ASKEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan yang

diberikan oleh Ibu Hj. Yanti Cahyati, S.Kep, Ners. M.Kep

Oleh :

Kelompok 3

1. Moch Yusuf Ashidiq

2. Nabila Adela Mehdiana
3. Nafa Alifia Nabilah
4. Nisa Alfira Fitriani
5. Putri Julia
6. Resi Rahma Dila
7. Risma
8. Roby Octaviyadi
9. Rosy Nur Fauzi
10. Salsa Bila Rahmat

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

D III KEPERAWATAN

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn.D
Dengan kasus Penyakit Jantung Koroner
Di ICU RSUD Soekardjo

I. PENGKAJIAN
a. BIODATA
1. Identitas Pasien

Nama : Tn.D

Umur : 38 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Cibeureum

Status perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : TNI

No.Register : 201309

Diagnosa medis : Jantung koroner

Tanggalmasuk : 31 Agustus 2020 , 10.00 WIB

Tanggal pengkajian : 01 September 2020

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. T

Umur : 68 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Hub. Dengan pasien : Ibu Kandung

Alamat : Cibeureum

b. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Klien mangalami sesak sejak hari sabtu

c. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengeluh batuk + 2 hari yang lalu dan sesak ,dahak warna putih (+) tapi
tidak keluar darah (-),pilek (-),mual (+) ,muntah 2x (+) BAB biasa ,BAK lama
(+) ,kaki terasa linu ,hingga pada akhirnya tgl 31 Agustus 2020 pukul 10.00 wib
di bawa ke UGD RSUD Soekardjo Kota Tasikmalaya setelah mendapatkan
pertolongan pertama pasien di pindahkan ke ruang ICU.

d. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah
memiliki penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa berobat ke
dotkter praktik dan di berikan obat minum sembuh .
e. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular ,menurun,menahun serta tidak ada dalam keluarga yang mengalami
penyakit serupa.
f. DATA BIOLOGIS
1. Penampilan Umum
Keadaan umum cukup. Kesadaran compos mentis
GCS 4 5 6
2. Activity Dailly Living
Di Rumah
No ADL Di Rumah Interpretasi
Sakit
1. Nutrisi
a. Makan
- Jenis menu - Nasi, lauk - Bubur
pauk, sayuran
- Frekuensi - 2-3x/hari - 1-2x/hari ada masalah
- Porsi - 1 porsi - 1/2 porsi
- Pantangan - Tidak ada - Tidak ada
- Keluhan - Baik - Tidak nafsu
b. Minum
- Jenis minuman - Air mineral - Air mineral
- Frekuensi - 6-8 gelas/hari - 1 botol/hari
- Jumlah - ±2000 ml - 2000 ml Tidak ada
masalah
- Pantangan - -
- Keluhan - -
- Infus RL

2. Istirahat dan Tidur

a. Malam
- Berapa jam - 6-7 jam/hari - 6-7jam/hari
- Dari jam ….. 22.00-05.00 22.00-05.00 Tidak ada
s/d ……. masalah
- Kesukaran - Nyaman tidak - Nyaman tidak
tidur mengalami mengalami
gangguan gangguan
b. Siang
- Berapa jam - 1-2 jam - 1-2 jam
- Dari jam s/d 11.00-13.00 11.00-13.00 Tidak ada
 Di Rumah
No ADL Di Rumah Interpretasi
Sakit
masalah
- Kesukaran - Tidak masalah - Tidak Masalah
tidur
3. Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi - 4-6x/hari - 4-6/hari
- Jumlah - ±1500 ml - ±1500 ml Tidak ada
masalah
- Warna - Kuning jernih - Kuning jernih

- Bau - Khas urin - Khas urin

- Kesulitan - -

b.BAB - 1x/hari - 1x/3-4 hari

- Frekuensi
- Konsistensi - Lembek - Lembek Tidak ada
masalah
- Warna - Kuning - Kuning
kecoklatan kecoklatan
- Bau - Khas feses - Khas feses
- Kesulitan - -
4. Personal Hygiene
a. Mandi
- Frekuensi - 2x/hari - Belum
- Sabun - Ya - ada masalah
- Gosok gigi - Ya -
b. Berpakaian
- Ganti pakaian - 2x/hari - 1x/hari
5. Mobilitas dan
Aktivitas
- Aktivitas - Mandiri - dibantu ada masalah
keluarga
- Kesulitan - Sesak
 Di Rumah
No ADL Di Rumah Interpretasi
Sakit

6. Balance Cairan : Intake :

Minum:1.800 ml Kekurangan

AM : 300 ml

Output :

BAB : 300 ml

BAK : 500 ml

IWL : 900 ml

Balance : - 400
3. Data hasil pemeriksaan fisik

TTV : TD = 86/53 mmHg

N = 87 x/m
S = 368 oC
RR = 21 x/m
- Kepala
Inspeksi : - Penyebaran rambut merata tidak beruban
-Lesi (-)
- Benjolan (-)
- Pendarahan (-)
- Ukuran dan batuk proposional
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
- Benjolan abnormal
- Pusing / sakit kepala (-)

- Mata
Inspek: - sclera ≠ ikterus
- perdarahan (-)
Palpasi : - konjugtiva ≠ anemis
-pandsngan jelas
-pembengkakan (-)
Hidung
Inspeksi : bentuk proporsional
-sekresi (-)
-epistaksis (-)
-ganguan penciuman (-)
Palapsi : - Nyeri tekan (-)
-Massa (-)

-Mulut
Inspeksi : - Kebersihan mulut Baik
-Mukosa bibir lembab
- Perdarahan (-)
- Bicara jelas
- Gangguan menelan sering tersedak
- Lesi (-)
- Grimace (+)
- Batuk (+)
-Telinga
Inspeksi : - Batuk simetris , proposional
-Perdarahan (-)
- Serumen (+)
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
-Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)
- Telinga
 Inspeksi : - Bentuk simetris, proposional
- Perdarahan (-)
- Serumen (+)
- Palpasi: - Nyeri tekan (-)
- Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)

- Leher
Inspeksi : - JVD ≠ terlihat
- Lesi (-)
- Devisiasi trakea (-)
- Massa abnoramal (-)

- Dada/thorax :

Inspeski: - Pergerakan dinding dada simetri

-Normal chest
- Lesi (-)
- Retraksi instercosta (-)
Palpasi:
-Nyeri tekan (-)
- Nyeri dada (-)
Perkusi: Paru sonor
Aukulturasi: Paru-paru

Rhonky wheezing
-Abdomen :

Inspeksi: - Bentuk normal flat

 - Lesi (-)
- Asites (-)
- Penegangan dinding perut (-)

Palpasi: - Nyeri tekan (-)

- Massa abnormal (-)

Akulturasi: BU: 5 ×/m

Perkusi : Timpani

Genetalia:

- Tidak dilakukan di pengkajian

- Ekstremitas dan intergumen

Kekuatan otot 3 3
3 3
Akral
CRT < 2dtk
Edema +
Diaforesis / keringat (+)
Lemah (+)

4. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

a. Psikososial
Klien terlihat cemas terhadap penyakitnya yang dialaminya ditandai dengan
klien menanyakan mengenai penyakitnya.
b. Spiritual
 Klien menganut agama islam sebelum sakit klien selalu melakukan sholat 5
waktu. Akan tetapi selama sakit di RS klien tidak pernah melaksanakan sholat
hanya bias berdoa untuk kesembuhannya.

5. DATA PENUNJANG
HB 14,0
LEUKOSIT 2500
PCV 41,3
TROMBOSIT 94.000

 Urin Lenkap

SG 1,015
PH 5
LELI 25/ul +
NIT PO5
PRO 75 mg/dl +
GLUI 50 Mg/ dl +
KET Neg
Ubg 8 mg/dl +++
Bil 3 mg/dl ++
Ery 25/ul ++

 Sedimen

eritrosit 0-2/ipb
leukosit 0-1/ipd
kristal Uric acid 1-3/ ipk
ephitel Ginjal 0-1/ipk
silinder Granular cast 0-1 /ipk

 Lain-lain

kateri Coccus
Candida Neg
tricomonas Neg
spermatozoa Neg
ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Aliran O2 arteri Curah jantung
koronaria menurun menurun
 Pasien mengatakan
sesak nafas Jantung kekurangan
 Sulit melakukan aktifitas O2
yg berlebihan
 Sering terbangun pada Iskimia otot jantung
malam hari karna sesak
Korelasi jantung
Do : menurun

K/u : Lemah Curah jantung

menurun
TTV : TD : 86/53 mmHg

N : 87/x mnt

S : 38 ,8 oC

RR : 21 x/mnt

2 Beban kerja jantung Gangguan pola

Ds :- Klien mengatakan meningkat nafas
sesak nafas
Kebutuhan O2
-Sulit bergerak bebas Jantung meningkat

- Gelisah Peningkatan respirasi

Do : - Berbaring di tempat Takipnea

tidur
Gangguan pola nafas
TTV : TD : 86/53mmHg

N : 87/x mnt
 S : 36.8 oC

RR : 21 x/m

Sesak : (+)

O2 : (+)

II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN

PRIORITAS :

1. Penurunan curah jantung.

2. Gangguan pola nafas.

NO Diagnosa KEP Tujuan KH Intervensi Rasional

1 Curah jantung menurun  Setelah Observasi  Untuk
dilakukan TTV mengetahui
tindakan Berikan keadaan
kep posisi pasien
selama 1 nyaman  posisi
x 24 jam yaitu posisi semifowler
curah semifowler untuk
jantung  Monoton mempermu
kembali output dah
normal . cairan pernafasan
Kolaborasi  untuk bisa
KH : Curah dengan tim mengetahui
jantung medik kemasukan
normal untuk cairan dan
pemberian pengeluara
terapi n
 Dengan
pemberian
terapi untuk
mempercep
at
penyembuh
an
2 Gangguan pola nafas  Setelah di  Observasi  Untuk
lakukan TTV mengetahui
tindakan  Memberikan keadaan
 keperawat posisi yang umum pasien
an selama nyaman  Posisi
1x 24 jam,  Ajarkan semifowler
pola nafas teknik  Untuk bisa
kembali relakasi dan mengontrol
efektif distrasi pola nafas.
 Berikan O2  Untuk
KH: Pola yg cukup membantu
nafas (+) pasien dalam
pernafasan

IMPLEMENTASI

N Diagnosa KEP IMPLE,ENTASI EVALUASI

O
1 Curah jantung menur- >Observasi TTV S. :Klien mengata-
un kan lemah
> Berikan posisi yang
nyaman yaitu posisi O. : K/u lemas
semifowler TTV :
TD : 86/53mmHg
> Monoton output cairan N : 87/x mnt
S : 36.8 oC
> Kolaborasi dengan tim RR : 21 x/m
mrdis untuk memberikan Lemah : (+)
terapi -Akral dingin: (+)
- CRT : 2 Detik
-Sering keluar
keringat (+)
A. Masalah belum
teratasi
P. Lanjutkan
intervensi
2 Gangguan pola nafas Observasi TTV S. : Klien
mengatak- an
- Memberikan posisi yang sesak
nyaman O.: Berbaring di
tempat tidur
- Ajarkan teknik relaksasi cemas (+)
dan distraksi TTV :
TD : 86/53mmHg
 - Berian O2 yg cukup N : 87/x mnt
S : 36.8 oC
RR : 21 x/m
Sesak : (+)
O2 : (+)
Akral dingin : (+)
-CRT : > 2 Detik
A. : Masalah belum
teratasi
P. : Lanjutkan
interval

I. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGAL NO DX PERKEMBANGAN TTD PELAKSANA

Kamis, 3 september 1 S :Klien mengata- kan lemah
2020 O: K/u lemas

TTV :
TD : 86/53mmHg
N: 87/x mnt
T : 36.8 oC
RR : 21 x/m
Lemah : (+)
-Akral dingin: (+)
- CRT : 2 Detik
-Sering keluar keringat (+)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2 S: Klien mengatak- an sesak
O: Berbaring di tempat tidur cemas (+)
 TTV :
TD : 86/53mmHg
N : 87/x mnt
S : 36.8 oC
RR : 21 x/m
Sesak : (+)
O2 : (+)
Akral dingin : (+)
-CRT : > 2 Detik

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan interval

Mengetahui, Tasikmalaya ,September

4, 2020
CI Ruangan, Pembimbing Pendidikan, Mahasiswa,

......................................... ........................................

....................................