Memberikan teknik non farmakologis napas dalam
09:50 wib
R/pasien rileks setelah melakukan teknik napas dalam
Memberikan analgetik (injeksi cefotaxime,
10:45 wib ranitidine,obat Sucralfat sirup)
R/pasien di injeksi dan meminum obat
S : pasien mengatakan rasa nyeri di uluh hati sudah
berkurang dengan skala nyeri 2,pasien juga
mengatakan sudah tidak mual dan muntah
O : wajah pasien sudah tidak tampak
meringgis,sudah tidak tampak lemas, nadi 80x/m,
akral teraba hangat,mukosa lembab, turgor kulit
halus,tekanan darah 120/80 mmHg
A : Masalah Dx 1 dan Dx teratasi
P : Intervensi dihentikan
12: 20 wib Memonitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
R/ nadi 80x/m,akral teraba hangat,mukosa lembab,
turgor kulit halus,tekanan darah 120/80 mmHg
13:30 wib Memberikan diuretic (ondansentron)
R/pasien di injeksi obat