SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 03 Agustus 2021 Jam : 08.30

Tanggal Masuk : 03 agustus 2021 No. reg : 14343
Ruangan / Kelas : anak/3
No. Kamar : 0123
Diagnosa Masuk : Hidrosephalus
Diagnosa Medis : Hidrosephalus

I. IDENTITAS
1. Nama : an. q
2. Umur : 12 th
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Agama : islam
5. Suku / Bangsa : jawa / Indonesia
6. Bahasa : Indonesia
7. Pendidikan : Sekolah Dasar
8. Pekerjaan : pelajar
9. Alamat : rt 02rw2, sendang
10. Alamat yg mudah dihubungi : rt 02 rw 2, sendang
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit : px merasakan pusing dan gelisah

b. Keluhan Utama : px mengatakan nyeri pada area kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :

Px mengatakan nyeri dibagian kepala yang sudah dirasakan selama 3 hari dengan skala
nyeri 5 setelah itu pasien dibawa ke RSUD dr.iskandar pukul 08.00 setelah itu pasien
dibawa ke ICU untuk dilakukan pemeriksaan,pasien dipindahkan keruang rawat inap.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

ASKEP KMB
 Px sebelumnya belum pernah menderita pusing dan nyeri kepala seperti ini
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada
III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur 8-9 jam 6-7 jam

2. Waktu Bangun Subuh / 05.00 04.00

3. Masalah Tidur Tidak ada Tidak terbiasa tidur dengan

banyak orang
4. Hal-hal yang Kenyang Suasana yang tenang
mempermudah tidur

5. Hal-hal yang
mempermudah pasien Suara adzan Kebisingan pengunjung RS
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Coklat petang Coklat petang
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Keras Keras
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 3x sehari 2x sehari
- Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. B A K
- Warna Spontan, kekuningan Kuning
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 3x sehari 2x sehari
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 3x sehari 3x sehari
- Jenis 4 sehat lima sempurna Sayur, tempe, telur
- Diit Tidak ada Tinggi gizi
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Tidak ada Tidak ada
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Frekwensi 4-5 x sehari +- 100 ml
- Jenis Air putih Air putih
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Es tebu Tidak terkaji
ASKEP KMB
 - Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak terkaji
- Alergi Tidak ada Tidak terkaji
- Masalah minum Tidak ada Tidak terkaji
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak terkaji

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi .3x sehari, mandiri Sekali dengan dibantu
2. Keramas 2 hari sekali Belum keramas
3. Pemeliharaan gigi dan Setiap bangun tidur dan sebelum Setiap pagi
mulut tidur
4. Pemeliharaan kuku Memotong kuku bila panjang Belum dipotongi
5. Ganti pakaian Setiap habis mandi Setiap pagi
Sebelum MRS px hari harinya Px berbaring dan tiduran di
E. Pola Kegiatan / Aktifitas bermain layangan dan mancing kasur
Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak pernah Tidak pernah
- Alkohol Tidak pernah Tidak pernah
- Jamu, dll Tidak pernah Tidak pernah

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Baik, setiap ditanyai mau menjawab apa keluh kesahnya
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Ibu
C. Rekreasi
Hobby : bermain laying”, memancing
Penggunaan Waktu Senggang :
Digunakan untuk memancing
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Px tidak bisa bermain layang-layang
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Ibu dan ayahnya

V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri :
Px agak minder dengan kondisinya sekarang
B. Harga Diri :
Px sadar bahwa ia sedang sakit
C. Ideal Diri :
Klien Ingin cepat sembuh dan pulang
D. Identitas Diri :
Klien mampu memperkenalkan identitas dirinya
E. Peran :
Sebagai anak pertama
VI. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : selama di RS px sering mengaji

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : klien sadar bahwa sehat/sakit itu ujian dari tuhan

C. Keyakinan terhadap penyembuhan : klien optimis bahwa ia segera sembuh

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum

ASKEP KMB
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 35,5 Nadi : 98x/m
Tekanan darah : 110/90 Respirasi : 23 x
Tinggi Badan : 135 cm Berat Badan : 35 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : oval
Ubun-ubun : membesar/ bengkak
Kulit kepala : putih
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : lebat

Bau : tidak berbau

Warna : hitam kemerahan
c. Wajah
Warna Kulit : sawo matang
Struktur Wajah : lengkap
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris antara kanan dan kiri

b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :normal, tidak odem

c. Konjuctiva dan sklera : konjungtiva merah muda, skelara berwarna putih

d. Pupil : mengecil apabila terkena rangsang cahaya

e. Kornea dan iris : hitam dan coklat

f. Ketajaman penglihatan / visus: normal

g. Tekanan bola mata :tidak terkaji

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, tidak ada odem

b. Lubang Hidung : bersih, tidak ada sekret

c. Cuping hidung : tidak ada

4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
Ukuran telinga : sama besar
Ketenggangan telinga : telinga kanan dan kiri sama lentur

b. Lubang telinga : bersih

ASKEP KMB
 c. Ketajaman pendengaran : telinga kanan dan kiri mampu mendengar detikan
jam

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : lembab

b. Keadaan gusi dan gigi : gusi berwarna merah dan gigi putih bersih

c. Keadaan lidah : tidak kotor

d. Orofarings :tidak terkaji

6. Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : jelas
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : tidak ada bendungan
f. Denyut nadi coratis : teraba kuat

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : normal
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : baik
e. Tekstur : lembut, halus
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : normal

b. Warna payudara dan areola : normal

c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada

d. Axila dan clavicula : normal (tidak ada pembesaran kelenjar getah bening)

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal chest
b. Pernafasan
Frekwensi : 23x/ menit
Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal fremitus): getaran teraba sama antara kanan dan kiri
ASKEP KMB
 b. Perkusi : sonor

c. Auskultasi
Suara Nafas : vesicular

Suara Ucapan : jelas

Suara Tambahan : tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : tidak terlihat
- Ictus cordis : di ics 5 midclavicula sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung : - batas kiri, atas (ics 2 linia sternalis dextra), bawah(ics 5
linia sternalis sinistra)
- batas kanan, atas(ics 2 linia sternalis dextra), bawah (ics 4 linia sternalis sinistra)

c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : lub, terdengar tunggal dan reguler
- Bunyi jantung II : dub, terdengar tunggal dan reguler
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : reguler

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : datar
- Benjolan / Massa : tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : tidak ada

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : normal

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan / massa : tidak ada
- Tanda-tanda ascites : tidak ada
- Hepar : normal
- Lien : normal
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen : normal
- Pemeriksaan Ascites : normal

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal :
normal
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus : paten

b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : tidak ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

ASKEP KMB
 a. Kesimetrisan Otot : simetris

b. Pemeriksaan Oedem : tidak ada

c. Kekuatan Otot : normal

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada

.

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS : compos mentis, 4-5-6

2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) : terdapat kaku kuduk

3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) : terdapat kelemahan

4. Fungsi Motorik : terdapat gangguan

5. Fungsi Sensorik : terdapat gangguan

6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : positif

b. Refleks Patologis : positif

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan : emosi dan perasaan baik

b. Orientasi : baik

c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : sedikit terganggu

d. Motivasi ( Kemauan ) : keinginan sembuh sangat kuat

e. Persepsi : baik

f. Bahasa : Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Hidrosephalus
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium : -
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Rontgen :
Foto rontgen area kepala lengkap

3. E C G : -
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. U S G : -
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain : -
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

ASKEP KMB
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. pemberian obat anti nyeri

Mahasiswa

____________________________
NIM.

ANALISA DATA

ASKEP KMB
Nama pasien : an. q
Umur : 12th
No. Register : 14343

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

1. Ds : Penumpukan cairan Nyeri akut
- nyeri hebat dibagian kepala serebrospinalis dalam
- pusing ventrikel otak
-skala nyeri 5

Do :
- px nampak meringis kesakitan
memegang kepalanya
- ttv = 110/90
N = 98 x/m
S = 36,5
RR = 23

2. Kurangnya informasi atau Deficit pengetahuan

Ds : pengetahuan terhadap
- orang tua px mengatakan penyakit
kurang paham dengan penyakit
yang diderita anaknya
- px mengatakan nyeri bagian
kepala
- orang tua mengatakan tumbuh
kembangnya anak lambat

Do :
- tumbah kembang anak
terhambat

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

ASKEP KMB
Nama pasien :
Umur :
No. Register :

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

1. 04 Agustus 2021 Nyeri akut b/d proses penyakit

2. 04 Agustus 2021 Deficit pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

ASKEP KMB
Nama pasien : an. q
Umur : 12 th
No. Register : 14343
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d proses penyakit Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
1x24 jam diharapkan Observasi
Tanda mayor: expestasi membaik dengan -Identifikasi lokasi, karakteristik,
Ds : kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
- mengeluh nyeri -keluhan nyeri menurun nyeri
Do : - gelisah dapat teratasi -Identifikasi skala nyeri
-tampak meringis - sikap protektif menurun -Identifikasi respons nyeri non verbal
- bersikap protektif - klien tidak Nampak -Monitor keberhasilan terapi
- gelisah meringis lagi komplementer yang sudah diberikan
Tanda minor : -Monitor efek samping penggunaan
Ds : analgetik
- Terapeutik
Do : -Berikan teknik non-farmakologis
- proses berpikir berubah untuk mengurangi rasa nyeri
-menarik diri -Kontrol lingkungan yang
-diaforesis memperberat rasa nyeri, seperti : suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
-Fasilitasi istirahat dan tidur
-Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
-Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan nyeri
-Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
-Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
-Ajarkan teknik non-farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Setelah dilakukan tindakan Edukasi kesehatan :

2. Defisit pengetahuan b/d
kurangnya terpapar informasi
selama 1x24 jam diharapkan
expestasi membaik dg
kriteria hasil :
•Meningkatnya
-Perilaku sesuai anjuran
-Perilaku sesuai dengan
pengetahuan
•Menurunnya
-Pertanyaan tentang masalah
yang dihadapi
-Persepsi yang keliru
terhadap masalah
•Membaiknya
-perilaku
Observasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
-Identifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan
sehat.
Terapeutik
-Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan.
-Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan.
-Berikan kesempatan untuk bertanya.
Edukasi
-Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan.
-Ajarkan perilaku hidup bersih dan
ASKEP KMB
sehat.
-Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat.

ASKEP KMB
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : an.q Umur :12 th No. Register : 14343 Kasus : Hidrosephalus

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

1 1 03-08-2021/ 03-08-2021/ S:
09.00 Observasi ttv: ay 10.00 px mengatakan masih merasakan nyeri dan pusing
- Td = 110/90 O:
N = 98 x/m - TTV
S = 36,5 Td = 110/90
RR = 23 N = 98 x/m
S = 36,5
RR = 23
09.30 Melakukan kontrol lingkungan yang - an. P masih terlihat meringis kesakitan
memperberat rasa nyeri A:
- masalah belum teratasi
09.35 Memberikan obat pereda nyeri P:
Lanjutkan intervensi

2 2 03-08-2021/ 03-08-2021/ S:
09.00 Berikan penyuluhan tentang penyakit yang ay 09.40 Keluarga pasien mengatakan sedikit lebih
diderita pasien kepada keluarga mengerti terhadap penyakit yang diderita
anaknya
09.20 Mengajarkan pola hidup bersih dan sehat O:
Keluarga tampak cemas dan kawatir terhadap
09.25 Jelaskan faktor risiko yang dapat kondisi anaknya
mempengaruhi kesehatan A:
Masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi 3 dan 4

FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

ASKEP KMB
Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

ASKEP KMB