ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA AN.

Y DENGAN
GANGGUAN SISTEM KONGENITAL : LABIOPALATOSCIZIS
DI RSUD DR. SOEKARDJO TASIKMALAYA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Mata Kuliah PK Keperawatan Anak
Dosen pengampu Drs.Mamat Purnama,APP,M.Kes

Disusun Oleh :
Nama : Resi Rahma Dila
NIM : P2.06.20.1.19.067
Tingkat : 2-B DIII Keperawatan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA AN. Y DENGAN
GANGGUAN SISTEM KONGENITAL : LABIOPALATOSCIZIS
DI RSUD DR. SOEKARDJO TASIKMALAYA

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a) Identitas Klien
Nama : An. Y
Umur/ tanggal lahir : 2 hari / 22 Mei 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tasikmalaya
Tanggal masuk : 22 Mei 2021
Tanggal pengkajian : 24 Mei 2021
No RM : 25263
Diagnosa medis : Labiopalatoscizis
b) Identitas orang tua
1) Identitas Ayah
Nama : Tn. G
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tasikmalaya
2) Identitas Ibu
Nama : Ny. S
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tasikmalaya
2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama Ibu mengatakan bahwa bayinya

terlahir dengan mengalami

kelainan bibir sumbing

b. Riwayat kesehatan Bayi menggunakan selang ogt dan

sekarang terdapat secret

c. Riwayat Kesehatan dahulu -
d. Riwayat Kesehatan Ibu mengatakan tidak ada keluarga

keluarga yang mengalami kelainan dan

tidak ada yang mempunyai

penyakit menular

3. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Prenatal Pemeriksaan ke bidan sebanyak 3x di bidan desa yaitu

pada trimester ke 2 satu kali dan trimester ke 3 dua kali.
Pemberian imunisasi TT 1x pada trimester ke 2,
kenaikan berat badan selama hamil 10kg, oleh bidan
diberi obat seperti vit.C, Fe, Kalk. Setiap periksa, ibu
pasien melakukan USG dan USG terakhir (Umur
kehamilan 7 bulan), ibu pasien mengetahui kalau
janinnya memiliki kelainan bawaan. Ibu pasien tidak
mengetahui kehamilannya sampai trimester 2 dan
sebelumnya ibu pasien sering mengonsumsi obat
warung jika merasa pusing, mual dan muntah.
b. Intranatal Bayi Ny.S lahir tanggal 22 mei 2021 pukul 15.30 WIB,
masa gestasi 30 +1 minggu, status gestasi G3P2A0,bayi
dilahirkan secara spontan dengan KPD 23 jam dan atas
indikasi PER tempat melahirkan di RSUD soekardjo
tasikmalaya dibantu oleh Dokter Spesialis dan Bidan.
c. Postnatal APGAR score 5-7-8 jenis kelamin Laki-laki, BB= 2800
gr, PB = 45cm, LK=32cm, LD=31cm air ketuban keruh
berbau, tali pusat masih basah dan tampak layu.

4. Riwayat imunisasi
 Jenis Usia
No Tempat pemberian Ket.
imunisasi pemberian
1. BCG - - -
2. DPT 1 - - -
3. DPT 2 - - -
4. DPT 3 - - -
5. HB Neo - - -
6. HB 1 - - -
7. HB 2 - - -
8. HB 3 - - -
9. Polio 1 - - -
10. Polio 2 - - -
11. Polio 3 - - -
12. Campak - - -
13. Lainya - - -
5. Pola aktivitas dan kebiasaan

Kebutuhan
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Dasar
1. Pola nutrisi - Bayi terpasang Orogastric Tube
(OGT) pada mulut sejak tanggal 22
mei 2021 jam 16.00, nutrisi
diberikan melalui Sonde berupa
ASI ±5cc/3 jam dan masih terdapat
residu ±1cc saat diberikan ASI
melalui sonde Parenteral berupa
Infus D 10% 11cc/jam.
1. Pola istirahat - Bayi selalu tidur dan terbangun
tidur Ketika lapar
2. Pola - Bayi belum BAK dan BAB
eliminasi
3. Pola hygiene - Selama di RS, bayi setiap hari
dimandikan oleh perawat dengan
menggunakan waslap basah
kemudian dikeringkan dengan
handuk
4. Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

1) Tanda-tanda vital:

DJ : 144 x/menit (teratur)

Suhu : 37,6°C

Respirasi : 60 x/menit ( tidak teratur)

2) Antropometrik:

Berat Badan : 2800 gram

Panjang Badan : 45 cm

Lingkar Kepala : 32 cm

Lingkar Dada : 31 cm

b) Pemeriksaan per-sistem

No Pemeriksaan Fisik Data

(1) (2) (3)

1. Sistem pernafasan Inspeksi: terdapat 2 lubang hidung,
terlihat pernafasan cuping hidung,
bersih, tidak ada secret, tidak ada
polip, tidak ada perdarahan.
Pengembangan dada kanan dan kiri
simetris, bentuk dada normal, terlihat
retraksi dada, dan terlihat dispneu
Palpasi : Tidak teraba adanya
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan,
Pengembangan dada antara kanan dan
kiri saat inspirasi dan ekspirasi sama,
tidak ada gerakan tertinggal
(1) (2) (3)
Perkusi : Suara sonor pada pada
ICS ke-1 sampai ICS ke-7
Auskultasi : Terdengar suara
tambahan yaitu ronchi kering

2. Sistem Dada jantung :

kardiovaskuler I : Ictus Cordis terlihat pada ICS ke-5
P : Teraba Ictus Cordis pada ICS ke-5
P : Batas Atas : ICS II Parasternal kiri
Batas kanan : ICS IV Parasternal
kanan
Batas Kiri : ICS IV Garis
Midclavicula kiri
A : Terdengar bunyi jantung S1, S2
Reguler. HR : 144 x/menit
3. Sistem Inspeksi : Bibir terlihat mengalami
gastrointestinal
distorsi palatum terbelah warna
palatum merah muda, lidah berwarna
merah muda, terdapat secret pada
mulut dengan warna coklat kemerahan
Palpasi : tidak teraba ada
pembengkakan
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi : Terdengar bising usus 11
x/menit
4. Sistem integument Inspeksi : Keadaan umum kulit halus ,
tidak terdapat cyanosis

5. Sistem Ekstremitas Atas :

muskuloskeletal
Pergerakan : Baik
(1) (2) (3)
Jari tangan kanan/kiri : Terdapat
Polidactili pada kedua tangan dan jari-
jari tambahan yang tumbuh tidak
terdapat tulang hanya seperti daging
tumbuh yang menyerupai jari
Reflek menggenggam : ada, lemah
Warna :merah muda
Ektremitas Bawah
Pergerakan : baik
Jari kaki kanan/kiri : Terdapat
polidactili pada kedua kaki
 c) Data penunjang

Pemeriksaan Hasil Normal

Leukosit 13.000 mg/dl 9000 – 12000/ mm3
Eritrosit 3500 mg/dl 4,7-6,1 juta
Trombosit 270.000 mg/dl 200.000 -400.000 mg/dl
Hb 16 gr/dl 12-24 gr/dl
Ht 30 33-38
Kalium 4,8 mEq 3,6-5,8 mEq
Natrium 138 mEq 134-150 mEq

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

(1) (2) (3) (4)

1. DS : Bibir Mengalami distorsi Resiko Aspirasi
 Ibu mengatakan
bahwa anaknya Palatum terbelah
mengalami kelainan
terhadap bibir nya Gangguan menelan

DO:
 Bibir Mengalami
distorsi, Palatum
terbelah
 Masih terdapat
residu ±1cc saat
diberikan ASI
melalui sonde
 Terdengar bising
usus 11 x/menit
 Bayi terpasang
Orogastric Tube
( OGT ) pada mulut
sejak tanggal 22 mei
2021 jam 16.00
2. DS : - Penumpukan Sekret yang Bersihan Jalan
DO : berlebih Nafas Tidak
 Respirasi: 60 x/menit Efektif
 (1) (2) (3) (4)
( tidak teratur)
 DJ : 144 x/menit
(teratur)
 Terdapat suara nafas
tambahan berupa
ronchi kering terlihat
retraksi dada, dan
terlihat dispneu
 Terdapat secret pada
mulut dengan warna
coklat kemerahan
3. DS : - Ketidakmampuan untuk Perubahan
DO : memasukkan nutrisi oleh Nutrisi kurang
 Antropometri karena factor fisik dari kebutuhan
Berat Badan : tubuh
2800 gram
Panjang Badan : 45
cm
Lingkar Kepala : 32
cm
Lingkar Dada : 31
cm
 Nutrisi diberikan
melalui Sonde
berupa ASI ±5cc/3
jam dan masih
terdapat residu ±1cc
saat diberikan ASI
melalui sonde dan
Parenteral berupa
Infus D 10%
11cc/jam.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko Aspirasi berhubungan dengan bibir mengalami distorsi, palatum
terbelah
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan
sekret yang berlebih
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk memasukkan nutrisi oleh karena factor
fisik
 D. NURSING CARE PLAN

Diagnosa Tujuan
No Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Resiko Setelah dilakukan Senin, 24 Mei 2021 S: -
aspirasi b.d tindakan
gangguan keperawatan Pukul 08.00 WIB
menelan. Tidak akan Mengobservasi KU dan
mengalami memonitor ttv O: HR : 148 x/menit
aspirasi dengan RR : 60x/menit
kriteria hasil : T : 37,60C
Residu : 0,5cc
1. Menunjukkan 1. Observasi dan 1. Untuk Sonde : 3cc
peningkatan monitor TTV memantau Resi Rahma Dila A:
kemampuan 2. Ukur Residu perkembangan Masalah Teratasi
menelan. dan masukkan tanda-tanda Pukul 08.30 WIB
2. Bertoleransi sonde. vital Mengukur residu dan P :
terhadap 3. Berikan 2. Mengetahui memasukan sonde Hentikan Intervensi
asupan oral Injeksi Asam Residu dan
dan sekresi Traneksamat untuk
tanpa aspirasi. 30mg memenuhi
3. Bertoleransi Ranitidine nutrisi
terhadap 2,5mg 3. Untuk terapi
Resi Rahma Dila
pemberian penyembuhan
perenteral klien Pukul 09.30 WIB
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
tanpa aspirasi Memberikan injeksi
asam traneksamat 30mg
ranitidine 2,5mg

Resi Rahma Dila

5. Bersihan Setelah dilakukan Selasa, 24 Mei 2021 S : -
jalan nafas tindakan
tidak efektif keperawatan Pukul 10.00 WIB O : - TTV :
b.d kebersihan jalan mengobservasi KU dan - HR : 148
penumpukan napas efektif, Memonitor ttv x/menit
sekret yang dengan kriteria - RR : 60x/menit
berlebih hasil : - T : 37,60C
1. Observasi - Secret keluar
1. Mempertahan Frekuaensi 1. Frekuensi Resi Rahma Dila bewarna coklat
kan jalan Nafas dan pernafasan kemerahan
napas pasien. Memonitor dapat Pukul 10.30 WIB
2. Mengeluarkan TTV menunjukan Melakukan suction Masalah Teratasi
sekret tanpa 2. Lakukan kemampuan dengan tekanan rendah A :
bantuan. suction pasien dalam Hentikan Intervensi
3. Berpartisipasi dengan upaya bernafas P :
dalam tekanan 2. Untuk
program rendah mengeluarkan
sekret dari Resi Rahma Dila
pengobatan 3. Monitor
sesuai headbox saluran nafas Pukul 11.30 WIB
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
kondisi. 4. Auskultasi 3. Memantau Memonitor headbox
4. Mengidentifik suara nafas pemberian
asi potensial oksigen pada
komplikasi pasien
dan 4. Memastikan
melakukan bersihan nafas (Resi Rahma Dila)
tindakan akibat secret
tepat. Pukul 12.00 WIB
Auskultasi suara nafas

Resi Rahma Dila

3. Ketidakseimb Setelah dilakukan 1. Berikan susu 1. Untuk Rabu, 24 Mei 2021 S : - Ibu mengatakan
angan nutrisi tindakan formula memenuhi ASInya belum
kurang dari keperawatan sebagai nutrisi bayi Pukul 12.45 WIB keluar
kebutuhan dapat pengganti ASI selama tidak Memberikan susu
tubuh b.d Menunjukkan 2. Motivasi ibu ada ASI dari formula sebagai O : - Residu : 1cc
ketidakmamp status gizi dengan untuk ibu klien pengganti ASI - Sonde : 3cc
uan untuk kriteria hasil : memeras ASI 2. Agar ASI bisa
memasukkan nya keluar A : Masalah Teratasi
nutrisi oleh 3. Ukur Residu 3. Mengetahui
karena faktor dan Residu dan P : Hentikan Intervensi
fisik memasukkan untuk Resi Rahma Dila
sonde memenuhi
Pukul 13.00 WIB
nutrisi
Memotivasi ibu untuk
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
memeras ASI nya

Resi Rahma Dila

Pukul 13.40 WIB
Mengukur Residu dan
memasukkan sonde

Resi Rahma Dila

Pembimbing Tasikmalaya, 31 Mei 2021

Mamat Purnama,APP,M.Kes Resi Rahma Dila

Mahasiswa